GCLA.PDTA03 Diabete mellito - allegati.usl4.toscana.itallegati.usl4.toscana.it/dl/20160427081035773/GCLA-PDTA03_Diabete... · Chirurgia bariatrica ... - la rispondenza ai requisiti

UOSD Governo clinico e liste d’attesa cod. az. GCLAPDTA03

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PDTA Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del Diabete

Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 1 di 68

Generalità

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione del Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese

Redatto Verificato (Processo)

Verificato SGQ

Approvato

Referente Medico del PDTA UOSD Diabetologia Maria Calabrese Referente Infermieristico del PDTA UOSD Diabetologia Ida Innocenti Referente dei PTDA nell’area pratese UOSD Governo clinico e liste d’attesa Simona Stefanelli

UOSD Governo clinico e liste d’attesa Mauro Romilio

UOSD Governo clinico e liste d’attesa Mauro Romilio

Direttore UOSD Diabetologia Maria Calabrese Direttore Zona Distretto Michele Mezzacappa Direttore Dipartimento Continuità Assistenziale Bruna Lombardi

DATA DI APPLICAZIONE: 04/07/2016

INDICE DI REVISIONE

DATA TIPO DI MODIFICA

0 04/07/2016

PRIMA EMISSIONE Questo documento annulla i seguenti documenti: 1)Percorso Assistenziale Presa in carico precoce della gestante con Diabete Gestazionale codice aziendale 22004PAO02 2)Protocollo Assistenziale Gestione del Diabete Gestazionale codice aziendale 01205PTC02 3)Procedura Specifica Gestione travaglio di parto e taglio cesareo nella diabetica in gravidanza e nel diabete gestazionale codice aziendale 01205PTC01 4)Protocollo Assistenziale Gestione della Diabetica in Gravidanza codice aziendale 01205PTC03 5)Protocollo Assistenziale Gestione urgenza nel paziente diabetico codice aziendale 01125PTC01.

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Format PDTA - cod. az. GCLAMOD12_rev0_30/01/2016


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PDTA Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del

Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese Pagina 2 di 68

Generalità

L’originale del presente documento è depositato presso l’UOSD Governo clinico e liste d’attesa. Il presente documento è diffuso con email a tutti con disponibilità sull’intranet al link PDTA. Il presente PDTA è stato realizzato da: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37)

Calabrese Maria, referente medico del PDTA, UOSD Diabetologia Innocenti Ida, referente infermieristico del PDTA, UOSD Diabetologia Anelli Samantha, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione Becarelli Simone, medico, UOC Anestesia e Rianimazione Bernacchio Tiziana, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia Biagi Giada, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia Bordoni Giovanni, medico, UOC Chirurgia Generale e Oncologia Cagliarelli Maria Giulia, medico, UOC Neurologia Cambi Rodolfo Alfonso, medico, UOC Anestesia e Rianimazione Cecchi Enrica, medico, UOC Emergenza e Accettazione, UOSD Osservazione e medicina d’urgenza Celli Alessandra, biologo, UOC Analisi Chimico Cliniche Colzi Carla, infermiere, UOC Nefrologia (Dialisi) Conforti Barbara, medico, UOC Medicina Generale 1 Coppini Luca, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie Dainotto Emanuele, infermiere, UOC Cardiologia Dal Poggetto Paolo, medico, UOC Pediatria Daly Claudio, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie De Rensis Lucia, Medico Cardiologo Specialista Ambulatoriale, UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata De Renzis Eleonora Giulia , TSRM, UOC Radiologia (Angiografia) Gardelli Monica, medico, UOC Ostetricia e Ginecologia Gori Andrea, medico, UOC Radiologia (Angiografia) Lepore Chiara, ostetrica, UOC Ostetricia e Ginecologia Lotti Daniela, medico, UOC Emergenza e Accettazione Luccarini Pamela, infermiere, UOC Pediatria Neri Enrico, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione Petrucci Katia Maria, dietista, UOC Diabetologia/DSPO Picardi Rosa, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare Pierazzoli Lucia, medico, UOC Oculistica Puccinelli Francesco, infermiere, UOSD Cure primarie, moduli Sanità d'Iniziativa Rosati Caterina, ostetrica, UOSD Consultori e diagnosi prenatale Spaziani Augusto, infermiere, UOC Nefrologia Tarantino Maria, medico, UOC Nefrologia Targetti Lenzi M.Rossella, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare Veglia Natalia, infermiere, UOC Anestesia e Rianimazione Vignoli Ylenia, infermiere, UOC Medicina Generale 1 Viscariello Cristina, infermiere, UOC Neurologia Zipoli Massimo, medico, UOC Cardiologia.

Il Referente dei PTDA nell’area pratese, Simona Stefanelli, infermiere esperto, ha svolto le funzioni di supporto metodologico, ha coordinato il raccordo tra le fasi e tra i vari gruppi di lavoro.


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Generalità

SOMMARIO

1. Generalità..................................................................................................................................5 1.1 Proposito- Osservazione – Revisione -Criteri Generali dei PDTA –Criteri di riferimento dei PDTA -Obiettivi del presente PDTA- Campo di applicazione del presente PDTA – Applicazione dei PDTA vedi Monitoraggio ed indicatori ........................................................................................5 1.2 Riferimenti ............................................................................................................................6 1.3 Definizioni / Abbreviazioni ..................................................................................................8 2. Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del diabete mellito tipo 1 e tipo 2.....................................9 3. Fattori e condizioni di rischio ..................................................................................................11 3.1. Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG) ............................................................13 3.2. Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD Diabetologia ...........................................................14 4. Patologie concomitanti vedi Malattie intercorrenti...................................................................14 5. Epidemiologia .........................................................................................................................14 6. Percorso Assistenziale: Management .......................................................................................15 6.1. Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)...................................................16 6.2. Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo) ..................................17 6.3. Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica...............................................19 6.4. Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)........20 6.5. Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)..........................................................................21 6.6. Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)...............................................................22 6.7. Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo) ........................................................................25 6.8. Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo) .........................26 6.9. Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)............................................................27 6.10. Malattie intercorrenti (DM1 Diabetologo, DM2 MMG-Diabetologo)..................................27 6.11. Ipoglicemia extraospedale-ospedale .....................................................................................28 6.12. Vaccinazioni (MMG) ...........................................................................................................29 6.13. Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2 (Diabetologo) ........................................29 6.14. Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo) .............................................................30 6.15. Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo) .......................34 6.16. Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista) .................36 6.17. Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo) ......................39 6.18. Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo) ....................................................41 6.19. Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo) 42 6.20. Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)....................45 6.21. Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in casa di riposo (MMG-Infermiere) ....................................................................................................47 6.22. Cura del diabete in ospedale ................................................................................................48 6.23. Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo) ............................................................52 a. Diabete indotto da Glicocorticoidi...............................................................................................52


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Generalità

b. Diabete associato a malattia pancreatica.......................................................................................52 c. Diabete associato a HIV/AIDS ...................................................................................................52 6.24. Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo) 54 6.25. Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo) ............56 6.26. Certificazione per la patente di guida (Diabetologo) ............................................................57 6.27. Invalidità civile (Medico Certificatore) .................................................................................57 6.28. Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)..................................58 7. Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings .........................................................59 7.1. DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata) - Ospedale..............................................................................................................59 7.2. DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia) ..............................61 7.3. Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU ..........................................................62 7.4. Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale -UOSD Diabetologia........................................................................................................63 7.5. Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD Diabetologia- UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e Ginecologia -UOC Pediatria ............................................................................................................64 7.6. Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia............................66 7.7. Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenatale- Ambulatorio Gravidanza a rischio-UOC Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria .........................................................................................67 8. Monitoraggio ed indicatori.......................................................................................................68


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Generalità

1. GENERALITÀ

1.1 PROPOSITO- OSSERVAZIONE – REVISIONE -CRITERI GENERALI DEI PDTA –CRITERI DI

RIFERIMENTO DEI PDTA -OBIETTIVI DEL PRESENTE PDTA- CAMPO DI APPLICAZIONE

DEL PRESENTE PDTA – APPLICAZIONE DEI PDTA VEDI MONITORAGGIO ED INDICATORI

Proposito Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA contestualizzando le linee guida e le buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based Nursing), considera gli aspetti organizzativi e gestionali per un percorso sicuro, semplice, efficace, sostenibile, ottimizzante le risorse, senza fasi inutili con responsabilità definite (chi fa, che cosa) per l’integrazione della continuità delle cure.

Osservazione L’osservazione: - delle indicazioni Cliniche e Terapeutiche si configura come “indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili; i redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali - del percorso Organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità.

Revisione Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.

Criteri Generali dei PDTA

Sono: - il miglioramento continuo dell’assistenza - la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di appropriatezza ed efficacia e di efficienza dell’uso delle risorse e sicurezza del paziente - la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al fine di assicurare equità nella presa in carico - la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto - la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici - la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale - la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda - la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità economica per PDTA) - il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio PDTA e relativa pianificazione assistenziale - l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget - la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- UOSD Specialistica territoriale convenzionata- UOSD Emergenza Territoriale- Centrale Operativa 118 Firenze-Prato) - la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente/care givers attraverso la corretta informazione, il supporto educativo, il self management e anche l’ascolto attivo del paziente esperto.


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Generalità

Criteri di riferimento dei PDTA

Sono: - la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza professionale - la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne) - l’efficienza dell’uso delle risorse strutturali e di personale.

Obiettivi del presente PDTA

Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-obiettivi specifici: - migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali - ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati - migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti.

Campo di applicazione del presente PDTA

Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti adulti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2 che accedono nell’area pratese (Ospedale, Territorio), e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.

Applicazione dei PDTA vedi Monitoraggio ed indicatori

Strumenti di valutazione - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni. Gli indicatori del presente PDTA (Mes, AMD,IDF) sono disponibili sull’intranet.

1.2 RIFERIMENTI

1) Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”e s.m.i. 2) Gestione del Rischio Clinico (sulla intranet) 3) Standard italiani per la cura del diabete mellito data di rilascio 28 maggio 2014, AMD-SID (Associazione dei Medici Diabetologici-Società Italiana di Diabetologia),www.standarditaliani.it 4) Delibera Regione Toscana n. 898 del 15.10.2012 "Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del diabete gestazionale" 5) Linee Guida per lo Screening e la Diagnosi del Diabete Gestazionale (Gravidanza Fisiologica 2011) 6) DGR 898/2012 : “Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del Diabete Gestazionale” 7) DGR 920/2011: Linee organizzative dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per il paziente con il Diabete 8) Piano Sanitario Regionale 2008-2010 La Sanità di Iniziativa in ambito territoriale “Percorso Diagnostico terapeutico assistenziale per pazienti con Diabete Mellito tipo 2” Versione III Maggio 2013 (http://allegati.usl4.toscana.it/dl/20130530112255979/a-diamel.pdf) 9) Decreto Regione Toscana n. 6739 del 23.12.2009 Consiglio Sanitario Regionale - Commissione per le Attività Diabetologiche – Automonitoraggio glicemico: indicazioni 10) Delibera Regione Toscana n. 400 del 13.04.2001 “Assistenza ai diabetici. Direttive alle Aziende Sanitarie e revoca delibera G.R.n.965/1996”


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Generalità

11) Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei presidi Sanitari per pazienti diabetici codice aziendale 01205MOD09 12) Istruzione Operativa Test orale da carico di glucosio codice aziendale 01205IOP05 13) Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26 14) Procedura Specifica Prelievo tampone microbiologico lesioni piede diabetico codice aziendale 01205PRS27 15) Protocollo Assistenziale Prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a termine e late-preterm codice aziendale 01115PTC10 16) “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso. Gruppo di lavoro G.P. Beltramello, V. Manicardi, R. Trevisan”, Consensus AMD SID FADOI: Il Giornale di AMD 2012;15:93-100, (http://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2012/Trialogue_Il%20giornale%20di%20AMD_%2021%20maggio.pdf) 17) Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa codice aziendale 01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva) 18) “Hyperglycemic Crises in Diabetes”, American Diabetes Association, Diabetes care, Volume 27, Supplement 1, January 2004 19) “Valutazione dell’introduzione di un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in ospedale” Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 2 20) Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio 21) Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico cod. az. DIAB PRS 08 22) Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015, NICE National Institute for Health and Care Excellence.


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Generalità

1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI

ABI: misurazione indice pressorio tra caviglia e braccio AMD: Associazione dei Medici Diabetologici BMI: indice di massa corporea (Body Mass Index) CSII: continuos subcutaneous insulin infusion DCCT: diabetes control and complications trial DE: disfunzione erettile DM: DM1+ DM2, pz con DM1+ DM2 DM1: diabete mellito di tipo 1, pz con diabete mellito di tipo 1 DM2: diabete mellito di tipo 2, pz con diabete mellito di tipo 2 EMA: Agenzia europea per i medicinali GDM: diabete gestazionale GFR: filtrato glomerulare H: ospedale h: ora, ore HbA1c: Emoglobina glicata HDL: lipoproteine a bassa densità (high density lipoprotein) IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine IFG: impaired fasting glucose (alterata glicemia a digiuno) IGT: impaired glucose tolerance (ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati) IMA: Infarto Miocardico Acuto MDI:terapia multiniettiva MMG:Medico di Medicina Generale Obv.: Obiettivo, obiettivi OGTT: Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità PAD: arteriopatia periferica nel diabetico RD: retinopatia diabetica SID: Società Italiana di Diabetologia Mellito TcpO2: tensione transcutanea di ossigeno TM: team multidisciplinare UOD: Unità Operativa Diabetologia VFG: velocità di filtrazione glomerulare WHO: World Health Organization.


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Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del diabete mellito tipo 1 e tipo 2

2. CRITERI DIAGNOSTICI E DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA DEL

DIABETE MELLITO (WHO 2006,ADA 2014), CARATTERISTICHE CLINICHE

DIFFERENZIALI DEL DIABETE MELLITO TIPO 1 E TIPO 2

La glicemia è da misurare su plasma venoso in laboratorio con massima cura nell’appropriata manipolazione del campione (fase pre-analitica). Il glucometro è sconsigliato in quanto genera misurazioni non standardizzabili.

Diabete Mellito tipo 1-2 (DM)

Con sintomi

tipici della malattia (poliuria,

polidipsia e calo ponderale)

Riscontro, anche in una

sola occasione Glicemia casuale ≥ 200 mg/dl

(indipendente-mente

dall’assunzio-ne di cibo)

Senza sintomi tipici della malattia Riscontro, confermato in almeno 2 diverse

occasioni di: -Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl

(digiuno = almeno 8 ore di astensione dal cibo) oppure

-Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 gr)

oppure -HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%) solo con dosaggio standardizzato secondo il sistema IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and

Laboratory Medicine) e considerando i fattori che possono interferire con il dosaggio (ad es.

DM1 in rapida evoluzione, gravidanza, emoglobinopatie, malaria, anemia, recente trasfusione, splenectomia, uremia, marcata

iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia, marcata leucocitosi, alcolismo)

Glicemia a digiuno e test da carico orale di glucosio OGTT e

HbA1c Se HbA1c > (53

mmol/mol o <7%) Screening per adulti di ogni età con BMI ≥25 kg/m2 ed uno o

più dei fattori di rischio noti per DM

↓ Se tale criterio assente screening inizia a 45

anni. ↓

Se 39- 48 mmol/mol,

5,7-6,49 ↓

Screening dopo un anno

Diagnosi differenziale DM1-2 → Autoanticorpi nel DM1: anti-insulina, e/o anti-GAD e/o anti-IA2. Tabelle 1(3) e 2(3)

Diabete Gestazionale

(GDM)

Diabete diagnosticato per la prima

volta in gravidanza

↓ solitamente

recede dopo il parto per poi ripresentarsi

con caratteristiche

del DM2

Per Diagnosi DM non è utile misurare: - glicemia postprandiale o profilo glicemico - insulinemia basale o durante OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio) - C-peptide - autoanticorpi

Oltre al diabete sono conosciuti altri stati di disglicemia: - Disglicemia rischio DM e malattie cardiovascolari - Sindrome metabolica elevato rischio di DM


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Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del diabete mellito tipo 1 e tipo 2


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Fattori e condizioni di rischio

3. FATTORI E CONDIZIONI DI RISCHIO

Disglicemia da considerare per rischio di DM e malattie cardiovascolari

Alterata glicemia a digiuno o impaired fasting glucose

IFG glicemia a digiuno 100-125 mg/dl

Per OMS IFG glicemia 110-125 mg/dl

e non ratifica l’uso HbA1c per la definizione degli stati di disglicemia non

diagnostici per DM

Ridotta tolleranza al glucosio/ai

carboidrati o impaired glucose tolerance

IGT se glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio

140-199 mg/dl

HbA1c 42-48 mmol/mol

(6-6,49%) (solo con dosaggio allineato

IFCC)

Se IFG soprattutto con altri fattori di rischio DM

↓ Curva da carico orale di glucosio

↓ per migliore definizione diagnostica e prognostica

↓ non sono rare glicemie dopo carico compatibili con diagnosi DM

Se IFG e/o IGT oppure HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) ricercare presenza fattori di rischio:

1) DM (obesità, familiarità per DM, ecc.) ↓

per programmare intervento per ridurre il rischio DM

2) Cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, ecc.) ↓

per definire rischio cardiovascolare globale e instaurare gli opportuni provvedimenti terapeutici


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Fattori e condizioni di rischio

I criteri diagnostici della sindrome metabolica sono da “considerarsi” come “Fattori di rischio” per DM. Tabella 3(3).


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Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG)

3.1. SCREENING E PREVENZIONE PRIMARIA DEL DM2 (MMG)

Identificare/trattare fattori rischio cardiovascolare e fornire indicazioni per modificare stile di vita e ridurre fattori di rischio DM per prevenire/ritardare sviluppo della malattia conclamata

Età ≥ 45

anni senza fattori

di rischio DM

Screening DM2 MMG durante un controllo medico (screening opportunistico) per

Glicemia a digiuno oppure HbA1c [Dosaggio standardizzato e allineato IFCC ed escluse condizioni interferenti

interpretazione o dosaggio (vedi Criteri diagnostici)] oppure OGTT (glicemia a 2 ore test da carico orale di glucosio)

Disglicemia IFG (glicemia a digiuno 100-125 mg/dl) oppure

IGT (glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl) oppure HbA1c 39-48 mmol/mol 5,7-6,49 %

↓

Screening dopo 1 anno

Adulti di ogni età ad Alto rischio per DM BMI ≥25 kg/m2 e una o più tra le condizioni: • inattività fisica • familiarità 1° grado per DM2 (genitori, fratelli) • appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio • ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto • bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (>250 mg/dl) • nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso diabete gestazionale • sindrome ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l’acanthosis nigricans • evidenza clinica di malattie cardiovascolari • HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un precedente test di screening

Normali Glic. a digiuno

<126 mg/dl ↓

Screening ogni 3 anni

IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati (glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl)

Evitare sovrappeso e svolgere attività fisica regolare (20-30 min./giorno o 150 min./sett.na)

Probabile validità per altre disglicemie [IFG, HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%)]

Inoltre per IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati: - incoraggiare a modificare abitudini alimentari [↓ grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero),

↓acidi grassi saturi (<10% dell’apporto calorico giornaliero), ↑ apporto di fibre vegetali (almeno 15g/1000 kcal)]

Rischio molto elevato DM2

(diabete gestazionale, obesità

severa e rapida progressione

dell’iperglicemia)

Intervento stile di vita +

Invio alla Diabetologia

Bambini/ adolescenti

elevato rischio DM2 -intervento stile di vita/ calo ponderale non eccessivo con

BMI appropriato per età/sesso

Prevenzione primaria DM2 MMG Se IFG e/o IGT →monitorare 1/anno tolleranza glicidica

Condizione di rischio globale

(soprappeso, obesità,familiarità,ecc..)

↓

Screening <3 anni

Ragazzi/e età >10 anni o all’inizio della pubertà se questa si verifica a un’età più

giovane con sovrappeso (BMI >85° percentile per età e sesso, peso per

altezza >85° percentile, o peso >120% del peso ideale per l’altezza)

e 2 dei seguenti fattori di rischio: • familiarità di 1° o 2° grado per DM2 • appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio • segni di insulino-resistenza o condizioni associate a insulino-resistenza (acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell’ovaio policistico, peso alla nascita basso per l’età gestazionale) • storia materna DM o diabete gestazionale durante la gestazione


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Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD Diabetologia

3.2. SCREENING DIABETE GESTAZIONALE VEDI SCREENING DIABETE

GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E

DIAGNOSI PRENATALE-UOSD DIABETOLOGIA

4. PATOLOGIE CONCOMITANTI VEDI MALATTIE INTERCORRENTI

5. EPIDEMIOLOGIA

Il Diabete Mellito (DM) rappresenta una tra le patologie croniche più diffuse al mondo e la sua incidenza nelle varie etnie è in costante aumento tanto da far prevedere nel 2025 un tasso di prevalenza del 6,3% pari a circa 333 milioni di persone in tutto il mondo. In Italia, il 4,6% della popolazione (circa 2,7 milioni di persone) soffre di DM. In Toscana si stima che i soggetti diabetici siano oltre 150.000 di cui 1/5 trattato con insulina. Oltre all’invecchiamento della popolazione (la diffusione della malattia aumenta con l’età fino a raggiungere il 17,6% nella fascia di età di oltre i 75 anni), l’epidemia del DM è da attribuire prevalentemente all’incremento dell’obesità, alla progressiva riduzione dell’attività fisica ed al cambiamento delle abitudini alimentari. Il DM rappresenta la 5° causa di morte. Ogni anno circa 3 milioni di persone, nel mondo, muoiono per questa malattia. L’aspettativa di vita di un soggetto diabetico è 5 – 10 anni inferiore alla popolazione generale, soprattutto per effetto delle complicanze cardiovascolari che rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità associata al DM. Non di minore importanza sono le altre complicanze croniche della malattia. Il DM risulta essere la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa e la principale causa di amputazione non traumatica degli arti inferiori. Il 30 – 40% dei soggetti con DM1 ed il 5 – 10% dei soggetti con DM2 sviluppano IR (insufficienza renale) terminale dopo 25 anni di malattia. Le complicanze neurologiche sono inoltre responsabili di Disfunzione Erettile (DE) fino al 50% dei soggetti affetti da DM. I costi del DM La Federazione Internazionale del Diabete (IDF) stima che il costo sanitario annuale diretto collegato al DM nel 2007 sia ammontato a 234 – 422 miliardi di dollari statunitensi. Se le previsioni relative all’incremento del numero di casi di DM dovessero essere confermati, questo costo salirebbe, entro il 2025, fino a 330 – 559 miliardi di dollari. Secondo i dati OMS, i costi sanitari diretti dovuti al DM ed alle sue complicanze sono compresi tra il 2,5 ed il 15% dei budget sanitari annuali dei vari paesi. Accanto ai costi diretti si devono considerare anche i costi indiretti (malattie, assenze, invalidità, pensionamento anticipato e morte prematura) che, anche se più difficilmente valutabili, potrebbero essere superiori ai costi medici diretti. In Italia, circa il 7% della intera spesa sanitaria (5,5 miliardi di euro) è assorbito dalla popolazione diabetica. Il costo dei ricoveri ospedalieri infine, incide in misura preponderante (circa 50%) sui costi diretti del DM. Fonte IDF International Diabetes Federation.


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Percorso Assistenziale: Management

6. PERCORSO ASSISTENZIALE: MANAGEMENT

Sospetto clinico

1 Accertamento diagnostico

Criteri Diagnostici e definizione (Classificazione etiologica, Caratteristiche cliniche differenziali DM1-2, Fattori e condizioni di rischio) Screening e Prevenzione primaria del DM2 Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale -UOSD Diabetologia Epidemiologia

Valutazione iniziale ed esami di laboratorio Controllo Glicemico a) Emoglobina glicata (HbA1c) b) Automonitoraggio della glicemia c) Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2 Educazione terapeutica Attività fisica Terapia medica nutrizionale e nutraceutici Terapia farmacologica DM1-2 Chirurgia bariatrica Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche Valutazione psicosociale nella terapia Malattie intercorrenti Ipoglicemia Vaccinazioni

Malattia cardiovascolare Screening e trattamento della nefropatia diabetica Screening e trattamento della retinopatia diabetica Screening e trattamento della neuropatia diabetica Disfunzione erettile Cura del piede

Cura del diabete in ospedale Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi b.Diabete associato a malattia pancreatica c.Diabete associato a HIV/AIDS) Cura del diabete negli istituti di correzione Diabete e cure palliative

1. Valutazione del rischio cardiovascolare globale 2. Iperglicemia 3. Dislipidemia e suo trattamento 4. Ipertensione e suo trattamento 5. Abolizione del fumo 6. Farmaci antiaggreganti piastrinici 7. Screening e trattamento della malattia cardiovascolare

Certificazione per la patente di guida Invalidità civile Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

4 Cura del DM in popolazioni specifiche

3 Prevenzione e gestione

delle complicanze

DM

Prima e durante la gravidanza Cura del diabete nelle persone anziane

5 Cura del DM in contesti specifici

6 DM e normative

2 Cura del DM Piano di cura Medico di medicina generale (Sanità di iniziativa per DM2) e Team diabetologico (coordinato da diabetologo, comprendente medici, infermieri, dietisti, podologo, psicologo) forniscono Cura con approccio integrato di gestione della malattia idoneo al trattamento di patologia cronica→ Piano di cura: - in cui il Pz ha ruolo attivo, piano di cura formulato come alleanza terapeutica personalizzata tra pz-famiglia- team diabetologico - comprende programma di educazione all’autogestione del DM per garantire, con strategie/tecniche diversificate a seconda dell’età/livello socioculturale del pz l’apprendimento delle modalità di risoluzione delle varie problematiche connesse con la gestione della malattia - l’attuazione richiede che ogni aspetto sia chiarito/concordato tra pz-team diabetologico e obiettivi identificati raggiungibili.

2 Cura del DM

Piano di cura


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Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)

6.1. VALUTAZIONE INIZIALE ED ESAMI DI LABORATORIO (DIABETOLOGO) Comprende una visita medica completa, con la ricerca di complicanze croniche della malattia già in atto ed esami laboratoristici, per definire le condizioni cliniche generali del pz. Se la diagnosi di DM è precedente, è opportuno riesaminare il trattamento instaurato e il grado di compenso glicemico ottenuto ed, eventualmente, riformulare il piano di gestione della malattia, avendone individuati i punti critici, Tabella 6(3).


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Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)

6.2. CONTROLLO GLICEMICO (DM1 DIABETOLOGO; DM2 MMG-DIABETOLOGO)

- Efficacia terapeutica obiettivo glicemico vicino alla normalità - Rilevare tempestivamente ipo-iperglicemia - Ridurre rischio complicanze (micro/macro-angiopatie es. patologia cardiovascolare)

a) Emoglobina glicata (HbA1c)

- 2 volte/anno - ogni 3 mesi se terapia modificata o obv terapeutico non raggiunto o instabile - da confrontare con automonitoraggio (per verificare piano automonitoraggio, precisione riflettometro, ipoglicemie o iperglicemia postprandiale). Se ≠ accertare che il pz esegua correttamente misurazioni domiciliari, correggendo eventuali errori e considerando condizioni che modificano turnover eritrociti (emolisi ed emorragie, varianti delle emoglobine, possono essere responsabili di valori HbA1c insolitamente elevati o abbassati) Corrispondenza tra i valori

dell’HbA1c in unità derivate (%) e in unità mmol/mol

Tabella 7 (3)

HbA1c valori attuali

(allineati al DCCT) %

HbA1c valori nuovi

(allineati all’IFCC)

mmol/mol 4,0 20 5,0 31

6,0 42 7,0 53 8,0 64 9,0 75 10,0 86

b) Automonitoraggio glicemia (Strumenti o metodi plasma-calibrati)

Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei presidi Sanitari per pazienti diabetici cod. az.

01205MOD09

- Indispensabile DM1-2 insulino-trattati - DM1 in terapia intensiva multiiniettiva e/o microinfusore sistematicamente pre-pasti e pre-spuntini, occasionalmente post i pasti principali, prima di andare a letto e prima di un esercizio fisico, sempre se sospetta ipoglicemia, dopo correzione ipoglicemie, prima di guidare (ADA 2014)

- Utile per DM2 in terapia orale o dietetica solo con azione educativa e intervento strutturato-attivo nelle modifiche della terapia, con diversa frequenza di misurazione, a scacchiera (giornaliera, settimanale o mensile) - Postprandiale per obv glicemici postprandiali - Frequenza da adattare terapia-eventi intercorrenti e intensificata se patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni terapia ipoglicemizzante

Infermiere Diabetologia educa pz Diabetico per: • aver abilità per rilevare la propria glicemia ed eventuale Diario glicemico (registrazione quotidiana dell’andamento glicemico e delle dosi di insulina diario glicemico se rischio elevato di ipoglicemia)

• saper interpretare risultati per intraprendere una azione • percepire collegamenti tra comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e risultati nella misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione per cambiare i comportamenti • attuare autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche, per prevenire ipoglicemia

c) Obiettivi glicemici Adulti DM1-2 -HbA1c <53 mmol/mol (<7,0%)* per prevenire incidenza-progressione complicanze microvascolari -HbA1c (≤48 mmol/mol [≤6,5%] in singoli pz. non fragili nuova diagnosi o durata <10 anni, senza precedenti malattie cardiovascolari, in discreto compenso glicemico -HbA1c ≤64 mmol/mol [≤8,0%]) se diabete >10 anni con malattie cardiovascolari o lunga storia inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità (prevenire ipoglicemie) -Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl -Glicemia post-prandiale§ <160 mg/dl§ * Riferimento ai valori di 20-42 mmol/mol (4,0-6,0%) popolazione non diabetica, metodo utilizzato dal DCCT. § Misurazione glicemia post-prandiale tra 1 e 2 ore dopo inizio pasto (IDF 2011).

Diabetologo Tabella 10 stratificazione di rischio complicanze microvascolari

Infermiere Diabetologia verifica sull’autocontrollo: - tecnica del monitoraggio a intervalli regolari - accuratezza dei risultati - capacità di utilizzo dei risultati da parte del pz


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Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)

Diabetologo valuta gli Obiettivi glicemici con approccio individualizzato sul

Rischio assoluto del pz di sviluppare complicanze micro vascolari Tabella 10 (3)

Diabetologo considera: - comorbilità

- aspettativa di vita - presenza o assenza di complicanze microvascolari preesistenti

- eventuali interazioni farmaco-farmaco - esposizione di farmaci con limitata esperienza postmarketing

- rischio di e capacità di percepire ipoglicemia - preferenza del pz


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Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica

6.3. EDUCAZIONE TERAPEUTICA (TEAM DIABETOLOGIA) E ATTIVITÀ FISICA

Esercizio aerobico: movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari per almeno 10 minuti ciascuno (es. camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e molti sport). Esercizio contro resistenza: attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso o lavorare contro un carico che offre resistenza. Tabella 11(3) Attività fisica.

Educazione terapeutica - garantita dal team (medico, infermiere, dietista) - facilitazione all’autogestione per sviluppare capacità di prendere decisioni (dalla diagnosi e mantenuta in seguito) - più efficace se pianificata e organizzata per piccoli gruppi di pazienti - educazione dell’adulto (esperienza di vita, motivazione al cambiamento, esigenze e preferenze individuali) - rivolta anche ai problemi psicosociali, poiché il benessere emotivo è associato agli esiti positivi - argomenti (stile di vita attento alle scelte nutrizionali e all’implementazione dell’attività fisica, corretta gestione della terapia farmacologica, automonitoraggio della glicemia con capacità di interpretare i dati e prendere decisioni, riduzione del rischio di sviluppare complicanze acute e croniche, sviluppo di strategie personali che promuovono salute, modifiche comportamentali) - educazione tra pari (vedi Paziente Esperto)

Attività fisica 1)Almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). Distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività (per migliorare controllo glicemico, favorire mantenimento del peso corporeo ottimale, ridurre rischio di malattia cardiovascolare, contrastare epatosteatosi, migliorare qualità di vita percepita e ottimizzare costo/beneficio terapeutico) 2)DM2 esercizio fisico contro resistenza, combinazione di attività aerobica e esercizio fisico contro resistenza da eseguire con programma definito con diabetologo per tutti i maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana (per migliorare controllo glicemico) 3)Programma di attività fisica in soggetti non allenati, gravemente obesi e con vario grado di sarcopenia relativa tramite esercizi graduali contro resistenza quali piccoli pesi, può avviare attività aerobiche, favorendo potenziamento muscolare, aumento della capacità aerobica e calo ponderale 4)Test da sforzo in asintomatici a basso rischio di coronaropatia, intenzionati a intraprendere un programma di attività fisica, non è raccomandato (rischio di evento cardiaco a 10 anni >10%) 5) Automonitoraggio glicemico pre, eventualmente durante (esercizio di durata >1 ora), e post esercizio fisico. Dare indicazioni: come integrare con carboidrati e gestire la terapia ipoglicemizzante (se chetosi sconsigliata l’attività fisica) per rischio ipoglicemico in corso di attività e tardivo post-esercizio fisico. Per favorire la corretta attuazione del programma di attività fisica e migliorare l’adesione a lungo termine UOSD Diabetologia dispone di un laureato in scienze motorie competente in ambito metabolico per DM2

Se anziani e a più alto rischio cardiovascolare evitare esercizi contro resistenza

ad alta intensità

Prima dell’avvio attività fisica di intensità superiore alla camminata veloce, escludere condizioni a elevato rischio cardiovascolare (ipertensione non controllata) e le complicanze

(per rischio di evoluzione della patologia stessa es. neuropatia vegetativa grave, neuropatia periferica grave, retinopatia pre-proliferante o proliferante ed edema maculare, piede diabetico)


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Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)

6.4. TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (MNT MEDICAL NUTRITION THERAPY)

E NUTRACEUTICI (DIETISTA)

Tabella 12(3). Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta per il paziente diabetico Compo-

nenti della dieta

Quantità complessiva consigliata

Quantità consigliata dei singoli nutrienti

Consigli pratici

Carboi-drati

45-60% kcal tot (III, B)

Saccarosio e altri zuccheri aggiunti <10% (I, A)

Vegetali, legumi,frutta, cereali .Preferibilmente integrali, alimenti della dieta mediterranea (III,B).

Fibre >40 g/die (o 20 g/1000 kcal die), soprattutto solubili (I, A)

5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4 porzioni a settimana di legumi (I, A).

Proteine 10-20% kcal tot (VI, B) Grassi 35% kcal tot (III,B) Saturi <10, <8% se LDL elevato (I,

A) • MUFA 10-20% (III, B) • PUFA 5-10% (III, B) • Evitare ac. grassi trans (VI, B) • Colesterolo <300 mg/die, <200 mg/die se colesterolo elevato (III, B)

Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali (tranne olio di palma e di cocco).

Sale <6 g/die (I, A) Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati sotto sale (insaccati, formaggi,scatolame).

E Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici Dietista Diabetologia per DM1-2 - Integrante del trattamento/auto-gestione, componente efficace del piano di trattamento globale per mantenere o migliorare qualità di vita-benessere fisiologico e nutrizionale e prevenire e curare le complicanze acute e a lungo termine e le comorbilità associate - Prima possibile dopo diagnosi e per tutto follow-up - Valuta stato di nutrizione, interventi -monitoraggio-follow-up a lungo termine per cambiare stile di vita, e valuta esiti per modificare l’intervento - Individualizzata, da dietologo o da un dietista esperti e inseriti nel team diabetologico - Considera esigenze personali, disponibilità ai cambiamenti, target metabolici, tipo DM e trattamento ipoglicemizzante, livello di attività fisica-stile di vita.

Bilancio energetico e peso corporeo - Calo ponderale per adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m2) od obesi (BMI ≥30 kg/m2) - Per calo ponderale lento-progressivo modificare stile di vita, ridurre apporto calorico (300-500 kcal/die) e aumentare attività fisica (dispendio energetico di 200-300 kcal/die) - Per calo ponderale a breve termine (fino a 2 anni) efficaci: dieta a basso contenuto di grassi e calorie, dieta a basso contenuto di carboidrati, dieta mediterranea naturalmente ricca in fibre vegetali - Farmaci per obesità solo dopo inefficacia dieta-esercizio fisico e terapia cognitivo-comportamentale.

Interventi nutrizionali DM1 - Terapia insulinica da integrare nel programma di nutrizione/attività fisica individuale - Sul counting carboidrati modificare i boli di insulina preprandiali - Counting carboidrati essenziale-efficace per controllo glicemico se trattamento insulinico intensivo - Se insulina a dosi costanti, introdurre carboidrati ai pasti costante per quantità-tempi - Se esercizio fisico programmato, aggiustare terapia insulinica, se non programmato introdurre supplementi glicidici.

Gravidanza e allattamento

- Garantire appropriato aumento ponderale in gravidanza - se sovrappeso od obese con diabete gravidico (GDM) modesta restrizione calorica e glucidica - dopo parto modificare stile di vita per calo ponderale- aumentare attività fisica (GDM fattore rischio per sviluppo DM2).

Comorbilità acute e croniche - se malattie acute introdurre adeguati quantitativi di liquidi e carboidrati e controllore glicemia e chetonuria - MNT componente del programma di gestione della glicemia per tutti i ricoverati con DM e/o iperglicemia - se in luogo di ricovero programmazione pasti per garantire contenuto glucidico adeguato e appropriato intervallo di tempo alla terapia ipoglicemizzante.

Se ricoverati in lungo-degenza

(Dietiste H) Programma alimentare

basato su un menù regolare per intervallo temporale e contenuto

glucidico (no dieta

restrittiva).


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Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)

6.5. TERAPIA FARMACOLOGICA DM1 (DIABETOLOGO)

CSII, Continuos Subcutaneous Insulin Infusion microinfusore utilizzato esclusivamente per DM1 in circostanze particolari sulla decisione del Diabetologo in associazione o meno al sensore (Sensor Augmented Insulin Pump Therapy SAP).

Picco concentrazione plasmatica ~ doppio e tempo per raggiungere la concentrazione plasmatica massima ~ la metà rispetto all’insulina umana regolare Profilo farmaco-dinamico più simile alla secrezione fisiologica di insulina Maggiore efficacia-sicurezza degli analoghi nel prevenire iperglicemie/ipoglicemie postprandiali tardive rispetto all’insulina umana Equivalenti (indicazione terapeutica principale, stesso meccanismo d’azione, stessa efficacia clinica e stesso profilo di sicurezza) Uso Sottocute ed endovenoso Indicazioni terapeutiche aggiuntive in sottogruppi pz (vedi schede tecniche)

Costo/beneficio favorevole (anche se costo > NPH riduzione ipoglicemie e miglioramento qualità vita) Riduzione episodi ipoglicemia notturna con Glargine anziché NPH come insulina basale in basal-bolus con lispro anche in trial multicentrico italiano Detemir controllo metabolico (HbA1c) comparabile con NPH basal bolus, con < incremento ponderale, < eventi ipoglicemici e assenza di eventi ipoglicemici severi Detemir in DM1 in gravidanza risultati sovrapponibili a NPH efficacia-outcome fetali Glargine DM1 nel real word le dosi medie totali/die glargine sono più basse (0,74 IU/kg), rispetto a NPH (0,76 IU/kg) e a detemir (0,81 IU/kg) Degludec mostra una minore variabilità rispetto a glargine e ha una durata > 24 ore.

Se gravidanza lispro e aspart

Perseguire stretto controllo glicemico per ridurre rischio complicanze croniche (retinopatia, nefropatia diabetica, malattia cardiovascolare) Schema terapia Basal-bolus con analoghi a breve e a lunga durata d’azione Prescrizione di algoritmi di autogestione della terapia insulinica può facilitare raggiungimento obv glicemici Se HbA1c > obv glicemico tempestivamente variare la terapia per raggiungere rapidamente e mantenere nel tempo il buon controllo glicemico Considerare la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta Se basal-bolus ottimale con scarso controllo glicemico e/o ipoglicemie ricorrenti, considerare il microinfusore (CSII) da un team esperto La corretta tecnica di iniezione è essenziale per ottimale azione dell’insulina e degli altri farmaci iniettabili (scelta dell’ago, rotazione delle sedi di iniezione, manipolazione e conservazione dell’insulina, procedura con cui si inserisce l’ago nella cute, durata dell’iniezione con l’uso di penne, manipolazione della cute pre-post iniezione)

Umana regolare e isofano NPH

Analoghi a Lunga durata d’azione glargine,

Detemir e insulina Lispro protamina (ILPS)

Insuline

Analoghi a Breve durata d’azione

(Lispro, Aspart, Glulisina)

Se insufficienza epatica: -lispro assorbimento e eliminazione più rapidi -glulisina non studiata -aspart assorbimento diminuito e più variabile se insufficienza epatica moderata e grave


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Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)

6.6. TERAPIA FARMACOLOGICA DM2 (MMG-DIABETOLOGO)

Farmaco scelto per profilo rischio-beneficio/eventuali comorbilità

Se Filtrato glomerulare ml/min/1,73m2

Solo intervento su Stile di vita (se non grave scompenso metabolico

HbA1c tra 53-58 mmol/mol o 7-7,5%)

In ogni fase 1)Valutare inizio precoce terapia insulinica

2)Considerare possibile scarsa adesione alla terapia prescritta

Terapia farmacologica DM2 Spiegare al pz sin dalla diagnosi che

insulina è una delle possibili terapie e può rivelarsi la migliore o l’unica

-Stretto controllo glicemico per ridurre rischio insorgenza o peggioramento complicanze micro vascolari (retinopatia e nefropatia) e sin dalla diagnosi per ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo termine - obv terapeutici individualizzati per caratteristiche cliniche (aspettativa di vita, durata della malattia, comorbilità,complicanze cardiovascolari e/o microangiopatiche e perdita della percezione di ipoglicemia) e preferenze del pz - terapia farmacologica con prolungata efficacia, irrilevante effetto sul peso corporeo, basso impatto sul rischio di ipoglicemie e favorevole profilo sui fattori di rischio cardiovascolare - se HbA1c > obv glicemico variare terapia per raggiungere- mantenere nel tempo il controllo glicemico - farmaco 1a scelta DM2 è metformina se sovrappeso/normopeso - in aggiunta a metformina, pioglitazone, sulfoniluree, repaglinide, inibitori del DPP-4 (gliptine), agonisti del recettore del GLP-1 e inibitori del SGLT-2 (gliflozine) hanno una simile efficacia nel ridurre HbA1c

Se HbA1c >53 mmol/mol o ≥7%) MMG Stile di vita

Valutare controindicazioni inizio

farmaco orale

Metformina (1a scelta) e invio al Diabetologo

Diabetologo Metformina da basse dosi a incrementare nel tempo (ogni 2-6 mesi ) per evitare intolleranza gastrointestinale fino a raggiungere sempre Dose ottimale 2 g/die indipendentemente obv glicemici

Metformina Controllo prima dell’inizio e periodico funzione renale

<30 o rischio di insufficienza renale acuta Sospendere Metformina

<60 Particolare

cautela

Se Metformina controindicata o

intollerata Sostituire con

Se Metformina da sola non controlla HbA1c

Aggiungere un 2° o anche un 3° farmaco

Se rischio ipoglicemia prescrivere presìdi automonitoraggio Se compliance problematica farmaci in monosomministrazione

Se insoddisfacente HbA1c = 75 mmol/mol o 9%)

Vedi DF Terapia con Insulina DM2

Se HbA1c > (55 mmol/mol o > 7,5 %) inviare al Diabetologo

Se HbA1c 53

mmol/mol o <7%

prosegeue stile di vita

MMG

controllo annuale


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Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo)

6.7. CHIRURGIA BARIATRICA (DIABETOLOGO-CHIRURGO)

Chirurgia bariatrica CB

(bypass gastrico o diversione

biliopancreatica DBP,

bendaggio gastrico) Diabetologo

Dopo l’intervento Follow-up a lungo termine

- Sorveglianza medico-nutrizionale per tutta la vita dal diabetologo, indipendentemente dall’eventuale risoluzione del DM - Controllo dal team multidisciplinare per monitorare decremento ponderale, verificare l’evoluzione/remissione DM e di altre patologie coesistenti, monitorare le eventuali complicanze chirurgiche e metaboliche, correggere i deficit nutrizionali e fornire un supporto e una guida nel perseguire le modifiche dello stile di vita Timing - controlli trimestrali nel 1° anno dopo l’intervento e - dopo il 1° anno dall’intervento almeno 1 volta/anno per tutta la vita

-Non raccomandata in adolescenti e anziani se non in circostanze eccezionali -Da considerare in età 18-65 anni con BMI ≥35 e DM2, in particolare se controllo glicemico insoddisfacente nonostante un’appropriata terapia medica

Effetti: -Calo ponderale che si mantiene nel tempo, sufficiente a produrre sostanziale miglioramento o risolvere DM2 -Migliora sensibilità insulinica-secrezione insulinica in quanto gli interventi di CB attraverso modifiche dell’anatomia dell’intestino e conseguente accelerazione del transito intestinale, possano influenzare la secrezione degli ormoni gastrointestinali (es. GLP-1 e GIP) con il risultato di aumentare il tono incretinico

Tipo di intervento chirurgico non specifiche indicazioni, la scelta è sulla valutazione di: -età, grado di obesità, grado di scompenso glicemico -presenza di altre comorbilità -rischio anestesiologico -profilo psicologico del pz -esperienza del chirurgo e del centro che seguirà il pz -preferenza del pz

Mortalità postoperatoria a 30 giorni, direttamente correlata all’intervento 0,28%, sovrapponibile alla mortalità dopo colecistectomia Mortalità > maschi, superobesi, diabetici Complicanze metaboliche a lungo termine, es. deficit di vitamine e minerali, osteoporosi e, raramente gravi ipoglicemie, presenti maggiormente se interventi malassorbitivi (bypass gastrico, DBP) rispetto a quelli puramente restrittivi (bendaggio gastrico)

Miglioramento o normalizzazione livelli glicemici dipende dalla tecnica chirurgica utilizzata: è probabilmente minore, almeno nel breve periodo, dopo bendaggio gastrico rispetto a quanto può essere ottenuto con le procedure malassorbitive, anche se è più elevato del trattamento medico tradizionale


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Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo)

6.8. TRAPIANTO (TR.) DI PANCREAS O DI ISOLE PANCREATICHE

(DIABETOLOGO-CHIRURGO)

Eventuale invio alla Commissione dei Trapianti di Pisa (solo trapianto di organo).

Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche Diabetologo-Chirurgo

Tr.Pancreas e rene

Indicazioni: DM1 e

insufficienza renale cronica (in trattamento

dialitico o in fase predialitica)

Effetti positivi sull’aspettativa di

vita

Tr. Pancreas isolato

Indicazioni: DM1 con grave

instabilità glicemica e/o complicanze croniche in evoluzione

Verifica conservata

funzione renale adeguata

Effetti positivi sulle complicanze acute DM

Tr.Pancreas isolato

dopo rene

- in alternativa al tr. pancreas isolato se non fattibile - indicazioni le stesse tr. di pancreas

- in alternativa al tr. pancreas

insieme o dopo un altro organo

(+comunemente rene)

se pancreas non è fattibile

(tr. combinato)

Tr.Isole pancreatiche

Tr. combinato di isole pancreatiche

Indicazioni = quelle del tr. combinato di

pancreas Possono contribuire a rallentare la progressione delle

complicanze vascolari croniche del DM1

Indicazioni: DM1

- tr. rene funzionante - indicazioni Controindi-cazioni tr. pancreas isolato

Escludere Controindicazioni*

Tr.Isole pancreatiche

insieme o dopo

altro tr. di organo

(es. tr. rene)

Indicazioni casi tr. pancreas non fattibile: -complicanze cardiovascolari -pregressi multipli interventi chirurgici addominali -pz che rifiuta intervento di chirurgia maggiore

Escludere Controindicazioni*: positività per HIV (salvo protocolli specifici), neoplasie attive, infezioni attive o croniche resistenti al trattamento, insufficienza cardiaca grave e/o cardiopatie non correggibili, grave (valido per trapianto di rene), trombosi venosa iliaca bilaterale, coagulopatie persistenti e non trattabili, ritardo mentale severo in contesto sociale sfavorevole, problemi psicologici gravi,abuso di alcol, tossicodipendenza, obesità, età superiore a 60 anni insufficienza respiratoria cronica, grave aterosclerosi polidistrettuale, anomalie congenite del tratto urinario gravi e non correggibili.

Escludere Controindicazioni*


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Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)

6.9. VALUTAZIONE PSICOSOCIALE NELLA TERAPIA (DIABETOLOGO)

6.10. MALATTIE INTERCORRENTI (DM1 DIABETOLOGO, DM2 MMG-DIABETOLOGO)

Valutazione psicosociale nella terapia (Psicologo della Diabetologia) Serve per attuare

Counselling diabetologico personalizzato e/o per richiedere consulenza appropriata

Tempestivo ed efficiente si fa: -alla 1° visita diabetologica -alle visite successive -ai ricoveri - se presenti problemi (controllo glicemico, qualità vita o adesione alla cura) i momenti di maggiore vulnerabilità pz (diagnosi, condizione medica modificata, necessario trattamento più intensivo, identificata una nuova complicanza)

Comprende esame (con protocolli biopsicosociali- test psicometrici) dell’: - atteggiamento/attese della malattia (complicanze, gestione medica) -affettività/umore della qualità della vita - risorse economiche, sociali ed emotive e dell’eventuale anamnesi psichiatrica

Se grossolane inadempienze terapeutiche

depressione con possibilità di autolesionismo sintomi indicativi di disturbi del comportamento alimentare o di

problemi di natura organica e comparsa di una condizione cognitiva che riduca significativamente

le capacità di giudizio ↓

Consulenza Psichiatrica (con familiarità alle problematiche del diabete)

Benessere emotivo è parte della gestione del diabete Trattamento psicologico da inserire nelle cure abituali per non attendere l’identificazione di uno specifico problema o il deterioramento del quadro psichico

Malattie intercorrenti (DM1 Diabetologo,

DM2 MMG-Diabetologo)

Se malattia intercorrente riesaminare terapia farmacologica per adeguarla alle concomitanti alterazioni glicemiche o al diverso profilo di rischio indotto dalla malattia

Stress della malattia intercorrente (trauma e/o intervento chirurgico) spesso peggiora compenso glicemico Necessario frequente monitoraggio glicemico e dei corpi chetonici urine/sangue

Malattia con vomito e chetosi può indicare

Chetoacidosi (rischio vita)

↓ Immediato intervento medico per prevenire complicanze-morte

Iperglicemia marcata ↓

modificare temporaneamente terapia e se con

chetosi frequente ↓

interazione con Diabetologo

Ipoglicemizzanti orali o

sola terapia nutrizionale possibile

necessità temporaneo

trattamento insulinico con adeguato introito

di liquidi e calorie

Se pz ospedalizzato Richiedere consulenza Diabetologo - far trattare da medico esperto nel

DM - raggiungere controllo glicemico molto stretto con insulina perché

riduce: · morbilità in pz con gravi malattie

acute · mortalità nell’immediato post

infarto-miocardico


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Ipoglicemia extraospedale-ospedale

6.11. IPOGLICEMIA EXTRAOSPEDALE-OSPEDALE

Se pz in trattamento con ipoglicemizzanti orali tenere presente l’emivita del farmaco in uso.

Ipoglicemia = Glicemia ≤ 70

mg/dl

Ipoglicemia può essere fatale Educare pz a riconoscere-trattare ipoglicemia La somministrazione di Glucagone non richiede professionista sanitario Istruire persone a stretto contatto con i diabetici o gli affidatari sulla somministrazione del Glucagone per via intramuscolare o sottocutanea

Regola del 15 Trattamento 1a scelta Glucosio 15 g per os in tavolette

Oppure Carboidrati con glucosio in dosi Equivalenti

saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di bibita zuccherata o di succo di frutta o

un cucchiaio da tavola di miele Il trattamento sull’ipoglicemia ha effetto temporaneo

Rivalutare glicemia dopo 15 minuti dall’ingestione e ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino

a Glicemia > 70 mg/dl (15 g di glucosio produce incremento glicemico ~ 38 mg/dl a 20 minuti)

Grave Stato di coscienza alterato

non in grado di assumere per os

Post ipoglicemia Definire strategie terapeutiche sulle cause ipoglicemiche

Misurare Glicemia ogni 15 minuti fino ad

almeno 2 valori normali senza ulteriore

trattamento tra le 2 misurazioni

Extraospedale 118

Senza accesso EV Siringhe

preriempite di Glucagone per via intramuscolare o

sottocutanea (1 mg adulti)

Ospedale Accesso EV

Glucosio 15-20 g in soluzioni ipertoniche

al 20 o al 33% (es. 80 ml di

glucosata al 20%, o 50 ml glucosata al 33%)

in 1-3 minuti

Lieve sintomi neurogenici

(tremori, palpitazione, sudorazione)

Moderata Sintomi ipoglicemia Lieve +

sintomi neuroglicopenici (confusione, debolezza)

Se Rischio Ipoglicemia Grave

(Terapia insulinica e non buon controllo per instabilità

glicemiche o con episodi di ipoglicemia

inavvertita) ↓

Glucagone disponibile

Se Ipoglicemia non avvertita

↓

Diabetologo Innalzare target glicemici per - ridurre la comparsa di nuovi

episodi di ipoglicemia - ripristinare in parte sensibilità

alle ipoglicemie


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Vaccinazioni (MMG)

6.12. VACCINAZIONI (MMG)

6.13. PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DM1-2

(DIABETOLOGO)

Vaccinazioni MMG

Influenzale ogni anno

se età > ai 6 mesi (riduce ricoveri

ospedalieri)

Pneumococcica -almeno una volta nella vita se adulti

- una singola rivaccinazione se età >64 anni che hanno già

effettuato una prima vaccinazione più di 5 anni prima

Epatite B Se non vaccinati con età

-tra 19- 59 anni. - > 59 anni

3 Prevenzione e gestione delle complicanze DM (Diabetologo)

Il Diabetologo ogni anno effettua la richiesta di visita cardiologica + ECG Malattia cardiovascolare 1. Valutazione del rischio cardiovascolare globale 2. Iperglicemia 3. Dislipidemia e suo trattamento 4. Ipertensione e suo trattamento 5. Abolizione del fumo 6. Farmaci antiaggreganti piastrinici sono di competenza del Cardiologo 7. Screening e trattamento della malattia cardiovascolare

Intervento intensivo e multifattoriale per ottimizzare i fattori di rischio cardiovascolare con modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica. Il DM2 è un fattore di rischio indipendente per patologie macrovascolari e condizioni coesistenti cardiovascolari indipendenti. Anche i pz DM1 presentano un rischio cardiovascolare aumentato condizionato dalla copresenza degli stessi fattori di rischio del DM2. Gli studi di intervento nel DM1 non sono molti e quindi le raccomandazioni sono del DM2.

Comprende: -Malattia cardiovascolare -Screening e trattamento della nefropatia diabetica -Screening e trattamento della retinopatia diabetica -Screening e trattamento della neuropatia diabetica -Disfunzione erettile -Cura del piede


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Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)

6.14. MALATTIA CARDIOVASCOLARE (DIABETOLOGO-CARDIOLOGO)

Età, sesso, familiarità per coronaropatia o morte improvvisa, attività fisica, fumo, peso corporeo/distribuzione del grasso corporeo, durata della malattia diabetica, controllo glicemico, pressione arteriosa, microalbuminuria, lipidi plasmatici, velocità di filtrazione glomerulare

Moderato Senza fattori di

rischio aggiuntivi né complicanze cardiovascolari

Elevato senza complicanze cardiovascolari in base alla:

- età (>40 anni) - durata diabete

- 1 o più fattori di rischio cardiovascolare UKPDS RISK ENGINE

Molto elevato/ Elevato complicanze

cardiovascolari (evidenza clinica-strumentale)

Malattia cardiovascolare

1)Valutazione Rischio Cardiovascolare Globale

DM Cardiologo

2)Iperglicemia Diabetologo Se pz di recente diagnosi e senza comorbilità →Glicemia e HbA1c più vicini possibile

al range di normalità - in condizioni di sicurezza Se pz con lunga durata della malattia, precedenti eventi cardiovascolari e comorbilità →obv meno stringente

3) Dislipidemia Diabetologo Cardiologo

Valutare almeno 1 volta/anno: colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi (Indicatore di processo AMD e IDF) Obiettivi terapeutici: -Colesterolo LDL <100mg/dl, se pregressi eventi cardiovascolari o fattori di rischio multipli obiettivo terapeutico opzionale<70 mg/dl - Colesterolo HDL >40 Uomo, >50 Donna - Trigliceridi <150 mg/dl Se Trigliceridi >200 mg/dl obv 2° valutare: - Colesterolo non HDL (30 mg in + rispetto valori LDL) - in tempi ravvicinati ApoB/ApoA1 ulteriore indice di rischio cardiovascolare diabetico (rischio elevato: uomini >0,9, donne >0,8)

Intervento non farmacologico: - Modificare stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento attività fisica)

- Correggere fattori rischio cardiovascolare (ottimizzare compenso glicemico-pressione arteriosa, no fumo)

Se sindrome coronarica acuta indipendentemente LDL Statine in fase acuta e per almeno 6 mesi ad alte dosi

Rivalutare dosaggio in base al LDL

Se Statine dosaggio pieno e Colesterolo LDL

non ottimale Statine + Ezetimibe

Se intolleranza alle Statine -Ezetimibe

o - resine, o statina, al minimo

dosaggio tollerato + Ezetimibe

Dislipidemia mista

Statina + fibrati (evitare

Gemfibrozil)

Se Dislipidemia permane: Statine terapia 1a scelta Controindicata in gravidanza


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Senza comorbilità farmaci 1a scelta: ACE-inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II), Beta-bloccanti, Calcioantagonisti e Diuretici (per ridurre eventi vascolari) Farmaci Ultima scelta Alfa-litici

4) Ipertensione Diabetologo- Cardiologo Screening e diagnosi con misurazione ambulatoriale e confermata in almeno 2 occasioni diverse

Monitoraggio (Educazione Infermiere Diabetologia) Autocontrollo domiciliare della pressione per definire l’efficacia della terapia e per il monitoraggio a lungo termine Istruire pz al corretto uso dell’apparecchio e alla frequenza delle misurazioni Monitoraggio 24 h per sospetta ipertensione da “camice bianco” e per pz a rischio di mancato dipping (neuropatia, nefropatia e sindrome apnee ostruttive notturne)

Obiettivi Pressori mmHg Pressione Sistolica <140 Pressione Diastolica <80

- Sistolica <130 se recente diagnosi ipertensione, giovani, elevato rischio ictus -<130/80 se con Micro-e Macroalbuminuria -<150/90 se ben tollerata Anziani con farmaci antiipertensivi - Ipertese durante gravidanza <150/90 se senza danno d’organo (Amb. Gravidanze a rischio) <140/90 se con danno d’organo

Terapia

Terapia d’associazione Spesso necessaria

(2 o + agenti a dosi massimali)

Se filtrato glomerulare <30ml•min-1•

1,73 m-2 sostituire diuretico tiazidico con diuretico ansa

Sistolica 130-139 o Diastolica 80-89 modificare stile di vita + Terapia

Comportamentale (dieta iposodica,riduzione peso nei sovrappesi, esercizio fisico aerobico

regolare, moderata restrizione apporto alcolico, riduzione caffeina, abolizione fumo,aumento

assunzione frutta-vegetali)

Sistolica ≥140 o Diastolica ≥90 Terapia Comportamentale + Farmaci da iniziare subito per

obv <140/90 Se in età avanzata Terapia Instaurata e titolata gradualmente

per possibile scarsa tolleranza alla riduzione pressione (se pregressi episodi sincopali o ipotensione ortostatica)

Se ACE-inibitori o ARB o diuretici

monitorare GFR e potassio

sierico

Se nefropatia diabetica

(micro/ macroalbuminuria o

riduzione GFR) farmaco 1a scelta attivo sul RAS

Doppio blocco RAS non

raccomandato Considerato

se proteinuria

franca

Se gravidanza -Controindicati ACE-

inibitori e ARB -Consigliati Alfa-metildopa, calcioantagonisti long-acting

e beta-bloccanti selettivi

Follow-up almeno annuale e comprendere valutazione rischio cardiovascolare globale

5) Abolizione del fumo MMG Diabetologo Infermiere Dietista Gli operatori sanitari consigliano a tutti i diabetici di sospendere il fumo di sigaretta Il counselling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche sono componenti terapeutiche della cura del DM La sigaretta elettronica non è da raccomandare come strumento terapeutico funzionale all’abolizione dell’abitudine al fumo di sigaretta

6) Farmaci antiaggreganti piastrinici sono di competenza del Cardiologo

7) Screening e trattamento della malattia cardiovascolare

vedi Fig. 3 (3)


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Tabella 19. Condizioni cliniche per l’identificazione dei pz ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente Macroangiopatia non coronarico

avanzata/molto avanzata Sintomatica • Precedenti eventi aterotrombotici • Interventi di rivascolarizzazione Non sintomatica • Arteriopatia periferica con ABI <0,9

Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno uno dei seguenti:

• Placche ateromasiche determinanti stenosi ≥20% • GFR <30 ml/min per 1,73 m2 • Neuropatia autonomica cardiaca • Disfunzione erettile • Familiarità di 1° grado positiva per cardiopatia ischemica in giovane età (<55 anni maschi; <65 anni femmine)

Score di rischio coronarico (UKPDS) >30% a 10 anni

Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno due dei seguenti:

• GFR <30 ml/min per 1,73 m2 • Micro- o macroalbuminuria • Retinopatia laser-trattata/proliferante

Screening Annuale in tutti i DM a partire dalla diagnosi (indipendentemente dal livello rischio): 1) esame polsi periferici e ricerca soffi vascolari 2) ECG basale 3) indice Winsor (se normale rivalutare dopo 3-5 anni;se <0,9 ecodoppler arti inferiori)

Cardiopatia Ischemica (IC) Silente Screening solo per pz con ragionevole aspettativa/qualità di vita, in particolare se potenzialmente eleggibili per eventuale rivascolarizzazione e con elevata probabilità pretest di IC silente Ricercarla nei DM per identificare alto rischio morte cardiaca (>3% annuo) (Tabella 19), per trarre beneficio dalla rivascolarizzazione coronarica Identificare elevata probabilità nei DM sulle alterazioni elettrocardiografiche a riposo suggestive di ischemia e/o copresenza fattori di rischio/condizioni cliniche della Tabella 19 Ricercare IC asintomatica dopo anamnesi/esame obiettivo che escludano presenza sintomi (anche equivalenti coronarici es. dispnea da sforzo) o segni di cardiopatia

Cardiologo 7) Screening e trattamento della malattia cardiovascolare Fig. 3 (3)

Trattamento 1) idoneo fino a raggiungere valori ottimali fattori rischio cardiovascolare e a terapia antiaggregante 2) DM con un beta-bloccante e/o ACE inibitore o ARB, indipendentemente dai valori pressori, se non controindicati 3) DM classe funzionale NYHA 1 controindicati tiazolidinedioni

Diagnostica strumentale Iniziale esami semplici poco costosi-facilmente accessibili ECG (Fig.3). 1° esame, se possibile/assenza controindicazioni, ECG da sforzo (Figura 3). Se pz non eleggibile ECG da sforzo o ECG da sforzo non diagnostico/non valutabile →Ecocardiografia (preferibile per assenza esposizione a radiazioni ionizzanti) o a Scintigrafia miocardica con stress farmacologico (Figura 3). Esami 2° livello, funzionali, ricercano difetto perfusione miocardica sotto stress (Fig.1). Condizione alto rischio mortalità cardiaca (Tab.19), evidenziata da esami funzionali, → Coronarografia. Se DM con elevato rischio IC silente →Ecodoppler tronchi sovra aortici/arti inferiori, ripetere ogni 1-3 anni a seconda del risultato


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I requisiti pre-test sufficientemente potenti per identificare una popolazione con elevata prevalenza di cardiopatia ischemica silente sono riportati nella Tabella 20.


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Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)

6.15. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA DIABETICA

(DIABETOLOGO-NEFROLOGO)

3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo) considerare tutti i diabetici con nefropatia ad elevato rischio di eventi cardiovascolari e ridurre tale rischio con intervento mirato a correggere tutti i fattori di rischio.

↓= rallentano, riducono.

Screening e stadiazione Monitoraggio →Albuminuria e stima del filtrato glomerulare Tabelle 21(3) e 22(3)

Albuminuria Annualmente (per escludere microalbuminuria) -DM1 se durata >5 anni -DM2 tutti dalla diagnosi -Diabetiche in gravidanza

Compenso Glicemico Ottimizzare

Controllo Pressorio <130/80

Controllo altri fattori rischio (lipidi, fumo) → Rallenta progressione nefropatia

Riduce rischio nefropatia e/o

Apporto proteico

con dieta

Creatinina sierica -annualmente adulti DM indipendentemente dal grado escrezione urinaria albumina - da sola non come misura funzionalità renale, ma usare per stimare velocità filtrazione glomerulare/stadiazione malattia

Velocità filtrazione glomerulare -almeno 1 volta/anno se normoalbuminurici - più spesso se pz microalbuminurici o nefropatia conclamata

Terapia Se micro o macroalbuminuria →ACE-inibitori o ARB a prescindere dai livelli pressori ACE-inibitori o ARB sono controindicati in gravidanza

ACE-inibitori

-DM1 ipertensione e qualsiasi grado albuminuria ↓ progressione nefropatia

-DM2 ipertensione e normoalbuminuria ↓ rischio sviluppo microalbuminuria

-DM2 normotesi e microalbuminurici ↓ rischio cardiovascolare

ARB DM2 ipertensione,

macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl)

↓ progressione nefropatia

ACE-inibitori o ARB DM2 ipertensione e microalbuminuria

↓ progressione

macroalbuminuria

Intolleranza Se una delle 2 classi dei Farmaci non è tollerata sostituire con l’altra

1) Se ACE-inibitore o ARB: ·1-2 settimane post inizio o dopo aumento dosaggio ·cadenza annuale ·cadenza + ravvicinata se funzione renale ridotta 2) Se doppio blocco RAS (solo per proteinuria franca) fare stretto monitoraggio

Controllo

Funzione renale + potassiemia

Semestrale microalbuminuria/proteinuria della risposta alla terapia/progressione della malattia

Consulenza Medico esperto Nefropatia diabetica se GFR <60 ml•min-1•1,73 m-2 o se difficoltà gestione comorbilità (ipertensione, alterazioni bilancio idro-elettrolitico, metabolismo fosfo-calcico, anemia) o se sospetto nefropatia non diabetica

- 0,8 g/kg/die se nefropatia conclamata - 0,6-0,8 g/kg/die per rallentare declino filtrato glomerulare (GFR) se tendenza alla progressione del danno nonostante ottimizzazione controllo glicemico e pressorio e uso di ACE-inibitori e/o ARB

Nefrologica se GFR<30 ml•min-1•1,73 m-2


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Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)


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Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)

6.16. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA (RD)

(DIABETOLOGO-OCULISTA)

Ottimizzare Diabetologo

Compenso Glicemico Controllo Pressorio

Riduce rischio e progressione RD

Screening Oculista

Diabetologo-Oculista 3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD)

DM1 - alla diagnosi DM1 - dopo 5 anni dalla diagnosi DM1 o alla pubertà

DM2 alla diagnosi

DM1e DM2 -Ripetere esami almeno ogni 2 anni (da oculista o da operatore addestrato specializzati ed esperti nel diagnosticare la retinopatia diabetica e nel curare la gestione) -Se RD in progressione → esame + frequentemente

Valutazione fundus oculi in dilatazione (oculista o operatore addestrato)

Screening RD una o più metodiche: - oftalmoscopia (diretta e/o indiretta) - biomicroscopia (lampada a fessura con lenti sia a contatto che non) con pupille dilatate - fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare

Fluorangiografia retinica non indicata come strumento per → screening /diagnosi

Diagnosi Oculista

Fluorangiografia retinica sconsigliata in gravidanza Fluorangiografia retinica, finalizzata al trattamento laser, per chiarire patogenesi delle lesioni, impossibile sulla base del solo esame clinico. Per : - interpretazione patogenetica edema maculare - individuazione di neovascolarizzazioni dubbie - esatta definizione zone retiniche ischemiche - studio macula se perdita visiva non giustificata clinicamente

Screening RD classificazione lesioni e urgenza della consulenza oculistica vedi Tabella 23(3)

Donne DM1o DM2 - Se pianificano gravidanza→esame completo occhio ed informarle rischi dello sviluppo/progressione RD - Se in gravidanza → esame completo:

· alla conferma della gravidanza e fino al parto, senza lesioni, almeno ogni 3 mesi · se RD qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista


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Se RD proliferante ad alto rischio

↓ trattamento

edema maculare concomitante con

inizio della panfotocoagulazione

Panfotocoagulazione retinica - urgente in tutte RD proliferante ad alto rischio e/o neovascolarizzazioni papillari o retiniche, associate a emorragie preretiniche o vitreali - RD proliferante non ad alto rischio o retinopatia non proliferante grave se monitoraggio è problematico per scarsa collaborazione del pz/difficoltà logistiche

Vitrectomia associata a

fotocoagulazione laser a giudizio dell’oculista in

condizioni particolari legate

alla RD proliferante

avanzata

Controlli se: a. assente retinopatia→ almeno ogni 2 anni b. retinopatia non proliferante lieve→ ogni 12 mesi c. retinopatia non proliferante moderata→ ogni 6-12 mesi d. retinopatia più avanzata→ a giudizio dell’oculista

Follow-up Oculista

se spessore OCT nel central subfield

Trattamento Oculista

Clinicamente significativo non centrale se centro macula non coinvolto

↓ fotocoagulazione laser

Coinvolge centro macula e determina riduzione acuità visiva

↓ terapia antiangiogenica

preferibile alla fotocoagulazione laser

DM con edema maculare

<400 µm terapia ↓

Laser in 1a linea Antiangiogenica come 2a linea se risposta clinica insufficiente

>400 µm terapia ↓

Antiangiogenica sempre preferibile in 1a linea


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Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)

6.17. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEUROPATIA DIABETICA

(DIABETOLOGO-NEUROLOGO)

Tabella 24. Diabetic Neuropathy Index (DNI)* Punteggio (per ogni lato) Ispezione del piede: • deformità • cute secca • callosità • infezione • ulcera

Normale = 0 Alterato = 1 (se ulcera: + 1)

Riflessi achillei Presente = 0 Con rinforzo = 0,5 Assente = 1

Sensibilità vibratoria dell’alluce

Presente = 0 Ridotta = 0,5 Assente = 1

Test positivo: >2 punti.

Tabella 25. Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli arti inferiori Funzione nervosa Dispositivi e/o modalità Sensibilità pressoria Monofilamento 10 g sul dorso dell’alluce Sensazione vibratoria Diapason 128 Hz sul dorso dell’alluce Sensibilità dolorifica Puntura di spillo sul dorso dell’alluce (su cute integra) Sensibilità tattile Batuffolo di cotone sul dorso del piede Riflessi Riflessi rotuleo e achilleo Forza muscolare Estensione dell’alluce, dorsiflessione della caviglia

DM2 Alla diagnosi

DM1 Dopo 5 anni dalla diagnosi DM1

DM1-2 Valutazioni successive 1/anno

Esami elettrofisiologici Neurologo - non necessari per screening polineuropatia diabetica - indispensabili per diagnosi differenziale se caratteristiche cliniche atipiche se polineuropatia diabetica

Se Polineuropatia diabetica ↓

Programma prevenzione ulcerazioni comprendente educazione

Screening Neuropatia vegetativa Accurata anamnesi integrata dalla ricerca

dei segni clinici e dai test dei riflessi cardiovascolariin quanto sintomi aspecifici

e non consentono da soli di porre diagnosi di disfunzione vegetativa

Se Neuropatia vegetativa Diabetologo Test cardiovascolari utili se: - sintomi e segni suggestivi di disfunzione vegetativa - alto rischio cardiovascolare o complicanze microangiopatiche (retinopatia o nefropatia DM) - prima di intervento chirurgico maggiore - preparazione di un programma di attività fisica - DM in scarso controllo glicemico

Trattamento Farmacologico Diabetologo - dolore neuropatico DPN Tabella 27(3) - forme cliniche della neuropatia autonomica per ridurre sintomi e migliorare qualità vita

Tabelle 24(3) Diabetic Neuropathy Index (DNI)

25(3) Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli arti inferiori

26(3) Versione italiana del questionario di screening del dolore neuropatico DN4

Screening Polineuropatia simmetrica distale (DPN) Semplici test clinici

valutazione perdita della sensibilità pressoria al monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria con diapason sul dorso dell’alluce preferibilmente inseriti in

un sistema strutturato a punteggio Tabella 25

Diagnosi Diabetologo

3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo) Diabetologo Ottimizzare Compenso Glicemico →Riduce rischio insorgenza/progressione neuropatia diabetica

Screening Diabetologo


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Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)

La valutazione del dolore neuropatico è fondamentale per la diagnosi della forma dolorosa di DPN e il follow-up della risposta al trattamento. Il dolore neuropatico si definisce come un dolore che nasce come diretta conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensitivo. Per la diagnosi di neuropatia diabetica dolorosa occorre che sia presente dolore neuropatico riferibile alla DPN, quindi con la stessa localizzazione dei deficit sensitivi. Sono in uso crescente dispositivi di screening per discriminare il dolore neuropatico da quello nocicettivo, come il DN4, un questionario con un breve esame obiettivo nell’aria del dolore, che, di facile uso anche da parte di non specialisti, dimostra (al cut-off di 4) una sensibilità dell’80% e specificità del 91% per la diagnosi di dolore neuropatico e di neuropatia diabetica dolorosa (Tabella 26).

Quali farmaci di seconda linea, possono essere presi in considerazione gli oppioidi (tramadolo da 50 a 400 mg/die, ossicodone RP da 10 a 60 mg/die, tapentadolo RP da 100 a 200 mg/die). Altre possibili opzioni sono le terapie topiche con capsaicina per forme localizzate di dolore e fisiche con la TENS con buon profilo di sicurezza.

La stadiazione della CAN (CAN cardiovascular autonomic neuropathy, neuropatia autonomica cardiovascolare) include una compromissione precoce (un solo test alterato), confermata (due test di frequenza cardiaca alterati) e avanzata (presenza di ipotensione ortostatica oltre ad anormalità dei test di frequenza cardiaca) Figura 4(3) Stadi della neuropatia autonomica cardiovascolare.


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Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo)

6.18. DISFUNZIONE ERETTILE (DE) (DIABETOLOGO-MMG-UROLOGO)

* L’IIEF-15 consente, in rapporto al punteggio ottenuto, di classificare la DE in: grave (<10), moderata (11-16), lieve (17-26), assente (26-30) (1).

3 Prevenzione e gestione dellecomplicanze del DM Disfunzione erettile (DE) Diabetologo-MMG-Urologo Valore predittivo per evento cardiovascolare uguale o maggiore di altri fattori di rischio tradizionali (familiarità per cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta o dislipidemia)

Valutare DE grado severità dato che DE si associa a: -maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori -estensione della cardiopatia ischemica -rischio di arteriopatia obliterante

DM1 se lunga durata (>10 anni di malattia) o

se complicanze croniche in particolare neuropatia e vasculopatia

Se DE presente percorso diagnostico: • International Index of Erectile Function (IIEF-15* o IIEF-5)

• anamnesi • obiettività • esami di laboratorio (testosterone libero, prolattina, TSH, PSA) Utile valutazione test vegetativi cardiovascolari

Non sono in genere necessarie altre indagini a meno che non si preveda intervento chirurgico

Medico farmaci inibitori della PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

considerando specifiche caratteristiche farmacocinetiche e durata d’azione

(4 ore per sildenafil e vardenafil, oltre 17 ore per tadalafil)

D’aiuto: -calo ponderale -attività fisica -migliorare controllo glicemico

Diagnosi Diabetologo

DM2 alla diagnosi e

poi rivalutata una volta/anno

Urologo Trattamento

Ricercare DE MMG-Diabetologo


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Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)

6.19. CURA DEL PIEDE (DIABETOLOGIA: DIABETOLOGO-INFERMIERE-PODOLOGO, INFERMIERE ADI-CHIRURGO)

3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Cura del piede Piede diabetico = presenza di ulcerazione o di distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica. 1a causa amputazione non traumatica degli arti, frequente motivo di ricovero in ospedale per DM. Amputazioni arti inferiori sono quasi sempre precedute da un’ulcera (85%), la cui prevalenza è 0,6-0,8%.

Visita Esame piede 1)Valutazione anamnestica pregresse ulcere/amputazioni 2)Ispezione/palpazione polsi 3)Valutazione alterazione capacità protezione/difesa: percezione della a) pressione (con monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g) b) vibrazione (con diapason 128 Hz o con biotesiometro)

Screening per ridurre rischio di Ulcera/Amputazioni

Diabetologo -Tutti DM esame completo piede almeno 1 volta/anno -Individuare Fattori di rischio -Programmare Controllo successivo in base al rischio/presenza di lesioni Tabella 28(3) -Se pz ad elevato rischio effettuare ispezione piedi ad ogni visita Maggior rischio lesioni anziani (età >70 anni), specialmente se: -vivono soli -lunga durata di malattia -problemi visivi /economici

Team esperto addestrato Prevenzione Educazione Cura Medici esperti, Podologi Infermieri (competenze educative/addestrati per cura piede diabetico)

Programma Educativo tutti DM Infermieri Podologi 1) Se alto rischio ulcerazione, soprattutto se condizioni psicofisiche compromesse Educazione per corretta gestione dei fattori di rischio, cura complessiva quotidiana e sorveglianza comparsa alterazioni trofismo/integrità del piede, autogestione,correzione comportamenti scorretti e aumento aderenza alle prescrizioni 2) Se visus compromesso, disturbi psichici o cognitivi riducenti abilità, educazione da estendere ad altri membri del nucleo familiare

2)Screening per arteriopatia periferica [valutazione claudicatio,

polsi tibiali e misurazione indice pressorio tra caviglia

e braccio (ABI)]

Prevenzione Se rischio lesioni prescrivere calzature di qualità e plantari per ridurre picchi di pressione sulla superficie plantare del piede


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Piede Charcot (Neuroartropatia) Fase acuta in attesa risoluzione e per evitare deformità → tutore rigido + scarico assoluto piede per periodo variabile da 3 a 6 mesi

Plantare se assente ischemia critica

(TcPO2 >30mmHg)

↓ apparecchio

deambulatorio di scarico in

gesso/fibra vetro a contatto totale

Specie se in sede dorsale

↓ Innesti

autologhi di tessuto o

colture cellulari riducono tempi

guarigione

Neuropatica

Consulenza TM Esperto nella cura

del piede appena possibile entro 24-48 h se ulcera/infezione

del piede per:

Trattamento da TM Esperti→ DM +ulcere in atto o pregresse trattati da Team Multidisciplinare (TM) con esperienza nella gestione delle ulcere al piede, per prevenire ricomparsa ulcere e amputazioni

·Trattamento urgente infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante) ·Appropriata gestione ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico osteomielite, medicazione ·Avvio terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per celluliti/infezioni ossee ·Scarico lesioni ·Studio/trattamento insufficienza arteriosa ·Studio radiologico (tradizionale/RMN), eventuale biopsia ossea se sospetta osteomielite ·Ottimizzazione compenso glicemico

Per DM con arteriopatia periferica (PAD) se: -claudicatio invalidante e/o dolore a riposo -lesione trofica se tensione transcutanea di ossigeno

(TcPO2) <30 mmHg o se lesione trofica adeguatamente trattata per 1 mese non tendente a guarire

Tecniche Rivascolarizzazione Endovascolari 1a scelta per condizioni in cui è possibile raggiungere stesso risultato clinico ottenibile con tecniche chirurgiche come bypass

Maggiore se dettagliata valutazione vascolare e se presente 1 o + delle condizioni: 1)Dolore ischemico a riposo non gestibile con analgesici o rivascolarizzazione 2)Infezione che mette in pericolo vita e non trattabile in altro modo 3)Ulcera non tendente a guarire, nonostante corretti interventi terapeutici, e accompagnata da un disagio + grave di quello conseguente ad amputazione

Texas University con almeno 2 sintomi/segni infiammazione

(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) o secrezione purulenta

↓ Esame microbiologico Antibiotico mirato con

appropriato trattamento ulcera Ulcera è grave complicanza aumenta notevolmente rischio amputazione E’ necessario considerare possibile attenuazione dei segni infezione nei diabetici

Non Infetta

↓ Non

antibiotici per evitare resistenze

Non Ischemica

↓ Pressione Negativa

Se pregressa ulcera →Ortesi (calzature idonee e plantari su misura)

Ulcera

Amputazione Chirurgo previa consulenza Diabetologo

Prevenzione Recidive ulcera

Organizzazione Assistenza lesione piede su 3 livelli 1) Screening e diagnosi 2) Medicazioni, piccola chirurgia, scarico lesioni neuropatiche plantari 3) Ricovero per rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica, urgenti /di elezione 4) Ricovero urgente in tutti pz con ischemia critica o infezione grave 5) Ricovero per infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa agli arti inferiori o scarse possibilità di assistenza domiciliare) o incapacità di seguire a domicilio le indicazioni terapeutiche per motivi psicologici o per condizione sociale

Rivascolarizzazione


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La classificazione Texas University è estremamente utile per la valutazione prognostica del rapporto infezione/ischemia. GRADO 0 1 2 3 Stadio A Lesione pre o post

ulcerativa completamente epitelizzata

Ulcera superficiale che non coinvolge

tendini, capsula articolare, ossa

Ulcera profonda che interessa i

tendini o la capsula articolare

Ulcera profonda che interessa l'osso

o l'articolazione

Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia Stadio D Con infezione

ed ischemia Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

L'incremento dello stadio e la progressione nel grado è associata ad un aumento del rischio di amputazione ed a un tempo più lungo per la riparazione della lesione. Inoltre ha dimostrato un valore prognostico migliore rispetto alla classificazione di Wagner. http://www.riparazionetessutale.it/piede_diabetico/introduzione.html. Vedi Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26 13).


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Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)

6.20. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE (DIABETOLOGO-DIETISTA-GERIATRA-MMG)

4 Cura del diabete in popolazioni specifiche Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo) Anziana: 65-75 anni Vecchia >75- 85 anni Grande vecchio >85 anni

Schema Automonitoraggio -commisurato al grado autosufficienza/singole capacità funzionali-affettive-cognitive -basato sugli obv glicemici/HbA1c programmati, sulle possibilità di modificare terapia e sul rischio ipoglicemia

Patologia molto frequente nell’anziano con percentuali di prevalenza che possono essere anche > al 20% in persone ultrasettantenni. Negli ultimi 10 anni progressivo incremento della prevalenza della malattia nella popolazione di età > ai 65 anni, in particolare nelle fasce di età più avanzata.

Compenso glicemico e trattamento ipoglicemizzante

HbA1c -<7%-7,5%; 53-58 mmol/mol se autosufficienti, condizioni generali buone e

aspettativa vita di almeno 8-10 anni -<8,0-8,5%; 64-69 mmol/mol se fragile (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di

un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi)

Obiettivi metabolici in sicurezza→ ridurre rischio ipoglicemia

Iniziare trattamento ipoglicemizzante se glicemia a digiuno è stabilmente >126 mg/dl

Se Antidiabetici orali Glibenclamide non opportuno

Gliclazide sulfanilurea da

preferire ↓

associata a rischio minore ipoglicemia

Se Metformina uso con cautela

fino VFG (velocità di filtrazione glomerulare) 30 ml/min-1/1,73 m-2

purché considerati fattori di rischio di peggioramento funzione renale Se al di sotto di tali valori non opportuna metformina

Controllo filtrato glomerulare almeno 1 volta/anno e se incremento posologico


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Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)

Sodiemia + potassiemia Se tiazidici o diuretici ansa

Creatininemia con calcolo filtrato glomerulare stimato +Potassiemia Se ACE-inibitori o Sartani

Dietista Antropometria, valutazione nutrizionale, composizione corporea, fabbisogni energetici

BMI

-inadatto a valutare stato nutrizionale in quanto lo

sovrastima - stabile se statura si

riduce, rischia di mascherare malnutrizione

Evitare diete eccessivamente ipocaloriche per non compromettere stato nutrizionale

Preferibile Mini-Nutritional Assessment

(MNA) test per identificare i

soggetti malnutriti e a rischio di malnutrizione fornendo indicazione a intervento

nutrizionale

Obesità è patogena Morbilità, disabilità e mortalità correlate

alla circonferenza addominale, non al BMI

Circonferenza addominale è meno condizionata dalla statura e correla con

obesità viscerale/rischio cardiometabolico

Diabetologo-Geriatra Rischio cardiovascolare e trattamento farmacologico Alla 1a visita in tutti pz compresi anziani con diabete valutazione rischio cardiovascolare

Se Dislipidemia correggere anomalie quadro lipidico,

compatibilmente con valutazione stato di salute Trattamento da ponderare in prevenzione primaria se breve

aspettativa vita (<2-3 anni) - Colesterolo LDL <100 mg/dl

- Colesterolo LDL <70 mg/dl da considerare per anziani con severa malattia cardiovascolare in atto (pregresso IMA, pregresso ictus o

importante vasculopatia)

Obiettivo pressorio -<150/90 mmHg

- <140/ <80 mmHg da considerare se età < 80 anni, in buone condizioni, se trattamento

è tollerato - Non riduzione < 70 mmHg pressione

diastolica, soprattutto se VFG <60 ml/min

Da utilizzare tutte le classi farmaci antiipertensivi

se proteinuria e microalbuminuria ↓

ACE-inibitori e ARB

Possibile scarsa tolleranza alla riduzione valori pressori (se pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica)

trattamento antipertensivo da instaurare e titolare gradualmente

se ipertensione sistolica isolata ↓

Diuretici e Calcioantagonisti

Non scendere al disotto -1300/1400 kcal nelle donne -1500/1600 kcal negli uomini

Controlli -entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia

-a ogni incremento posologico -almeno annualmente


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Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in casa di riposo (MMG-Infermiere)

6.21. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE OSPITI IN RESIDENZA

SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) E IN CASA DI RIPOSO (MMG-INFERMIERE)

Pazienti ospiti in residenza sanitaria assistenziale e in casa di riposo (MMG–Infermieri) Ogni residenza sanitaria assistenziale con pz diabetici ha un piano/protocollo concordato di assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni. L’assistenza ai pz diabetici anziani ospiti nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) e nelle case di riposo: • garantisce il massimo livello di qualità di vita/benessere, evitando di sottoporre i pz a interventi medici e terapeutici non appropriati e/o superflui • prevede un piano di cura “individualizzato" e una sua revisione periodica • fornisce supporto per consentire ai pz di gestire propria condizione diabetica, se possibile e utile • assicura piano nutrizionale e dietetico bilanciato per prevenire stato malnutritivo (eccesso e difetto) • prevede adeguato piano formativo per personale medico/infermieristico e di assistenza con verifiche preferibilmente annuali • prevede semplici protocolli per la gestione delle ipo-iperglicemie • ottimizza la cura dei piedi/vista, per favorire miglior grado possibile di mobilità, ridurre rischio di cadute ed evitare ricoveri ospedalieri non necessari • raggiunge controllo metabolico soddisfacente evitando iperglicemia-ipoglicemia, consentendo massimo livello di funzione fisica e cognitiva • prevede screening efficace delle complicanze del diabete a intervalli regolari con particolare attenzione alla neuropatia-vasculopatia periferica, che predispongono all’ulcerazione e all’infezione dei piedi, alle complicanze oculari.

GeriatraValutazione funzionale

-Se paziente anziano DM2 →valutazione multidimensionale geriatrica/sindromi geriatriche -Valutazione include misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva - Valutazione funzionale con accertamento delle comorbilità/stato nutrizionale - Valutazione periodica possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata - Valutati periodicamente apporto alimentare, stato nutrizionale/idratazione, fornendo indicazioni per terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione ponderale. - Valutare rischio di malnutrizione calorico-proteica, (condizione assai frequente nella persona anziana)

-Ricerca di sintomi di depressione maggiore (diabetico anziano presenta un rischio aumentato) nella valutazione iniziale sia in peggioramenti clinici non altrimenti giustificabili -Invitare pz a tenere registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante - Considera la possibile presenza di decadimento cognitivo, nel corso della valutazione iniziale sia in presenza di un declino non altrimenti giustificabile dello stato clinico che si manifesti (ad es. con un’aumentata difficoltà nella cura di sé) - Screening annuale del diabetico anziano →prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza - Interrogare su eventuali episodi di cadute a terra, da indagare cause (per es. farmaci, fattori ambientali, ecc.) - Valutazione iniziale, interrogare sull’eventuale presenza di dolore cronico.


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Cura del diabete in ospedale

6.22. CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE

5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete in ospedale

- Diagnosi DM da riportare chiaramente nella cartella clinica - se iperglicemia determinare HbA1c per identificare diabete misconosciuto - glicemia capillare da monitorare a tutti i DM e riportare i risultati in cartella, per accessibilità all’équipe - DM noto programmare determinazione HbA1c se non effettuata nei 2-3 mesi precedenti - per ogni pz definire programma trattamento ipoglicemia, registrare sulla cartella clinica tutti gli episodi occorsi durante il ricovero ospedaliero - intervento educativo da fornire pre-dimissione su alcuni aspetti essenziali, quali modalità di iniezione insulina e i principi dell’autocontrollo (ricovero non è il momento più idoneo all’impostazione di un programma educativo organico sulla malattia diabetica) - pz non noto DM con iperglicemia nel ricovero ospedaliero, è da far valutare presso servizio diabetologico - Alcuni studi hanno evidenziato nei reparti di terapia non intensiva un’associazione fra livelli glicemici e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in terapia intensiva, durata della degenza, frequenza di infezioni nosocomiali→ obiettivi glicemici utilizzabili nelle diverse situazioni cliniche Obiettivi glicemici mg/dl per pz in situazione

Critica ricoverati in Terapia Intensiva

medica o chirurgica

valori glicemici 140-180 in funzione rischio ipoglicemia

Non Critica valori glicemici Preprandiali <140

Postprandiali o Valori random <180 se senza rischi elevati di ipoglicemia

Target più stringenti perseguibili se pz stabile e precedente controllo glicemico ottimale

Target meno stringenti accettabili se severe comorbilità

Se elevato rischio ipoglicemia

↓

innalzare OBV glicemici

Trattamento DM in accordo con Diabetologo Non noto

sottoposto a trattamenti con rischio

elevato iperglicemia (corticosteroidi ad alte

dosi, nutrizione enterale o parenterale, farmaci

come octreotide o immunosoppressori)

monitoraggio glicemico ed eventuale

insulina ↓

Se iperglicemia persistente

insulina basal-bolus con obv glicemici DM

Critici e/o non si alimenta per os,

perioperatorio e se grave instabilità

metabolica ↓

Insulina in infusione venosa continua

(algoritmi su frequenti controlli glicemici e

validati nel contesto di applicazione)

Con micro-infusore (CSII) anche

durante ricovero

ospedaliero se è

possibile la corretta gestione

nella specifica

situazione clinica

Non stabilizzato ↓

Insulina [Uso di ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi

dall’insulina (secretagoghi, biguanidi,

tiazolidinedioni, incretine) ha notevoli limitazioni in ambito

ospedaliero]

Insulina sottocutanea Schemi - programmato, integrato da algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione (preferibile basal-bolus) - abbandonare →metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale)

Non critico Tabella 34(3)

Esperto autosommini-strazione di insulina e

autocontrollo glicemico

↓

Possibile Autogestione concordandomodalità con

équipe

Protocollo di infusione di insulina di Yale Tabella 35(3)

per Iperglicemia <500 mg/dl Unità di Cura intensiva Target Glicemico:120-160mg/dl


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Consulenza del team diabetologico Richiesta entro 2-3 giorni precedenti la dimissione

Educazione del pz Infermiere Diabetologia

Dimissione

Nuova diagnosi DM e o inizio insulina o autocontrollo glicemico Durante la degenza fornire educazione di base con addestramento all’autocontrollo (comprendente glucometro e relative programmazione visite) per garantirne una gestione sicura in ambiente extraospedaliero e avviare alla dimissione al servizio diabetologico anche per regolare follow-up

- Passaggio a una situazione di self-management DM (coordinamento tra diverse figure professionali e non es. medici ospedalieri, infermieri, dietista, medico di base, assistente sociale, pz, parenti del pz o caregiver) - dimissione pianificata dall’inizio del ricovero raccogliendo informazioni su capacità cognitive, livello culturale, acuità visiva, abilità manuali e contesto socioeconomico e familiare

Sui contenuti educativi “minimi”: 1) Cos’è DM? Breve accenno alle

complicanze/loro prevenzione 2) Obiettivi glicemici 3) Riconoscimento, trattamento e

prevenzione iper/ipoglicemia 4) Informazioni nutrizionali 5) Informazioni sui farmaci 6) Autocontrollo glicemico 7) Autogestione terapia insulinica 8) Gestione DM durante i giorni di

malattia 9) Informazioni sulle risorse comunitarie

Prima della dimissione auspicabile Domande al pz e/o Caregiver

a) Il pz necessita di un piano di educazione all’autocontrollo e terapia DM (DSME, Diabetes self-management education)?

b) Il pz può prepararsi i pasti? c) Il pz è in grado di effettuare l’autocontrollo glicemico? d) Il pz è in grado di assumere i farmaci o l’insulina correttamente? e) C’è qualche familiare in grado di supportare il pz? f) E’ necessaria un’assistenza domiciliare per facilitare la gestione domiciliare?

Nuova diagnosi DM e/o inizio insulina o autocontrollo glicemico


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Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo)

6.23. ALTRI TIPI DI DIABETE (MMG-MEDICO H-DIABETOLOGO)

A. DIABETE INDOTTO DA GLICOCORTICOIDI B. DIABETE ASSOCIATO A MALATTIA PANCREATICA C. DIABETE ASSOCIATO A HIV/AIDS

b.Diabete associato a malattia pancreatica (MMG-Medico H-Diabetologo)

Diagnosi -sulla base della presenza 2 valori a digiuno ≥ 126 mg comporta la mancata identificazione di una elevata percentuale di soggetti affetti - Da effettuare sulla glicemia 2 ore dopo il pranzo

Educazione dei DM sottoposti a trattamento con steroidi per rilevare glicemia capillare soprattutto dopo pranzo e prima di cena

a. Diabete indotto da Glicocorticoidi (MMG-Medico H-Diabetologo) L’iperglicemia indotta da glicocorticoidi è comune in soggetti diabetici e non diabetici

Se malattia pancreatica controllare annualmente glicemia

a digiuno e HbA1c ↓

Se valori patologici, ma non diagnostici per DM

↓

OGTT con 75 g di glucosio

Se esordio DM e sospetto clinico o anamnestico di malattia pancreatica

↓

Esami di laboratorio (elastasi fecale, test funzionali)

e Esami strumentali (ecoendoscopia, RMN, TC)

per eventuale conferma diagnostica

Se DM associate a malattia pancreatica

↓

Terapia nutrizionale e farmacologica

individualizzate

- Insulinica (opzione terapeutica più sicura ed efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea) - Farmaci agenti sull’asse incretinico, per meccanismo d’azione-profilo di sicurezza, sono opzione terapeutica efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea - Tabella 36(3) Calcolo della dose insulinica basato sul peso e sulla dose di steroide - Pz trattati con steroidi che necessitano di schema insulinico basal bolus hanno maggior fabbisogno insulina prandiale rispetto all’insulina basale (70% del fabbisogno insulinico totale come insulina prandiale e 30% come insulina basale)

Terapia


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c. Diabete associato a HIV/AIDS

c. Diabete associato a HIV/AIDS (MMG-Medico H Infettivologo-Diabetologo)

Screening Diagnosi Diabete

Educazione →Dieta, attività fisica, interruzione fumo sigaretta, gestione farmacologica comorbilità (dislipidemia e ipertensione)

Screening - Alla diagnosi HIV, all’inizio della terapia antiretrovirale (HAART) - da 3 a 6 mesi dopo l’inizio della terapia - successivamente ogni 6 mesi - sulla glicemia a digiuno-quadro metabolico complessivo con OGTT Diagnosi Diabete →evitare HbA1c

- del quadro clinico generale (stato nutrizionale, funzionalità epatica e renale, profilo di rischio cardiovascolare)

- della terapia antiretrovirale concomitante (rischio di interazioni o aumentato rischio di effetti collaterali)

Terapia farmacologica ipoglicemizzante sulla base


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Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)

6.24. CURA DEL DIABETE NEGLI ISTITUTI DI CORREZIONE (MEDICO E

INFERMIERE PENITENZIARIO-DIABETOLOGO)

DM1 insulina somministrazioni giornaliere n.: - 4 orientativamente - 3 se casi particolari

DM2 ipoglicemizzanti orali somministrare correttamente in relazione ai pasti, evitare quelli a

più lunga emivita

5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete negli istituti di correzione Medico e Infermiere penitenziario -Diabetologo

Condizioni da considerare come ostacoli al raggiungimento di un buon controllo glicemico: - stress prolungato per permanenza in ambiente “ostile” - perdita della libertà personale e le ripercussioni sullo stato emotivo/autostima - impossibilità di svolgere programma minimo di attività fisica -alimentazione non ben equilibrata,Tabelle vittuarie ministeriali → dieta non personalizzata

Valutazione anamnestica completa e visita completa dal personale sanitario

- all’entrata - determinare tipo DM, terapia in corso, eventuale abuso di alcol e/o sostanze stupefacenti, stile di vita - screening complicanze DM

Terapia farmacologia → continuare senza interruzione

Se Insulina →Glicemia capillare ↓

entro 1-2 ore dall’arrivo

Identificare DM1 per alto rischio di chetoacidosi

Dieta Medico penitenziario stabilisce fabbisogno calorico/composizione dieta Diabetologo Fornire materiale informativo sulle raccomandazioni nutrizionali DM/patologie metaboliche

Menù forniti bilanciati e seguire protocolli procedurali specifici per numero/tipologia/orari pasti per abbassare rischio ipoglicemia

Controllo Glicemico capillare →su protocolli formali definiti ed elaborati su raccomandazioni società medico-scientifiche per tipo DM/programma farmacologico/nutritivo

Attenzione →detenuti con ipoglicemizzanti orali e/o insulina che manifestino propositi autolesionistici o con turbe psichiatriche

Fornire al pz una fonte di zuccheri a rapido assorbimento per assumere ai primi sintomi crisi ipoglicemica

Se senza servizio infermieristico continuativo →trasferire pz in istituto penitenziario 2° livello per necessità cliniche DM ed eventuale somministrazione insulina

Approccio terapeutico personalizzato


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Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)

Attività fisica regolare-continuativa se non locali idonei, con pz piano di attività giornaliera durante l’ora d’aria

Protocolli procedurali per staff cura per riconoscere/trattare emergenze metaboliche (ipo- iperglicemia) e Educare detenuto per coinvolgerlo nel processo di cura

Le strutture di riferimento sono all’interno (Diabetologo dedicato) all’esterno dei principali centri clinici penitenziari, per diagnosi- periodica stadiazione complicanze croniche gestione degli episodi di scompenso metabolico acuto (Diabetologia)

Se Trasferimento per accompagnare pz durante tragitto: - fra istituti di correzione→ compilare relazione medica (schema terapeutico farmacologico, posologia e tempi di somministrazione, data e orario ultima somministrazione, risultati recenti monitoraggio glicemico, presenza complicanze/altre patologie intercorrenti, nome e modalità di contatto di un membro del personale assistenziale per informazioni aggiuntive se necessarie)

- presìdi/farmaci necessari alla cura del DM

Piano di dimissione

Piano di cura di detenuti in età evolutiva si riferisce a protocolli procedurali specifici del caso introito calorico giornaliero e attività fisica

Se in procinto di scarcerazione comprende: 1) individuazione eventuali carenze nelle conoscenze del pz per gestione DM 2) raccomandazioni sulla/sui:

a) prevenzione complicanze a lungo termine del DM b) programmi di screening ai quali sottoporsi per diagnosi precoce complicanze

3) eventuali opportune modifiche stile di vita da attuare

Contenente dettagli su: - terapia farmacologica - stato di salute generale/compenso metabolico

↓ da impostare con adeguato anticipo per: - continuità della cura - facilitare presa in carico dalle strutture sanitarie esterne


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Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo)

6.25. DIABETE E CURE PALLIATIVE (MEDICO-INFERMIERE CURE PALLIATIVE

HOSPICE-DIABETOLOGO)

5 Cura del DM in contesti specifici Diabete e cure palliative

Legge 38 del marzo 2010 Cure palliative: “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pz la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici “ e sancisce, con i successivi decreti attuativi, il diritto all’accesso alle cure come LEA in Italia.” L’evoluzione della disciplina delle cure palliative ha stabilito l’importanza dell’approccio “palliativistico” al pz in fase terminale e sta ora esplorandone l’efficacia di intervento precoce in associazione alle cure “standard” in ambito oncologico (simoultaneous care)

Approccio al pz DM in fase terminale si differenzia per prospettive sopravvivenza

Prognosi di poche settimane o mesi -valori glicemici 180-360 mg/dl per ridurre al minimo rischio ipoglicemia - approccio personalizzato se iperglicemia sintomatica - possono essere evitate indicazioni dietetiche restrittive - ridurre frequenza monitoraggio glicemico al minimo accettabile

Prognosi di pochi giorni

Se pz incosciente

↓

sospendere terapia

ipoglicemizzante e monitoraggio

glicemico condividendo con i

familiari questa scelta

Se pz cosciente e sintomi iperglicemia

↓

se glicemia>360 mg/dl ↓

insulina rapida

Se appetito ridotto

DM2

ridurre dose ipoglicemizzanti orali

preferendo sulfoniluree a breve durata di azione o

glinidi evitando metformina

DM1 -si può ridurre dose

insulina per anoressia/vomito

-anche se alimentazione assente dose minima insulina necessaria per evitare

chetoacidosi


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Certificazione per la patente di guida (Diabetologo)

6.26. CERTIFICAZIONE PER LA PATENTE DI GUIDA (DIABETOLOGO)

6.27. INVALIDITÀ CIVILE (MEDICO CERTIFICATORE)

A decorrere dal 01/01/2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti, sono presentate all’INPS esclusivamente per via telematica. Il Diabetologo rilascia il certificato per il diabete mellito (solo in forma cartacea) al paziente. Il paziente porta il certificato all’INPS ). 1. Il cittadino si reca dal medico certificatore. La “certificazione medica” può essere compilata dal medico solo online, sul sito internet dell’istituto www.INPS.it. Il medico, dopo l’invio telematico del certificato, consegna al cittadino la stampa firmata, che dovrà essere esibita all’atto della visita, e la ricevuta di trasmissione con il numero di certificato. 2. L’elenco dei medici certificatori accreditati, in possesso di PIN è pubblicato sul sito internet. 3. Il cittadino, in possesso del PIN, compila la “domanda” esclusivamente online collegandosi sul sito internet dell’INPS – www.INPS.it – e abbina il numero di certificato indicato sulla ricevuta di trasmissione rilasciata dal medico certificatore entro il termine massimo di 30 giorni. 4. La domanda e il certificato abbinato sono trasmessi all’INPS telematicamente. L’avvenuta ricezione della domanda è attestata dalla ricevuta rilasciata dalla stessa procedura. L’INPS trasmette telematicamente la domanda alla ASL. La domanda può essere presentata anche tramite i patronati, le associazioni di categoria o gli altri soggetti abilitati.

6 DM e normative Certificazione per la patente di guida

Conducenti classificati in 2 gruppi per utilizzo della patente di guida:1) privato 2) professionale

Medico monocratico e Commissioni mediche locali si valgono della consulenza da medico diabetologo o specializzazione equipollente operante presso le strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate

Non rilasciare/rinnovare patente di guida se DM con ipoglicemia grave e ricorrente o alterazione stato coscienza per ipoglicemia

Giudizio di idoneità, profilo di rischio e durata di validità patente legati a: -ipoglicemie -compenso metabolico -complicanze -tipo di farmaci capaci o non di causare ipoglicemia -età del pz

Certificato diabetologico non deve essere stato rilasciato in data anteriore a 3 mesi

Per redazione certificato accettare esami strumentali/laboratorio effettuati entro l’anno mentre Emoglobina glicata referto non > a 6 mesi Normativa per idoneità alla guida autoveicoli è regolata dal decreto legislativo 18/04/2011, n. 59

6 DM e normative Invalidità civile


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Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)

6.28. FARMACI CON PRESCRIZIONE SOGGETTA A PIANO TERAPEUTICO

(DIABETOLOGO)

6 DM e normative Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

Dal 2005 AIFA Farmaci innovativi DM Classe rimborsabilità A Prescrizione soggetta a

diagnosi e piano terapeutico da

Centro specialistico

Negli anni successivi Numerosi farmaci

(glargine, detemir,pioglitazone) prescrivibili anche dal MMG

Piano terapeutico Farmaci recenti attivi sistema incretine (exenatide,

liraglutide, lixisenatide, sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, preparati di associazione di

questi ultimi farmaci con metformina)

Monitoraggio AIFA (appropriatezza d’uso, profilo di efficacia,

tollerabilità e la sicurezza nella normale pratica clinica)

Uso limitato alle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o con esso

convenzionate registrati su: http://antidiabetici.agenziafarmaco.it

per ogni pz inserito compila: -scheda di raccolta dati anagrafici, clinici e di laboratorio -piano terapeutico, valido secondo farmaco prescritto

Ad ogni rinnovo del piano terapeutico -compila schede di follow-up -segnala dati clinici relativi all’efficacia terapia e a eventuali reazioni avverse ed eventi di altra natura -prepara lettera informativa al MMG, che potrà prescrivere farmaco, nell’ambito di validità piano

Sistema prescrittivo

Piano terapeutico

AIFA con determine sulla Gazzetta Ufficiale stabilisce regole (indicazioni e

associazioni con altri farmaci) per rimborsabilità farmaco SSN

Regole rimborsabilità SSN non coincidono necessariamente con indicazioni e associazioni possibili riportate nel riassunto caratteristiche prodotto EMA (Agenzia europea per i medicinali)

AIFA Rimborsabilità farmaco SSN

Diabetologo


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Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings

7. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NEI SETTINGS

7.1. DM SETTING TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA-UOSD SPECIALISTICA

TERRITORIALE CONVENZIONATA) - OSPEDALE

-Complicato con HbA1c ≥8% (o insorgenza di complicanza) -Rivalutazione Terapeutica -Neodiagnosticato per inquadramento terapeutico [HbA1c > 53 mmol/mol o <7% Stile di vita e Valutare controindicazioni inizio farmaco orale Metformina (1a scelta)] ↓

Visita Ordinaria Diabetologica CUP

-Neodiagnosticato scompensato HbA1c ≥ 9% -Noto scompensato HbA1c ≥ 9%

-Ipoglicemie ricorrenti ↓

Visita Prioritaria Diabetologica

N. telefonico CUP (riservato ai MMG) o

Pz con richiesta direttamente presso

CUP

-Coma ipo/iper-glicemico -Chetoacidosi diabetica grave oppure

Scompenso metabolico associato ad

episodio acuto (IMA,

polmonite) ↓

118-Invio al DEU

Ospedale

Obiettivo terapeutico raggiunto e stabile e

senza gravi complicanze*

Criteri diagnostici Fattori e condizioni di rischio Screening e Prevenzione Primaria DM2 Per Diabete Gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza vedi setting specifici

No

Diabetologia Cura del DM Piano di Cura Prevenzione e gestione delle complicanze

Consegna glucometro (DM) microinfusore (DM1)

Management Valutazione iniziale ed esami di laboratorio Controllo Glicemico Educazione Terapeutica e Attività fisica Terapia Medica nutrizionale e nutraceutici Terapia farmacologica DM1 Terapia farmacologica DM2 Chirurgia bariatrica Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche Valutazione psicosociale nella terapia Malattie intercorrenti Ipoglicemia extrospedale-ospedale Vaccinazioni Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2 Malattia cardiovascolare Screening e trattamento della nefropatia diabetica Screening e trattamento della retinopatia diabetica Screening e trattamento della neuropatia diabetica Disfunzione erettile Cura del piede Cura del diabete nelle persone anziane Cura del diabete nelle persone anziane ospiti di RSA/Casa di riposo Cura del diabete in ospedale Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi b.Diabete associato a malattia pancreatica c.Diabete associato a HIV/AIDS) Cura del diabete negli istituti di correzione Diabete e cure palliative Certificazione per la patente di guida Invalidità civile Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico

Sì

Diabetologia Richiesta consulenza specialistica ordinaria o urgente Ospedale/ Territorio UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata

MMG Se DM2 Sanità di iniziativa Visita generale almeno periodica ogni 4/6 mesi

MMG

Scompenso glicemico

≤ 500 mg/dl, lesione piede,

gravidanza, ecc…

per evitare invio in DEU

Cellulare Aziendale

Diabetologo Lun.-Ven. 8-17 Visita urgente Diabetologica

Cartella informatizzata Diabetologia Continuità ed integrazione con Medico di Medicina Generale

↓ Relazione Diabetologia al pz per MMG

Pz esperto Salute Partecipata incontri/contatti telefonici-email con Associazioni

DM2 anche Sanità di iniziativa

Diabetologia Follow-up

1)DM1 ogni 3 mesi 2)DM2 o scompensati complicato instabile

3)Altri DM2 seguiti da MMG scompensati o

complicati

DM1 Cellulare Aziendale

Diabetologo Lun.-Ven. 8-17

↓

Visita Diabetologica (lista riservata)


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DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata) - Ospedale


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DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia)

7.2. DM SETTING OSPEDALE (DEU) - TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA)

Vedi: -Management es. Cura del diabete in ospedale, Cura del piede, Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26 -Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa codice aziendale 01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva) - Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico codice aziendale DIAB PRS 08.

DEU Infermiere Triage Accoglie Valuta e Attribuisce al paziente il codice di priorità: codice Verde-Giallo=paziente acuto, codice Rosso=pz critico “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica.

Istruzioni per l’uso”16)

Medico valuta pz Infermiere Accesso venoso, ECG, Ega, glicemia, ecc.. Se pz in coma → iperosmolare,chetoacidosico16)

2)Gravidanza Cell aziendale Diabetologo vedi Intranet

4)Scompenso glicemico Glicemia >500 mg/dl

Trattamento DEU

↓

Richiesta visita Diabetologica prioritaria da dimesso

oppure richiesta consulenza diabetologica

presso DEU

- Se DM Neodiagnosticato con insulina

Richiesta Educazione terapeutica per Infemiere Diabetologia

prioritaria da dimesso oppure

richiesta consulenza infermieristica diabetologica

presso DEU

3)Ipoglicemia = Glicemia ≤ 70 mg/dl Vedi nel management Se Ipoglicemia Grave Glucosio 15-20 g in soluzioni ipertoniche

al 20 o al 33% (es. 80 ml di

glucosata al 20%, o 50 ml glucosata al 33%)

in 1-3 minuti ↓

Richiesta visita Diabetologica

prioritaria da dimesso oppure

richiesta consulenza diabetologica presso DEU

Ricovero in H: 1) Urgente se ischemia critica o infezione grave 2) Urgenti /elezione per rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed endoluminali, chirurgia ortopedica 3) Infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa agli arti inferiori o scarse possibilità di assistenza domiciliare) o incapacità di seguire a domicilio terapia per motivi psicologici/condizione sociale Consulenza Chirurgo Consulenza Diabetologica Preoperatoria soprattutto se amputazione

Gestione integrata con DEU-Ospedale-Diabetologia/MMG - Consulenza medica diabetologica presso DEU - Consulenza infermieristica diabetologica presso DEU - Visita diabetologica prioritaria dal DEU per pz dimesso - Educazione terapeutica per Infemiere Diabetologia prioritaria da dimesso - Relazione consegnata al pz dalla Diabetologia/dal DEU per MMG/Diabetologia/DEU

Alla dimissione Relazione consegnata al pz per Medico di Medicina Generale-Diabetologia

1)Piede diabetico Visita Diabetologo NOP

con posti riservati DEU Giorni orari vedi Intranet Altrimenti Diabetologo

Cell aziendale vedi Intranet Se almeno 2 sintomi/segni infiammazione

(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) o

secrezione purulenta Classificazione Texas University

E’ necessario considerare possibile attenuazione segni infezione nei diabetici

↓

Esame microbiologico (Procedura Specifica Prelievo tampone microbiologico lesioni piede

diabetico cod. az. 01205PRS27) ↓

Antibiotico (Ceftriaxone 2 gr. in 100 Sol. Fis. endovena)

↓

Invio Tampone con richiesta di invio referto in Diabetologia

Visita Diabetologica Procedura Specifica Gestione piede diabetico Cod.

az.: 01205PRS26


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Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU

7.3. TRATTAMENTO DELL’IPERGLICEMIA NEL PZ CRITICO NEL DEU

L’iperglicemia nei pazienti che afferiscono al DEU ha tre diverse eziologie: diabete noto, diabete precedentemente sconosciuto/non diagnosticato, iperglicemia transitoria (da stress). L’iperglicemia nel paziente critico è un riconosciuto fattore di rischio per: 1) aumento significativo della Mortalità nel pz critico e politraumatizzato 2)complicanze dell’ictus, ima, postchirurgiche (vascolari cardiache,ortopediche). Il pz accede alle sale visita del DEU con sintomi di Scompenso Glicemico, in questa categoria sono compresi i pazienti con IMA (infarto miocardico acuto), Ictus, EPA (edema polmonare acuto), insufficienza respiratoria. Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici. Il protocollo DEU/medicina d’urgenza è il seguente :

1)Reidratazione Infusione isotonica 1-1.5 litro in 1 ora 1-1.5 litro, in 3 ore (in anziano o cardiopatico) Valutazione 1-3 ore •osmolarità plasmatica effettiva •Sodio corretto Proseguire con l’idratazione fino a correzione del deficit entro 24-48 ore in Medicina d’urgenza/obi. Hyperglycemic Crises in Diabetes18)

2)Bolo iniziale di insulina rapida secondo target glicemici Se glicemia >200-250 mg/dl vedi algoritmo sotto

Tabella 5. Esempio di algoritmo semplice sperimentato in diverse UO dell’Emilia-Romagna (proposta

operativa di AMD-SID-OSDI della Regione Emilia-Romagna, 2009) 16) e “Valutazione dell’introduzione di

un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in ospedale” 19).

Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.

3)Stabilizzazione del pz e aggiustamento della terapia insulinica in Medicina d’urgenza/obi → Schema basal-bolus

↓ 4)Richieste Consulenza medica e/o infermieristica diabetologica presso DEU

↓ Dimissione con richiesta per Visita Diabetologica prioritaria dal DEU e relazione consegnata al pz per

MMG/Diabetologia


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Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale -UOSD Diabetologia

7.4. SCREENING DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E

DIAGNOSI PRENATALE -UOSD DIABETOLOGIA

2) Diabete gestazionale GDM gestational diabetes mellitus - definito per molti anni “una intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticato per la 1a volta in gravidanza” - nella maggior parte dei casi si risolve dopo il parto - insorgenza precoce GDM, condizioni a rischio: obesità, GDM pregresso, alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT) prima della gravidanza o all’inizio della stessa -trattato riduce i rischi per la madre (ipertensione e più frequente ricorso al parto cesareo), per feto/neonato (aumentata incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia,policitemia, ipoglicemia) - raccomandate modifiche stile di vita, e follow-up come prevenzione primaria DM madre.

UOSD Diabetologia Follow-up madre dopo parto pregresso GDM

(ricordare alla pz alla visita della 36°-38°settimana dal Diabetologo) OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi

↓

Accesso UOSD Diabetologia senza o con richiesta medica S.S.N. (motivazione

e settimane gestazione) Appuntamento Diabetologia prenotabile

anche per telefono Pz porta protocollo regionale gravidanza/documentazione

ostetrica/referto curve glicemiche/altra documentazione clinica

UOSD Consultori e diagnosi prenatale 1a visita in gravidanza

←2 Screening →

1) Diabete manifesto (overt diabetes in pregnancy)

valutare glicemia a digiuno e HbA1c

Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl oppure Glicemia random ≥200 mg/dl oppure

HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%) (riconfermate in una successiva

occasione) Diabete manifesto

Invio UOSD Diabetologia per monitoraggio metabolico intensivo

come per diabete pregestazionale Diabetica in gravidanza

2) Diabete gestazionale GDM valutare fattori di rischio specifici

Se almeno uno: - familiarità + per diabete in familiari di primo grado - pregresso diabete gestazionale (anche se con screening normale alla 16-18 settimana) - macrosomia fetale in gravidanze precedenti - sovrappeso o obesità (BMI ≥25 kg/m2) - età ≥35 anni - etnie a elevato rischio (Asia meridionale, Medio Oriente, Caraibi)

Se Alto rischio: - obesità (BMI ≥30 kg/m2)

- pregresso diabete gestazionale - glicemia a digiuno 100-125 mg/dl,

all’inizio della gravidanza o in passato

OGTT 75 g alla 16-18a settimana di gestazione

UOSD Diabetologia Istruzione Operativa Test orale da carico di

glucosio Codice az. 01205IOP05

Negativo

OGTT 75 g alla 24-28ma settimana di gestazione

UOSD Diabetologia Istruzione Operativa Test orale da carico di

glucosio Codice az. 01205IOP05

Positivo se 1 o più valori ≥ Tempi OGTT diagnostico

(75 g) glicemia su plasma

venoso mg/dl 0 min 92 1 ora 180 2 ore 153

Ginecologo-MMG Invio UOSD Diabetologia

Informazioni alla gestante per OGTT 75 g: 1) Nei 3 giorni precedenti il test l’alimentazione è libera, ma con almeno 150 g di carboidrati/die 2) Non effettuabile se malattie intercorrenti (influenza, stati febbrili, ecc.) 3) Eseguibile al mattino, a digiuno da almeno otto ore 4) Il carico glucidico è a una concentrazione del 25% (Glucosio 75 g sciolto in 300 cc di acqua) 5) I prelievi ematici sono 3: a 0, 60, 120 minuti dal carico glucidico (sconsigliato il glucometro) 6) Durante il test la donna sta in posizione seduta, non si alimenta e non fuma

Se DM ↓

presa in carico

dall’UOSD Diabetologia

Se Alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT)

↓

trattamento nell’UOSD Diabetologia (stile di vita) e test

OGTT 75 g da ripetere ogni anno

Se OGTT 75 g negativo

↓

intervento sullo stile di vita e ripetere OGTT

75 g ogni 3 anni


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Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD Diabetologia- UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e Ginecologia -UOC Pediatria

7.5. DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO-OSPEDALE: MMG-UOSD

DIABETOLOGIA- UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALE/AMBULATORIO

GRAVIDANZA A RISCHIO - UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA -UOC PEDIATRIA

UOSD Diabetologia Infermiere verifica se dati incompleti/mancanti (Glicemia a digiuno, OGTT) consegna alla pz richieste per

completare accertamenti e prentota il prima possibile 1a visita Ambulatorio Diabete Gestazionale 1) Se OGTT positiva → GDM 1° Visita Ambulatorio 2) Glicemia a digiuno≥126 mg/dl→ 2a glicemia a digiuno: - ≥126 mg/dl→ DM in gravidanza, - <126 mg/dl→OGTT 3) Glicemia random≥200 mg/dl →DM in gravidanza 4)>33 a settimana senza diagnosi, e/o ad alto rischio o GDM addestra contestualmente all’autocontrollo, dà indicazioni dietetiche, fissa appuntamento 2° Visita Ambulatorio-GDM

↓

Diabetologo 2° visita dopo ~10-15 giorni

- valuta compenso metabolico (autocontrollo glicemico domiciliare, esami se richiesti) peso Kg e pressione arteriosa Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90 mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl, se:

Ottimale →prosegue terapia dietetica Scarso compenso glicemico (glicemia a digiuno >90 mg/dl e glicemie un’ora dopo i pasti >130 mg/dl) considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, indici indiretti di insulinizzazione fetale →terapia insulinica. previo addestramento dall’Infermiere

Eventuale chetonuria sticks per evidenziare condizioni (iperglicemia, dieta incongrua e povera di carboidrati) determinanti produzione di corpi chetonici, che, attraversando la placenta possono essere dannosi per sviluppo fetale/ambiente intrauterino ↓

↓

UOSD Diabetologia→1° visita Educazione Terapeutica Strutturata Gruppo con mediatore culturale

Infermiere - automonitoraggio glicemico domiciliare addestra pz, diario, consegna reflettometro e prescrive presidi necessari - effettua l’educazione terapeutica strutturata

Dietista Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)

- considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato economico, BMI pre-gravidico - obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico ottimale senza chetonuria

Diabetologo Anamnesi, cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto, dati antropometrici valutazione clinica/esami/patologie (ipertensione, tireopatie) e trattamento Subito dopo diagnosi, educazione terapeutica e programma di attività fisica In ogni momento se dati clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o fetale contatta Amb. Gravidanze a Rischio Educazione Terapeutica Strutturata(4) per informazioni sul GDM/possibili risvolti sulla salute materna/fetale, sulla corretta alimentazione/necessari cambiamenti dello stile di vita, indicazioni per la corretta esecuzione dell’automonitoraggio glicemico domiciliare. Esercizio Fisico e con il nulla osta ginecologico-ostetrico, purchè non vi siano controindicazioni e dopo aver valutato la capacità fisica della pz.,.prescritta una moderata attività fisica di tipo aerobico (20’ tre volte la settimana) quale ad esempio passeggiare o nuotare. La pz. sarà avvertita che qualsiasi esercizio fisico dovrà essere interrotto se compaiono sintomi quali cefalea, edemi, contrazioni, perdite vaginali, nausea, dolori addominali


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Terapia Dietetica(4)

Fabbisogno calorico totale varia in funzione del peso pregravidico (BMI), di solito risulta compreso tra 1600 Kcal (nelle donne francamente obese) e 2400 Kcal/die (nelle donne sottopeso). La composizione della dieta, -in normopeso diete con il 45-50% di carboidrati complessi e ricchi in fibra, del 30-35% di grassi e 20-25% di proteine; -nelle obese consigliata una quota di carboidrati non superiore al 45%. L’apporto calorico giornaliero viene suddiviso in 3 pasti principali più tre spuntini, per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravidanza e ridurre le conseguenze legate al “digiuno accelerato”. L’aderenza alla dieta viene valutata mediante la composizione del diario alimentare di frequenza e al monitoraggio del peso.

Al fabbisogno energetico raccomandato nella Tab. 33(3) aggiungere 340 kcal/die nel 2° trimestre di gravidanza, 450 kcal/die nel 3°trimestre. Se obesità grave, diete drasticamente ipocaloriche sono controindicate: non ridurre l’apporto calorico a valori inferiori a 1500 kcal/die. L’introito calorico complessivo si distribuisce in 3 pasti principali e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di coricarsi), con suddivisione delle calorie giornaliere: prima colazione 10-15%, pranzo 20-30%, cena 30-40%, 3 spuntini 5-10%. Lo spuntino serale contiene 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine per prevenire le ipoglicemie notturne e la chetosi al mattino al risveglio. Il rapporto fra i macronutrienti prevede il: - 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico) - 20% di proteine - 30% di lipidi (mono-poliinsaturi) - una quantità di fibre pari a 28 g/die. Per contenere le escursioni glicemiche postprandiali si possono ridurre i carboidrati, non ridurre al di sotto del 40% per il rischio di chetonuria. Per gli oligoelementi, in gravidanza si ha il raddoppio del fabbisogno di calcio, ferro e iodio. Se non assunti latteo derivati si consiglia alimenti fortificati con calcio o di integratori; da valutare l’eventuale supplementazione di ferro e si raccomanda l’utilizzo di sale iodato. Sconsigliati le bevande alcoliche la caffeina in quantità superiore a 300 mg/die (una tazzina di caffè espresso contiene da 30 a 50 mg di caffeina), che possono determinare ritardi della crescita fetale. Ammesso l’uso di aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.

UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio /UOC Ostetricia e ginecologia H Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica, dietologica, ottenere profili glicemici a target) Se diabete gestazionale trattato con insulina inviare all’ambulatorio gravidanza a rischio Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche Programmare ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla 28a-32a -36a settimana Controllare liquido amniotico, valutare crescita del parametro addominale, profilo biofisico alla 30a e alla 34a settimana. Se buon compenso metabolico:

- iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 38 a settimana e valutare i profili glicemici - timing del parto non oltre la 40 a settimana +6 giorni

Diabete gestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pz precesarizzate. Vedi alla pagina numero 68 UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Monitoraggio glicemico durante travaglio/parto.

↓ Diabetologo Controlli successivi

A seconda del controllo automonitoraggio glicemico domiciliare prosegue terapia in atto o adegua terapia insulinica -Entro 37°-38 settimana di gestazione terminano i controlli diabetologici se nella norma e si rilasciano indicazioni per follow-up post partum Se nonostante insulina non raggiunto obv glicemico invio Amb. Gravidanze a Rischio per controlli ravvicinati e si rilasciano indicazioni per follow-up ↓


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Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia

7.6. DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) SETTING TERRITORIO UOSD DIABETOLOGIA

Diabetologo 3) Valuta complicanze correlate al diabete e/o patologie associate

- Sospende terapia ipolipemizzante se in atto e ottimizza terapia antiipertensiva con farmaci indicati nella gestazione - Valuta eventuali complicanze che controindicano gravidanza e stabilizza eventuali complicanze micro-macrovascolari compatibili con gravidanza

Diabetologo 2) Valuta e ottimizza compenso glico-metabolico

Buono (=HbA1c<7 glicemia a digiuno<120 mg/dl e glicemie post-prandiali< 140 mg/dl) Scarso (=HbA1c>7, glicemia a digiuno>120mg/dl e glicemie post-prandiali > 140 mg/dl)

- Informa la pz di OBV→ HbA1c <53 mmol/mol, <7,0% per ridurre rischio di: malformazioni congenite e morbilità materno-fetale, abortività precoce, parti pretermine e cesarei - Screening trattamento complicanze malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare) microalbuminuria, creatinina e clearance calcolata, fundus oculi, ECG basale, TSNA (test neuropatia autonomica) - Ricerca di eventuali altre malattie autoimmuni - Acido folico almeno 400 µg/die per prevenire difetti del tubo neurale -ACE-inibitori, ARB e statine potenzialmente teratogeni→sospendere prima del concepimento -Ipoglicemizzanti orali sconsigliati in gravidanza mancando evidenze sulla sicurezza nella fase di concepimento →sospendere nella programmazione - addestramento autocontrollo glicemico domiciliare giornaliero 4-8 /die [preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna]

DM1 Scarso ↓

modifica terapia

insulinica multiiniettiva o prospetta CSII

DM1 Buono

↓

continua terapia in

atto

DM2 Buono in terapia

dietetica e/o metformina

↓

continua terapia in atto

Dietista per valutazione nutrizionale Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)

Diabetologo o Infermiere

fornisce informazioni utili alla paziente

Diabetologo Dopo 15 giorni valuta pz con dosaggio HbA1c in corso di visita

Se compenso glicometabolico ottimale (HbA1c < 7%, glicemia a digiuno < 120 mg/dl e glicemie post-prandiali < 140 mg/dl)

↓

Possibile programmare gravidanza

Diabetologo 1) Counseling

Pre-concepimento DM donne in età

fertile

DM2 Buono in terapia dietetica e sulfaniluree

↓

sospende sulfaniluree

Insulina previo addestramento (Infermiere addestramento)

DM2 Scarso con qualsiasi terapia

ipoglicemizzante orale ↓


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Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenatale- Ambulatorio Gravidanza a rischio-UOC Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria

7.7. DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) DURANTE LA GRAVIDANZA SETTING TERRITORIO-OSPEDALE: UOSD DIABETOLOGIA-UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALE-

AMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO-UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA–UOC

PEDIATRIA

Diabetologo -Registra nella cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto -Valuta all’accertamento gravidanza compenso metabolico, complicanze correlate DM, terapie - Controllo: funzione cardiaca ECG, complicanze microangiopatiche, VFG stimato, albuminuria,fundus oculi E ripete ogni trimestre VFG stimato, albuminuria,fundus oculi - Valuta ogni 1-2 mesi HbA1c per raggiungere HbA1c <42 mmol/mol (<6%), ogni 2 settimane automonitoraggio glicemico domiciliare 4-8 /die [preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna] - Controlli ogni 2 settimane o più spesso se instabilità controllo glicemico instabile, visite più frequenti (settimanali) sono solitamente programmate nel 3° trimestre -Evitare chetosi frequente Chetonuria al risveglio o se iperglicemia persistente (>180 mg/dl) - Invia pz. Dietista, se necessario, ogni mese e invia pz entro 10° settimana all’Ambulatorio Gravidanza a Rischio per 1° controllo ostetrico - Se DM1 selezionate soprattutto se ipoglicemia inavvertita può essere utile Monitoraggio continuo-Glucosio sc in aggiunta all’autocontrollo su sangue capillare ↓

Diabetologia 1° visita Gruppo con mediatore culturale

Diabetologo Terapia Antidiabetici orali non in gravidanza

(indisponibili dati sufficienti sicurezza) Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90 mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl) se: - Ottimale prosegue terapia in atto - Non ottimale adeguare terapia insulinica - Non ottimale con sola metformina → aggiungere insulina o sola insulina - Non ottimale DM2 dieta →prontamente terapia insulinica

1) Insulina Analoghi a) rapidi insulina Aspart e Lispro + efficaci dell’insulina umana regolare nel controllo iperglicemia postprandiale con<rischio ipoglicemia, Glulisina non sufficienti dati in

gravidanza b) ad azione ritardata (Detemir,Glargine,Lispro protamina) 2) DM1 plurime somministrazioni schemi terapia insulinica

(basal-bolus) o con microinfusore (CSII)

Infermiere addestra pz. insulina se non in atto Diabetologo in ogni momento se dati clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o fetale contatta Amb. Gravidanze a Rischio - Diabetologo ricorda alla pz follow-up dopo parto

Dietista Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33) - considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato economico, BMI pre-gravidico - obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico ottimale senza chetonuria

↓ UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio/UOC Ostetricia e Ginecologia H

Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica, dietologica, ottenere profili glicemici a target) Ecografia renale se eseguiti da più di 3 mesi Prescrivere terapia con ASA (acido acetilsalicilico) all’inizio della gravidanza Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche Counselling con pz sulla diagnosi prenatale Ecografia di II livello con flussimetria arterie uterine ed ecocardiofetale alla 20a settimana Ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla: 28 a -32 a -36 a settimana Controllo L.A. (liquido amniotico), valutazione crescita del parametro addominale, profilo biofisico a: 30 a e 34 a settimana Se buon compenso metabolico →iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 36 a settimana e valutare i profili glicemici e Timing del parto tra la 37 a e la 38 a settimana +6 giorni Diabete pregestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pazienti precesarizzate [Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015, NICE 22)]

↓


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Monitoraggio ed indicatori

8. MONITORAGGIO ED INDICATORI

Vedi PDTA indicatori disponibili sull’intranet.

Glicemia capillare mg/dl

2 a via

<80 sospesa 80-100 1 ml/h= 0.5 UI/h 100-120 2 ml/h= 1 UI/h 120-150 3 ml/h= 1.5 UI/h

150-180 4 ml/h= 2 UI/h 180-200 5 ml/h= 2.5 UI/h 200-220 6 ml/h= 3 UI/h

↓

UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Monitoraggio glicemico durante travaglio/parto

Obiettivo: mantenere i valori glicemici tra 70 e 120 mg/dl per prevenire ipoglicemia neonatale

UOSD Diabetologia Diabetologo registra dati sulla cartella Scheda raccolta dati materni e fetali

dati parto, eventuali complicanze ostetriche, stato di salute neonato/eventuali complicanze perinatali

Diabete gestazionale scompensato Diabete pregestazionale (DM1-2)

↓ Monitoraggio glicemico intensivo Effettuare frequente monitoraggio della glicemia capillare (ogni 15-30

minuti) in base al quale si regola la

somministrazione di insulina

Infusione a due vie 1a via: soluzione glucosata al 5% costante a 70-80 ml/h 2 a via: soluzione fisiologica 100 ml – 50 UI di insulina rapida (1 ml di soluzione = 0.5 UI di insulina ) Se al momento dell’applicazione dell’infusione Glicemia capillare >200 mg/dl →praticare prima 4 UI di insulina rapida s.c. e procedere poi secondo lo schema →

UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Medico nel postpartum

-solo per Diabete Pregestazionale richiedere Consulenza Diabetologica Urgente - per Diabete Gestazionale ricorda alla pz il follow-up ginecologico e diabetologico

Alla dimissione rilasciare alla pz la relazione di degenza

Diabete gestazionale

Terapia con dieta ↓

pz si alimenta ed effettua

monitoraggio glicemico

pre-postprandiale

UOSD Diabetologia Follow-up madre dopo parto pregresso GDM

OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi

↓

Se OGTT 75 g negativo

↓ intervento sullo stile di vita e

ripetere OGTT 75 g ogni 3 anni

Se Alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT) ↓

trattamento nell’UOSD Diabetologia (stile di vita) e test OGTT 75 g da ripetere ogni anno

Se DM ↓

presa in carico dall’UOSD Diabetologia

Diabete gestazionale Terapia con insulina

↓ pz si alimenta, effettua glicemia pre e postprandiale.

Se glicemia pre-prandiale < 90 mg/dl non si somministra insulina

Monitoraggio glicemico pre e postprandiale e ogni 2-3 ore

UOC Pediatria Ospedale Protocollo Assistenziale Prevenzione e

trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a termine e late-preterm

codice az.le 01115PTC10

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GCLA.PDTA03 Diabete mellito - allegati.usl4.toscana.itallegati.usl4.toscana.it/dl/20160427081035773/GCLA-PDTA03_Diabete... · Chirurgia bariatrica ... - la rispondenza ai requisiti