LA ESPIROMETRÍAEN LA PRÁCTICA MÉDICA

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INTRODUCCIÓN

La espirometría es una prueba básica para elestudio de la función pulmonar. En muchossentidos, equivale al electrocardiograma paravalorar un problema cardiaco o a la determina-ción de la glucemia para analizar la situaciónde un diabético. No obstante, existe un hechodiferencial que la hace algo menos popular yque ha dificultado su introducción general en lapráctica clínica: necesita de la colaboración delpaciente para poder ser realizada con garantías.

La espirometría mide el volumen de aire quemovilizamos con la respiración a la vez queintroduce el elemento “tiempo” para valorar larapidez o lentitud con que se mueve este volu-men aéreo. Desde este punto de vista, la intro-ducción del “neumotacómetro”, como el lectorque obtiene la señal inicial del aire en movi-miento, ha permitido simplificar y hacer másaccesible la espirometría al mundo médico engeneral.

A partir de las gráficas y de la cuantificación deciertas variables de la espirometría (en esencia,la capacidad vital forzada -FVC- y el volumende aire que expulsamos en el primer segundo -FEV1 o VEMS ) se pueden clasificar las altera-ciones respiratorias en dos grandes grupos: ladenominada patología “obstructiva” de las víasrespiratorias y las enfermedades con la sospe-cha de “restrictivas”, que afectarían más elparénquima pulmonar o la caja torácica.

En esencia, pues, la espirometría es una pruebarespiratoria al alcance de la medicina en gene-ral, que debe ser utilizada por el médico defamilia en el ambulatorio, en la puerta de unservicio de urgencias, en la consulta de pedia-tría, en las evaluaciones laborales o médico-legales y, evidentemente, en cualquier revisiónsistemática de las enfermedades respiratoriasque efectúe un especialista.

¿CÓMO SE REALIZA UNAESPIROMETRÍA?

El espirómetro

Para realizar una espirometría se precisa dispo-ner de un espirómetro. Elegir un buen espiró-metro es una decisión fundamental para que losdatos de la espirometría sean fáciles de obtener,fiables en su magnitud e interpretables en elcontexto clínico en el que se valoran. Existenvarios tipos de espirómetro en el mercado y,desde hace pocos años, con tecnología propia ycoste accesible (Figura 1). Además, los valoresde referencia utilizados en la espirometría for-zada han sido obtenidos en la propia pobla-ción española y son de amplia utilización entodo el territorio nacional. Esquemáticamente,los espirómetros eran lectores de volumen apartir de una campana invertida y sellada en unrecipiente de agua, o turbinas con un fuelle opistón conectados siempre a un quimógrafoque permitía incorporar una señal de tiempo.

LA ESPIROMETRÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA*

SPIROMETRIE IN THE MEDICAL PRACTICE

Volumen XXNúmero 96

2003Págs. 347-352

P. Casan Clarà

Departamentode Neumología.Hospitalde la Santa Creui de Sant Pau.Facultadde Medicina.UAB. Barcelona

CORRESPONDENCIA:P. Casan Clarà. Dpto. Neumología. Hospital de Sant Pau. Sant Antoni Mª Claret 167.08025 Barcelona

Aceptado: 05-06-2003

FORMACIÓN CONTINUADA

*Artículo publicado en la revista Otoneumoalergia Práctica 2002;11(2):4-8

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De esta forma, se podía obtener una señal devolumen a lo largo del tiempo y derivar lavelocidad con la que el aire se movía por lasvías respiratorias. Estos equipos fueron sucesi-vamente sustituidos por la incorporación de unlector instantáneo de “flujo”, que permitía cal-cular el volumen integrando matemáticamenteesta información inicial. Esto permitió dibujaruna curva de flujo/volumen y calcular la veloci-dad instantánea de la salida o la entrada delaire en las vías respiratorias. La espirometríaactual se entiende, de esta forma, disponiendode un bucle espiratorio e inspiratorio, que in-forma no sólo de las vías respiratorias intrapul-monares sino también del estado de la vía respi-ratoria superior (Figura 2).

Un buen espirómetro debe gozar de las siguien-tes características:

– ser capaz de realizar una lectura de volumende al menos 8 L;

– ser capaz de acumular una señal de volu-men durante 15 segundos;

– exactitud exigible en la lectura de flujo de5% o 100 mL;

– precisión en la misma lectura del 3% o 50mL;

– determinar el inicio de trazado porextrapolación retrógrada;

– resolución de lectura entre 25 y 50 mL;

– volumen mínimo detectable de 30 mL;

– resistencia total del sistema <1,5 cmH2O/L/s.

Además, el buen espirómetro deberá disponerde la capacidad de registrar gráfica y numérica-mente la señal obtenida, almacenar varios tra-zados y comparar entre los registros, al mismotiempo que dispone de una pantalla que permi-ta visualizar simultáneamente a la mediciónpara garantizar la bondad de las medidas.

La elección final del mejor equipo debería teneren cuenta otras variables, como las garantías demantenimiento y reparación por parte del fabri-cante, la facilidad de limpieza, el manejo gene-ral del equipo y su coste.

Estas recomendaciones sobre las característicasque debe reunir un espirómetro han sido anali-zadas y publicadas por las diferentes Socieda-des Médicas de Neumología y están al alcancede quien desee consultarlas.

El procedimiento

Para poder asegurar que los datos de laespirometría son correctos, se debe garantizar

FIGURA 2.-Curva o bucleflujo/volumen

espiratorio einspiratorio. Este

trazado hasustituido alanterior de

volumen/tiempoy es la forma

internacionalmenteaceptada de la

espirometría

FIGURA 1.-Espirómetro

equipado conneumotacómetro

de fabricaciónnacional. La

pantalla permitela visualización

del trazadosimultáneamente

a su obtención

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que el procedimiento de obtención ha seguidounas recomendaciones determinadas y que sehan tomado unas precauciones mínimas en surealización.

Es fundamental que exista un grado de compe-netración importante entre el técnico que dirigelas maniobras y el paciente que las realiza, quese disponga de información gráfica simultáneasobre la bondad de estas maniobras y que elequipo se encuentre en perfectas condiciones decalibración y mantenimiento. Sólo si se cum-plen estas tres precauciones se puede garantizarel resultado final y, por el contrario, si el resul-tado no es satisfactorio, se debe pensar en pri-mer lugar que el conjunto ha fallado por algunode estos tres principios (Figura 3).

El paciente debe disponer de instrucciones pre-vias para llegar a la espirometría en las mejorescondiciones posibles. No habrá fumado ni to-mado broncodilatadores en las horas anterio-res a la prueba y deberá hallarse mentalmentecapacitado para seguir unas indicaciones míni-mas sobre cómo respirar. Deberá estar cómoda-mente sentado, sin cruzar las piernas y atento alas indicaciones del técnico.

La espirometría se inicia con una inspiraciónmáxima a la que seguirá una espiración tambiénmáxima y forzada, con inicio instantáneo y quefinalizará según las indicaciones del técnico,cuando pueda garantizar que se ha expulsadoel máximo posible de aire de los pulmones. Elinicio debe ser limpio e instantáneo y, en casode no producirse, el conjunto del equipo debedisponer la manera de extrapolar el punto cerode la maniobra, según un principio tangencialde corte entre las coordenadas de flujo y detiempo.

Los errores más habituales en la realización dela espirometría son atribuibles al propio pa-ciente (falta de colaboración voluntaria oinvoluntaria, poca comprensión de las indica-ciones o incumplimiento de las instrucciones),al técnico que dirige el procedimiento (no dis-poner de registro gráfico simultáneo, pocaenergía en la transmisión de las órdenes o des-

conocimiento preciso del procedimiento) o alequipo (falta de calibración, defectos de mante-nimiento, entrada incorrecta de los datosantropométricos, defectos de limpieza, etc.). Enalgunos casos se producen errores por defectosconjuntos, ya sean por fugas no detectadas,esfuerzo insuficiente, golpes de tos, obstruccióninvoluntaria, etc. que modifican el resultadofinal de la espirometría y que deben siempretenerse en cuenta para la correcta interpretación(Figura 4).

El informe

El informe escrito de la espirometría debe con-templar siempre las características antropomé-tricas del paciente, ya que el cálculo de losvalores de referencia se fundamenta en el sexo,la edad, la talla y el peso de cada persona.Según estas características y aplicando la ecua-ción oportuna, se obtienen los valores teóricosque corresponden a cada variable del trazado,ya sea en la vertiente espiratoria como en lainspiratoria. En la mayoría de los equipos estasecuaciones están incorporadas en la memoriafuncional del aparato y con la simple introduc-ción de las características del paciente se obtie-nen de forma inmediata.

Bajo el epígrafe de valores observados se detallael valor obtenido para cada una de las variablesde la espirometría y, a continuación, la colum-na inmediata permite comparar en forma deporcentaje, que representa el valor obtenido en

FIGURA 3.-Realizaciónpráctica de unaespirometría

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relación con el valor de referencia. En muchoscasos, la espirometría se repite después de laadministración de un fármaco broncodilatadory, de esta forma, se puede apreciar la existenciade un proceso funcionalmente reversible en lasvías respiratorias (Figura 5).

La relación entre el valor del FEV1 y la FVCpermite clasificar la patología respiratoria endos grandes grupos: la denominada patología“obstructiva” (cuando el valor de esta relaciónes inferior a su teórica) o patología “noobstructiva” (cuando esta relación es más altaque su valor de referencia). En este caso, larealización de volúmenes pulmonares estáticos

mediante otro tipo de procedimiento permitirádefinir si se trata verdaderamente o no de unapatología “restrictiva”. La coincidencia de ambostipos de procesos condiciona lo que se denomina“alteración ventilatoria mixta” (Tabla 1).

Existen valores indicativos que permiten clasifi-car la alteración según la magnitud del proceso.De esta forma, la alteración se considera “lige-ra” si los valores no son inferiores al 65% de losconsiderados de referencia; “moderada”, si losvalores están entre el 64 y el 50%; “intensa” siquedan entre el 49 y el 35%; y “muy intensa”, silos valores son inferiores al 35% de los dereferencia (Tabla 2).

FIGURA 4.-Espirometríasdefectuosas:

inicioinadecuado,finalización

súbita,melladuras

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La respuesta al broncodilatador se considerasignificativa si el incremento observado en elFEV1 a los 15 minutos de la administración de200 µg de salbutamol es igual o superior al 15%o a 200 mL. Si el porcentaje de incremento serefiere al considerado “valor de referencia” quedebería tener el paciente, se precisa únicamenteun incremento del 7% para que la respuesta seconsidere significativa.

La observación de esta característica dereversibilidad en la espirometría es muy útil,tanto en el diagnóstico y evaluación de lasenfermedades obstructivas (asma, EPOC) comoen la indicación pautada de fármacosbroncodilatadores en el tratamiento de las en-fermedades respiratorias.

La espirometría es una prueba complementariaque debería ser informada por el médico res-ponsable de su realización. La interpretaciónde esta prueba, valorando las circunstancias desu realización y los aspectos que puedan serrelevantes de su trazado, incorpora un valorañadido a la mera transmisión de una imagen ounas cifras.

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

Las principales indicaciones de la espirometríason las siguientes:

– Evaluar la capacidad respiratoria cuandoexistan síntomas respiratorios, ya sea porenfermedades del aparato respiratorio opor alteraciones de otros órganos o siste-mas que puedan llegar a afectar la respira-ción.

– Efectuar un cribado en pacientes suscepti-bles de padecer alteraciones respiratoriaspor estar expuestos a factores consideradosde riesgo (tabaco, alergias, ambiente labo-ral, etc.).

– Realizar una valoración del riesgo quirúrgi-co o atribuible a procedimientos diagnósti-

cos o terapéuticos que puedan alterar lafunción respiratoria.

– Evaluar la capacidad respiratoria ante lasolicitud de incapacidad o invalidez porrazones médico-legales.

Apellidos

Nombre

Fecha

Sexo Edad (años) Talla (cm) Peso (kg)

ESPIROMETRÍA

Referencia Observado Broncodilatador(%) Diferencia (%)

FVC (I)

FEV1 (I)

FEV1 /FVC (%)

PEF (L/s)

MMEF (L/s)

MEF50% (L/s)

Interpretación:

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

FIGURA 5.-Informe de unaespirometría.Constan lascaracterísticasantropométricas,los valoresteóricos yobservados, el %sobre el valor dereferencia y lasdeterminacionestras un aerosolbroncodilatador,con susoportunascomparaciones

TABLA 1.-Alteraciónventilatoria“obstructiva”,“no obstructiva”o “restrictiva”y “mixta”

Obstructiva:

– Reducción de la relación FEV1/FVC por debajo del valorde referencia

No obstructiva o restrictiva:

– No obstructiva cuando la relación FEV1/FVC es superior alvalor de referencia. La “restricción” se confirma al medir lacapacidad pulmonar total

Mixta

– Coincidencia de ambas alteraciones

TABLA 2.-Clasificación delgrado de alteración

Ligera:

– Hasta el 65% del valor de referencia

Moderada:

– Entre el 64 y el 50% del valor de referencia

Intensa:

– Entre el 49 y el 35% del valor de referencia Muy intensa:

– Inferior al 35% del valor de referencia

Tomada de Snider, et al.

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– Valorar la respuesta terapéutica por la utili-zación de diferentes fármacos (broncodila-tadores, corticoides, etc.).

– Valorar la función pulmonar en estudiosepidemiológicos o en ensayos clínicos con-trolados.

Las contraindicaciones casi nunca son de tipoabsoluto y generalmente son relativas ya que de-penden de cada paciente y de cada circunstancia.Las que deben tenerse más en cuenta son:

– Falta de comprensión o colaboración en larealización de las maniobras.

– Que las maniobras forzadas de la espirome-tría produzcan dolor o puedan modificaruna patología de base con riesgo de agrava-miento (angina inestable, aneurisma, etc.).

– Hemoptisis reciente.

– Desprendimiento de retina.

En caso de realizarse la espirometría deberáhacerse constar en el informe la situación delpaciente en el momento de la prueba y su gradode colaboración en ésta.

RECOMENDACIONES PREVIAS

Para poder unificar las condiciones en las quese realiza la espirometría y comparar entre dife-rentes centros, situaciones o equipos, existenunas recomendaciones previas que deben seratendidas:

– No fumar, al menos en las 24 horas previasal estudio.

– Evitar la comida abundante, aunque no esnecesario acudir en ayunas.

– Abstenerse de bebidas estimulantes (café, té,colas, etc.), especialmente si va a realizarseuna prueba broncodilatadora.

– No realizar ejercicio vigoroso, al menos enlos 30 minutos previos al estudio.

– No llevar ropas ajustadas que impidan odificulten la respiración.

– Si el paciente está tomando medicaciónbroncodilatadora, deberá abstenerse de estamedicación en las horas suficientes paraque pueda valorarse el grado de alteraciónbasal, sin el efecto del fármaco.

B I B L I O G R A F I A

1. American Thoracic Society. Standardization of spirometry1994 update. Am J Respir cnt care Med 1995;152:1107-36.

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