Embed Size (px)
DESCRIPTION
skripta za studente farmacije
Citation preview
Laboratorijska hematologija
Za većinu hematoloških analiza pogodna je venska krv izvađena iz kubitalne vene u epruvetu sa antikoagulansom. U rutinskoj hematologiji kao antikoagulans koriste se natrijeve ili kalijeve soli etilendiamintetraacetatne kiseline (EDTA), jer vežu na sebe kalcijeve jone.Razlika između periferne i venske krvi:- broj eritrocita(Erc), hematokrit(Htc) i hemoglobin(Hb) viši su u perifernoj nego u venskoj krvi- ukupan broj leukocita(L) i neutrofilnih granulocita viši je oko 8%, a broj monocita oko 12% (u djece i do 100%)- broj trombocita(Trc) u perifernoj krvi je niži od 9 do 32%Kompletna krvna slika (KKS) koja uključuje broj Erc,L,Trc i diferencijalnu krvnu sliku (DKS) izvodi se danas pomoću savremenih aparata – hematoloških brojača. Ovisno o stepenu usavršenosti instrumenta iz jednog uzorka krvi izvađenog na antikoagulans može se dobiti između 12 i 32 parametra slike.To su: broj Erc, broj L, vrijednost Htc (volumen sabijenih Erc u određenom volumenu pune krvi), koncentracija Hb kao indirektna mjera sposobnosti krvi za prenos kisika, eritrocitne konstante (MCV, MCH i MCHC) korisne u morfološkoj klasifikaciji anemija:
-MCV je prosječan volumen jednog Erc izražen u fL. Koristi se za razvrstavanje Erc na normocite, mikrocite ili makrocite-MCH je prosječan sadržaj Hb u jednom Erc izražen u pg, koji dobro korelira s MCV i MCHC (manji Erc sadrže manje, a veći Erc više Hb)-MCHC je prosječna koncentracija Hb u gramima na 1L Erc. Ovaj indeks pokazuje je li populacija Erc normohromna,hipohromna ili hiperhromna.
RDW (raspodjela Erc po veličini) je izračunani indeks koji pomaže u otkrivanju anizocitoze (znatna raznolikost Erc u veličini). Povišena vrijednost RDW-a tokom liječenja deficitarnih anemija pouzdan je i koristan pokazatelj efikasnosti terapije.
broj retikulocita (Rtc), nezrelih Erc s ostacima ribonukleinske kiseline; u perifernoj krvi označava stepen aktivnosti koštane srži i jedan je od najkorisnijih laboratorijskih testova u klasifikaciji anemija.
DKS udio je pojedinih vrsta L u ukupnom broju L izražen u postotcima(i/ili u apsolutnom broju); ovisno o mogućnosti hematološkog analizatora, ćelije se probiru u tri ili pet grupa-trodijelna ili petodijelna DKS; poremećen odnos i broj pojedinih vrsta L nalazi se u mnogim patološkim stanjima.
broj Trc, ćelija neophodnih u zgrušavanju krvi (primarna hemostaza). Uz broj Trc na jedinicu volumena krvi hematološki brojači izdaju vrijednost- prosječnog volumena Trc (MPV) koji daje podatak o veličini Trc (makrotrombociti),- trombokrita(Ptc) – zapremina Trc u jediničnom volumenu krvi- raspodjela Trc po veličini (PDW), je mjerilo za različitost Trc po veličini i služi u razlikovanju esencijalne od reaktivne trombocitoze.
Ove analize mogu da nam ukažu na postojanje anemije, poremećaje krvarenja, trombozu, zapaljenske procese u organizmu kao i razlikovanje da li su oni bakterijskog ili virusnog porijekla.
Kada je osoba anemična, bez obzira na vrstu anemije (koje mogu nastati zbog velikog broja uzroka i oboljenja i stanja u organizmu), dolazi do smanjenja broja ERC, Hb i Htc, kao i eritrocitnih parametara. Stepen smanjenja pomenutih parametara i njihov uzajamni odnos treba da posluži za postavljanje dijagnoze i određivanje vrste anemije.Povećane vrijednosti eritrocitnog indeksa MCHC sreću se kod bolesnika sa teškim oblikom dehidratacije, dok se povećane vrijednosti MCV mogu naći kod tzv. megaloblastne anemije (nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline), bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, hipotireozom, oboljenjem jetre (ciroza) i teških alkoholičara.
Hematološki parametri koji ukazuju na deficit željeza su snižena koncentracija Hb i normalan broj Erc, koji su manje zapremine (snižen MCV). Ukoliko je anemija težeg stepena, moguće je da u nekih bolesnika postoji i snižen broj Erc, zbog neefikasne eritropoeze. Za razliku od bolesnika sa β talasemijom minor, kod sideropenične anemije povećan je RDW (iznad 14%), što ukazuje na anizocitozu. Čest prateći nalaz je trombocitoza, koja nastaje zbog povišene koncentracije trombopoetina, dok kod bolesnika sa teškom i dugotrajnom anemijom može da se nađe i umjerena trombocitopenija.
Vrijednosti Htc mogu često da pomognu u mnogim kliničkim situacijama. Kod akutnog krvarenja Htc može da bude normalan, a u fazi oporavka se smanjuje. Kod anemije usljed nedostatka željeza Htc je smanjen, jer Erc imaju manju zapreminu iako sam broj Erc ne mora da bude smanjen. Htc je smanjen u trudnoći, a smanjuje se i sa godinama života. Takođe je smanjen kod anemija, leukemija, hipertireoze, ciroze jetre, opekotina i infekcija. Povećane vrijednosti Htc se viđaju kod dehidratacije i šoka.
Zapremina i broj Trc su mjere koje su direktno izmjerene brojačem. Ostali trombocitni pokazatelji dobivaju se matematičkim postupcima. Broj Trc je vrijednost koja predstavlja apsolutni broj cirkulirajućih Trc određen bilo kojim principom određivanja. 2/3 ukupnih Trc u organizmu nalazi se u cirkulaciji, a približno 1/3 nalazi se u slezeni. Referentne vrijednosti ne ovise o dobi i spolu. Nešto niže vrijednosti mogu se naći u prvih nekoliko dana života, a nakon toga dostižu vrijednosti odraslih. Pokazuju najmanju varijabilnost s obzirom na metode određivanja i tip hematološkog brojača. Najvažnija funkcija Trc je sudjelovanje u procesu hemostaze.Poremećaj Trc izaziva sklonost krvarenju. Poremećaji mogu biti: kvantitativni i kvalitativni (trombocitopatije). Kvantitativni poremećaji mogu biti: - smanjenje broja cirkulirajućih Trc ispod 100x109/L (trombocitopenija) - povećanje broja cirkulirajućih Trc iznad 500 x 109/L(trombocitoza, trombocitemija)
Brz razvoj automatizacije u hematološkom laboratoriju je posljedica novih tehnologija u elektronici. Mikroprocesori i računala koji su postali sastavni dio hematološkog brojača donijeli su i nove pokazatelje krvne slike. S jedne strane, automatski upravljaju i kontroliraju radni proces, korigiraju moguće analitičke pogreške u toku mjerenja, a s druge strane, matematički i statistički obrađuju izmjerene pokazatelje. Na taj način su hematološki brojači "prerasli" u hematološke analizatore Dva su osnovna načela mjerenja koja se primjenjuju u hematološkim analizatorima:1) mjerenje električnog otpora ili impendanca (tzv.Coulter-ov princip)2) mjerenje pomoću laserske zrake (protočna citometrija)
Oba principa podrazumijevaju transformaciju ćelija u sferični oblik, a da se pri tome ne promijeni volumen ćelijee. To se postiže pomoću reagensa za razrjeđivanje uzorka krvi, a predstavlja izotoničnu otopinu elektrolita precizne i propisane pH-vrijednosti.
1) Metoda promjene otpora
Načelo brojanja ćelija promjenom otpora zasniva se na brojanju impulsa nastalih prolaskom ćelija kroz kalibrirane mikrootvore. Prolaskom ćelije kroz otvor u cijevi, električni otpor između dviju elektroda ili impedanca u struji, što uzrokuje pojavu mjerljivih promjena u naponu, čija veličina je proporcionalna volumenu ćelije, čime je omogućeno razlikovanje i brojanje ćelija određene veličine. Impulsi se skupljaju i razvrstavaju prema njihovoj amplitudi, a dobiveni podaci se mogu i grafički prikazati. Upotreba litičkih reagenasa omogućava odvajanje i kvantifikaciju leukocita u trima populacijama (granulociti, limfociti i mononuklearne stanice) za trodijelnu diferencijalnu krvnu sliku.
2) Rasipanje svjetlosti
Rasipanje svjetlosti može se koristiti kao jedina metoda ili u kombinaciji s drugim metodama. Karakteristika laserskog, monohromatskog svjetla (intenzitet,koherentnost i širenje kao jedna talasna dužina) omogućava brojanje i diferenciranje vrste ćelija. Rasipanje svjetlosti rezultat je apsorpcije, refrakcije i refleksije. Rasipanje svjetlosti pod 0o korelira s veličinom ćelije, a pod uglom 90o korelira sa stepenom unutrašnje složenosti ćelije. Rasipanje svjetlosti pod malim uglom (2-3o), takođe korelira sa veličinom ćelije, a pod većim uglom (5-15o) korelira sa složenošću ćelije.
Navedene osobine kod različitih uglova mogu se prikazati grafički, te se dobiju dvodimenzionalni citogrami a računalna analiza daje kvantitativnu i kvalitativnu informaciju..
Primjenom mjerenja rasipanja svjetlosti u kombinaciji s drugim metodama određivanja postižu se mnogo precizniji,osjetljiviji i reproducibilniji rezultati analiza pojedinih hematološkim parametara.Određivanje broja leukocita i diferencijale krvne slike u kombinaciji s metodom mjerenja peroksidazne aktivnosti leukociti se razvrstavaju na osnovu vlastite specifičnosti. Normalni neutofili i eozinofili imaju znatnu peroksidaznu aktivnost kao odgovor zrelosti ćelije, monociti sadrže nisku peroksidaznu aktivnost, a limfociti, bazofili i velike neobojene (nezrele) ćelije ne sadrže peroksidazu te se neće obojiti. Zatim suspenzija ćelija prolazi kroz optičku protočnicu, gdje se svaka ćelija obasjava laserskom zrakom te se mjeri skretanje zraka svjetlosti pod malim uglom (veličina ćelije) i apsorpcija svjetla (obojenost peroksidazom). Optički se signali elektronički umnožavaju i prikazuju kao histogrami i citogrami.
Priprema uzoraka za analizu
Priprema uzoraka za analizu obuhvaća niz radnji koje se obavljaju u tzv.pedanalitičkom razdoblju i o njima znatno ovisi kvalitetan rezultat analize. Predanalitičko razdoblje se općenito može podjeliti u tri faze: uzorkovanje, prenos i pohrana uzorka.
Gotovo u 90% pacijenata za analizu se uzima uzorak krvi i /ili urina, ali u posebnim slučajevima iznimno važna može biti i svaka tjelesna tečnost, izlučevina ili tkivo.
Za većinu analiza pogodna je venska krv izvađena iz kubitalne vene u epruvetu s antikoagulansom ili bez njega. Sistem epruveta s vakuumom osigurava punjenje epruveta unutar ± 10% zadanog volumena i tako osigurava pravilan omjer krvi i antikoagulansa. Koristi se zajedno s iglom s dvostrukim krajem, a s pomoću posebnog adaptera može se jednom venepunkcijom napuniti nekoliko epruveta za redom.
Krv se može upotrijebiti za daljnju analizu bez daljnjeg obrađivanja, samo uz dodatak antikoagulansa, što je pravilo u hematologiji i kod nekih biohemijskih analiza, npr. određivanja acido-baznog statusa. Izbor antikoagulansa zavisi od vrste pretrage koja se obavlja, te moguće predanalitičke i analitičke interferencije. Primjer:
-fluorid inhibira ureazu i holinesterazu, -EDTA inhibira ALP,LAP i CK, snižava koncentraciju kationa koji se vežu za EDTA (kalcij, magnezij),-oksalat inhibira amilazu, LDH i ACP-heparin inhibira ACP i lipoprotein lipazu, a uzrokuje porast amonijaka i masnih kiselina
Za većinu biohemijskih analiza upotrebljavaju se kao uzorci serum ili plazma (različiti). Analitičarima je plazma prikladniji uzorak zbog, u prosjeku manjeg stupnja hemolize i zbog veće količine dobivenog uzorka tekućine nakon odvajanja ćelija. S druge strane, serum je, s analitičkog stajališta pogodniji, jer sadrži manje dodanih tvari koje mogu smetati kod analitičkog postupka.
Prije analitičkog postupka neophodno je pregledati uzorke, posebno ako su bili podvrgnuti transportu. Kod seruma se mora ocijeniti stepen hemolize, lipemičnosti i ikteričnosti. Ako analitički postupak ne dopušta primjenu ovakvih materijala, npr. zbog interferencije kod metode, takav se uzorak ne može primjeniti u analizi.
Uzorkovanje urina obavlja se na različite načine ovisno o vrsti pretrage. Kod kvalitativnih biohemijskih pretraga uzima se prvi jutarnji urin, dok kvantitativna analiza nekog sastojka u urinu zahtjeva jasne propise o načinu prikupljanja.
Hemoliza je oslobađanje ćelijskih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u vanćelijsku tekućinu, tj. plazmu ili serum. Vrste hemolize: Hemoliza in vitro je faktor interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorkaUzroci hemolize tokom uzimanja krvi:-jaka aspiracija (upotreba tankih igala rjeđe dovodi do hemolize nego upotreba debljih; turbulencija te količina i brzina protoka su manji)-djelomična opstrukcija venskog ili arterijskog katetera-uzimanje uzorka špricom i zatim razdvajanje u nekoliko epruvetaUzroci hemolize nakon uzimanja krvi:-presnažno miješanje krvi-centrifugiranje krvi prije potpunog zgrušavanja-centrifugiranje djelimično zgrušanih uzoraka bolesnika koji dobivaju antikoagulanse-pozitivan ili negativan pritisak u epruvetama-razrjeđivanje krvi hipotoničnom otopinom-zamrzavanje i odmrzavanje pune krvi-čuvanje ili transport pune krvi na temperaturi okoline Hemoliza in vivo je biološki faktor.Uzroci hemolize in vivo: antitijela, lijekovi, toksične tvari, nasljedni faktori (npr. hemoglobinopatije), enzimske greške, infekcije (npr. malarija)Hemoliza je vidljiva okom u neikteričnim uzorcima kao crveno obojenje seruma i plazme ako je koncentracija slobodnog hemoglobina iznad 0,3 g/L, u ikteričnim serumima granica otkrivanja je značajno viša.
Promjene u plazmi/serumu uzrokovane hemolizomZnačajan porast koncentracija sastojaka čije su unutarćelijske koncentracije više od 10 puta veće od vanćelijskih. Naročito se povisuju kalij, LDH i AST (koncentracija je lažno povećana kod hemolize in vitro, dok je kod hemolize in vivo povećanje stvarno). Ćelijski sastojci čije su
koncentracije niže od vanćelijskih dovode do razrjeđenja plazme/seruma te su analitički rezultati lažno sniženi. Mjereni sastojci čije su koncentracije veće u serumu nego u plazmi potiču iz trombocita (npr. kalij i kisela fosfataza).Hemoliza kao faktor interferencije:-povećanje ili smanjenje koncentracije sastojaka u plazmi/serumu zbog koncentracijskog gradijenta između ćelija i plazme -interferiranje ćelijskih sastojaka u hemijskim i biohemijskim reakcijama (npr. pseudoperoksidazna aktivnost hemoglobina smeta određivanju bilirubina) -optička interferencija hemoglobina u spektrofotometrijskim mjerenjimaHemolitični uzorci (hemoliza in vitro) ne prihvaćaju se za određivanje K+, Mg2+, LDH, AST, ALT, alkalne fosfataze, CK, GGT, holesterola, triglicerida, bilirubina, ukupnih proteina, pa je potrebno ponoviti uzorkovanje pod standardiziranim uslovima.
Za bilo koji analit uticaj hemolize na analit, koji je u granici referentnih intervala, je bitno veći nego kod izrazito patoloških vrijednosti.
KLINICKA BIOHEMIJA KOLOKVIJ
1.Nabrojati hitne pretrage u likvoru:
HITNE PRETRAGE LIKVORA• Makroskopski izgled i boja• Ukupan broj i morfološka analiza stanica• Ukupni proteini• Glukoza• Laktat• CRP
2.Klinicki znacaj odredjivanja alkalne fosfataze u leukocitima:
klinički značaj određivanja ovog enzima je u tome da je njena aktivnost smanjena ili odsutna kod HML(hronične mijeloidne leukoze).Aktivnost je povećana kod policitemije vere, ALL, perniciozne anemije...-
3.Nabrojati tri faze rada u klinicko-biohemijskom laboratoriju:
1.Medicinsko pitanje 2. Laboratorijsko-klinicka veza 3. Medicinski odgovor
4.Hemoliza uzorka,dati definiciju i vrste hemolize:
Hemoliza in vivo je biološki faktor.Uzroci hemolize in vivo: antitijela, lijekovi, toksične tvari, nasljedni faktori (npr. hemoglobinopatije), enzimske greške, infekcije (npr. malarija)
Hemoliza je oslobađanje ćelijskih sastojaka iz eritrocita, trombocita i leukocita u vanćelijsku tekućinu, tj. plazmu ili serum. Vrste hemolize: Hemoliza in vitro je faktor interferencije; nastaje za vrijeme ili nakon uzimanja uzorka
5.Automatizacija u laboratoriju podrazumijeva:
Pod automatizacijom podrazumijevamo mehanički transfer, ili samostalno prenošenje uzoraka unutar kompleksa instrumenta koji za sebe pojedinačno izvršavaju određene etape u cjelokupnom analitičkom procesu od samog uzorka do analitičkog rezultata.
6.Nabrojati nacine uzimanja krvi:
1. -venepunkcija 2-arterijska punkcija 3-punkcija kože
7.Sistem identifikacije pacijenata obezbjedjuje se (navesti tri neophodna podatka):
-ime i prezime pacijenta (JMBG),
-ustanova(služba,odjeljenje) iz koje je pacijent upućen,
-datum prijema uputa,
8.Za dobivanje dejonizirane vode koriste se filteri (navesti tri):
-predfilteri (mikrofiber staklo, ili pamuk)
- karbonski filteri sa aktivnim ugljenom
-submikrofilteri ,sa porama promjera 0.2μm
-reverzna osmoza, propuštanjem vode kroz jonoizmjenjivače
9.Kontrola analitickog kvaliteta obuhvata:
Unutrasnju kontrolu (kratko opisati)
ovom kontrolom prate se promjenljivi faktori, služi za detekciju, ili mjeru odstupanja od stabilnog izvođenja u kliničkoj laboratoriji
Vanjsku kontrolu (kratko opisati)
postiže se evaluacija stalnih faktora, može da pomogne u evaluaciji unutrašnje kontrole.
10.Levey-Jenningsova kontrolna karta koristi se za prikaz:
kontrolnih rezultata i procjene da li primijenjeni mjerni postupak zadovoljava,ili ne
11.Sta su slucajne greske i kako se izracunavaju:Jedna kontrolna vrijednost prelazi granicu +2SD, a slijedeća prelazi granicu-2SD,sistem je izvan kontrole,koristi se samo u seriji,a ne između serija,ovo pravilo je osjetljivo na slučajnu grešku.SD-standardna devijacija
12.Kontrolni serum-upotreba:
Kontrolni serumi služe za statistički način procjene preciznosti i tačnosti rezultata pod uslovom da se analiziraju na potpuno isti način kao i serumi pacijenataKontrolni serumi se mogu upotrebljavati za unutrašnju i vanjsku kontrolu kvalitete rezultata (državne, međudržavne)
Kontrolni serumi za vanjsku kontrolu rezultata upotrebljavaju se da se potvrdi tačnost ukupne unutrašnje kontrole kvalitete rezultata neke laboratorijske službe. Upotreba kontrolnih seruma za vanjsku kontrolu kvalitete rezultata ima svrhu zaštite pacijenata (i korisnika usluga) od pogrešnih ili nekvalitetnih rezultata.
13.Navesti metode određivanja uree,koji metod je najspecificniji:
Metode određivanja uree : 1.Direktne metode 2.Indirektne metode
b) Elektrokemijskim metodamaa) Spektrofotometrijskim metodama-najspecificnija
14.Pri znacajnom porastu kreatinina, kakve se ocekuje vrijednosti uree i ...?
15.Zasto je CRP efikasniji parametar od sedimentacije pri pracenju napretka bolesti?CRP je glikoprotein kojeg proizvode jetra i masne stanice (adipociti). Njegove vrijednosti strelovito rastu u slučaju akutne upale, pa tako mogu porasti i stotinu puta u roku samo 24 sata, pa se posljednjih godina CRP u dijagnostici često koristi kao zamjenski test za sedimentaciju eritrocita.
16.U kojim stanjima se mogu naci povisene vrijednosti fibrinogena?Povećana koncentracija fibrinogena nalazi se u blažim oštećenjima jetre, jer u takvim stanjima jetra kompenzatorno stvara više fibrinogena. Povećana koncentracija nalazi se i u plazmi
trudnica ili za vrijeme mjesečnice. Koncentracija fibrinogena pocećava se nakon rentgenskog zračenja, kod fokalnih infekcija kao tonzilitisa, sinusitisa i holecistitisa. Posebno velike koncentracije, i do 10 g/L mogu se naći u akutnim bakterijskim infekcijama, npr. pneumokokima, pri sepsi, a takođe u reumatskoj groznici i nefrotskom sindromu, kod kojeg je povećanje fibrinogena rezultat kompenzatorno pojačane sinteze u jetri zbog gubitka albumina. Povećani fibrinogen uzrokuje i ubrzanje sedimentacije eritrocita.
Smanjena koncentracija fibrinogena nalazi se pri funkcionalnoj jetrenoj insuficijenciji, zbog smanjene sinteze u jetri. To se može naći pri teškim oštećenjima jetre, u toksičnom hepatitisu, jetrenoj cirozi ili akutnoj atrofiji jetre. Koncentracija je smanjena i u teškim krvarenjima i kaheksiji pri zloćudnim bolestima. Fibrinogen je malo smanjen i kod tifusa, što je iznimka jer je inače povećan kod infektivnih bolesti. Blago je smanjen pri bolestima koštane srži, mijeloične leukemije, perniciozne anemije, šarlaha i pelagre. Postoji i konstitucionalna fibrinogenopatija, a te osobe su sklone krvarenjima.
17.Nabroj eritrocitne parametre i na sta ukazuju?
broj Erc, broj L, vrijednost Htc (volumen sabijenih Erc u određenom volumenu pune krvi), koncentracija Hb kao indirektna mjera sposobnosti krvi za prenos kisika, eritrocitne konstante (MCV, MCH i MCHC) korisne u morfološkoj klasifikaciji anemija:
-MCV je prosječan volumen jednog Erc izražen u fL. Koristi se za razvrstavanje Erc na normocite, mikrocite ili makrocite-MCH je prosječan sadržaj Hb u jednom Erc izražen u pg, koji dobro korelira s MCV i MCHC (manji Erc sadrže manje, a veći Erc više Hb)-MCHC je prosječna koncentracija Hb u gramima na 1L Erc. Ovaj indeks pokazuje je li populacija Erc normohromna,hipohromna ili hiperhromna.
RDW (raspodjela Erc po veličini) je izračunani indeks koji pomaže u otkrivanju anizocitoze (znatna raznolikost Erc u veličini). Povišena vrijednost RDW-a tokom liječenja deficitarnih anemija pouzdan je i koristan pokazatelj efikasnosti terapije.
broj retikulocita (Rtc), nezrelih Erc s ostacima ribonukleinske kiseline; u perifernoj krvi označava stepen aktivnosti koštane srži i jedan je od najkorisnijih laboratorijskih testova u klasifikaciji anemija.
DKS udio je pojedinih vrsta L u ukupnom broju L izražen u postotcima(i/ili u apsolutnom broju); ovisno o mogućnosti hematološkog analizatora, ćelije se probiru u tri ili pet grupa-trodijelna ili petodijelna DKS; poremećen odnos i broj pojedinih vrsta L nalazi se u mnogim patološkim stanjima.
broj Trc, ćelija neophodnih u zgrušavanju krvi (primarna hemostaza). Uz broj Trc na jedinicu volumena krvi hematološki brojači izdaju vrijednost- prosječnog volumena Trc (MPV) koji daje podatak o veličini Trc (makrotrombociti),- trombokrita(Ptc) – zapremina Trc u jediničnom volumenu krvi- raspodjela Trc po veličini (PDW), je mjerilo za različitost Trc po veličini i služi u razlikovanju esencijalne od reaktivne trombocitoze.
18.U kojim stanjima je povisen hematokrit,a u kojim snizen:
Vrijednosti Htc mogu često da pomognu u mnogim kliničkim situacijama. Kod akutnog krvarenja Htc može da bude normalan, a u fazi oporavka se smanjuje. Kod anemije usljed nedostatka željeza Htc je smanjen, jer Erc imaju manju zapreminu iako sam broj Erc ne mora da bude smanjen. Htc je smanjen u trudnoći, a smanjuje se i sa godinama života. Takođe je smanjen kod anemija, leukemija, hipertireoze, ciroze jetre, opekotina i infekcija. Povećane vrijednosti Htc se viđaju kod dehidratacije i šoka.
19.Nabrojati osnovne funkcije hormona:
1. Integrativnu funkciju
2. Morfogenesku funkciju
3. Regulatornu funkciju
20.Opisati princip odredjivanja TSH, CMIA tehnikom:
TSH se određuje imunohemijskom metodom hemiluminescencije, koristeći se hemiluminescentnim mikropartikulama. Reakcija se odvija u dva koraka. U prvom koraku uzorak, diluent i anti–TSH označene paramagnetne mikropartikule se mješaju. TSH prisutan u uzorku se veže za anti–TSH označene mikropartikule. Nastale čestice se ispiraju puferom. Poslije ispiranja, u drugom koraku, se dodaje konjugat anti-αTSH akridinijum, te otopine Pre-Trigger i Trigger što rezultira hemiluminescentnom reakcijom dajući svjetlosni signal. Postoji direktni odnos između svjetlosnog signala i koncentracije prisutnog TSH u uzorku. Odnos prisutne koncentracije TSH u uzorku i svjetlosnog signala je direktno proporcionalan.
Neproteinski azotni spojevi (NPN)
NPN su niskomolekularni azotni spojevi koji nastaju katabolizmom proteina i nukleinskih kiselina. Azot iz tih spojeva naziva se neproteinski azot. Važni su u laboratorijskoj dijagnostici bubrežnih i jetrenih bolesti (npr.uzrokovanim nefrotoksičnim i hepatotoksičnim lijekovima).-Ureja-N-Ostatni-N: urat, kreatinin, kreatin, amonijak, i aminokiseline. Izuzev aminokiselina organizmu nepotrebni ili štetni produkti metabolizma
Metaboliti Biohemijski izvor Kliničko značenje
AminokiselinaProteini-endogeni-egzogeni
Bolesti jetreUrođene greškeTubularne bolesti
Amonijak AminokiselineBolesti jetreUrođene greškeBubrežne bolesti
Urea AmonijakBolesti jetreBubrežne bolesti
Kreatinin Kreatin Bubrežne bolesti
Mokraćna kiselina Purinski nukleotidiBiljeg za ćelijski „turnover“
UREA
-glavni produkt metabolizma proteina i aminokiselina-sintetizira se u jetri u urea ciklusu uz utrošak energije – način uklanjanja toksičnog amonijaka-netoksičan i nepotreban produkt metabolizma-izlučuje se bubrezima - 90% uree, a preostala količina putem gastrointestinalnog trakta-filtrira se u glomerulu - 40 –60% uree u normalnom bubregu se pasivnom difuzijom vraća u plazmu, a količina ovisi o brzini toka urina-mala molekula, lagano difundira, pa se u svim tkivima i tjelesnim tekućinama nalazi u podjednakoj koncentraciji.Koncentracija uree u serumu ovisi o:-dnevnom unosu proteina-omjeru glomerularne filtracije (GFR) Urea raste ako GFR < 30 ml/minPove ć anje konc. uree u serumu (uremija): - akutno i hronično bubrežno zatajenje- intenzivna razgradnja proteina- ishrana bogata proteinima- dehidracijaSniženje konc.uree u serumu:-ishrana siromašna proteinima-teško oštećenje jetre (smanjena sinteza)Urea je važan parametar u razlikovanju prerenalne i postrenalne azotemijeBolesti povezane s povećanjem koncentracije serumske uree:Akutna i hronična bubrežna bolest – koncentracija uree u serumu je normalna sve dok GFR ne padne ispod 30 ml/minPrerenalna azotemija - bolesti srca, povraćanje, proljevi, opekotine (raste urea, normalan kreatinin)Postrenalna azotemija – opstrukcija uretera (prostatitis, urolitijaza, tumor) – smanjeno je izlučivanje uree (rastu i urea i kreatinin u serumu)Ishrana bogata proteinima - > 200 g/kg tjelesne težine (norm. 1g/kg t.t.)
Metode određivanja uree : 1.Direktne metode 2.Indirektne metode
1.Direktne metode-Urea reagira s reagensom (diketoni) stvarajući obojeni produkt-jednostavna, ali podložna interferencijama prirodnih spojeva, metabolita i lijekova - ne koristi se2.Indirektne metode-Urea se djelovanjem ureaze razgradi do amonijaka koji se određuje:a) Spektrofotometrijskim metodama -Enzimska metoda s GLDH:
• mjeri se ↓ koncentracije reduciranog koenzima NAD(P)H na 340 nm• referentna metoda• specifična i osjetljiva• treba paziti na čistoću suđa i zraka (bez NH3)• preporuka je kinetički način mjerenja
- Metoda s fenolom i hipokloritom po Berthelotu:•amonijak nastao djelovanjem ureaze određuje se pomoću hipoklorita i fenola, nastaje indofenolni spoj koji je- plav u alkalnom pH, a žut u kiselom pH•nitroprusid ubrzava reakciju•intenzitet obojenja mjeri se fotometrijski na 546 nm:
b) Elektrokemijskim metodama -Potenciometrijski-upotrebljava se jon selektivna elektroda s membranom koja ima imobiliziranu ureazu -Konduktometrijski-mjeri se promjena vodljivosti smjese uzorka i reagensa pretvaranjem
nejonizirane uree u jonizirani amonijev jonUzorak: serum, plazma (ne amonijev heparin!) i urin
MOKRAĆNA KISELINA
Mokraćna kiselina je glavni produkt katabolizma purinskih nukleotida (adenina i gvanina). Urikoliza se odvija u crijevima (urat-urikaza-alantoin)Određivanje mokraćne kiseline u serumu:1. Pozitivna obiteljska anamneza gihta (hronični artritis)2. Klinički simptomi koji upućuju na giht3. Praćenje terapije gihta4. Pacijenti s rizikom srčanih bolesti5. Sekundarne hiperurikemije:
- konzumacija alkohola- uzrokovane lijekovima: hemoterapija, zračenje tumora, terapija ciklosporinima
KREATININ
- je anhidrid kreatina, nastaje spontanom neenzimskom razgradnjom kreatina koji se sintetizira u jetri i bubrezima, prelazi u krv iz koje ga odmah preuzimaju mišići i druga tkiva. U ćelijama se fosforilira, nastaje energetski bogati spoj kreatinfosfat koji je rezerva energije- oko 1,5% kreatina se dnevno pretvori u kreatinin- dnevno nastane oko1,8 g kreatinina – ovisno o dobi, spolu i mišićnoj masi- dnevne oscilacije u stvaranju kreatinina su male (kreatininska konstanta ili koeficijent
kreatinina), ali su velike oscilacije između pojedinaca- kreatinin se izlučuje procesom glomerularne filtracije u bubrezima- koncentracija kreatinina u serumu pokazatelj je brzine glomerularne filtracije i ne mijenja se
sve dok je funkcija bubrega normalna (> 50 %)- porast koncentracije kreatinina u serumu javlja kada je oko 50% nefrona izvan funkcije (tj.
ako je GFR manji od 40-60ml/min (normalan GFR 100-140 ml/min)- manje promjene brzine glomerularne filtracije se ne mogu otkriti zbog funkcionalnog kapaciteta nefronaOsjetljiviji pokazatelj GFR od samog kreatinina je klirens kreatinina
konc. kreatinina u urinu x vol. urina x 1,73Klirens kreatinina =---------------------------------------------------------- (ml/min)
konc. kreatinina u serumu x TP
Metode određivanja kreatinina:1.Jaffeova reakcija - stvaranje obojenog produkta:·- jedna od najstarijih metoda·- svi postupci temelje se na reakciji kreatinina s alkalnom otopinom pikrata koji u
ekvimolarnim dnosima stvaraju obojeni produkt koji se mjeri fotometrijski·-određivanje u serumu ometaju razni sastojci i metaboliti lijekova (mijenjaju rezultat i do
20%) askorbinska kiselina,piruvat,aceton,acetoctena kiselina,glukoza,urati, proteini, antibiotici
·• modifikacije originalne metode uklanjaju uticaj interferencija: - priprema slijepe probe uzorka zakiseljavanjem nakon razvijanja boje s alkalnom otopinom pikrata - deproteinizacija, dodatak SDS ili dijaliza - uklanjanje interferencije proteina - izolacija kreatinina na aluminij silikat, upotreba kationskog jonskog izmjenjivača ili hromatografije (specifične metode, ali dugotrajne i nepraktične za rutinski rad) - kinetičko mjerenje - nekreatininski hromogeni reagiraju brže ili sporije s alkalnom otopinom pikrata (produkt se mjeri u tačno definiranom vremenskom intervalu)
2.Enzimske metode·- zbog velikog uticaja interferencija sve se više koriste djelimični ili potpuni enzimski postupci:
a)kreatinin hidrolaza- kontinuirano se mjeri pad konc. NADH2 na 340 nm - određuje se koncentracija H2O2 s peroksidazom i hromogenom
b)kreatininaza- kontinuirano se mjeri pad konc. NADPH na 340 nm - amonijev jon se mjeri jon selektivnom elektrodom
3.HPLC – referentna metoda
Referentni interval ovisan o dobi, spolu, tjelesnoj masi i metodi određivanja.Uzorak: serum ili plazma (heparin, EDTA, citrat)
Određivanje koncentracije ureje i kreatininaPrerenalna azotemija Postrenalna azotemija-blaga dehidratacija -nastaje uslijed začepljenja i-ishrana bogata proteinima onemogućavanja toka mokraće-povećan katabolizam proteina kroz ureter, mjehur ili uretru-slabost mišića (gladovanje) -nefrolizijaza-terapija kortizolom -prostata-smanjena perfuzija bubrega -tumori
↓ ↓Porast koncentracije ureje Porast koncentracije urejebez porasta kreatinina u serumu i kreatinina u serumu
CITOHEMIJSKE REAKCIJE
ZNAČENJE CITOHEMIJSKIH REAKCIJA ODRAZ JE METABOLIČKE AKTIVNOSTI STANICA (ĆELIJA).
CITOHEMIJSKE REAKCIJE IMAJU ULOGU U RAZVRSTAVANJU, I KAO POMOĆNA DIJAGNOSTIČKA METODA U RAZLUČIVANJU ALL (AKUTNE LIMFATIČNE LEUKOZE) I AML(AKUTNE MIJELOIDNE LEUKOZE).
NAJČEŠĆE CITOHEMIJSKE REAKCIJE SU.
1. ALKALNA FOSFATAZA2. MIJELOPEROKSIDAZA3. ALFA-NAFTIL-ACETAT ESTERAZA4. KISELA FOSFATAZA5. PAS-6. BOJENJE CRNILOM SUDAN-B
ALKALNA FOSFATAZA-klinički značaj određivanja ovog enzima je u tome da je njena aktivnost smanjena ili odsutna kod HML(hronične mijeloidne leukoze).Aktivnost je povećana kod policitemije vere, ALL, perniciozne anemije...-
Princip reakcije u neutrofilnim granulocitima:
Supstrat AS-BI fosfat se pod uticajem alkalne fosfataze hidrolizira na fosfat i na fosfat-naftol-amid, koji reagira sa diazonijevom soli i pri tome nastaje crvekasto-smeđi pigment,a precipitat se vidi u citoplazmi neutrofilnih granulocita ako je u njima prisutna ALKALNA FOSFATAZA.
Rezultat se izražava u fosfatnom indeksu (SCORE) kao negativna reakcija i pet stupnjeva inteziteta pozitivne reakcije, Broji se ukupno 100 neutrofilnih granulocita koji se prema stupnju jačine inteziteta pozitivne reakcije svrstavaju u stupnjeve.
MIJELOPEROKSIDAZA-je oksidoredukcijski enzim proteinske građe a nalazi se u mijeloidnim stanicama.Peroksidaza je prisutna u primarnim zrncima neutrofila, eozinofila i monocita..Dokazivanje ovog enzma je od velike pomoći pri diferenciranju mijeliidne leukoze od ALL.
ALFA-NAFTIL-ACETAT-ESTERAZA- u ovim citohemijskim reakcijama koriste se razlićiti substrati kako bi se utvrdilo da li se radi o stanicama monocitne loze ili stanicama loze neutrofilnih leukocita. Reakcija sa 1-naftilacetat-esterazom najpogodnija je za identifikaciju monoblastnih tipova leukemije. Esteraza leukocita hidrolizira supstrat pri čemu se oslobađa naftol koji reguje sa diazonijum soli.Rezultat reakcije je stvaranje precipitata na mjestu enzimske reakcije. Produkt reakcije je precipitat crveno-smeđe boje.
KISELA FOSFATAZA-njena aktivnost se dokazuje prisustvom crvenih granula koje se mogu naći u najvećem broju stanica hematopoetskog sistem.Intezivna aktivnost je prisutna u osteoklastoma i nekim makrofagima.
PERIODIC-ACID-SHIFF(PAS)REAKCIJA-to je reakcija na sadržaj polisaharida u stanicama. Perjodna kiselina oksidira ugljene hidrate u aldehide, a oni reaguju sa SHIFFOVIM reagensom(LEUKO-FUKSIN) pri čemu se oslobađa fuksin, koji boji stanične komponente koje sadržavaju oksidirane tvari.PAS-reakcija je od velike pomoći u dijagnostici nekih slučajeva ALL i njhenih suptipova.
BOJENJE CRNILOM SUDAN –B-je test za dokazivanje masnih tvari u stanicama. Sudan B crnilo boji različite lipide uključujući neutralne masti , fosfolipide i steroide.Značaj ovog bojenja je kod razlikovanaj ALL od AML.
KALIJ
Kalijev jon-elektrolit čije određivanje ima značaj u stanjima gdje dolazi do povećane koncentracije pri bubrežnoj insuficijenciji, zatim u stanju šoka, a što je povezano s metaboličkom acidozom, kod ishemije i dijabetičke ketoacidoze. Kalij se u organizmu nalazi u ćelijama. Služi i za prenošenje nervnih podražaja, pa je važan za rad srca. Održavanje stalne koncentracije kalija u vanćelijskoj tekućini vrlo je važno za vitalnu funkciju ćelija u tijelu.
Referentne vrijednosti: 3,9 – 5,1 mmol/L
Povišen: pri oštećenju bubrega, pojačanom vježbanju, u stanju šoka, pri povećanom unosu kalija, masivnoj hemolizi, jakim povredama tkiva, gladovanju.
Snižen: u hroničnom gladovanju, povraćanju i proljevima, u bubrežnoj acidozi, primarnom i sekundarnom aldosteronizmu, u alkalozi, cističnoj fibrozi, tokom terapije glukozom.
NATRIJ
Natrijev jon–elektrolit koji uz kalij održava osmotsku ravnotežu u tijelu. Promjenom brzine lučenja natrija bubrezima i promjenom volumena vanćelijske tekućine održavaju se normalne koncentracije natrija u plazmi. Smanjenje koncentracije natrija dovodi do slabosti (manje od 120 mmol/L), do bulbarne ili pseudobulbarne paralize (manje od 110 mmol/L), te do teških neuroloških znakova i simptoma (90-105 mmol/L).
Referentne vrijednosti: 137 - 146 mmol/L
Povišen: hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde (Cushingov sindrom), pretjerani gubitak tekućine pri čemu se prije svega gubi voda pa dolazi do hemokoncentracije, kod stanja povezanih s
gubitkom vode kroz kožu, pluća, gastrointestinalni trakt i bubrege, neodgovarajućeg unosa vode zbog poremećenog mehanizma žeđi, dehidracije, pri terapiji steroidima, nakon terapije inzulinom u dijabetičkoj komi zbog naglog smanjenja koncentracije glukoze u krvi, te u nekim ozljedama mozga.
Snižen: kod povraćanja, proljeva, znojenja, metaboličke acidoze, hipotiroidizma, smanjenog unosa natrija hranom, jaka diureza koja se javlja kod dijabetes insipidusa ili dijabetes melitusa, hipofunkcija nadbubrežne žlijezde, različite bubrežne bolesti, stanja praćena jakim znojenjem, infektivne bolesti (pneumonija).
HLORIDI
Hloridni jon-elektrolit koji je glavni vanćelijski anion, čija je osnovna fiziološka funkcija reguliranje prometa vode u organizmu, osmotskog pritiska, te održavanje anionsko-kationske ravnoteže. Joni hlorida filtriraju se iz plazme kroz glomerularnu membranu i pasivno reapsorbiraju, zajedno s jonima natrija, u bubrezima. Određivanje ima najveću važnost kod bubrežnih poremećaja, kao i u praćenju acidobaznog statusa.
Referentne vrijednosti: 101 - 111 mmol/L
Povišeni: u renalnoj tubularnoj acidozi, u stanju dehidratacije, akutnom zatajenju bubrega, metaboličkoj acidozi povezanoj s dugotrajnim proljevima, primarnom hiperparatiroidizmu, intoksikaciji salicilatima i u respiratornoj alkalozi.
Sniženi: u nefritisu povezanom s gubitkom soli, u Adisonovoj krizi, metaboličkoj acidozi povezanoj s pojačanim stvaranjem ili smanjenim izlučivanjem organskih kiselina, pri dugotrajnom povraćanju, u metaboličkoj alkalozi.
KALCIJ
Kalcij je element koji sudjeluje u izgradnji kostiju, zubi. 98-99% kalcija u organizmu u kostima i zubima nalazi se u obliku hidroksiapatita. U plazmi je prisutan u tri oblika. Joni kalcija važni su u prenosu živčanih impulsa. Mjerenje nivoa kalcija u krvi koristi se u dijagnostici i liječenju paratiroidnih bolesti, različitih oboljenja kostiju, bubrežnih oboljenja, urolitijaze i tetanije.
Referentne vrijednosti: 2,14 – 2,53 mmol/L
Povišen: zbog povećane crijevne apsorpcije, povećane resorpcije kostiju ili smanjenog bubrežnog izlučivanja, u primarnom i tercijarnom hiperparatiroidizmu, malignim bolestima, tumorima s metastazama u kostima, kod neoplazme u sarkoidozi, intoksikaciji vitaminom D, akromegaliji, dehidraciji. Povećana koncentracija kalcijevih jona uzrokuje smanjenje neuro-muskularne podražljivosti i mišićnu slabost uz druge, složenije simptome.
Snižen: znatno smanjenje koncentracije jona kalcija uzrokuje mišićnu tetaniju. U hipoparatiroidizmu, pseudohipoparatiroidizmu, nedostatku vitamina D, intestinalnoj malapsorpciji, hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, akutnom pankreatitisu, masivnoj transfuziji krvi, alkoholizmu.
FOSFATI
Fosfor je značajan element koji sudjeluje u izgradnji kostiju. Organizam odrasle osobe sadrži fosfor u obliku fosfata, koji su podjednako raspoređeni ekstracelularno i intracelularno. Intracelularno, fosfati su sastavni dio fosfolipida i fosfoproteina (organski fosfati). Približno 85% ekstracelularnog fosfata prisutno je u anorganskom obliku kao hidroksiapatit. Hormonski regulatori koncentracije anorganskog fosfora su PTH, kalcitonin, 1,25-dihidroksivitamin D. Određivanje koncentracije anorganskog fosfora u serumu važan je pokazatelj koštane izgradnje, odnosno razgradnje.
Referentne vrijednosti: 0,79 – 1,42 mmol/L
Povišen: hiperfosfatemija je uzrokovana povećanim uzimanjem ili smanjenim izlučivanjem kao npr. akutno ili hronično zatajenje bubrega, niski PTH ili rezistencija na PTH i trovanja vitaminom D te redistribucija fosfata kod razgradnje tumorskog tkiva i kod toplotnog udara, hipoparatiroidizma, akromegalije, u respiratornoj acidozi, laktatnoj acidozi.
Snižen: hipofosfatemija je uzrokovana smanjenim uzimanjem ili apsorpcijom fosfora kod nedostatka vitamina D, malapsorpcije, upotrebe oralnih fosfatnih blokatora, te problema s paratiroidnom žlijezdom, u smanjenom unosu hranom, malapsorpciji kod bolesnika na dijalizi i kod alkoholičara, u hiperparatiroidizmu, kod povraćanja i proljeva, te u poremećaju transporta kroz bubrežne tubule.
KRITERIJI POUZDANOSTI METODA ODREĐIVANJA
- tačnost- bliskost slaganja između mjernog rezultata i prave vrijednosti mjerene veličine, nema brojčane vrijednosti
- netačnost- razlika između srednje vrijednosti niza ponovljenih mjerenja i prave vrijednosti izražena brojčano u mjernim jedinicama ili u postotku prave vrijednosti
- stabilnost- sposobnost metode da zadrži zahtjeve tačnosti kroz duže razdoblje- preciznost- bliskost slaganja između neovisnih rezultata mjerenja dobivenih u postavljenim uslovima;
specificira se kao:a) ponovljivost (repetabilnost) – preciznost u ponovljivim uslovima u kojima su neovisni rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u istom laboratoriju od istog operatera, upotrebom iste opreme unutar kratkih vremenskih intervala
b) obnovljivost (reproducibilnost) – preciznost u obnovljenim uslovima u kojima su neovisni rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u različitim laboratorijama, od različitih operatera, upotrebom različite opreme
- nepreciznost- standardna devijacija ili koeficijent varijacije u nizu ponovljeih mjerenja iz kojih se prema načinu provođenja kontrole može izračunati nepreciznost „unutar serije“, „između serije“ i/ili „iz dana u dan“
- analitička specifičnost- sposobnost metode da otkrije samo analit koji se razmatra, ostale komponente uzorka ne smiju uticati na analitički rezultat, nema brojčanu vrijednost
- analitička osjetljivost- sposobnost metode da pouzdano otkrije male količine određenog analita, nema brojčanu vrijednost
- funkcionalna osjetljivost- sposobnost metode da odredi najnižu koncentraciju koja označuje klinički koristan rezultat
- interferencija- djelovanje neke supstancije, koja sama po sebi ne pridonosi očitavanju rezultata, na tačnost mjerenja analita koji se određuje analitičkim postupkomDrugim riječima, analitičkom metodom koja zadovoljava kriterije pouzdanosti mora se dobiti rezultat koji je
tačan (tačnost) i koji je jednak ako se analiza ponavlja (preciznost). Takvom se metodom mogu mjeriti male koncentracije traženog analita (analitička osjetljivost), a metoda ne podliježe interferencijama s drugim
supstancijama (analitička specifičnost). Dodatno metoda bi trebala imati prihvatljivu cijenu, te biti jednostavna i brza za izvođenje, kako bi se pravovremeno dobio konačan rezultat.
U praksi ni jedna metoda nije idealna, ali je dužnost medicinskog biohemičara pobrinuti se da rezultat bude dovoljno pouzdan kako bi bio klinički koristan. U tom smislu analitičke metode podliježu postupcima stoge kontrole kvalitete i osiguranja kvaliteta uz upotrebu odgovarajućih referentnih materijala odnosno kalibratora.
KONTROLNI SERUM
Kontrolni serumi služe za statistički način procjene preciznosti i tačnosti rezultata pod uslovom da se analiziraju na potpuno isti način kao i serumi pacijenata. Ti isti serumi ne smiju služiti za baždarenje nekog postupka (metode). Za baždarenje se upotrebljavaju sekundarne otopine (kalibratori).
Koncentracija tvari u kontrolnim serumima za preciznost ne treba biti poznata, ali mora biti poznat tačan sadržaj pojedinih tvari u kontrolnim serumima za tačnost. Koncentracije pojedinih tvari moraju biti u kontrolnim serumima za tačnost određene na najbolji mogući način.
Kontrolni serumi se mogu upotrebljavati za unutrašnju i vanjsku kontrolu kvalitete rezultata (državne, međudržavne)
Kontrolni serumi za vanjsku kontrolu rezultata upotrebljavaju se da se potvrdi tačnost ukupne unutrašnje kontrole kvalitete rezultata neke laboratorijske službe. Upotreba kontrolnih seruma za vanjsku kontrolu kvalitete rezultata ima svrhu zaštite pacijenata (i korisnika usluga) od pogrešnih ili nekvalitetnih rezultata.
Kontrolni serumi moraju sadržavati sve normalne sastojke krvnog seruma da bi analiza kontrolnog seruma tekla pod istim (ili vrlo sličnim) uslovima kao i kod analize seruma pacijenata.
Pri upotrebi kontrolnih seruma treba se točno pridržavati uputa proizvođača. Obziorm na način čuvanja, odmrzavanja, miješanja nakon odmrzavanja, višestrukog zamrzavanja i odmrzavanja, roka upotrebljivosti, stabilnosti pojedinih sastojaka u kontrolnom serumu i slično.
Svaki kontrolni serum mora biti označen najmanje ovim podacima: opis sastojaka, koncentracija sastojaka, je li čovječjeg ili životinjskog porijekla, je li pregledan na infekcioznost, je li liofiliziran ili nije i kako se treba rukovati njime.
Procjena rezultata laboratorijskih pretraga
Kada je rezultat pretrage završen (uz poštovanje pocesa kontrole kvalitete), postavlja se pitanje je li rezultat „normalan“ odnosno je li u referentnom intervalu, značajno različit od prethodnog rezultata i je li u skladu sa kliničkim nalazima. Medicinska procjena laboratorijskih nalaza općenito uključuje:
a) transverzalnu procjenu i
b) longitudinalnu procjenu
Transverzalna procjena rezultata podrazumjeva poređenje rezultata bolesnika sa referentnim intervalom, odnosno vrijednostima referentne populacije, terapijskim intervalom (kod određivanja lijekova) ili s granicom odluke. Može biti univarijantna (poređenje pojedinačnog nalaza) ili multivarijantna (poređenje grupe nalaza).
Longitudinalna procjena rezultata podrazumjeva poređenje rezultata bolesnika s rezultatom koji je prethodno načinjen. Pri longitudinalnoj procjeni rezultata nekog bolesnika, za enzime i proteine potrebno je poznavati njihov poluvijek (t1/2), ne smije biti promijenjena metoda ni laboratorij u kojem se radi analiza i svu uslovi skupljanja, pohrane i transporta uzorka moraju biti isti.
Pojam „normalan rezultat“ ne treba upotrebljavati jer prema Svjeskoj zdravstvenoj organizaciji, teško je naći potpuno zdravog čovjeka u smislu njegova somatskog, socijalnog i psihičkog stanja. Zato se koristi pojam – referentan koji je uključen u cjelokupni proces dobivanja referentnog intervala prema preporukama IFCC-a, kako slijedi:
referentne osobe čine → referentnu populaciju iz koje se odabire → referentni uzorak, na kojem se uz primjenu referentnih metoda izrađuju → referentne vrijednosti, koje pokazuju → referentnu raspodjelu iz koje se izračunavaju → referentne granice koje određuju/omeđuju → referentne intervale.
Referentna osoba je osoba određene životne dobi kod koje se detaljnom anamnezom, liječničkim pregledom i uvidom u medicinsku dokumentaciju ne može utvrditi bolesno stanje koje bi uticalo na promjenu rezultata laboratorijskih pretraga za koje se određuju referentne vrijednosti i intervali.
REAKTANTI AKUTNE FAZE
je grupa proteina u serumu čija se koncentracija u serumu povećava tokom akutnog odgovora organizma (npr. tokom infekcije ili bilo koje druge upale). U reaktante akutne faze ubrajaju se C-reaktivni protein, serumski amiloid A, fibrinogen, haptoglobin i alfa1-kiseli glikoprotein.
FIBRINOGEN
Fibrinogen se nalazi u krvnoj plazmi koja se dobiva kada se krv, kojoj je dodan antikoagulans odvoji od krvnih elemenata. To je izduženi globulin koji se sintetizira u jetri. Fiziološka mu je uloga u koagulaciji krvi. Proteolitičkim djelovanjem trombina iz fibrinogena odvaja se peptidni ostatak, a iz topivog fibrinogena nastaje fibrilarni ne topivi fibrin koji agregacijom stvara prozirni fibrinski gel.
Talog koji nastaje kad krv odstoji sadrži krvne stanice i fibrin.
Određivanje fibrinogena
Za određivanje fibrinogena koriste se njegove osobine:
- fibrinogen se pod dejstvom trombina pretvara u fibrin- relativno je nerastvorljiv- osetljiv je na toplotu- kao protein ima imunohemijsku specifičnost i elekrohemijsku pokretljivost
Određivanje fibrinogena sastoji se iz dvije faze:
1. Izolacija fibrinogena u vidu nativnog fibrinogena ili fibrina2. Određivanje količine izolovanog fibrinogena ili fibrina.
Metode za određivanje fibrinogena se dijele na funkcionalne i ne funkcionalne
Funkcionalne metode za određivanje fibrinogena zasnovane su na prvoj fazi pretvaranja fibrinogena u fibrin pomoću trombina, što odgovara reakciji koja se odvija in vivo.
Ne funkcionalna određivanja obuhvataju imunohemijske metode i metode precipitacije fizičko-hemijskim postupcima.
Imunološkim metodama ne mogu se razdvojiti fibrinogen, fibrini i FDP, pa su vrijednosti nešto više od fibrinogena određenog drugim metodama.
Precipitacija solima ili toplotom koje se koriste u nekim metodama mogu dovesti do nespecifične koprecipitacije drugih proteina.
Turbidimetrijsko određivanje fibrinogena (Parfenti metoda)
Metoda se zasniva na tome da višak rastvorene soli izaziva precipitaciju fibrinogena. Kod Fowell-ove modifikacije Parfentijeve metode koristi se amonijum-sulfat, a kod Rapling i Gaffney modifikacije natrijum-sulfit. Ove nefunkcionalne metode su brze za izvođenje, ali male tačnosti.
Clauss-ova metoda - Funkcionalna metoda
Test princip se zasniva na određivanju vremena koje je potrebno da se formira fibrinski ugrušak poslije dodatka trombina u plazmu.
Ova metoda ima najveći klinički značaj jer je u fiziološkim uslovima brzina formiranja fibrina važnija od koncentracije fibrinogena. Postoje brojne modifikacije ove metode, pa se metoda može izvoditi ručno, poluautomatski i automatski. Zavisno od modifikacije metode koriste se različite talasne dužine(405, 470, 540 nm).
Poluautomatski – koagulometar Fibrintimer mjeri stvaranje fibrinskog konca koristeći turbo-denzitometrijski princip.
Automatska koagulometrijska metoda
Automatski koagulometar je centrifugalni analizator koji koristi princip laser nefelometrije. Analizator mjeri intenzitet raspršene svjetlosti koja nastaje propuštanjem monohromatskog svjetlosnog zraka talasne dužine 632 nm kroz uzorak: prije, za vrijeme i poslije formiranja ugruška nakon dodatka tromboplastin-kalcijuma ili trombina ako se koristi Clauss metoda.
Metoda je našla primjenu u laboratorijama sa velikim brojem uzoraka, ali ima ograničenja kod pacijenata na oralnoj antikoagulantnoj terapiji kada je PT veoma produženo.
Referentne vrijednosti: 1,8-3,5 g/L
Dijagnostičko značenje fibrinogen ima u upalnim stanjima i poremećajima koagulacije. Fibrinogen je faktor rizika za koronarnu bolest, a povećanje od 0,6 g/L iznad srednje referentne vrijednosti rizik povećava 85%. Razlike su u koncentraciji pri tome rezultat genskog nasljeđa, a vanjski faktori nemaju uticaja.
Povećana koncentracija fibrinogena nalazi se u blažim oštećenjima jetre, jer u takvim stanjima jetra kompenzatorno stvara više fibrinogena. Povećana koncentracija nalazi se i u plazmi trudnica ili za vrijeme mjesečnice. Koncentracija fibrinogena pocećava se nakon rentgenskog zračenja, kod fokalnih infekcija kao tonzilitisa, sinusitisa i holecistitisa. Posebno velike koncentracije, i do 10 g/L mogu se naći u akutnim bakterijskim infekcijama, npr. pneumokokima, pri sepsi, a takođe u reumatskoj groznici i nefrotskom sindromu, kod kojeg je povećanje fibrinogena rezultat kompenzatorno pojačane sinteze u jetri zbog gubitka albumina. Povećani fibrinogen uzrokuje i ubrzanje sedimentacije eritrocita.
Smanjena koncentracija fibrinogena nalazi se pri funkcionalnoj jetrenoj insuficijenciji, zbog smanjene sinteze u jetri. To se može naći pri teškim oštećenjima jetre, u toksičnom hepatitisu, jetrenoj cirozi ili akutnoj atrofiji jetre. Koncentracija je smanjena i u teškim krvarenjima i kaheksiji pri zloćudnim bolestima. Fibrinogen je malo smanjen i kod tifusa, što je iznimka jer je inače povećan kod infektivnih bolesti. Blago je smanjen pri bolestima koštane srži, mijeloične leukemije, perniciozne anemije, šarlaha i pelagre. Postoji i konstitucionalna fibrinogenopatija, a te osobe su sklone krvarenjima.
C - REAKTIVNI PROTEIN (CRP)
poznat je u laboratorijskoj dijagnostici kao najviše ispitivan protein plazme, koji služi kao upalni marker, zbog čega je važan indikator kod upale, nekroze tkiva ili traume. Ima visoku osjetljivost i malu specifičnost. Kod zdravih osoba CRP je prisutan u vrlo niskim koncentracijama.
CRP je glikoprotein kojeg proizvode jetra i masne stanice (adipociti). Njegove vrijednosti strelovito rastu u slučaju akutne upale, pa tako mogu porasti i stotinu puta u roku samo 24 sata, pa se posljednjih godina CRP u dijagnostici često koristi kao zamjenski test za sedimentaciju eritrocita.
U fazi nespecifičnog imunog odgovora organizma na neku infekciju, CRP je važan imunološki protein. Povećanje njegove koncentracije u krvi nastaje već šest do devet sati nakon početka infekcije, a maksimum dostiže za jedan do tri dana, nakon prethodnog porasta koncentracije interleukina 6, kojeg izlučuju različite imunološke stanice. Njegovi imunološki učinci su brojni: aktivacija komplementa, supresija ili aktivacija određenih tipova T-limfocita i proizvodnje nekih citokina, mogućnost vezanja bakterijskih polisaharida i fosfolipida iz tkiva oštećenih upalom, traumom ili infekcijom.
Najčešće se koristi za potvrdu postojanja akutnih upala, zatim organskih bolesti, poput infarkta srčanog mišića, infekcije ili tromboze, te raznih hroničnih bolesnih stanja, kao što su hronične upale, reumatske bolesti i maligni tumori.
Važan je za razlikovanje virusnih od bakterijskih upala. Kod virusnih infekcija koje prate povišena sedimentacija i povišen broj leukocita, CRP ostaje u nižim granicama vrijednosti nego ako je posrijedi bakterijska infekcija, kada je njegov porast puno viši.
Uspješno se primjenjuje i u diferencijalnoj dijagnostici upala zglobova i mišića, kod ranog otkrića upala zglobnih ovojnica, kao pomoć u dijagnostici simptoma i bolesti probavnog sistema, posebno za razlikovanje iritabilnog kolona od neke organske bolesti crijeva, kao i razlikovanje ulceroznog kolitisa od Crohnove bolesti.
Procjene koncentracije CRP-a korisne su i u procjeni napredovanja bolesti, odnosno efikasnosti terapije. Tako će npr. uspješnom primjenom antibiotske terapije CRP koncentracija u serumu pasti brže od sedimentacije eritrocita, pa se praćenjem njegove koncentracije može spriječiti nepotrebno uzimanje manje djelotvornog ili nedjelotvornog antibiotika, zamijeniti ga djelotvornijim. U tom smislu određivanje vrijednosti CRP-a od iznimne je važnosti i u dijagnostici i praćenju terapije infekcija u nedonoščadi i novorođenčadi.
Nakon hirurških operacija, koncentracija CRP-a raste za dva do šest sati, a pada do trećeg dana nakon operacije. Ako ne dođe do pada vrijednosti CRP-a nakon tog vremena, to upućuje na infekciju kao komplikaciju operativnog zahvata.
Koncentracija CRP-a određuje se iz seruma biohemijskim testiranjem raznim metodama (ELISA test, brza imunodifuzija, aglutinacija...), a posljednjih nekoliko godina najčešće metodom imunoturbidimetrije.
U serumu zdravih odraslih osoba i adolescenata ima manje od 5 mg/L CRP-a
Pozitivan CRP test daje informaciju o postojanju upalnih procesa u organizmu, među kojima su najčešća karcinom, bolesti vezivnog tkiva, infarkt srca, infekcije, upalne bolesti creva, lupus eritematodes, pneumokokna upala pluća, reumatoidni artritis, reumatska groznica, tuberkuloza, itd
Normalna koncentracija ovog proteina u krvi ipak ne isključuje mogućnost blažih lokaliziranih upala ili hroničnih bolesti, kao što su ulcerozni kolitis ili sistemski lupus eritematodes.
Faktori koji mogu promijeniti vrijednosti CRP-a u serumu mogu biti biološki i analitički.
Biološki faktori su: pojačan fizički napor, visoka hronološka dob, trudnoća (posebno posljednjih nekoliko mjeseci), uzimanje oralnih kontraceptiva, pušenje i visoka nadmorska visina.
Najčešća dva analitička faktora koja mogu uticati na vrijednost CRP-a su povišene masnoće u serumu (lipemija) i postojanje tzv. reumatoidnih faktora. Pušači imaju i statistički značajno više serumske vrijednosti CRP-a od nepušača, dok u serumu osoba s normalnim i povišenim vrijednostima holesterola i triglicerida nema statistički značajne razlike u vrijednostima ovog proteina.
Procjena kardiovaskularnog rizika
Prema vrijednostima visoko osjetljivog CRP-a (tzv. high sensitivity-hs-CRP) može se procijeniti rizik od kardiovaskularnih bolesti:
- hs-CRP manji od 1 mg/L - nizak rizik - hs-CRP od 1-3 mg/L - umjeren rizik - hs-CRP veći od 3 mg/L - visok rizik.
Nerealno snižene vrijednosti CRP-a mogu se naći u osoba koje su na terapiji lijekovima za smanjenje masnoća u krvi (statinima) ili na terapiji aspirinom.
Mjerenje koncentracija CRP-a u serumu pokazalo se vrlo važnim i dobrim pokazateljem rizika za nastanak infarkta srčanog mišića u osoba kod kojih istodobno postoji nekoliko faktora rizika za tu bolest, ali i kod onih koji imaju niske vrijednosti LDL - holesterola u krvi. Budući da je dokazano da CRP potiče aterosklerozu, njegove povišene vrijednosti mogu pomoći u objašnjenju razloga zbog kojih neke osobe dožive akutni infarkt srčanog mišića ili moždani udar iako su im koncentracije lipida u krvi normalne. Prema brojnim istraživanjima, ovaj protein pokazao se i kao visoko prediktivan u smislu najave mogućeg sljedećeg infarkta, moždanog udara ili bolesti perifernih arterija, a koristan je i za praćenje efikasnosti liječenja kardiovaskularnih bolesti.
Metode
koje se koriste za određivanje nivoa CRP u serumu zasnivaju se na sposobnosti vezivanja za različite biološke ligande stvarajući CRP-ligand komplekse. Kada se reagens koji sadrži anti-humana CRP antitijela doda u uzorak seruma koji sadrži CRP, on se veže za antitijela formirajući nesolubilni CRP-ligand kompleks koji se taloži, što se može vizualizirati i mjeriti.
Kvalitativna lateks aglutinacija je prvi laboratorijski metod koji je razvijen za mjerenje CRP, a mjeri prisustvo ili odsustvo aglutinacije i precipitacije, ukazujući samo na to da li je CRP prisutan ili odsutan u uzorku seruma. Pozitivni test ukazuje na prisustvo CRP-ligand kompleksa koji se formira vezanjem CRP-a uzrokujući aglutinaciju i precipitaciju, dok je test negativan kada nema aglutinacije. Pozitivni test ukazuje da je nivo CRP > 6 mg/L ili čak iznad 10 mg/L u zavisnosti od reagensa koji se koristio. Čisto kvalitativne CRP metode se ne koriste za mjerenje nivoa CRP zato što imaju nisku osjetljivost sa pozitivnim rezultatima kod bilo kojeg stanja sa upalom ili tkivnom destrukcijom. Pozitivni CRP test bi trebao biti praćen sa semikvantitativnim testom.
Semikvantitativna lateks aglutinacija uključuje upotrebu serijskog razblaženja seruma i soli, koji je pomješan sa lateks reagensom i posmatrano prisustvo aglutinacije. Najveće razblaženje u kojem je aglutinacija vidljiva odgovara približnom titru ili koncentraciji CRP-ligand kompleksa.
Kvantitativni imunotest je najbrži, sofisticirani i senzitivni metod za detekciju i mjerenje CRP. Imunoenzimski test i imunoflurescentni kvantitativni test koriste monoklonalna anti-CRP antitijela
markirana sa enzimom ili fluorescentnom bojom fiksirani u bunarčićima na mikrotitarskoj ploči ili epruveti. Kada se doda razblaženi humani serum, CRP se veže za imobilizirana markirana anti-CRP antitijela formirajući CRP-ligand komplekse, a nevezana antitijela se isperu iz epruvete.
Fluorescentno-markirani CRP-ligand kompleks može se vizualizirati i mjeriti pod fluorescentnim mikroskopom.
Dodavanje supstrata na enzim-markirane CRP-ligand komplekse koji reaguju sa enzimom uzrokuje obojenu reakciju, a uzorak se očitava sa spektrofotometrom.
Laser i nefelometar koriste diodu koja emituje infracrvene zrake i prolaskom kroz epruvete koje sadrže fiksirana anti-CRP monoklonalna antitijela sa humanim serumom, rezultiraju formiranjem CRP-ligand kompleksa od čije količine ovisi stepen raspršivanja svjetla.
T)
