Gagal Ginjal

Gagal ginjal merupakan komplikasi menantang sirosis dan adalah salah satu faktor risiko yang paling penting ketika transplantasi hati sedang dipertimbangkan. Pasien dengan sirosis dan gagal ginjal berada pada risiko tinggi untuk kematian sambil menunggu transplantasi dan memiliki peningkatan frekuensi komplikasi dan mengurangi kelangsungan hidup setelah transplantasi, dibandingkan dengan mereka yang tidak gagal ginjal.

Pada tahun 2002, Model Penyakit Liver Tahap Akhir (berbaur) skor - berasal dari pengukuran bilirubin serum, rasio normalisasi internasional waktu protrombin, dan kreatinin serum untuk mengevaluasi pretransplantation ginjal. Fungsi - diperkenalkan sebagai bantuan untuk alokasi organ antara calon transplantasi hati. Penggunaan sistem penilaian ini telah meningkatkan jumlah pasien dengan gagal ginjal yang menerima transplantasi hati dan mengurangi tingkat mortalitas antara pasien yang menunggu transplantasi hati.

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan substansial telah dibuat menuju pemahaman patogenesis dan sejarah dari gagal ginjal pada sirosis. Selain itu, baru diidentifikasi intervensi klinis dapat membantu dalam pencegahan dan pengelolaan kompilasi ini.

Patofisiologi Gagal Ginjal

Ada bukti bahwa gagal ginjal pada pasien dengan sirosis terutama terkait dengan gangguan pada fungsi peredaran darah - terutama, penurunan sistemik resistensi pembuluh darah karena vasodilatasi arteri primer di splanchnic sirkulasi, dipicu oleh hipertensi portal. Penyebab vasodilatasi arteri ini adalah meningkatnya produksi atau aktivitas faktor vasodilator - terutama nitrat oksida, karbon monoksida, dan endogen cannabinoids - terutama dalam splanikus sirkulasi ini. Pada tahap awal sirosis, bila hipertensi portal moderat, meningkat cardiac output mengkompensasi pengurangan sederhana di resistensi pembuluh darah sistemik, memungkinkan tekanan arteri dan volume darah arteri yang efektif untuk tetap dalam limits8 biasa, 9 (Gambar 1). Pada tahap lanjut dari sirosis, resistensi pembuluh darah sistemik nyata berkurang, tambahan dan peningkatan cardiac output tidak dapat mengkompensasi,menyebabkan underfilling dari sirkulasi arteri.

Selain itu, ada bukti bahwa output jantung menurun sebagai sirosis progresses.13 Pada sirosis lanjut,tekanan arteri harus dipertahankan melalui aktivasi sistem vasokonstriktor, termasuk sistem renin-angiotensin, sistem saraf simpatik, dan, pada tahap akhir, hipersekresi nonosmotic arginin vasopressin (antidiuretic hormone). Mekanisme ini membantu menjaga kompensasi darah arteri yang efektif volume dan tekanan arteri relatif normal, tetapi memiliki efek yang penting pada ginjal fungsi, retensi air terutama natrium dan zat terlarut bebas, yang mungkin akhirnya menyebabkan asites dan edema dan gagal ginjal dengan menyebabkan vasokonstriksi intrarenal dan hypoperfusion.8, 9 Memang, gagal ginjal jarang terjadi pada sirosis tanpa asites dan sangat sering pada sirosis lanjut dengan asites dan edema. Studi laboratorium pada hewan dan pasien dengan sirosis menunjukkan bahwa translokasi bakteri - yaitu, bagian dari bakteri dari lumen usus mesenterika tersebut kelenjar getah bening - mungkin memainkan peran penting dalam merusak fungsi peredaran darah pada sirosis lanjut. Translokasi bakteri mungkin menimbulkan respon rangsangan, dengan peningkatan produksi sitokin proinflamasi (terutama tumor necrosis factor α dan interleukin-6) dan faktor vasodilator (misalnya, oksida

nitrat) di daerah splanchnic, respon ini pada gilirannya dapat menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh arteri splanchnic. Pasien dengan sirosis dan peningkatan kadar protein lipopolisakarida mengikat atau tingkat sirkulasi DNA bakteri (yang dapat dianggap tanda pengganti dari translokasi bakteri) telah meningkatkan kadar serum sitokin, mengurangi sistemikresistensi pembuluh darah, dan meningkatkan cardiac output, dibandingkan dengan mereka yang memiliki sirosis tetapi tidak memiliki tanda translokasi bakteri tersebut. Selain itu, administrasi norfloksasin, antibiotik yang menghasilkan selektif dekontaminasi usus dan mengurangi translokasi bakteri, ameliorates tetapi tidak menormalkan kelainan hemodinamik pada pasien dengan sirosis. Pasien dengan sirosis yang memiliki disfungsi peredaran darah dan arteri underfilling, peningkatan aktivitas vasokonstriktor endogen yang mempengaruhi sirkulasi intrarenal, dan peningkatan respon inflamasi sistemik sangat rentan terhadap gagal ginjal, yang dapat terjadi secara spontan atau dapat dipicu oleh sejumlah peristiwa yang sering terjadi pada sirosis lanjut. Peristiwa semacam itu meliputi hipovolemia, yang disebabkan oleh kehilangan cairan ginjal atau gastrointestinal, dan bakteri infections.2, 20,21 Hypovolemia sebagai konsekuensi dari perdarahan gastrointestinal, diare, atau administrasi yang berlebihan dari diuretik adalah penyebab umum dari gangguan fungsi ginjal pada sirosis.

Gagal ginjal adalah umum dan sangat parah pada pasien dengan spontan cterial peritonitis, dalam kasus ini, peritonitis yang paling sering disebabkan oleh gram negatif acteria akibat translokasi bakteri. Beberapa infeksi memunculkan respon inflamasi parah dalam rongga peritoneal, dengan peningkatan kadar sitokin proinflamasi dan produksi tahan lama mediator vasoaktif yang dapat merusak fungsi peredaran darah dan menyebabkan gagal ginjal. Jenis lain dari infeksi bakteri juga dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan sirosis, namun tingkat keparahan respon inflamasi dan gangguan ginjal tidak ditandai sebagai dalam spontaneous bacterial peritonitis. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan sirosis, karena fungsi ginjal mereka sangat tergantung pada sintesis prostaglandin ginjal. Akhirnya, pada beberapa pasien dengan sirosis, penyakit ginjal intrinsik mungkin ada yang terkait untuk tidak perubahan hemodinamik sistemik melainkan ke faktor etiologi yang mendasari penyakit hati. Bentuk-bentuk nefropati termasuk glomerulonefritis berhubungan dengan hepatitis B atau infeksi hepatitis C dan sirosis alkoholik.

Evaluasi Pasien dengan Sirosis dan Gagal Ginjal

Penilaian Fungsi GinjalFungsi ginjal harus dapat dipantau secara rutin pada semua pasien dengan sirosis lanjut,

terutama mereka dengan asites (Tabel 1). Pasien yang memiliki asites, terutama mereka dengan hiponatremia, infeksi bakteri, perdarahan gastrointestinal, atau retensi natrium parah, berada pada risiko tinggi untuk gagal ginjal, seperti semua pasien rawat inap untuk dekompensasi akut sirosis. Dalam praktek klinis, pengukuran kreatinin serum masih merupakan metode yang paling berguna dan diterima secara luas untuk memperkirakan fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis. Walaupun pengukuran laju filtrasi glomerulus (GFR) berdasarkan pada clearance inulin atau zat radioisotop lebih akurat dan mencerminkan standar, adalah tidak praktis untuk penilaian ulang fungsi ginjal yang diperlukan dalam situasi seperti ini. Rumus seperti Cockcroft-Gault dan Modifikasi Diet di Penyakit Ginjal yang didasarkan pada konsentrasi kreatinin serum dan

pengukuran lainnya, terlalu melebihkan GFR pada pasien dengan sirosis dan umumnya tidak digunakan untuk mengevaluasi fungsi ginjal seperti pada pasien klinis. Akhirnya, pembersihan kreatinin juga overestimates GFR dan diperlukan contoh urin yang akurat, yang juga tidak praktis, terutama dalam pengaturan rawat jalan. Sampai saat ini, kebanyakan studi dan konferensi konsensus telah menetapkan gagal ginjal pada sirosis sebagai konsentrasi kreatinin serum di atas 1,5 mg per desiliter (133 umol per liter). Pada pasien dengan sirosis karena produksi kreatinin rendah karena massa otot berkurang, hasil kadar kreatinin serum rendah terlalu tinggi dari GFR.

Dengan demikian, definisi saat gagal ginjal pada sirosis hanya mengidentifikasi pasien dengan sangat berkurang GFR (<30 ml per menit) dan tidak diragukan lagi meremehkan prevalensi masalah klinis. Dengan demikian, definisi gagal ginjal pada pasien dengan sirosis mungkin memerlukan evaluasi ulang, dengan kriteria baru diusulkan untuk mendefinisikan gangguan fungsi ginjal akut dan penyakit ginjal kronis.

Penilaian fungsi ginjal juga harus mencakup evaluasi menyeluruh kadar elektrolit urin dan serum.USG Ginjal penting untuk mengesampingkan kelainan struktural sugestif penyakit ginjal kronis atau obstruksi saluran kemih. Kegunaan biomarker kemih baru dalam penilaian gagal ginjal di sirosis belum dievaluasi.

Penafsiran Umum

Evaluasi pasien dengan sirosis dan gagal ginjal harus mencakup tidak hanya penilaian fungsi ginjal, tetapi juga penilaian fungsi hati, serta mengesampingkan kemungkinan infeksi bakteri (Tabel 1). Kemungkinan kerugian darah gastrointestinal harus dinilai dengan pemeriksaan klinis dan pengukuran kadar hemoglobin. Obat pasien harus ditinjau, dan diuretik harus dihentikan,karena obat ini mungkin salah satu menjadi penyebab gagal ginjal atau berkontribusi pada gangguan fungsi ginjal.

Diferensial Diagnosis Gagal Ginjal di Sirosis

Penentuan jenis spesifik gagal ginjal pada sirosis adalah penting untuk prognosis dan terapi, seperti dibahas di bawah (Tabel 2). Sindrom hepatorenal adalah sering menyebabkan kegagalan ginjal pada sirosis dan ditandai dengan vasokonstriksi ginjal fungsional yang mengarah pada penurunan berat pada GFR dengan sedikit kelainan histologis ginjal. Karena tes diagnostik tertentu kurang,digunakan beberapa kriteria diagnostik (Tabel 2). Di pembahasan sebelumnya, infeksi bakteri seperti dibahas (terutama bakteri spontan peritonitis) sering memicu gagal ginjal. Pada beberapa pasien sindrom hepatorenal mungkin reversibel setelah infeksi telah teratasi, tetapi di lain, mungkin bertahan atau bahkan berkembang pesat meskipun resolusi infeksi. Sindrom Hepatorenal dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, masing-masing memiliki karakteristik klinis dan prognosis yang berbeda. Tipe 1 ditandai dengan dua kali lipat dari konsentrasi kreatinin serum (di atas 2,5 mg per desiliter [221 umol per liter]) dalam waktu kurang dari 2 minggu, tipe 2 mengikuti stabil, yang tentu saja kurang progresif daripada tipe 1. Pasien dengan tipe 1 hepatorenal syndrome memiliki disfungsi multiorgan berat, yang tidak

hanya mempengaruhi ginjal, tetapi juga hati, sirkulasi sistemik, otak, kelenjar adrenal, dan hati, sedangkan perjalanan klinis pasien dengan tipe 2 sindrom hepatorenal terutama dicirikan oleh asites refrakter .

Membedakan sindrom hepatorenal dari nekrosis tubular akut tetap sulit. Gips Granular dapat diamati dalam sedimen urin di kedua kondisi, namun keberadaan sel-sel epitel tubulus ginjal nikmat diagnosis nekrosis tubular akut. Indeks urin tidak ditafsirkan dengan adanya diuretik, namun dalam adanya diuretik, eksresi natrium kurang dari 1,0% menunjukkan integritas reabsorpsi tubular dan diagnosis sindrom hepatorenal. Terjadinya syok hipovolemik atau septik segera sebelum gagal ginjal berkat diagnosis nekrosis tubular akut. Kemungkinan bahwa sindrom hepatorenal berkepanjangan yang akhirnya dapat berkembang menjadi nekrosis tubular akut telah disarankan, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung asumsi ini.

Penyebab lain gagal ginjal terkait dengan sirosis (yaitu, hipovolemia, penyakit parenkim, dan penggunaan obat-obatan tertentu) dijelaskan pada Tabel 2.

Pengelolaan Gagal Ginjal di Sirosis

Perawatan umum pasien dengan sirosis dan gagal ginjal ditentukan oleh tingkat keparahan gagal ginjal dan komplikasi yang terkait. keparahan gagal ginjal akut, terutama pada pasien yang menunggu transplantasi hati, harus dikelola dalam pengaturan perawatan intensif. Komplikasi yang terkait, terutama infeksi bakteri dan gastrointestinal perdarahan, harus diidentifikasi dan diobati dini. Generasi ketiga sefalosporin pengobatan pilihan awal untuk infeksi bakteri. Pasien dengan gagal ginjal dan sepsis berat mungkin terkait relatif adrenal insufisiensi dan dapat mengambil manfaat dari administrasi hidrokortison.

Perhatian khusus harus diberikan untuk menghindari pemberian cairan intravena berlebihan, karena gagal ginjal di hadapan natrium dan retensi air terlarut bebas karena sirosis dapat menyebabkan overload cairan, mengakibatkan hiponatremia, peningkatan asites dan edema, atau keduanya. Dengan adanya gagal ginjal, diuretik hemat kalium (seperti spironolactone) merupakan kontraindikasi karena risiko hiperkalemia, dan loop diuretik (seperti furosemide) mungkin tidak efektif. Oleh karena itu, asites volume besar harus ditangani dengan diulang bervolume besar paracenteses dan intravena albumin (8 g albumin per liter asites dihapus). Pasien dengan sirosis yang memiliki penyakit ginjal kronis dan tidak ada komplikasi terkait yang dapat diobati secara rawat jalan.

Tindakan spesifik

Pengobatan Gagal Ginjal

Identifikasi dini dan pengobatan penyebab gagal ginjal sangat penting untuk keberhasilan terapi pada pasien dengan sirosis. Sebagai contoh, pada gagal ginjal akibat penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, penarikan pengobatan biasanya cukup untuk memperbaiki fungsi ginjal. Terapi antivirus mungkin efektif pada beberapa pasien dengan gagal ginjal karena glomerulonefritis mengidap virus hepatitis C, tetapi keberhasilan relatif rendah pengobatan tersebut harus ditimbang terhadap efek samping sering pada pasien dengan sirosis yang telah lanjut.

Pasien dengan gagal ginjal akibat hipovolemia yang disebabkan oleh perdarahan harus segera diobati dengan cairan dan darah yang diturunkan produk dan langkah-langkah untuk menghentikan perdarahan (misalnya, ligasi varises) dan dengan demikian mencegah perkembangan gagal ginjal dan pengembangan frank akut tubular kebekuan. Pada pasien dengan gagal ginjal akibat respon berlebihan terhadap diuretik, agen ini harus dihentikan, dan garam intravena harus diberikan jika oncomitant hipovolemik hiponatremia hadir tanpa asites dan edema. Meskipun sirosis belum dilaporkan sebagai faktor risiko penting untuk nefropati kontras-induced, pasien yang menjalani studi radiologis yang membutuhkan media kontras harus ditangani dengan tindakan profilaksis standar seperti hidrasi garam, dan fungsi ginjal harus dipantau setelah prosedur.

Pengelolaan Hepatorenal SyndromePendekatan terbaik untuk pengelolaan sindrom hepatorenal, berdasarkan pengetahuan

tentang patogenesis, adalah pemberian obat vasokonstriktor. Pengobatan dengan vasodilator ginjal seperti dopamin atau prostaglandin tidak efektif. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa analog vasopresin (misalnya, terlipressin) adalah efektif dalam sekitar 40 sampai 50% pasien dengan hepatorenal syndrome57-64 dan harus dipertimbangkan sebagai terapi awal (Tabel 3). Vasokonstriktor lainnya, termasuk agonis alpha-adrenergik seperti norepinefrin dan midodrine, tampaknya efektif, namun informasi mengenai penggunaannya masih terbatas. Sebagian besar dari studi terapi vasokonstriktor untuk sindrom hepatorenal telah dilakukan pada pasien dengan tipe 1, dan informasi terbatas yang tersedia untuk orang-orang dengan tipe 2. Selain itu, data tentang kemanjuran pengobatan tersebut pada pasien yang memiliki tipe 1 hepatorenal syndrome dan seiring infeksi bakteri yang kurang. Selama terapi vasokonstriktor, pasien harus dievaluasi untuk kemungkinan perkembangan komplikasi kardiovaskular atau iskemik, yang telah dilaporkan dalam rata-rata 12% dari pasien yang diperlakukan. Dalam kebanyakan studi, vasokonstriktor telah diberikan bersamaan dengan albumin. Meskipun albumin muncul untuk meningkatkan efek menguntungkan dari terapi vasokonstriktor, penggunaan obat ini dalam kombinasi belum dievaluasi dalam studi acak. Terulangnya sindrom hepatorenal setelah vasokonstriktor dihentikan telah dilaporkan, terutama pada pasien dengan tipe 2 sindrom hepatorenal, tetapi secara umum, pengobatan ulang tampaknya efektif.

Terapi ginjal pengganti berupa hemodialisis atau hemofiltration venovenous kontinyu telah digunakan dalam pengelolaan sindrom hepatorenal, khususnya pada pasien yang menunggu transplantasi atau pada mereka dengan kondisi akut, berpotensi reversibel (misalnya, alcoholichepatitis). Komplikasi selama hemodialisis, khususnya hipotensi, perdarahan, dan

infeksi, yang umum. Sayangnya, optimalnya metode ginjal pengganti untuk pasien dengan sindrom hepatorenal tidak jelas, dan juga tidak jelas apakah terapi pengganti ginjal-akan meningkatkan prognosis untuk pasien yang tidak cocok untuk transplantasi hati. Selain itu, tidak ada data dari studi yang membandingkan terapi ginjal pengganti dengan pemberian vasokonstriktor. Sampai data tersebut tersedia, tampaknya masuk akal untuk memulai terapi dengan vasokonstriktor dan albumin saja kecuali ada kebutuhan mendesak untuk hemodialysis (yaitu, karena hiperkalemia berat, asidosis metabolik, atau volume overload), dan untuk cadangan hemodialisis untuk pasien yang tidak memiliki respon terhadap terapi vasokonstriktor.

Beberapa pengobatan non farmakologis telah digunakan, termasuk penempatan transjugular intrahepatik shunt portosystemic dan dialisis dengan molekul sistem sirkulasi adsorben, namun pendekatan ini harus dipertimbangkan diteliti sampai lebih banyak data tersedia.

Prognosa/ prognosisPrognosis untuk pasien dengan sirosis dan gagal ginjal sangat kurang. Tingkat

kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah sekitar 50% pada 1 bulan dan 20% pada 6 bulan. Kurangnya hasil mungkin berkaitan dengan kombinasi hati dan gagal ginjal, serta komplikasi yang terkait. Namun, tingkat kelangsungan hidup dapat berbeda sesuai dengan jenis gagal ginjal. Hepatorenal syndrome terkait dengan prognosis terburuk. Sebagian besar pasien dengan sindrom hepatorenal memiliki hasil jangka pendek yang buruk kecuali mereka menjalani transplantasi hati. Kematian lebih tinggi dengan tipe 1 hepatorenal syndrome dibandingkan dengan tipe 2 (kelangsungan hidup, 1 bulan vs 6 bulan). Terapi vasokonstriktor belum terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan tipe 1 hepatorenal syndrome, tetapi pasien yang sindrom hepatorenal dibalik dengan terapi vasokonstriktor hidup lebih lama dibandingkan pasien yang tidak memiliki respon terhadap terapi tersebut. Penelitian yang relevan dilakukan dalam seri yang relatif kecil terhadap pasien, Namun demikian penelitian yang lebih besar diperlukan untuk menilai lebih pasti apakah vasokonstriktor meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan sindrom hepatorenal.

Pencegahan

Risiko sindrom hepatorenal substansial pada pasien dengan sirosis dan peritonitis bakteri spontan tetapi mungkin nyata mengurangi dengan pemberian intravena albumin (1,5 g per kilogram berat badan pada saat diagnosis dan 1,0 g per kilogram 48 jam kemudian). Mekanisme albumin mencegah sindrom hepatorenal yang tidak sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin terkait dengan albumin, ini efek positif pada fungsi peredaran darah dan efek lainnya, seperti sifat antioksidan. Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa pada pasien dengan cairan asites yang mengandung kurang dari 15 g protein per liter dan yang telah terkait gangguan fungsi hati, fungsi ginjal, atau keduanya (tingkat bilirubin di atas 3 mg per desiliter [51 umol per liter], skor Child-Pugh lebih besar dari 10, tingkat natrium serum di bawah 130 mmol per liter, atau

konsentrasi kreatinin serum di atas 1,2 mg per desiliter [106 umol per liter]), administrasi jangka panjang norfloksasin oral (400 mg per hari ) mengurangi risiko sindrom hepatorenal dan meningkatkan kelangsungan hidup. Observasi efek menguntungkan dari norfloxacin mungkin terkait dengan kemampuannya untuk mencegah translokasi bakteri, menekan sitokin proinflamasi, dan meningkatkan fungsi peredaran darah. Penggunaan diuretic secara bijak mencegah gagal ginjal. Gagal ginjal akibat perdarahan gastrointestinal dapat dicegah dengan pembalikan cepat dari hipovolemia, pengobatan dini penyebab pendarahan, dan penggunaan antibiotik profilaksis (baik norfloxacin atau generasi ketiga sefalosporin) untuk mencegah infeksi bakteri. Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid atau aminoglikosida harus dihindari pada semua pasien dengan sirosis karena obat ini dapat merusak fungsi ginjal. Akhirnya, tidak ada metode yang efektif untuk mencegah glomerulonefritis yang berhubungan dengan penyakit hati.

Gagal Ginjal dan Transplantasi Hati

Sebagaimana dibahas di atas, kematian di antara pasien dengan sirosis dan gagal ginjal sangat tinggi, khususnya di antara orang-orang dengan tipe 1 hepatorenal syndrome. Oleh karena itu, transplantasi hati harus dipertimbangkan pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi untuk prosedur ini, dan itu harus dilakukan sedini mungkin, karena gagal ginjal yang parah adalah prediksi hasil yang buruk setelah transplantasi. Pengobatan sindrom hepatorenal dengan albumin dan terlipressin analog vasopressin sebelum transplantasi dapat meningkatkan hasil pasca-transplantasi.

Pengaruh Meld Scoring pada Hasil TransplantasiMemang, sistem Meld Scoring dikembangkan untuk memberikan prioritas lebih besar

kepada calon- transplantasi hati yang memiliki sirosis dan disfungsi ginjal. kandidat yang mengalami sirosis dan ginjal dysfunction.5, 7 Meskipun Meld Scoring tinggi memudahkan transplantasi hati sebelumnya, beberapa kekhawatiran telah dikemukakan (seperti yang dibahas di bawah ini). Ini akan menjadi penting untuk membandingkan hasil transplantasi hati sebelum dan setelah pengenalan Meld skor, karena belum jelas apakah pasca-transplantasi kelangsungan hidup akan lebih baik atau lebih buruk, apakah kejadian disfungsi ginjal akut atau kronis akan meningkat atau menurun, dan apakah jumlah gabungan hati dan transplantasi ginjal akan meningkat atau menurun sebagai akibat dari Meld skor.

Kelangsungan Hidup pasien

Sejak diperkenalkannya sistem Meld mencetak gol di Amerika Serikat pada Februari 2002, jumlah pasien gagal ginjal yang menjalani transplantasi hati telah meningkat. Persentase

penerima transplantasi dengan konsentrasi serum kreatinin lebih besar dari 2,0 mg per desiliter (177 umol per liter) naik dari 7,9% pada periode pra-Meld sampai 10% pada periode Meld, dan persentase pasien yang menerima transplantasi saat menjalani terapi ginjal pengganti meningkat dari 3,7% pada periode pra-Meld menjadi 5,3% pada periode Meld. Meskipun demikian, tingkat 3-tahun kelangsungan hidup pasien dilaporkan tidak akan menurun pada periode Meld, dibandingkan dengan periode pra-Meld (74,7% vs 73,1%) .6 demikian, kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan setelah Meld skor telah diperkenalkan tidak lebih buruk daripada hidup berdasarkan kriteria pra-Meld .

Fungsi ginjalSetiap analisis fungsi ginjal setelah transplantasi hati harus mempertimbangkan insiden

kedua awal dan disfungsi ginjal terlambat. Di antara pasien yang rata-rata GFR sebelum transplantasi setidaknya 80 ml per menit per 1,73 m2 bodysurface, dialisis diperlukan setelah transplantasi dalam waktu kurang dari 10% dari penerima. Selain itu, hanya 7% dari pasien yang pretransplantation fungsi ginjal yang baik telah melaporkan disfungsi ginjal yang parah (GFR, <30 ml per menit) selama minimal 6 bulan setelah transplantasi.

Untuk pasien yang mengalami sirosis sebelum sindrom hepatorenal berkembang tetapi yang resisten terhadap terapi diuretik (yaitu, tidak ada respon terhadap 200 hingga 400 mg spironolactone dan 80-160 mg furosemide), transplantasi hati umumnya dikaitkan dengan fungsi ginjal yang relatif baik (GFR ,> 60 ml per menit) 6 bulan setelah transplantasi. 85 Selain itu, sebanyak 60% pasien dengan GFR di bawah 40 ml per menit sebelum transplantasi hati memiliki tinggi GFR 1 tahun setelah ransplantation. Jadi disfungsi ginjal dapat diperbaiki sampai batas tertentu setelah transplantasi hati bahkan di hadapan inhibisi kalsineurin kronis. Secara umum, bagaimanapun, semakin baik fungsi ginjal sebelum transplantasi, semakin baik diharapkan GFR pada 1 tahun. Namun demikian, perlu dicatat bahwa nefropati allograft kronis yang terjadi pada penerima hati, jantung, paru-paru, dan transplantasi ginjal adalah sekarang untuk ketiga alasan paling umum untuk pasien untuk dimasukkan pada daftar tunggu untuk transplantasi ginjal.

Meskipun tidak ada data yang dikumpulkan secara sistematis, pelaksanaan sistem penilaian Meld tampaknya tidak telah meningkatkan kejadian disfungsi ginjal akut atau kronis setelah transplantasi hati. Perbandingan transplantasi hati dilakukan setelah pengenalan Meld skor dengan mereka dilakukan sebelum penggunaan Meld skor tidak menunjukkan peningkatan konsentrasi kreatinin serum selama periode follow-up hingga 3 tahun dan tidak ada peningkatan kebutuhan hemodialisis setelah transplantasi. Apalagi, setelah pengenalan Meld skor, pasien yang tidak membutuhkan dialisis sebelum transplantasi benar-benar memiliki konsentrasi kreatinin serum sedikit lebih rendah pada 3 tahun follow-up (1,4 mg per desiliter [124 umol per liter] vs 1,7 mg per desiliter [150 umol per liter], P <0,001).

Gabungan Hati dan Transplantasi Ginjal

Salah satu konsekuensi potensi menggunakan Meld sistem penilaian merupakan peningkatan dalam penggunaan transplantasi hati-ginjal gabungan, dan ini sebenarnya telah terjadi. Sebelum Meld skor diterapkan, 2,6% dari transplantasi hati yang dilakukan bersamaan dengan transplantasi ginjal, pada periode Meld, persentase ini meningkat menjadi 4,4%.

Secara teoritis, dikombinasikan transplantasi hati-ginjal harus digunakan hanya untuk pasien yang memiliki ginjal ireversibel failure.82, 90 Namun, faktor prediktif dapat diandalkan untuk reversibilitas gagal ginjal setelah transplantasi hati saja belum teridentifikasi. Kehadiran gagal ginjal berkelanjutan sebelum transplantasi ditunjukkan menjadi indikasi berpotensi berguna untuk transplantasi hati-ginjal gabungan dalam beberapa studi tetapi tidak pada orang lain. Kehadiran sindrom hepatorenal tampaknya tidak menjadi indikasi mutlak untuk transplantasi gabungan, karena kelangsungan hidup pasien dengan sindrom hepatorenal yang diobati dengan transplantasi hati sama saja dengan pasien yang diobati dengan transplantasi hati-ginjal gabungan, dan sebagian pasien sembuh fungsi ginjal setelah transplantasi hati saja. 93 Faktor lain yang telah diteliti adalah durasi terapi ginjal pengganti sebelum transplantasi hati. Di antara pasien yang telah menerima terapi ginjal pengganti selama lebih dari 8 sampai 12 minggu, kelangsungan hidup lebih baik dengan gabungan transplantasi hati-ginjal dibandingkan dengan transplantasi hati alone.89, 90,94 Oleh karena itu, telah diusulkan bahwa pasien yang menerima jangka panjang ginjal-pengganti terapi diobati dengan transplantasi gabungan.

Sebuah analisis baru-baru ini menggunakan hasil yang dilaporkan oleh Jaringan Serikat untuk Organ Sharing (UNOS) dimulai untuk menilai manfaat dari transplantasi hati-ginjal gabungan. 95 Di Meld era - setelah cocok untuk usia donor, ras, dan penyebab kematian dan penerima yang Meld skor dan status dialisis sebelum transplantasi - tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat 1-tahun kelangsungan hidup pasien antara kelompok pasien yang menjalani transplantasi hati dikombinasikan-ginjal dan kelompok yang menjalani transplantasi hati saja (82,0% dan 81,8%, masing-masing) .89 Analisis dari semua pasien yang telah di dialisis sebelum transplantasi juga menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup pasien antara kedua kelompok. Namun, dalam cocok, analisis kasus-kontrol, di antara pasien yang telah di dialisis selama lebih dari 3 bulan, peningkatan tingkat 1-tahun kelangsungan hidup pasien diamati pada kelompok gabungan-transplantasi, dibandingkan dengan kelompok yang menjalani transplantasi hati saja (87,2% vs 74,5%, P = 0,02). Di antara pasien yang telah di dialisis selama lebih dari 3 bulan, risiko kegagalan hati-korupsi juga berkurang secara signifikan dalam gabungan hati-ginjal kelompok transplantasi, dibandingkan dengan kelompok yang menjalani transplantasi hati saja (84,5% vs 70,8% , P = 0,008). 1-tahun tingkat kelangsungan hidup ginjal-graft setelah transplantasi hati-ginjal gabungan menguntungkan dibandingkan dengan tingkat setelah transplantasi ginjal sendiri (77,2% vs 89,3%, P <0,001). Penurunan kelangsungan hidup ginjal-korupsi dalam gabungan hati-ginjal kelompok transplantasi bertahan bahkan di antara pasien yang telah di dialisis selama lebih dari 3 bulan.

Karena ada sekitar 94.000 pasien pada daftar tunggu untuk transplantasi ginjal di Amerika Serikat, sebuah argumen bisa dibuat untuk menunggu sampai setelah transplantasi hati untuk memutuskan apakah transplantasi ginjal diperlukan, terutama pada pasien dengan sindrom hepatorenal. 95,96 Dari catatan, bagaimanapun, adalah pengamatan yang dikombinasikan allografts hati-ginjal mungkin menawarkan perlindungan terhadap penolakan dalam cangkok ginjal yang sangat peka, penerima lintas-pertandingan-positif .97

Pedoman untuk menentukan kapan transplantasi hati-ginjal gabungan diindikasikan telah diajukan berdasarkan data saat ini. Mereka termasuk stadium akhir penyakit ginjal yang terkait dengan sirosis dan gejala hipertensi portal atau hati yang vena gradien tekanan 10 mm Hg atau lebih tinggi, gagal ginjal akut atau sindrom hepatorenal dengan kadar serum kreatinin 2,0 mg per desiliter (177 umol per liter) atau lebih tinggi dan pengobatan dengan dialisis selama lebih dari 8 minggu, dan kegagalan hati dan penyakit ginjal kronis dengan GFR di bawah 30 ml per menit atau lebih dari 30% glomerulosklerosis atau fibrosis dalam spesimen biopsi ginjal-. 98

Ringkasan

Ringkasan Gagal ginjal adalah sangat umum, komplikasi berat pada pasien dengan sirosis dekompensasi dan merupakan faktor risiko untuk hasil yang buruk dari transplantasi hati. Terapi baru diperkenalkan telah menunjukkan keberhasilan dalam pencegahan dan pengelolaan sindrom hepatorenal, bentuk yang sangat parah karakteristik gagal ginjal sirosis. Penggunaan terapi ini pada pasien menunggu transplantasi hati dapat membantu meningkatkan hasil setelah transplantasi.