Handläggning av övre gastroproblem i öppen vård

Gastrosektionen

VO Internmedicin

Helsingborgs lasarett

Dyspepsi

”…smärta eller obehag från övre delen av mag-tarmkanalen…” jmf eng. ”indigestion”

• GERD –halsbränna, sura uppstötningar • Funktionell dyspepsi – ingen organisk orsak påvisas

– smärta i epigastriet som ofta lindras av matintag – uppkördhet, illamående, tidig mättnadskänsla, ev kräkningar efter måltid

• Organisk dyspepsi – fynd vid utredning/skopi gastritfynd vanligast magsår, esophagit, cancer

GERD- gastroesophageal reflux disease

Gastroesopheagal reflux av syra

• Halsbränna • Sura uppstötningar• Retrosternal smärta ev utstrålning mot ryggen• Dysfagi/upphakning vid sväljning• Heshet• Hosta (oftast nattetid)

GERD, orsaker

• Mekaniskt – hiatushernia, ökat buktryck ex

fetma el graviditet

• Funktionellt – dysmotorik ev (del)symptom i IBS- problematik, diabetes med gastropares

GERD, reflux

Funktionell dyspepsi

Patogenes - teorier

• Psykologiska faktorer – kanske, samvariation finns med IBS där psykologisk delförklaring finns

• Diet och miljö – inget samband påvisat med vare sig rökning, alkohol, NSAID eller mat och dryck

• Saltsyra – basal syrasekretion normal, kanske ökad sensibilitet för syra.

-Rebound-effekt vid PPI-utsättning hos pat utan symptom talar för att syra trots allt har betydelse. NNT för PPI ca 8

• Helicobacter pylori - inga belägg för samband mellan dyspepsi och HP-gastrit

Funktionell dyspepsi

Behandling

Ingen behandling har visat sig effektiv på patienter med dyspepsi utan påvisbar sjukdom!

Kan provas:

• Antacida, H2-blockare, PPI, antiemetika

Dyspepsi

”…smärta eller obehag från övre delen av mag-tarmkanalen…” jmf eng. ”indigestion”

• GERD –halsbränna, sura uppstötningar • Funktionell dyspepsi – ingen organisk orsak påvisas

– smärta i epigastriet som ofta lindras av matintag – uppkördhet, illamående, tidig mättnadskänsla, ev kräkningar efter måltid

• Organisk dyspepsi – fynd vid utredning/skopi gastritfynd vanligast magsår, esophagit, cancer

Gastrit

”…histologiska fynd med inflammatoriska infiltrat i mag-

säckens slemhinna…”

• Diagnosen kan således endast ställas efter skopi med px• Dålig korrellation mellan symptom och fynd av gastrit,

de flesta med gastrit har inga besvär

- akut gastrit

- kronisk gastrit

- speciella former av gastrit

Gastrit, symptom

• Akut gastrit – varierande från lätt dyspepsi med ”obehag” i epigastriet till svåra buksmärtor med blödningar från slemhinnan

• Kronisk gastrit – går ofta symptomlöst under lång tid. Kan senare manifestera sig med trötthet, blod-/järnbrist,

makro-

cytos och kobolaminbrist med/utan anemi eller neurologiska symptom.

Gastrit

• Akut gastrit – ”akut erosiv gastrit”, ”akut hemorragisk gastrit” …exogena faktorer med skadlig

inverkan på slemhinnan…

– ASA, NSAID - cyklooxygenashämmare blockerar prosta- glandinE2-beroende cytoprotektion mot HCl

- Gallsalter - skadar slemhinnan via detergent effekt- Alkohol - direkt påverkan på cellmembranen

Gastrit, kronisk

Helicobacter pylori-gastrit – ”typ B-gastrit”

• 10-20% HP pos utvecklar sår, (80% får inga besvär)

• HP-prevalens 70-90% U-länder, 25-50% västvärlden

• Prevalens i Sverige = ålder-20%, högre hos invandrare

• Sambandet HP/magsår påvisat 1980, Nobelpris 2005

• Subjektivt symptomlös inflammation hos 80%

• 20% får någon gång sår i bulbus duodeni eller magsäck

-

Ulcus

Ulcus, symptom

• Kliniskt ingen skillnad på symptom vid ulcus duodeni (UD) och ulcus ventriculi (UV)

• Smärta i epigastriet Äldre uppfattningar man kan stöta på;

Smärtlindring av måltid vid UD, smärta direkt vid måltid eller mer kontinuerlig smärta vid UV ?

Mer nattliga smärtor vid UD ? (pga högre syraproduktion nattetid) Palp ömhet i epigastriet vid UV, mer diffus ömhet vid UD ?

• Illamående, matleda, kräkningar, viktnedgång, anemi

(”Tysta” magsår (utan smärta) ffa hos pat med andra sjukdomar, kronisk värk/inflammation (med NSAID-bruk) där ulcussymptomen döljs av andra symptom)

Ulcus duodeni

• Sår i bulbus duodeni inkl prepylorala sår inom 3 cm från pylorus

• Orsakas till mer än 90% (95%) av en kronisk Hp-gastrit i antrum

• I enstaka fall kan duodenalulcus utvecklas utan Hp vid bruk av ASA/NSAID

Ulcus ventrikuli

• 75% orsakas av H. pylori

• ASA/NSAID

• Ventrikelcancer

• Skoperas till läkning, px.

Ulcus, förlopp• Spontanläkning med hög recidivfrekvens (80% DU) vid

kvarstående Hp-infektion• I stort sett inga recidiv av DU vid framgångsrik

eradikering av Hp (jmf HP-reinfektionsrisk 0,5-1%/år)

Komplikationer

• Blödning• Perforation• Penetration • Stenos

Alarmsymptom

• Viktnedgång

• Anemi/ hematemes/ melena

• Dysfagi

• Plötslig debut efter 45 års ålder

• Palpabel resistens

Handläggning• När remittera för gastroskopi?• -alltid vid alarmsymptom, men för övriga??• - kräver rimligt kort väntetid och ev uppehåll i pågående behandling• - minskar inte behovet av PPI vid funktionell dyspepsi • - lugnande effekt på patienten? Men ofta nervöst innan, obehaglig u-s…

• Väntetid för oprioriterad gastroskopi mycket lång

• Test and scope - testa för Hp, skopera bara de med pos test• Test and treat - behandla Hp-positiva, minskar andelen

skopier med 2/3 - läker ev magsår och förhindrar recidiv - billigare än ovanstående

Förslag algoritm övre GI

• 1. Identifiera alarmsymptom!

• 2. Skilj ut de med GERD/reflux

• 3. …skilj dessa från ulcuslik/dysmotilitetslik dyspepsi

• 4. Gå till algoritmen

DYSPEPSIALGORITM

LARMSYMTOM? REFLUXLIK ULCUSLIK/EJ REFLUXLIK

viktnedgång ? dysfagi

blödning PPI 4 VECKOR NSAID? JA

järnbristanemi palpabel resistens ? NEJ NSAID ut

nytillkommet >45 år BRA? JA PPI VB KLINISK KONTROLL

HP-TEST POSITIV

SKOPI NEJ NEGATIV NEXIUM HP

SYMTOMATISK

SKOPI BEHANDLING/EXPEKTANS

KONTROLL 3-6 MÅN OKLART

FUNKTIONELLT/IBS? SKOPI

Allmänna råd

• Övre gastroproblem är mkt vanliga

• Ofta spontant övergående

• Om ej alarmsymptom, var inte rädda för att expektera, kontrollera om efter 3-6 mån

• Om provtagning/behandling startas, avvakta svar/effekt innan skopiremiss

• Osäker? Ring konsulttelefonen

Skopiremissen

• VIKTIGA FAKTA I SKOPIREMISS:

• LARMSYMTOM, HP-TEST, NSAID, F-Hb, PPI-effekt, symtomduration, aktuell medicinering

• Oklart? Frågor?

• KONSULTTELEFON GASTRO 042-4061773