GIÁ TRỊ CỦA

XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU 20 PHÚT TẠI

GIƢỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ XỬ TRÍ RẮN LỤC CẮN

NGUYỄN DUY CHINH

Hà Trần Hƣng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn:

- WHO: TV/năm: 125 nghìn người.

- Châu Á: TV/rắn độc cắn/năm: 30 nghìn người/4 triệu/năm.

- BV Bạch Mai:

Rắn độc cắn: đứng thứ 5 trong các ngộ độc nhập viện.

(Rắn lục: 22%)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn lục cắn:

- RLĐM → gây XH nhiều nơi → TV

- Không phải cơ sở nào cũng làm được xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng (20WBCT):

- Tác giả Warrell chứng minh: đơn giản, cho kết quả nhanh

- Hiệu quả : chẩn đoán RLĐM chung → chỉ định HTKN

- Việt Nam: TTCĐ BV Bạch Mai áp dụng từ 2011

MỤC TIÊU

1. Nhận xét giá trị của xét nghiệm đông máu 20 phút tại

giƣờng trong chẩn đoán bệnh nhân rắn lục cắn

2. So sánh giá trị của xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng

với một số xét nghiệm đông máu khác ở bệnh nhân bị rắn

độc cắn

TỔNG QUAN

Các yếu tố gây rối loạn đông máu có trong nọc rắn lục

(Markland,1998)

Các yếu tố đông máu:

Yếu tố V hoạt hóa

Yếu tố IX hoạt hóa

Yếu tố X hoạt hóa

Prothrombin hoạt hóa

Fibrinogen clotting

Yếu tố chống đông:

Protein C hoạt hóa

Protein bất hoạt yếu tố IX/X

Chất ức chế Thrombin

Phospholipase A2

Các yếu tố gây tiêu Fibrin

Plasminogen hoạt hóa

Thrombin-like ezyme

Fibrinogenolysin

Tiểu cầu

Haemorrhagins

Kích thích kết tập tiểu cầu

Ức chế ngưng tập tiểu cầu

TỔNG QUAN

Đông máu nội sinh

X II

XI

IX

VIII

Đông máu ngoại sinh

VII

Ca 2+

V X

Prothrombin

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

Thrombus

II

I

Prothrombin < 60%

Fibrinogen < 1,5 g/l

APTT > 45s

Tiểu

Cầu

TC < 150 x109/l x

Thời gian

máu chảy

Tiêu Fibrin

Định lƣợng

FDP

Rối loạn đông máu do rắn lục cắn

TỔNG QUAN

Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng (20WBCT)*

Dụng cụ: - găng tay, bơm kim tiêm, đồng hồ

- ống XN thủy tinh sạch không có chống đông

Tiến hành: - Lấy 2ml máu TM của BN vào ống thủy tinh.

- Để tại nhiệt độ phòng, không được lắc ống XN

- Sau 20 phút ở dạng lỏng → RLĐM – test (+)

Kết quả:

*Guidelines for the Management of snake-bites (WHO 2010)

TỔNG QUAN

Các nghiên cứu áp dụng 20WBCT

* Smalligan (1997-2001): 20WBCT (+) phản ánh rất tốt RLĐM ở

210/221 BN rắn lục cắn (95%)

*Theaston – DA Warrell : 100% BN rắn hổ cắn có 20WBCT (-)

*Rosenfeld: 105 BN có 20WBCT (+) → rất có giá để chỉ định và

theo dõi điều trị HTKN

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn: BN bị rắn lục cắn điều trị tại TTCĐ BVBM

(01/2011 - 08/2012)

Chẩn đoán rắn lục cắn: (theo t/giả:Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn)

1. Xác định : Có rắn hoặc nhìn thấy rắn (BN/người nhà mô tả lại),

lâm sàng : Đau, dấu móc độc, chảy máu tại chỗ cắn, XH niêm mạc,

tạng ( chảy máu lợi, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu,..)

2. XN: RLĐM ( PT < 60% và/hoặc Fibrinogen giảm < 1,5 g/l và/hoặc

APTTs > 45), TC giảm <100x109/l

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nhóm chứng

BN bị rắn hổ cắn điều trị tại TTCĐ BVBM (01/2012 - 08/2012)

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại:

- BN có tiền sử: RLĐM, giảm tiểu cầu trước đó

- BN đang dùng thuốc chống đông.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu mô tả loạt ca

- BN đủ tiêu chuẩn đều được lựa chọn.

- Thu thập số liệu dựa vào:

Bệnh án mẫu nghiên cứu

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xử lý số liệu

Chương trình SPSS 16.0.

Dữ liệu được trình bày: giá trị trung binh ± độ lệch

chuẩn.

Tính độ nhạy độ đặc hiệu.

KẾT QUẢ

Số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu:

Rắn độc cắn: 117 BN

- Rắn lục: 43 BN (36,7%)

- Rắn hổ: 74 BN (63,3%)

Tử vong: chỉ gặp ở nhóm rắn lục 4/43 BN (9,3%).

KẾT QUẢ

Đặc điểm về giới

Đa số là nam giới, là lực lƣợng lao động chính của gia đình và xã hội

Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): 84,2%; Bế Hồng Thu (1994): 75%

Smalligan (2004): 50,5% ; Kumar (2011): 81%

n = 43 n = 74

KẾT QUẢ

Đặc điểm về tuổi

Đa số các BN bị rắn độc cắn của cả hai nhóm đều trong độ tuổi lao động.

Nguyễn Kim Sơn (2008): 72,7% BN trong độ tuổi 20-50.

KẾT QUẢ

Đặc điểm về nhận dạng có rắn mang tới

- BN bị rắn lục cắn chủ yếu do vô tình giẫm phải hay nắm phải.

- BN bị rắn hổ cắn chủ yếu thấy rắn đánh và bắt rắn.

n = 43 n = 74

KẾT QUẢ

Thời điểm đến viện

Đa số BN bị rắn hổ cắn đến viện trƣớc 6 giờ (54,1%)

BN bị rắn lục cắn đến viện sau 6 giờ chiếm tỉ lệ cao 51,2%.

KẾT QUẢ

Đặc điểm về vị trí cắn

BN bị rắn lục cắn vị trí ở chân gặp tỉ lệ cao 60,5%

BN bị rắn hổ cắn vị trí ở tay là chủ yếu 68,6%.

Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): rắn hổ cắn vào tay 81,1%

KẾT QUẢ

Dấu hiệu tại chỗ

Chỉ gặp triệu chứng chảy máu tại chỗ trong nhóm rắn lục (34,8%)

Dấu hiệu hoại tử chỉ gặp ở nhóm rắn hổ (94,5%)

KẾT QUẢ

Dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng (rắn lục)

Rắn lục cắn gây xuất huyết ở nhiều nơi, không chỉ ở chỗ cắn mà còn ở niêm

mạc, tạng.

KẾT QUẢ

20WBCT trong chẩn đoán

20WBCT (+) ở 20 BN, độ nhạy của 20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn

46,5%.

100% BN rắn hổ cắn 20WBCT âm tính, độ đặc hiệu chẩn đoán không phải rắn

lục cắn mà là rắn hổ cắn 100%.

20WBCT Rắn lục Rắn hổ n

+ 20 0 20

- 23 74 97

Tổng 43 74 117

Độ nhạy 20/43 = 46,5%

Độ đặc hiệu 74/74 = 100%

KẾT QUẢ

20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn có RLĐM

20WBCT dƣơng tính có giá trị chẩn đoán BN bị rắn lục cắn có

RLĐM tới 90,9%

20WBCT Rắn lục cắn có RLĐM

n %

+ 20 90,9

- 2 9,1

Tổng 22 100

KẾT QUẢ

20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn có xuất huyết

20WBCT rất có ý nghĩa đánh giá RLĐM gây xuất huyết trên lâm sàng (100%)

20WBCT chẩn đoán sớm RLĐM trong 5/28 BN (17,9%) không có dấu hiệu XH

n = 28 n = 15

KẾT QUẢ

20WBCT trong chỉ định HTKN

20WBCT chẩn đoán sớm RLĐM có chỉ định HTKN trong 17/22 BN (77,3%).

Bawaskar (2008): rắn lục cắn, 20WBCT (+) là tiêu chuẩn vàng chỉ định HTKN.

Chỉ định HTKN

N %

20WBT (+) 17 77,3

Tiểu cầu < 100 x109/l 3 13,6

Sƣng đau tiến triển nhanh 2 9,1

Tổng 22 100%

KẾT QUẢ

20WBCT và đông máu cơ bản trong nhóm rắn lục:

20WBCT (+) trong 20/22 BN (90,9%) RLĐM (PT< 60% và/hoặc APTTs > 45

và/hoặc fibrinogen < 1,5g/l).

20WBCT (-) trong 21/21 BN (100%) không RLĐM.

→ độ nhạy chẩn đoán RLĐM của 20WBCT tới 90,9%, độ đặc hiệu 100%.

20WBCT Đông máu cơ bản

N

Có rối loạn Bình thƣờng

+ 20 0 20

- 2 21 23

Tổng 22 21 43

Độ nhạy 20/22 = 90,9%

Độ đặc hiệu 21/21 = 100%

KẾT QUẢ 20WBCT và PT trong nhóm rắn lục

20WBCT (+) rất có giá trị chẩn đoán RLĐM PT thấp < 60% (20BN 20WBCT

(+) thì PT < 60%).

20WBCT (-) trong 23/23 BN (100%) có PT ≥ 60% .

Âm tính Dƣơng tính

20WBCT

KẾT QUẢ

20WBCT và APTTs trong nhóm rắn lục

20WBCT (+) trong 14 BN có APTTs > 45.

20WBCT (+) trong 6/29 BN APTTs ≤ 45 (20,7%).

Âm tính Dƣơng tính

20WBCT

45.0

KẾT QUẢ

20WBCT và Fibrinogen trong nhóm rắn lục

20WBCT (+) 20/22 BN (90,9%) có fibrinogen <1,5 g/l. Đặc biệt 20WBCT (+)

20/20 BN (100%) có fibrinogen ≤ 1 g/l là nhóm RLĐM có chỉ định HTKN.

Franca (2003): 137 BN thấy fibrinogen máu thấp (TB ± SD = 0,88 ± 1,07 g/l)

Âm tính Dƣơng tính

20WBCT

1.50

KẾT QUẢ

20WBCT và Tiểu cầu trong nhóm rắn lục

Test (+) trong cả trƣơng hợp tiểu cầu ≥ 100 x109/l (20%)

Test (-) trong cả trƣờng hơp tiểu cầu < 100 x109/l (16,7%) (có chỉ định HTKN)

→ Một số BN nọc rắn lục chỉ gây giảm tiểu cầu nhƣng không RLĐM.

Tiểu cầu

20WBCT

N

Dƣơng tính Âm tính

< 100x109/l 15 3 18

≥ 100x109/l 5 20 25

KẾT LUẬN

1. Giá trị 20WBCT trong chẩn đoán BN rắn lục cắn.

Rắn lục cắn có dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng:

Test phản ánh rất tốt RLĐM có xuất huyết trên lâm sàng (100%).

Giúp phát hiện sớm 17,9% BN bị RLĐM không có xuất huyết rất

có ý nghĩa để chỉ định HTKN.

20WBCT chẩn đoán BN rắn lục cắn có RLĐM: độ nhạy cao tới

90,9%, và độ đặc hiệu tới 100%.

20WBCT có giá trị cao trong xác định chỉ định huyết thanh kháng

nọc rắn (77,3% BN điều trị HTKN dựa trên 20WBCT (+) ).

KẾT LUẬN

2. So sánh 20WBCT với các xét nghiệm đông máu khác ở bệnh

nhân bị rắn lục cắn

20WBCT phản ánh rất tốt tình trạng đông máu chung của BN bị

rắn lục cắn (90,9%).

Với PT: test phản ánh RLĐM có PT < 60% (100%).

Với fibrinogen: test phản ánh chính xác mức fibrinogen thấp có

chỉ định HTKN (100%).

KIẾN NGHỊ

20WBCT : đơn giản, cho kết quả nhanh nên:

Áp dụng ở những cơ sở y tế không làm được XN đông máu

đầy đủ cho BN nghi ngờ bị rắn lục cắn giúp định hướng chẩn

đoán và điều trị.

20WBCT được làm sớm và làm nhiều lần để phát hiện sớm

RLĐM do rắn lục cắn giúp rút ngắn thời gian chỉ định HTKN

Xin tr©n träng c¶m ¬n !