Hemoragia Subarahnoidiana

CUPRINS

INTRODUCERE....................................................................................................................2CAPITOLUL I. NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS..3I.1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL......................................................................3I.1.1. ANATOMIA CREIERULUI UMAN...................................................3I.2. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC..................................................................14I.3. VASCULARIZAIA CREIERULUI................................................................15I.3.1. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI.....................16I.3.2. SISTEMUL VENOS ENCEFALIC...................................................19CAPITOLUL II. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN. NOIUNI GENERALE.........20II.1. DEFINIIE. GENERALITI........................................................................20II.2. CLASIFICARE.................................................................................................22II.3. DATE EPIDEMIOLOGICE22II.4. FCTORI DE RISC...........................................................................................23II.5. ETIOLOGIE24II.6. SIMPTOMATOLOGIE25II.7. DIAGNOSTIC.................................................................................................25II.8. EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII..............................................26II.9. TRATAMENT................................................................................................27II.10. PREVENIA HSA.......................................................................................28CAPITOLUL III. ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE BOLNAVILOR CU HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN..............................................................................30 III.1. CONDUITA DE URGEN N HSA..........................................................30 III.2. ROLUL ASISTENTULUI N INGRIJIREA BOLNAVULUI CU

HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN............................................................................ 35CAPITOLUL IV. CAZ CLINIC..........................................................................................39

IV.1. FIA PACIENTULUI......................................................................................39

IV.2. PLANUL DE NGRIJIRE................................................................................44CONCLUZII........................................................................................................................53ANEXE................................................................................................................................55BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................41INTRODUCERE

Hemoragia subarahnoidian este un tip de hemoragie intracranian reprezentat de acumularea unei cantiti de snge n spaiul subarahnoidian. Hemoragia subarahnoidian poate fi produs de: traumatisme, rupturi anevrismale i hipertensiune arterial.

Anevrismele intracraniene sunt dilataii permanente localizate la nivelul lumenului arterial i acestea pot fi de diferite forme i dimensiuni i pot fi localizate de-a lungul ntregului arbore arterial cerebral [22].Un studiu multinaional OMS a artat c incidena anual ajustat la vrst a HSA a variat de pn la 10 ori ntre ri diferite de la 20 cazuri/10000 loc. n China la 22,5 cazuri/100000 n Finlanda. Studiile n comuniti au raportat o inciden care a variat de la 8,1/100000 n Australia i Noua Zeeland la 23/100000 n Japonia. Un studiu japonez a sugerat c dac ar include decesele datorate HSA rata de inciden ar crete pn la 32/100000. [10]Park SK i colab au efectuat un studiu n urma cruia au demonstrat c incidena hemoragiei subarahnoidiene poate varia considerabil pe glob. Ei au artat, n studiul lor, c incidena a fost mai crescut la femei i a crescut odat cu naintarea n vrst. Park SK i colab. Au demonstrat ntr-un studiu c formarea anevrismelor intracraniene poate diferi ntre sexe, ei gsind o inciden mai mare a anevrismelor la persoanele de sex feminin. n funcie de distribuia pacienilor dup mediul de provenien s-a constatat c din lotul studiat 44 de pacieni provin din mediul urban, iar 11 din mediul rural. [4]Kumar S i colab. au artat de asemenea c cefalea puternic este simptomul cel mai frecvent i cel care trdeaz cel mai repede o hemoragie subarahnoidian 10]. n urma studiului efectuat s-a constatat c:1. Grupa de vrst cea mai afectat a fost cuprins ntre 41-60 ani.

2. Distribuia pe sexe a fost omogen.

3. Majoritatea pacienilor au provenit din mediul urban.

4. Toi pacienii au prezentat un debut brusc al bolii i toi au prezentat cefalee.

5. Cei mai muli pacieni au fost n gradul II al scalei Hunt-Hess.

6. Tomografia computerizat reprezint un real ajutor pentru a stabili diagnosticul de hemoragie subarahnoidian i de a realiza diagnosticul diferenial. Pacienilor cu diagnostic HSA li se impune spitalizarea imediat n unitile specializate.[10]CAPITOLUL I.NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOSI.1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos, impreun cu sistemul endocrin, regleaz majoritatea funciilor organismului. Sistemul nervos (SN) are rol n special n reglarea activitii musculaturii i a glandelor secretorii (att exocrine ct i endocrine), n timp ce sistemul endocrin regleaz n principal funciile metabolice. Reglarea activitii musculaturii scheletice este realizat de SN somatic, iar reglarea activitii musculaturii viscerale i a glandelor (exo- i endocrine) este realizat de SN vegetativ. ntre SN i sistemul endocrin exist o strns interdependen. [6]ntregul sistem nervos central necesit un aport substanial de snge, care furnizeaz oxigenul i substanele nutritive. El este de asemenea protejat de dou tipuri de inveliuri. Primul este osos: craniul, care adpostete creierul, i coloana vertebral, care adpostete mduva spinrii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acoper n ntregime creierul i mduva spinrii. [7]I.1.1. ANATOMIA CREIERULUI UMAN.

A. MACROSCOPIECreierul formeaz mpreun cu mduva spinrii ceea ce se numete SNC (sistemul nervos central). El este alctuit din 3 structuri principale:

creierul mare (cerebrum), situat superior, format din cele dou emisfere;

trunchiul cerebral, situat antero-inferior, la baz, alctuit din bulb, punte i mezencefal;

cerebelul, situat postero-inferior, alctuit din 10 lobuli.

Figura I.1. Sistemul nervosFiecare emisfer este alctuit din 4 lobi: frontal, parietal, temporal i occipital. Unii autori consider c structurile din partea medial a lobului temporal constituie lobul limbic. Cei 4 lobi sunt separai ntre ei de nite anuri/sulcuri (central, lateral, parieto-occipital). [8]

Figura I.2. Emisferele cerebraleTrunchiul cerebral face legtura dintre mduva spinrii i diencefal. Corpul calos este o colecie de fibre de substan alb care unete cele dou emisfere. [9,12]Creierul mare este divizat n telencefal i diencefal. Telencefalul este format din cortex, fibre subcorticale i nucleii bazali i este foarte dezvoltat la oameni n comparaie cu alte mamifere. Diencefalul este constituit din talamus i hipotalamus.

Cortexul formeaz ceea ce se numete substan gri a creierului, datorit aspectului macroscopic. La nivelul cortexului (partea creierului situat cel mai extern) putem observa o serie de circumvoluii/ girusuri. Sub acesta gsim axonii care interconecteaz neuronii. Mielina care formeaz o teac n jurul axonilor le confer o culoare alb, de aici termenul de substan alb. [9,12,14,]Sistemul limbic include nucleus amygdalae, hipocampusul, fornixul, corpii mamilari, girusul cingular i pe cel parahipocampic i permite o serie complex de interaciuni ntre cortex, talamus, hipotalamus i trunchiul cerebral, descris n circuitul lui Papez. Aceste structuri contribuie la formarea memoriei. [9,12,14,]Nucleii bazali cuprind: nucleul caudat, putamenul, globus pallidus, nucleul subtalamic, substantia nigra. Au un rol crucial n modularea micrilor. Boala Parkinson i boala Huntington, de exemplu, sunt asociate cu leziuni/disfuncii la nivelul acestor nuclei.

Talamusul este o structur cu funcia de-a recepiona informaii de la organele de sim, cu excepia olfaciei. Este ca o staie de filtrare a datelor. [16,18,20]Hipotalamusul este implicat n medierea funciilor endocrine, autonome, viscerale i n meninerea homeostaziei (prin controrul temperaturii, a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, a balanei hidrice). Stimularea nucleilor mediali ai hipotalamusului se traduce prin senzaia de saietate. Stimularea nucleilor laterali induce senzaia de foame.

Trunchiul cerebral, din punct de vedere al evoluiei, este cea mai primitiv poriune a creierului.

Figura I.3. Trunchiul cerebralMezencefalul are n partea posterioar dou perechi de protruzii: coliculii superiori i inferiori. Cei superiori sunt implicai n reflexul vestibulo-ocular. Cei inferiori sunt implicai n localizarea sunetelor. [16,18,20]Cerebelul moduleaz controlul activitii motorii i permite micri precise, coordonate. Att creierul ct i mduva spinal sunt structuri acoperite de meninge.

Meningele este o teac alctuit din 3 straturi: pia mater (cel mai profund), arahnoida i dura mater. Pia mater i arahnoida formeaz leptomeningele. Dura mater formeaz pahimeningele. [16,18,20]ntre pia mater i arahnoid se definete un spaiu subarahnoidian, prin care circul lichidul cerebrospinal (LCR). De asemenea, n acest spaiu gsim i arterele principale care vascularizeaz creierul. Tentorium cerebelli este o fascie din dura mater care separ cerebelul de creierul mare. Falx cerebri este o fascie care separ cele dou emisfere. ntre arahnoid i dura mater se delimiteaz spaiul subdural. [16,18,20]

Figura I.4. Cortexul. Structura macroscopic.Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circul n meninge, n mduva spinrii i n ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutnd astfel la protejarea esutului nervos vital fa de agresiuni. Fluidul este produs continuu din snge de ctre celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. [9,12,14,]Lichidul circul de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ngust, n ventriculul al treilea i apoi, printr-un canal i mai ngust, apeductul cerebral, n cel de-al patrulea, care este puin mai larg. De aici iese prin orificii ale planeului ventriculului n nite spaii (cisterne) pline cu lichid care nconjoar trunchiul cerebral la baza creierului. Dup aceea, lichidul circul ctre partea superioar a creierului (emisferele cerebrale) i este reabsorbit de ctre proeminene speciale, denumite viloziti arahnoidiene, de pe arahnoid, una dintre cele trei meninge. [9,12,14,]Mduva spinrii este o coloan de esut nervos aproximativ cilindric, n lungime de circa 40 cm (16 inci), care este situat n interiorul canalului vertebral de la creier pn la vertebrele inferioare. Este compus din aglomerari de neuroni i fascicule de fibre nervoase.

Materia cenuie - denumire a aglomerrilor neuronale - are forma de H pe seciune transversal, cu un corn posterior i unul anterior n fiecare jumtate. [9,12,14,]Cel anterior este compus din neuroni motori, n timp ce cornul posterior conine corpii celulari ai neuronilor de asociaie i senzitivi. Materia cenuie este nconjurat de materia alb. Aceasta este mprtiat n trei cordoane i conine fasciculele ascendente i descendente care conecteaz creierul la mduva spinrii n ambele direcii. Fasciculele descendente propag impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive ctre creier.

Figura I.5. Mduva spinrii. Seciune transversal. Funciile mduvei spinrii

Mduva spinrii are dou funcii principale. n primul rnd, ea functioneaz ca un sistem de conducere n ambele sensuri ntre creier i sistemul nervos periferic. Aceast funcie este ndeplinit prin intermediul neuronilor senzitivi i motori; fibrele acestora din urm formeaz fascicule lungi, ce pleac din diferite pri ale creierului. Ele coboar pe distane variate prin mduva spinrii i la captul lor, la mare distan de creier, vin n contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori aparinnd sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii periferici i cei spinali. [6,9]A doua funcie a mduvei spinrii este de a controla activitile reflexe simple. Aceasta se obine prin neuroni, ale cror prelungiri se extind pe distane mici n sus i n jos prin mduva spinrii i prin interneuroni care transmit mesajele direct ntre neuronii senzitivi i cei motori.Un nerv este un fascicul alctuit din fibre motorii i senzitive, mpreun cu esutul conjunctiv i vasele sanguine. Nervii principali, n numr de 43 de perechi, i au originea n sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din poriunea inferioar a creierului (nervii cranieni) i 31 perechi din mduva spinrii (nervii spinali). [12]Nervii cranieni inerveaz, n principal, organele de sim i muchii capului, dei un nerv cranian foarte important, vagul, inerveaz organele digestive, inima i cile respiratorii din plmni. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, conin doar fibre senzoriale. [7,12]Nervii spinali se desprind la intervale regulate din mduva spinrii i conin ntotdeauna att fibre motorii, ct i senzitive. Ei inerveaz toate regiunile corpului situate mai jos de gt. Fiecare nerv spinal este ataat de mduva spinrii prin intermediul a dou rdcini, una alcatuit din fibre motorii i cealalt din fibre senzitive. Dup unirea rdcinilor, cele dou tipuri de fibre se altur pentru a forma nervul, dei fiecare acioneaz independent de cealalt, ca dou fire ale unui cablu electric. (n timp ce la nervii cranieni, de asemenea ataai de regiunea inferioar a creierului prin rdcini, fibrele senzitive i motorii formeaz, de regul, nervi separai). [7,12]La mic distan de mduva spinrii, fiecare nerv spinal se divide n ramuri care, la rndul lor se divid n numeroase ramuri mai mici, formnd o reea care inerveaz tot corpul. Att fibrele senzitive, ct i cele motorii sunt doar pri ale neuronilor senzitivi i motorii. Fibrele motorii i senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi. [7,12] Fiziologia neuronului i a sinapsei

Neuronul reprezint unitatea morfofuncional a sistemului nervos din punct de vedere al formei i al dimensiunilor, forma neuronilor este variabil: stelat (coarnele anterioare ale mduvei), sferic sau ovalar (n ganglionii spinali), piramidal (zonele motorii ale scoarei cerebrale), si fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale). [7,12,16,20]n funcie de numrul prelungirilor, neuronii pot fi:

unipolari - au aspect globulos cu o singur prelungire;

psdudounipolari se afl n ganglionul spinal i au o prelungire care se divide n T dendrita se distribuie la periferie iar axonul ptrunde n sistemul nervos central; bipolari de forma rotund, oval sau fusiform, cele dou prelungiri pornind de la polii opui ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti i vestibular Scarpa, din retin i din mucoasa olfactiv); [20] multipolari au o form stelat, piramidal sau piriform i prezint numeroase prelungiri dendritice i un axon (scoara cerebral, cerebeloas, coarnele anterioare din mduva spinrii).

Dup funcie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, recepioneaz stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi i viscerosenzitivi), motori, ai cror axoni sunt n legtur cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociaie ) care fac legtura dintre neuronii senzitivi i motori. [7,12,16,18]Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) i una sau mai multe prelungiri care sunt i axonul care, funcional este celulifug, prelungire unic a neuronului.Corpul neuronului este format din neurilema (membrana plasmatic), neuroplasma (citoplasma) i nucleu. [7,12,16,20]Neurilema celulei nervoase este subire, delimiteaz neuronul i are o structur lipoproteic.

Neuroplasma conine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu excepia centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare i organite specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular i de la baza dendritelor, cu rol n metabolismul neuronal i neurofibrilele care se gsesc att n neuroplasm ct i n prelungiri avnd rol mecanic, de susinere i n conducerea impulsului nervos.

Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive i de asociaie au un nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezint deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli. [7,12,16,20]Dendritele, n poriunea lor iniial sunt mai groase, apoi se subiaz. n ele se gsesc neurofibrile, acestea recepioneaz impulsul nervos i l conduc spre corpul neuronului.

Axonul este o prelungire unic, lung (uneori de 1m) i mai groas. Este format dintr-o citoplasm specializat numit axoplasma, n care se gsesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic i neurofibrile. Membrana care acoper axoplasma se numete axolema i are un rol important n propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului su, axonul emite colaterale perpendiculare pe direcia sa iar n poriunea terminal se ramific; ultimele ramificaii, butonii terminali conin mici vezicule pline cu mediatori chimici care nlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai conine neurofibrile i mitocondrii. n jurul axonului, se deosebesc, n funcie de localizare sistemul nervos periferic (SNP) sau sistemul nervos central (SNC) i de diametrul axonului, urmtoarele structuri. [7,12,16,20] Nevroglia

Celula nervoas are proprietile de excitabilitate i conductibilitate, adic poate genera un potenial de aciune care se propag i este condus.

Conducerea impulsului nervosApariia unui potenial de aciune ntro zon a membranei neuronale determin apariia unui nou potenial de aciune n zona vecin. Aadar, apariia unui potenial de aciune ntr-un anumit punct al membranei axonale este consecina depolarizrii produse de un potenial de aciune anterior. Aceasta explic de ce toate potenialele de aciune aprute de-a lungul unui axon sunt consecina primului potenial de aciune generat la nivelul axonului respective. [7,12,16,20]

Conducerea la nivelul axonilor mielinicin acest caz, potenialul de aciune poate s apar n orice zon a membranei. Proprietile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adiacente iar potenialul de aciune este condus ntr-o singur direcie opus, unde s-a produs potenialul de aciune anterior, membrana este n stare refractar absolut. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potenial de aciune este un eveniment complet nou, care se repet, se regenereaz de-a lungul axonului. [7,12,16,20] Conducerea la nivelul axonilor mielinizaiDatorit proprietilor izolatoare ale mielinei potenialul de actiune apare la nivelul nodurilor ronvier i sare de la un nod la altul nt-run tip de conducere numit slttorie. Acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fa de 10m/s in fibrele amielinice ). Aceasta explica apariia mai rapid a unor reflexe dect altele.Sinapsa este conexiunea funcional ntre un neuron i o alt celul. Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi chimice sau electrice. [7,12,16,20] Oboseala transmiterii sinapticeStimularea repetat i rapid a sinapselor excitatorii este urmat de descrcri foarte numeroase ale neuronului post sinaptic, pentru c n urmtoarele milisecunde, numrul acestora s scad accentuat. n acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protecie mpotriva suprastimulrii care se realizeaz prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminaiei presinaptice. [7,12,16,20]Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele anestezice).

Reflexul

Mecanismul fundamental de funcionare a sistemului nervos este actul reflex .reflexul reprezint reacia de rspuns a centrilor nervoi la stimularea unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus de catre matematicianul i filozoful francez Rene Descartes (1596-1650). Rspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.Baza anatomic a actului reflex este arcul reflex alctuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferent, centrii nervoi, calea eferent i efectorul. [7,12,16,20]Receptorul este o structur excitabil care rspunde la stimuli prin variaii de poteniali gradate proporional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epiteliale, difereniale i specializate n celule senzoriale (gustative, auditive, vestibulare). Ali receptori din organism sunt corpusculii senzitivi mici, organe pluricelulare alctuite din celule, fibre conjunctive i terminaii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor l ndeplinesc chiar terminaiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului n impuls nervos. [7,12,16,20]n funcie de proveniena stimulului se deosebesc: Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului Proprioreceptori - primesc stimulii de la muchi, tendoane, articulaii i informeaz despre poziia corpului i permit controlul micrii, n funcie de tipul de energie pe care o prelucreaz Chemoreceptori stimulai chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni i aortici, nociceptorii sunt considerai ca fcnd parte din aceast categorie deoarece sunt stimulai de substane chimice eliberate de celulele distruse Fotoreceptori - sunt stimulai de lumin: celule cu conuri i bastona Termoreceptori - rspund la variaiile de temperatur: terminaii nervoase libere Mecanoreceptori stimulai de deformarea membranei celulare: receptori pentru tact, vibraii i presiune.

n funcie de viteza de adaptare :

Fazici - rspund cu o cretere a activitii la aplicarea stimulului dar, n ciuda meninerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici - prezint activitatea relativ constant pe toata durata aplicrii stimulului: receptorul vizualLa nivelul receptorului are loc traducerea informaiei purtate de stimul n informaie nervoas specific (impuls nervos ). [7,12,16,20]Calea aferent receptorii vin n contact sinaptic cu terminaiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui reflex se ntelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care particip la actul reflex respectiv. [7,12,16,20]B. MICROSCOPIE

Structura microscopic a creierului cuprinde neuroni, astrocite, oligodendrocite i microglia. Astrocitele sunt celule stelate care n substana gri acoper sinapsele iar n substana alb acoper nodulii lui Ranvier. Au rol de susinere metabolic, de izolare electric, de formare a barierei hemato-encefalice, homeostazie i reparare a unor leziuni neuronale. Oligodendrocitele sunt celule gliale de suport al sistemului nervos central, mai mici dect astrocitele. Prin microglia nelegem nite celule mici, polimorfe, cu aspect spinos, satelite ale neuronilor i ale vaselor sangvine de la nivelul SNC. [25]

Figura I.5. Structura microscopic a creierului.

Din punct de vedere histologic, neuronii corticali au aspect laminar. Neocortexul uman este alctuit din 6 straturi distincte:

I: stratul molecular aflat cel mai extern, adiacent la pia mater;

II: stratul granular extern, dens, care servete n principal la conexiuni intracorticale;

III: stratul piramidal extern, coninnd neuroni mai scuri fa de straturile mai profunde;

IV: stratul granular intern, cu input nervos derivat mai ales din talamus;

V: stratul piramidal intern, cel mai extins, coninnd celule piramidale mari, care poart denumirea de celule Betz n cortexul motor;

VI: stratul fusiform, coninnd celule care formeaz fibre de conexiune cortico-subcorticale i de proiecie. [25]I.2. SISTEMUL NERVOS PERIFERICSistemul nervos periferic (SNP) conine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul crora se pot gsi i ganglioni (aglomerri de corpi neuronali situai n afara SNC;cei senzitivi sunt aezai pe rdcina posterioar a nervilor spinali i pe traiectul unor nervi cranieni i sunt alctuii din neuroni senzitivi, cei vegetativi se afl de o parte i de alta a coloanei vertebrale n apropiere de viscere sau n peretele acestora i sunt alctuii din neuroni vegetativi).

Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleac de la celul ) i dendritele (prin care influxul vine la celul). Corpii neuronali formeaz substana cenuie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaz substana alb. [9,12]Sistemul nervos periferic acioneaz doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor ntre sistemul nervos central i muchi, glande i organe de sim. Practic, nu joac nici un rol n analiza informaiilor senzitive sau n iniierea impulsurilor motorii. Ambele activiti i multe altele apar n sistemul nervos central.

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micti, din nervii periferici fac parte nervii cranieni n numr de 12 perechi nervii rahidieni.Nervii cranieni transmit mesaje de la i ctre muchii care-i permit persoanei micarea i activitile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmtoarele dereglri:

Nervul I olfactiv (senzorial): anosmie, hiposmie, parosmie. Nervul II optic (senzorial): amauroza, ngustarea cmpului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie.

Nervul III oculomotor (motor): ptoza palpebral superioar, strabism, diplopie, midriaz Nervul IV trohlear (motor): diplopie prin paralizia muchiului oblicul mare.

Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian, are o component motorie care inerveaz muchii temporali i maxilari i o component senzitiv care inerveaz corneea, faa, capul i membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie facial, anastazia mucoasei bucale, trismus (incletarea maxilarului ), paralizia muchilor masticatori.

Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern. Nervul VII facial (motor): paralizia feei, faa asimetric, imposibilitatea ncreirii frunii i a nchiderii ochiului, comisura bucal cobort, tulburri de gust, scderea secreiei lacrimale i salivare.

Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi i vestibulari din punte ): surditate, nigstagmus i tulburri de echilibru. Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburri de gust, paralizia muchilor faringelui cu dificultate de deglutiie.

Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tulburri de ritm cardiac tulburri respiratorii, deglutiie, digestive, fonaie intestinale.

Nervul XI spinal (accesor; motor): tulburri de fonaie, paralizia laringelui i valului palatin, paralizia muchilor trapez i sternocleidomastoidian.

Nervul XII hipoglos (motor): hemiparalizia i hemiatrofia limbii, tulburri n articulaia cuvintelor, tulburri n masticaie i inghiire. [9,12,14]I.3. VASCULARIZAIA CREIERULUI

Vascularizaia cerebral este caracterizat din punct de vedere anatomic prin densitatea i complexitatea sa deosebit, elemente definitorii care ncadreaz creierul n lista celor mai bogat vascularizate organe. [13,21,]

Figura I.4. Vascularizaia creierului

I.3.1. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI

Vascularizaia arterial cerebral este asigurat prin intermediul unui sistem de anastomotic alctuit din arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem situat n spaiul subarahnoidian la baza creierului. [25,26]Arterele carotide interne i ramurile lor principale (numite uneori si sistemul carotic intern) vascularizeaz cea mai mare parte a creierului, asigurnd 75% din debitul sanguin cerebral. Artera carotid intern i are originea, alturi de artera carotid extern, din artera carotid comun. . [13,21,]Artera cerebral anterioar reprezint ramura de calibru mai mic.Artera cerebral mijlocie este ramura terminal a arterei carotide interne (Crossman ARArterele vertebrale au teritoriul de distribuie reprezentat de cerebel, trunchiul cerebral, lobul occipital i poriunea superioar a coloanei vertebrale. [12,13,21]Artera bazilar este localizat median pe cisterna pontin, fiind format prin unirea arterelor vertebrale. Posterior de aua turceasc, artera bazilar se termin prin divizarea n dou artere cerebrale posterioare. Artere cu originea n artera bazilar sunt: artera cerebeloas anterioar, artera cerebeloas superioar i artera auditiv intern. [12,13,21]Artera bazilar, arterele cerebrale posterioare, comunicanta posterioar, arterele cerebrale anterioare i comunicanta anterioar formeaz o reea la baza creierului numit poligonul lui Willis, n spaiul subarahnoidian. Acesta este i un sediu comun pentru anevrisme cerebrale. [12,13,21]Creierul este vascularizat de ramuri arteriale provenind din dou mari perechi de vase: arterele carotide interne i arterele vertebrale. Fiecare arter carotid intern se termin ntr-o arter cerebral anterioar, una mijlocie i o comunicant posterioar. Arterele vertebrale se unesc pentru a forma artera bazilar. Din aceasta iau natere artera cerebral posterioar i arterele cerebeloase superioare. [12,13,21]Artera cerebeloas postero-inferioar rmne cea mai mare ramur a arterei vertebrale anterioare. Traseul su ncepe mai jos de oliv, apoi urc posterior de rdcinile nervilor vagi i glosofaringieni, pentru a ajunge la marginea inferioar a punii. punii i ocazional i partea superioar din bulbul rahidian. [12,13,21]Artera cerebeloas superioar i are originea n apropiere de poriunea distal a arterei bazilare, cu puin nainte de formarea arterelor cerebrale posterioare n apropierea suprafeei cerebeloase, se divide n ramuri care se ramific n pia mater. Acestea vor deservi cerebelul i, de asemenea, se vor anastomoza cu ramuri din arterele cerebeloase inferioare. Artera cerebeloas superioar deservete puntea, epifiza, vlul medular superior i tela choroidea ventriculului III.

Artera cerebral posterioar este o ramur terminal din artera bazilar i este mai mare dect artera cerebeloas superioar, traseul su mergnd paralel cu aceasta i primind ramuri comunicante posterioare i vascularizeaz lobul occipital i temporal. [12,13,21]Artera cerebeloas antero-inferioar i are originea n partea inferioar a arterei bazilare i deservete faa inferioar i anterolateral a cerebelului i se anastomozeaz apoi cu ramuri cerebeloase inferioare i posterioare[12,13,21]Arterele centrale asigur vascularizaia pentru structurile de la baza craniului i din partea inferioar a emisferelor cerebrale.

Circuite anastomotice n circulaia cerebral Anastomozele se realizeaz prin unirea a dou artere pentru a forma un trunchi arterial unic. Exist trei categorii de anastomoze (numite i circuite prin convergen) care pot asigura circulaia colateral pentru substana cerebral: [12,13,21]1. Anastomoze ntre circulaia extracranian i cea intracranian care au loc, de obicei, n amonte de poligonul Willis (prewillisiene) acestea pot fi: ntre artera carotid intern i artera carotid extern prin:- ramurile arteriale intracraniene (arterele oftalmic, supraorbitar, supratrohlear, carotico-timpanic, meningo-hipofizar, arterele superficiale ale creierului); [25,26]- ramurile extracraniene (arterele orbitar, facial, temporal superficial, timpanic, meningee, arterele durale) ntre artera carotid extern i artera vertebral, prin:- anastomoze ntre ramura atlantic a artere vertebrale (ram intracranian) i artera occipital (ram extracranian)

- anastomoze ntre artera vertebral i artera de origine artera subclavie (circuite de legtur ale ramurilor vertebrale inferioare i ramurile cervicale ascendente i profunde).

2. Poligonul lui Willis. La baza craniului se realizeaz cel mai important sistem anastomotic al vaselor meningocerebrale cunoscut sub numele de poligonul lui Willis (sau cercul arterial Willis). n cazul acestui poligon, convergena se realizeaz de pe o parte ntre cele dou sisteme carotidiene interne n scopul perfuzrii arterelor cerebrale anterioare unite prin artera comunicant anterioar, iar pe de alt parte ntre sistemul carotidian intern i cel vertebro-bazilar n vederea perfuzrii arterelor cerebrale posterioare. Calibrul i lungimea diferitelor segmente ale acestui poligon au dimensiuni variabile. Unele segmente uneori pot chiar lipsi. [16,25,26]Poligonul lui Willis reprezint sistemul anastomotic cu cea mai mare importan funcional, prin aceast cale de comunicare vital se poate realiza un flux suficient pentru a suplini circulaia n caz de ocluzie complet unilateral a arterei carotide interne. [16,25,26]3. Anastomoze postwillisiene se numesc leptomeningeale i sunt reprezentate de comunicri ale ramurilor corticale terminale ale arterelor cerebrale importante care sunt unite la limita de vecintate ale ariilor lor de distribuie. [16,25,26]Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,nefuncionale n condiiile unei circulaii cerebrale normale i devin "funcionale" n diferite condiii patologice sau se pot evidenia prin manevrele de compresiune carotidian, cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Un canal de flux colateral se deschide cnd apare un gradient de presiune ntre dou sisteme arteriale anastomotice. [16,25,26]Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul i distribuia ramurilor arterelor mari, de particularitile individuale ale hemodinamicii cerebrale, de modul de instalare i durata prograsiei patologiei arteriale ( stenoza, ocluzia, disecia), anomaliile congenitale de dezvoltare a arterelor cerbrale. [3]I.3.2. SISTEMUL VENOS ENCEFALICntoarcerea venoas este asigurat de un complex de reele superficiale i profunde care se unesc formnd sinusuri venoase n dura mater, care vor drena snge n venele jugulare interne i mai departe n cele brahiocefalice i n vena cav superioar. [16,25,26]Sngele venos cerebral este alctuit din sistemul de vene i sistemul de sinusuri venoase. Venele de la nivelul sistemului nervos central sunt avalvulare i dreneaz sngele din parenchimul cerebral (de la nivel cortical sngele dreneaz, prin venele corticale, n sinusuri venoase, iar din regiunile profunde, n sistemul venos profund).Sistemul venos cortical (superficial) este format din:- grupul superior de vene, tributar sinusului longitudinal superior;- grupul mijlociu, tributar venei sylviene- grupul bazal - frontal ce se anastomozeaz cu sinusul cavernos- temporal i occipital tributar sinusului transvers.Sistemul venos profund deservete structurile intraparenchimatoase de la baza craniului, sngele ajunge n vena median nepereche, marea ven cerebral a lui Galen, trece prin splenium corpus calosus i lama coliculi cvadrigemeni, apoi se vars n sinusul drept. Ca traiect ,se suprapun peste traiectul arterelor, iar sngele este colectat n final de vena jugular intern, prin intermediul sinusurilor durale. [16,25,26]Sinusurile craniene sau sinusurile durale constituie un sistem venos colectiv encefalic sub form de canale situate n grosimea durei mater prin dedublarea acesteia. Sunt sinusuri perechi i sinusuri neperechi.Vena jugular intern, denumit i vena carotid, constituie vena satelit a arterei carotide interne, i ia natere la baza craniului la nivelul gurii rupte posterioare, continund sinusul lateral. Se termin la nivelul articulaiei sterno-claviculare unde se unete cu vena subclavicular i formeaz trunchiul branhio-cefalic. [16,25,26]CAPITOLUL IIHEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN.

NOIUNI GENERALE DIN LITERATURA DE SPECIALITATEII.1. DEFINIIE. GENERALITI.

Hemoragia subarahnoidian este sngerarea prezent n zona dintre creier i esuturile subiri care acoper creierul sau spaiul subarahnoidian. n mod normal, acest spaiu este umplut cu lichid cefalorahidian care acioneaz ca o pern umplut cu ap, n scopul proteciei creierului. Atunci cnd sngele ajunge n spaiul subarahnoidian, se irit mucoasa creierului, crete presiunea asupra creierului i celulele acestuia vor fi lezate. n acelai timp, aceasta zona a creierului va fi privat de oxigen, ntruct artera afectat nu i va mai furniza oxigen, iar rezultatul va fi accidentul vascular cerebral. [11]

Hemoragia subarahnoidian este responsabil de aproximativ 10% din accidentele vasculare cerebrale. Atunci cnd sngele ajunge n spaiul subarahnoidian, se irit mucoasa creierului, crete presiunea asupra creierului i celulele acestuia vor fi lezate. n acelai timp, aceast zon a creierului va fi privat de oxigen, ntruct artera afectat nu i va mai furniza oxigen, iar rezultatul va fi accidentul vascular cerebral. [12] Cheagurile de snge i fluidul acumulate n spaiul subarahnoidian cresc presiunea asupra creierului, situaii care vor afecta sntatea creierului. Blocarea circulaiei sanguine la nivelul creierului poate provoca extinderea ventriculilor, hidrocefalie, vasospasm sau alte complicaii.n prezent, hemoragia subarahnoidian (sau meningee) nontraumatic este definit prin extravazarea sngelui n spaiul subarahnoidian. Aceast precizare este veche, dar n ultimii ani se contureaz mult mai precis mecanismul bolii. Anevrismul cerebral rupt este cauza cea mai frecvent. Gravitatea sa este determinat de extensia hemoragiei ctre parenchim i cavitile ventriculare, dar i de ischemia produs de modificrile perfuziei cerebrale. [15]Hemoragia subarahnoidian primar n care hemoragia este iniial n spaiile subarahnoidiane debuteaz brusc, cu cefalee intens care crete n intensitate i se poate instala rapid alterarea strii de contien. Vrsturile sunt frecvente la debut.

Anevrismul cerebral este o afeciune cerebrovascular n care prin slbiciunea peretelui arterial apar dilataii anormale ale acestuia. Stratul arterei care se afl n contact direct cu sngele se numete intima. El este acoperit de celule endoteliale. Deasupra lui se afl tunica medie. Aceasta tunic este format din fibre musculare netede i esut elastic. Cel mai extern strat se numete adventice i este format din esut conjunctiv. [11,12,15]Anevrismele intracraniene prezint trei forme clinico-evolutive: form mut, pseudotumoral i anevrismul complicat prin ruptur.

Anevrismele cerebrale sunt descrise n funcie de form: saculare sau fuziforme. Cele saculare sunt rotunde, iar cele fuziforme sunt mai dilatate i mai largi. Anevrismele se mai clasific n dou grupe adiionale: anevrisme adevrate i false. Un anevrism adevarat cuprinde toate cele 3 straturi ale vasului: intima, media i adventicea. Cauza acestora poate fi congenital, n urma unor infecii (anevrisme micotice), sau din cauza modificrilor vasculare din hipertensiunea arterial. Un anevrism fals sau pseudoanevrism se caracterizeaz numai prin hernierea tunicii intime. Este cauzat de traumatisme sau de disecia arterial.Localizarea cea mai frecvent a anevrismelor este pe arterele de la baza creierului, cunoscute sub numele de poligonul Willis. Sunt mai frecvente la aduli dect la copii, dar pot apare la orice vrst. [23]

Figura II.3. Anevrism cerebral

II.2. CLASIFICAREExist mai multe moduri n care o HSA se poate manifesta; n funcie de aceasta se face clasificarea formelor clinice a hemoragiei subarahnoidiene n :- Forme fruste: HSA se manifest doar printr-o cefalee nsoit de vrstur i este uor confundat cu o migren banal.- Forma neltoare: n aceast form febra se instaleaz rapid i poate evolua cu simptomalogie centrat pe starea confuzional sau poate evolua cu pierderea brutal a strii de contient. [24]- Forma grav (fulgertoare): se instaleaz coma i moartea subit.- Forma particular: se asociaz manifestrile clinice ale unei HSA cu paralizia de nerv III.II.3. DATE EPIDEMIOLOGICEFolosind date colectate din spitale nefederale din SUA n sondajul din 1990 referitor la externrile din spitale naionale s-a dovedit ca 25000 de pacieni au avut HSA n anul anterior. Datele de la Rochester, Minn. din 1975 pn n 1984 arat c un plus de 12% dintre persoanele cu HSA nu beneficiaz de atenie medical prompt i c multe cazuri de HSA sunt diagnosticate greit. Prevalena anual a HSA anevrismal n SUA poate depi 30000 de persoane. [27,28]Incidena HSA crete cu vrsta, aprnd mai frecvent ntre 40 i 60 de ani (vrsta medie 50), dar HSA poate aprea din copilrie pn la vrste naintate i este aprox. 1,6 ori mai frecvent la sexul feminin dect la sexul masculin, dei aceast diferen nu se aplic n toate populaiile. [10]Studiile sugereaz ca diferenele de sex sunt legate de statusul hormonal, de sexul feminin la premenopauz; vrsta mai inaintat la naterea primului copil, precum i vrsta mai mare la menarh au sczut riscul de HSA. Par s existe diferene rasiale privitor la riscul de HSA, americanii de culoare au risc mai mare dect cei albi. Populaia din Pacific i Maori au risc crescut de HSA comparativ cu neozeelandezii albi. Rata de mortalitate n populaie pare s fi sczut din anii 70 n anii 80. Studii mai recente au sugerat c aceast tendin de scdere continu s-au stabilizat. Diferenele rasiale n ceea ce privete mortalitatea s-au conturat, americanii albii au o mortalitate mai sczut dect americanii negri, americanii hispanici, indieni americani, nativii din Alaska si insularii Asia/Pacific care triesc n SUA. [27,28]Incidena anual medie a hemoragiei subarahnoidiene nontraumatice este apreciat la 9,1 la 100.000 de locuitori. Hemoragia subarahnoidian este o urgen diagnostic i terapeutic.II.4. FCTORI DE RISCCauzele cele mai frecvente de apariia a HSA sunt reprezentate de malformaiile vasculare - anevrismele arteriale (care sunt cauza a 60-70% din accidente) i malformaiile arterio-venoase (care sunt cauza a 3-6% din HSA). [28]Alte cauze posibil responsabile de apariia HSA sunt:- hipertensiunea arterial i ateroscleroza;- boli de snge ca: hemofilia, anemia Biermer, leucemiile;- arteritele din boli infecioase;- toxice: alcool, plumb, oxid de carbon, sulfura de carbon, arsenic, chinina, alcool metilic;- boli generale: uremia, diabetul, ciroza hepatic;

- tumorile cerebrale;- angeitele primare i secundare;

- tratamentul anticoagulant administrat incorect;- electrocutarea, ocul termic. ns n 20% din cazuri nu poate fi determinat nici o cauz, dar n aceste cazuri recidivele apar rar iar prognosticul este bun.Sngerarea se poate produce prin:- ruperea unei malformaii vasculare- ruperea unui anevrism congenital- ruperea unui anevrism mic.Ca urmare a ptrunderii sngelui n spaiul subarahnoidian apare edemul i mai ales umflarea, turgescena vascular intracranian (ntre 12 h - 5 zile), care vor determina instalarea hipertensiunii intracraniene i a complicaiilor precoce. [28]II.5. ETIOLOGIE

Exceptnd HSA secundare (post-traumatice, cele rezultate dintr-un focar hemoragie intraparenchi-matos exteriorizat n spaiile subarahnoidiene, cele datorate unor vasculite, bolii moya-moya i cele ce provin dintr-o hemoragie intratumoral), cele "primitive" au ca origine ruptura unei malformaii vasculare cerebrale sau medulare. [28]Incidena HSA crete cu vrsta, ea fiind maxim n decada VI de via. De obicei ruptura anevrismal este la originea unei astfel de HSA. Aceste leziuni se prezint anatomo-patologic ca anevrisme saculare, fusiforme (atero-sclerotice) disecante i micotice. [28]Anevrismele saculare reprezint aspectul cel mai frecvent i care constituie de obicei obiectul interveniilor de clipaj. n general anevrismele saculare sunt considerate drept leziuni congenitale. [27]Drept cauze adjuvante ale degenerrii pereilor arteriali se menioneaz: uzura de vrst, de sarcin, contraceptivele orale, alcoolismul, abuzul de droguri, fumatul, abuzul alimentar (n special grsimi animale), defectele de colagen, moya-moya, rinichii polichistici, mixomul cardiac. [24,27,28]Rezultatul este c cca. 30% din bolnavii cu HSA mor nainte de instituirea oricrui tratament. Creterile brute ale tensiunii arteriale produse n diverse ocazii (defecaie, coit, emoii) pot produce adeseori rupturi la nivelul peretelui anevrismal slbit n prealabil de factorii mentionati. Marea majoritate a anevrismelor (95%) sunt asimptomatice pn la prima ruptur.Factorii de risc pentru HSA au fost studiai n mai multe contexte astfel: hipertensiunea, fumatul, i consumul serios de alcool sunt factori de risc independeni pentru HSA. Drogurile simpatomimetice, care includ cocaina i fenilpropanolamina, au fost implicate ca i cauz a HSA. [24,27,28]HSA datorat cocainei apare la pacieni mai tineri i are un prognostic similar cu cel al pacienilor cu HSA de alt cauz. Diabetul nu este un factor de risc pentru HSA. Unii dintre factorii de risc pentru HSA s-au dovedit aceiai i pentru riscul crescut de anevrisme multiple (exemplu: fumatul, sex feminin, hipertensiune, istoric familial de boala celebrovascular i statusul postmenopauz). [24,27,28]Anumite sindroame genetice au fost deasemenea asociate cu un risc crescut de HSA i susin conceptul de susceptibilitate genetic n formarea anevrismelor. Acestea includ boala polichistic renal autozomal dominant i tipul IV de sindrom Ehlers-Danlos. Aceste sindroame susin teoria formrii de anevrisme prin susceptibilitate genetic. [24,27,28]II.6. SIMPTOMATOLOGIEDebutul hemoragiei subarahnoidiene este brutal, fiind uneori provocat de un efort fizic, defecaie, tuse, expunere prelungit la soare. Se instaleaz o cefalee intens, care iniial poate fi localizat la o anumit regiune cranian n relaie cu punctul de plecare al hemoragiei, dar rapid aceasta devine generalizat. [5]Alte simptome care nsoesc cefaleea n hemorgia subarahnoidian pot fi:- vrstura n jet;- fotofobie (senzaie neplcut produs de stimulul luminos);- modificarea strii de contien: poate varia de la alterarea strii de contien pn la stare de com;- hiperestezie cutanat (sensibilitate exagerat);- redoarea cefei (limitarea micrilor articulare);- paralizie de nerv oculomotor;- febra nu este prezent de la nceput i apare la 1-2 zile de la instalarea HSA.II.7. DIAGNOSTICContrar tabloului clasic al HSA, simptomele individuale apar inconsistent i pentru c tipul de cefalee din HSA este suficient de variabil, erorile de diagnostic sunt frecvente.

Pacienii pot relata simptome sugestive pentru o hemoragie minor care precede ruperea, care a fost numit sngerare santinela. Majoritatea acestor sngerri apar cu 2-8 sptmni nainte. Cefaleea asociat cu o sngerare santinela e de obicei mai puin intens, dar poate dura pn la cteva zile. [11]Greaa i vrsturile pot aprea, ns meningismul e rar ntlnit. Importana recunoaterii unei sngerri santinela este capital.

Cefaleea este un mod de prezentare comun pentru unitatea de primire urgente (UPU), iar HSA este cauza n doar 1% din cazuri. De aceea, este necesar ridicarea unei suspiciuni, deoarece diagnosticul unei sngerri santinela poate fi salvator de via. Convulsiile apar n pn la 20% din cazuri la pacienii cu HSA, cel mai frecvent n primele 24 de ore, i mai ales la pacienii cu hemoragie intracerebral asociat, HTA, anevrism de arter comunicant anterioar i cerebral medie. [15]Diagnosticul de hemoragie subarahnoidian este sugerat de debutul brusc al cefaleei i al simptomelor de nsoire. Pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului poate fi necesar s se apeleze la o serie de investigaii paraclinice i anume:

- examenul tomodensiometric: este una din primele investigaii efectuate i poate evidenia sngerarea din spaiul subarahnoidian, dar poate identifica i cauza (malformaie arterio-venoas, anevrism);

- puncia lombar: va evidenia un lichid hemoragic care nu va coagula;

- arteriografia: permite vizualizarea malformaiei;

- examen al fundului de ochi : poate evidenia edemul sau staza papilar sau hemoragii retiniene;

- electroencefalograma: ajut la diferenierea de alte maladii cu simptomatologie asemntoare. [5,11,15]II.8. EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII.Hemoragia subarahnoidian este un accident grav, iar modalitile de evoluie difer de la pacient la pacient. [23]Prognosticul depinde de cauza care a determinat instalarea HSA. n cazul rupturii unui anevrism 45% din bolnavi au un prognostic bun iar 30% vor deceda prin resngerare sau alte complicaii. Prognosticul este mai favorabil n hemoragia subarahnoidian prin hipertensiune arterial, iar n cele de alte cauze prognosticul depinde de boala de baz. Aadar trebuie consultat medicul neurolog pentru a primi un diagnostic cert i un tratament corect. [23]Prognosticul pacientului cu anevrism cerebral rupt depinde de: mrimea i localizarea anevrismului, vrsta, starea general de sntate, starea neurologic dup ruptur. O treime din pacieni decedeaz la prima sngerare. Alii recupereaz foarte puin sau deloc din deficitul neurologic instalat cu ocazia rupturii. Majoritatea pacienilor rmn cu un grad de deficit neurologic i necesit recuperare ndelungat, terapie fizic, ocupaional, de reeducare a vorbirii. Uneori pacienii dezvolt complicaii dup hemoragie, ca hidrocefalia, necesitnd drenaj ventriculoperitoneal. Evoluia poate fi ndelungat, necesitnd tuburi gastrice de hrnire, sau traheostomie. [23]Astfel prognosticul este:

- rezervat: pn la 40% deces n primele 6 luni

- dependent de dimensiunea anevrismului rupt, localizare, scor la internare i timpul pn la intervenie

- nefavorabil la pacieni >65 de ani, hemoragie intraventricular/intraparenchimatoas asociat, coma la internare i apariia complicaiilor severe: resngerare (incidena maxim n primele 24 - 48 ore, vasospasm, stroke legat de vasospasm, hidrocefalie acut; resngerarea este asociat cu o rat de deces de pn la 78%;. [5,11,15]- la supravieuitori prognosticul este bun pe scorul funcional.Complicaiile imediate care pot s apar sunt:

- resngerarea: riscul resngerarii n cazul ruperii unui anevrism este cel mai mare ntre a 8-12 a zi; se poate produce n jumtate din cazurile de HSA i este mult mai grav dect accidentul initial;

- spasmul arterial: este posibil s apar ntre a 3-a i a 10-a zi dup instalarea hemoragiei i se manifest prin afazie (tulburare de vorbire), hemipareza sau hemiplegie; apariia spasmului arterial agraveaz profund prognosticul vital i funcional.

- hidrocefalia acut: se manifest prin tulburri de contien care se instaleaz rapid i impun realizarea de urgen a unui drenaj ventricular extern.Pot s apar i complicaii la distan de episodul de HSA:

- apare recidiva la pacienii care nu au fost operai- sechele psihice cu deficite intelectuale- amnezie- demen

- hidrocefalie cronic

- tulburri de mers- tulburri sfincterine- crize de epilepsie.II.9. TRATAMENTEste necesar ca bolnavii s fie plasai n camere aerisite, linitite i s respecte repausul la pat pentru minim 3 sptmni. Pentru tratament se poate apela la tratamentul medicamentos sau la tratamentul chirurgical. [5,11,15]Tratamentul medicamentos presupune:- administrarea de beta-blocante, blocani ai canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau diuretice pentru a controla tensiunea arterial; chiar i atunci cnd hipertensiunea arterial nu este prezent,- administrarea de benzodiazepine pentru calmarea pacienilor agitai,

- administrarea de analgezice antiinflamatorii pentru combaterea cefaleei i a febrei,- administrarea de laxative pentru a preveni efortul de defecaie,

- tratarea eventualelor crize comiiale prin administrarea de antiepileptice,- tratarea edemului cerebral prin administrarea de Manitol 20% i.v., Glicerol 10%, Uree, diuretice,

- prevenirea i tratarea vasospasmului prin administrare de Nimodipin,- prevenirea resngerrii prin distrugerea cheagului se face cu ajutorul tratamentului antifibrinolic ( acid aminocaproic, acid transexamic), ns rezultatele obinute prin acest tratament nu sunt cele scontate. [5,11,15]Tratamentul chirurgical presupune:- rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare se poate realiza n funcie de tipul malformaiei dar i de starea clinic a bolnavului,- apariia unei hidrocefalii acute necesit efectuarea n urgen a unei derivaii ventriculare externe,- existena hidrocefaliei cronice impune efectuarea unei derivaii ventriculo-peritoneale sau ventriculo-cardiace.II.10. PREVENIA HSA

Pentru c nici un studiu randomizat controlat nu a studiat n mod specific dac tratamentul medical al factorilor de risc reduce apariia HSA. Hipertensiunea arterial este un factor de risc comun i pentru AVC hemoragic. Totui exist puine date despre HSA anevrismal n aceste studii, datorit mrimii limitate a eantionului de evenimente HSA.

Dei a existat o mbuntire semnificativ a controlului tensiunii arteriale n populaia general, exist modificri reduse ale incidenei HSA concomitente. [5,11,15]Datorit prognosticului rezervat al HSA i a frecvenei relativ crescute a anevrismelor intracraniene asimptomatice, rolul screening-ul selectiv a fost un subiect des discutat.

Trebuie luate n considerare cum va fi tratat n continuare un anevrism n caz c este descoperit ntmpltor, dei aceasta simplific n mod nerealist procesul de decizie medical.n contrast cu indivizii asimptomatici, rata anual de formare a unui nou anevrism la pacienii tratai pentru HSA anevrismal este de 1% pn la 2%. Pentru acest grup evaluri radiologice ulterioare sunt considerate rezonabile de ctre unii autori. [5,11,15]Cu toate acestea cele mai potrivite tehnici de screening pentru detectarea anevrismelor rmne un subiect de dezbatere. Toate problemele legate de screening-ul pentru anevrismele descoperite incidental cuprind i detectarea anevrismului rupt.

Tehnica potrivit pentru screening-ul iniial trebuie s fie individualizat. Dac HSA ar putea fi prevenit (nainte de ruptura anevrismal), prognosticul fatal datorat HSA ar putea fi, cel puin teoretic, evitat. Totui, pentru c numai o minoritate a anevrismelor asimptomatice se rup i pentru c tratamentul anevrismelor poart un grad de risc, managementul pacienilor care au un anevrism nerupt rmne controversat.Progresele ulterioare n modalitile terapeutice, precum i mai buna nelegere a anevrismelor intracraniene nerupte au determinat delegarea unui comitet de lucru separat pentru actualizarea acestor recomandri. [5,11,15]CAPITOLUL III.ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE BOLNAVILOR CU HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN (HSA)Hemoragia subarahnoidian este o cauz semnificativde morbiditate i mortalitate [1]. Aceasta prezint un tablou clinic caracteristic. Debutul const n apariia cefaleei, care de obicei este sever, i care are sediul predominant occipital. [1]Tomografia computerizat este obligatoriu de efectuat atunci cnd apare suspiciunea de hemoragie subarahnoidian.Asociaia American a Inimii (AHA) a publicat n 1994 "Ghidul de management al hemoragiei subarahnoidiene anevrismale". Aceste recomandri au ca intente s rezume cele mai bune evidene existente referitoare la tratamentul pacienilor cu HSA anevrismal i s identifice de asemenea ariile de cercetare viitoare.[22]III.1. CONDUITA DE URGEN N HSAEvaluarea de urgen si ingrijirea preoperatoriePacienii care prezint cel puin un semn sau simptom, inclusiv cefalee, alterarea nivelului de constien, voma, ar trebui s fie considerai de personalul serviciilor de urgen ca suspeci de HSA. Personalul medical din serviciile de asisten de urgen trebuie s fie educat n permanen privind importana evalurii neurologice rapide a pacienilor cu nivel de constien alterat. De asemenea trebuie intreinut un sistem de transport rapid i de prenotificare a unitii de primire a urgenelor. ntrzierile inutile trebuie evitate. [19] obiectivul principal n evaluarea pacientului cu HSA este asigurarea i mentnerea permeabilitii cilor aeriene, funciei respiratorii i circulaiei.

Stadializarea deficitului neurologic folosind una dintre scalele acceptate poate fi util n triajul i estimarea prognosticului pacienilor. (Clasa IIa, Nivel de evidenta B) [2] supravegherea statusului respirator este esential. Dac intubarea oro-traheal este necesar datorit scderii nivelului de contien, imposibilitii protejrii cii respiratorii sunt recomandate secvenele de intubare rapid.

Trebuie obinut un istoric medical complet i efectuat o examinare fizic complet. O atenie special trebuie acordat factorilor de risc pentru HSA i screeningului toxicologic la pacienii tineri i la cei cu istoric de abuz de substane.

Dac la spitalul ce ofer ingrijirile de urgen nu exisa personal experimentat n managementul pacienilor cu HSA, aceste cazuri ar trebui transportate expeditiv n uniti corespunztoare.Preocuparea pentru eficientizarea tratamentului presupune: [17] Suspiciune crescut n teren: cefalee brutal Serviciu de urgen Diagnostic rapid :CT, RMN, Angio RMN, Angiografie

Securizarea n timp optim : endovascular/neurochirurgical

Anestezie - reanimare perioperatorieDiagnosticul clinic presupune examen neurologic i are la baz urmtoarele simptome:[17] Cefaleea brutal, intens, brusc insatalat Vrstur Pierderea cunotiinei

Convulsiile

Sindrom meningian : poate fi tardiv ( ore)

Tomografia cerebral. Orice pacient suspect de HSA necesit o CT de urgen care permite: Precizarea diagnosticului de HSA ( 2% fals negativi !)

ntinderea Localizarea (pt silviana i ACoA)

Complicaiile : hematom, inundare ventricular, hidrocefalie, ischemieAlte metode de evaluare i investigare n stabilireadiagnosticului:

angio-IRM nu detecteaz toate anevrismele pe care tehnicele angiografice convenionale le evidentiaza,

angio-IRM combinat cu tomografie computerizata (CT) si angio-CT sunt comparabile cu angiografia convenional n detectarea anevrismelor.

angiografia cu substracie digital i IRM sunt complementare angiografia prin cateterizare rmane investigaia standard cnd este clinic imperativ s se determine prezena unui anevrism. metodele moderne de neuroimagistic pot fi folosite pentru screening,

ventriculostomia preoperatorie e urmat de tratamentul precoce a anevrismului rupt, ventriculostomia nu crete riscul de resngerare.

teste neuropsihologice folosite de investigatori evaluarea i tratamentul de urgen al pacienilor cu suspiciune HSA sunt necesare. (Clasa I, Nivel de evidenta B) [1,19, 22]Urmeaz transferul pacientului pe una din seciile: Neurochirurgie, Neuroradiologie, Neuroanestezie Reanimare sau ntr-un Centru de referin specializat unde va avea loc definitivarea diagnosticului prin Angio CT, Angio RMN, Angiografie. [29,30]Tratamentul de urgen are ca obiectiv : prevenirea i/sau limitarea complicaiilor precoce ce pun viaa n pericol: Hipertensiunea intracranian Resngerarea

Convulsiile

Complicaiile cardio vasculare

Tratament medical

Tulburrile hidroelectroliticeTratament chirurgical presupune Cura anevrismului (excluderea anevrismului). n triajul pacienilor pentru cura chirugical a anevrismului, factorii care ar putea fi luai n considerare n determinarea riscului de resngerare includ severitatea sngerrii iniiale, intervalul de timp pn la internare, tensiunea arterial, sexul, caracteristicile anevrismului, hidrocefalia, angiografia precoce, prezena drenajului ventricular. (Clasa I, Nivel de evidenta B) [29,30] CT cerebral nativ este cea mai util metod in diagnosticul HSA Puncia lombar trebuie practicat la toate cazurile cu CT iniial negativ. CT cerebral i puncia lombar normale exclud o sngerare santinel n cele mai multe cazuri i dau un prognostic favorabil pentru o cefalee sever i/sau brusc. Utilitatea IRM n diagnosticul HSA este n cretere, secvenele FLAIR i proton-density-weighted mbuntind diagnosticul n faza acut.

IRM i angiografia RM sunt opiuni valide n investigarea pacienilor cu HSA i angiografie prin cateter negativ i la pacienii cu CT negativ. Angiografia RM a evoluat n ultimii ani dar nu a nlocuit angiografia cu cateterizare ca test iniial pentru identificarea i localizarea anevrismelor. Angiografia CT este o alternativ rapid i mai puin invaziv. Angiografia CT poate fi folosit i pentru a suplimenta informaia adus de angiografia selectiv. Angiografia cerebral selectiv prin cateterizare este n acest moment investigaia standard pentru diagnosticul anevrismelor cerebrale care au determinat HSA.

Resngerarea dup HSA este cea mai frecvent cauz a agravrii precoce dup intervenie cu o mortalitate 70 % iar frecventa maxima la 7 zile, incidenta fiind de 11% i 8% din decese. Se recomand: Repausul la pat face parte din protocolul de tratament al HSA, urmrind s reduc riscul de resngerare. medicamente cu administrare IV continua, cu durat scurt de aciune, cu un rspuns previzibil: nicardipina, labetalolul si esmololul. [29,30] Excluderea ct mai rapid a anevrismului : Chirurgical sau Endovascular

Metode chirurgicale i endovasculare pentru tratamentul anevrismului cerebral rupt. Tehnica ocluziei anevrismale pe cale endovascular folosind spire de platin detaabile electrolitic. Angio-RM folosind gadolinium ca substan de contrast poate reprezenta o alternativ la cateterizarea angiografic pentru urmrirea evoluiei. metoda de clipping chirurgical al anevrismului. Strategiile combinate care implic embolizarea cu spire a anevrismului i decompresia chirugical a edemului sau hemoragiei cerebrale. Tehnici endovasculare. Att experiena medicului curant ct i a instituiei sunt factori de impact asupra rezultatului.

Repermeabilizarea anevrismului dup embolizare cu spire nu este o raritate ii poate surveni chiar i in cazul anevrismelor ce par complet ocluzionate dup tratamentul iniial. Embolizarea suplimentar este frecvent posibil i uneori chiar necesar pentru a preveni creterea anevrismului i o potenial HSA.

Urmrirea imagistic postoperatorie ofer posibilitatea de a identifica anevrismele tratate incomplet naintea apariiei unei HSA sau a altor simptome care apar. Cnd coilingul complet al nidusului prin tehnica endovascular nu este realizabil, poate fi indicat intervenia chirurgical deschis. Angiografia pe cateter a fost metoda imagistic preferat pentru monitorizare dup embolizarea cu spire.

Radiografiile de craniu ar putea identifica pacienii care prezint recanalizarea nidusului.

tratamentul chirurgical (fie prin clipare, fie prin nfurarea anevrismului) realizat n primele 3 luni dup HSA, a sczut semnificativ rata de resngerare incadrarea la internare ntr-un scor Hunt-Hess mare precum i a dimensiunilor anevrismului prezic independent riscul de resngerare. [1,19, 22] cliparea anevrismului n reducerea rezultatelor slabe datorate resngerriiDecizia de a trata un anevrism prin cliping sau prin ocluzie cu spire este luat mpreun de ctre un neurochirurg experimetat i un specialist n intervenii endovasculare n timpul angiografiei diagnostice iniiale. [1,19, 22] Anevrismele pot fi tratate prin obilterarea arterei mam, Arterele parentale pot fi ocluzate prin clipping chirurgical sau prin proceduri endovasculare, Ocluzia vascular temporar este frecvent folosit n timpul chirurgiei anevrismale, Hipotermia sistemic a fost utilizat n mai multe analize clinice pentru a proteja creierul mpotriva leziunilor ischemice.Complicaiile tardive, postoperatorii ale HSA:Specifice :

- Vasospasmul i consecinele sale ischemice,- HTIC prin edem cerebral,- Resngerarea ( rara dar grava),- Tulburri metabolice hidroelectrolitice: diabetul insipid, Cerebral Salt Wasting, hipernatremii, hiponatremii

- SIADH este foarte rar!

- Convulsii.Complicaii nespecifice :- Infecioase: respiratorii ( VAP), urinare,- Cardio-vasculare,- Tromboembolice,- Leziuni de decubit. Monitorizarea vasospasmului cerebral prin examen Doppler transcranian (TCD)Toate rapoartele indic faptul c presiunea intracranian poate fi controlat cu hiperventilaie de durat scurt. Ca tratament sunt folosite manitol, barbiturice si/sau drenaj ventricular. [1,19, 22]Managementul vasospasmului cerebral presupune un tratamentul preventiv cu: Nimodipina administrat oral 360 mg /zi,21 de zile ( 60 mg/4 ore) Grad A Sau forma i.v. continu 2mg/ora i are ca obiectiv: creterea debitului sanguin cerebral n aval de vasospasm pentru Normovolemie - Normotensiune -Statine ?! ( Pravastatin, Simvastatin)Tratamentul curativ medicalTratament postoperator: HHH n TI ( reanimare)- Euvolemia Nacl 0,9%, HAES, Plasma, Albumina uman- Hipertensiunea substane vasoactive (Noradrenalina de dorit Dopamina n mod curent) [1,19, 22]III.2. ROLUL ASISTENTULUI N INGRIJIREA BOLNAVULUI CU HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN.Asistenta medical are o serie de atribuii n ingrijirea bolnavului cu hemoragie subarahnoidian:-atitudinea este legat de locul de manifestare a anevrismului-se va msura tensiunea arterial i pulsul de urgen-se va examina bolnavul de urgen-se vor urmri funciile vitale i vegetative-n caz de cianoz se va administra oxigen-se urmrete pulsul i TA i se anun medicul la orice schimbare-se urmrete diureza-asistenta medical va urma tratamentul indicat de medici. Intervenii delegate:- recolteaz produse biologice i patologice, VSH, Hemoleucogram, Gicemie , Uree, acid uric, creatinin, ionogram.

- recoltri de urin: se determin calitatea, densitatea, proteinuri, hematuria i urocultura.

- administreaz medicamentaia oral i parenteral prescrisde ctre medic, respectnd doza i ritmul de administrare.

Intervenii autonome:

- Msoar zilnic dimineaa i seara funciile vitale, vegetative i le noteaz n foaia de observaie.

- Urmrete zilnic comportamentul bolnavului: poziia, atitudinea, expresia feei, somnul i starea psihic.

- Sesizeaz apariia unor modificri patologice, modificri de culoare a tegumentelor, erupii cutanate, edeme i transpirie,- Realizeaz zilnic bilanul ingestie excreie.

- Msoar zilnic greutatea i diureza bolnavului.

- Realizeaz educarea pacientului cu prevenire la regimul de viat pe care trebuie s-l adopte dup externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicnd pacientului acestora asupra organismului.

- Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic.

- Supravegheaz anumite efecte secundare greuri , vrsturi, diaree.

Una dintre cele mai importante atribuii ale asistentei medicale este administrarea tratamentului medicamentos.

n vederea urmririi efectului medicamentelor, asistenta medical trebuie s cunoasc: efectul ce se ateapt de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obinuin i de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

Administrarea medicamentelor se face innd cont de anumite reguli: administrarea medicamentelor n prezena asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei i antisepsiei la administrarea parenteral, pentru evitarea infeciilor nozocomiale.

Cile de administrare ale medicamentelor- respiratorie,

- oral / bucal,

- percutan,

- rectal,

- parenteral,

- prin aplicaii locale.

Pe cale respiratorie se administreaz gaze sau substane gazeificate, lichide fin pulverizate sau sub form de vapori.

Scopul administrrii pe cale respiratorie este: mbogirea aerului inspirat n O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea hipoxiei pentru combaterea hipoxiei determinat de scderea oxigenului alveolar.

Sursele de oxigen sunt: staia central de oxigen, microstaia de oxigen i butelia de oxigen.Metodele de administrare a oxigenului

- prin sonda nazal- prin masc

- prin ochelari, - prin cort de oxigen

Asistenta medical va efectua pregtirea psihic a pacientului, pe care l va liniti asigurndu-l c s-au luat toate msurile de precauie. Pacientul va fi aezat ntr-o poziie corespunztoare, decubit dorsal sau de preferat n poziie semieznd, pentru favorizarea expansiunii pulmonare.

Calea oral sau bucal este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea putnd fi introduse sub diverse forme: lichide (soluii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substane mucilaginoase).

Administrarea medicamentelor pe cale parenteral ofer anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

- absorbia este uoar, iar efectul se instaleaz rapid;

- dozajul este precis;

- medicamentele sensibile la aciunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate n stomac sau intestin;

- se pot introduce medicamente i n caz de intoleran digestiv sau cnd calea enteral este contraindicat.

Prin calea parenteral se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv i administrarea medicamentelor prin injectare.Astfel:

- se utilizeaz calea subcutan- se recurge la calea intramuscular;

- calea intravenoas se folosete cnd se ateapt o aciune prompt i cnd substana medicamentoas introdus printre esuturi ar provoca distrucii tisulare,

Asistenta medical are un rol deosebit de important n administrarea medicamentelor pe cale parenteral, de aceea ea trebuie s cunoasc fiecare tehnic foarte bine.

Perfuzia endovenoas urmrete introducerean circuitul sangvin, pictur cu pictur a unor soluii izotone, hipertone sau hipotone.

Recuperarea deficitului motor- reducerea micrii

- procesul de recuperare etapizat

- individualizarea recuperrii

- continuarea recuperrii

- supravegherea factorilor de risc

- evitarea efortului prelungit al pacientului

- terapia recuparatorie s fie obligatoriu avizat de ctre medic.CAPITOLUL IV.

CAZ CLINIC

IV.1. FIA PACIENTULUI

Data ntocmirii: 27.07. 2014Iniialele numelui i prenumelui: R.M. Genul feminin Vrst 79 ani

Naionalitate romn Stare civil vduv Copii: 1Religie ortodox Ocupaia: pensionar Reedina: mediul rural

Informaii generale despre pacient

Greutate 59 kg nlime 168 cm Protez auditiv : Nu-

Protez dentar-NuOchelari Nu OD - OS -Spitalizri anterioare : cu ocazia naterilor

Probleme anterioare de sntate : nu

Intervenii chirurgicale : nu

Diagnostic la internare: Hemoragie subarahnoidian.Boli care limiteaz activitatea:Afeciuni cardiace: nu

Afeciuni respiratorii: nu

Afeciuni renale: nu

Alte efeciuni (de specificat)

Alergii cunoscute: Medicament Nu reacie Nu

Aliment Nu reacie Nu

Animale - Nu reacie NuAlte forme de alergie Pulberi, polen reacie DaTratamente :Urmate: nu

Tratamente actuale : analgezice antiinflamatorii, laxative, Nimodipin, Manitol 20% i.v., Glicerol 10%, Uree, diuretice, antiepilepticeAlimentaia :

Apetit: diminuat Numr de mese 2/ zi Ora de mas 9, 17Alimente preferate: fructele, lactatele i crnurileAlimente pe care nu le poate consuma: rntauri, murturi, conserve

Buturi preferate: cafea, sucuri acidulate, ap mineral carbogazoas

Observaii

-prezint inapeten i grea, vrsturi n jet fotofobie, modificarea strii de contien, hiperestezie cutanat i paralizie de nerv oculomotor.EliminareaUrin

Cantitate 1600 ml/24 ore Aspect normal Numr miciuni: 4-5 Altele

ScaunAspect de culoare neagr de aproximativ 2 zile Alte eliminri : nu a prezentatOdihna-somnulObinuine privind odihna(ore) 3-4 ore/noapte

Mod de petrecere a timpului liber: nu discut cu pacientele din salon

Alte probleme legate de somn: nu se poate odihni din cauza durerilor i a migrenelor

ComunicareaInfluena bolii asupra vieii pacientului: simte c o limiteaz, ar dori s poat s i desfoare activitatea

Comportament: asertiv

Reacia pacientului la informaiile primite: are ncredere n serviciile de sntate, dar i este teamPrefer singurtatea: daAre posibiliti de exprimare scris, verbal, nonverbal, paraverbalIgiena personali efectueaz zilnic toaleta cavitii bucale i toaleta general, se mbrac i dezbrac singurMersul (deplasarea): autonomAlteleComentarii personale: Pacienta este transportat cu salvarea la UPU deoarece a prezentat semne de Hemoragie subarahnoidianData internrii: 27.07.2014. Ora: 12, Mijloc de transport: salvarea

Motivele internrii:

ANAMNEZA:a.Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sntoas

b. Antecedente personale, fiziologice i patologice: nu

c.Condiii de via i munc: condiii foarte bune de locuit, pensionard.Comportamente (fumat, alcool): neag

e. Medicaie de fond administrat naintea internrii: nuISTORICUL BOLII: Pacienta n vrst de 79 de ani hipertensiv prezint de 3 zile greuri, vrsturi, cefalee, ameeli, iar n cursul zilei de ieri, pacienta prezint o criz de pierdere de cunotin cu tulburri de mers i echilibru, motiv pentru care s-a adresat serviciului de ambulan care a transportat-o la spital pentru investigaii i tratament.

EXAMENUL CLINIC GENERALStarea general influenat Talie 168 cm Greutate 59 kgStarea de nutriie satisfctoare

Starea de contien incontient, afazicFacies palidTegumente palideMucoase palide, umedeFanere aspect normal

esut conjunctiv-adipos bine reprezentat

Sistem ganglionar nepalpabil

Sistem muscular integru

Sistem osteo-articular integru morfofuncionalAPARAT RESPIRATOR : murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare. Raluri bronice. R=20min;, CRS libere, dispneic, respiraie stertoroas, torace normal conformat; la palpare, vibraii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pn la baze.APARAT CARDIOVASCULAR zgomote cardiace ritmice, T.A.=170/95 mmHg, puls= 78 bti/min

APARAT DIGESTIV abdomen moale, ficat i splina n limite normale, tranzit intestinal:ncetinitFICAT, CI BILIARE, SPLINA relativ normaleAPARAT URO-GENITAL loji renale libere, rinichi nepalpabili, urini normo-cromeSISTEM NERVOS fr semne meningieneANALIZATORIACUITATE VIZUAL bun Vedere cromatic diminuat Vedere n relief pstrat

ACUITATE AUDITIV bun, Voce tare da, Voce optit da

SISTEM ENDOCRIN : fr modificriExaminri paraclinice:

Hematii =4.760.000/mm

Hb =10,34% Ht=31% Leuc = 10990/mm

Trombocite =180.000/ mm

V.S.H.=75 mm/h Glicemie = 106 mg% Uree = 16,9 mg%

Creatinina = 0,36 mg/dl Proteine totale= 5,8g%

Bilirubina direct= 23 mmol/l

Bilirubina indirect= 33 mmol/l Ionograma: Na+= 137 mmol/l, H+ =4,6 mmol/l, Ca++= 0,86 mmol/l

Ex. urin: A P Z - sed nimic patologic Examen ecografic: vezic n retenie cu distensie Intervenie chirurgical principal: Nu este cazulDepartajarea simptomelor pe nevoi

Diagnosticul medical la internare: Hemoragie subarahnoidian. oc hemoragicSemne i simptome: - vrstura n jet;

- fotofobie (senzaie neplcut produs de stimulul luminos);

- modificarea strii de contien, - hiperestezie cutanat (sensibilitate exagerat);- redoarea cefei (limitarea micrilor articulare); - paralizie de nerv oculomotor;- febra nu este prezent de la nceput i apare la 1-2 zile de la instalarea HSANr. crtNevoiaDependentIndependent

1.de a respira i a avea o circulaie adecvatAlterarea respiraiei i a circulaiei

2.de a bea i a mncaScdere n greutate, vrsturi, inapeten

3.de a elimina-transpiraii

-senzaie de sete

-alterarea eliminrilor datorit imobilizrii la pat

4.de a se mica i a avea a bun postur-alterarea mobilitii fizice

5.de a dormi i a se odihni-insomnie

-alterarea confortului

6.de a se mbrca i dezbrca-imposibilitate de a se mbrca i dezbrca

7.de a menine temperatura corpului n limitele normaleda

8.de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele-imposibilitate de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele

9.de a comunicaPacientul este n incapacitatea de a comunicada

10.de a evita pericolele-durere

-risc de suprainfecie

-ameeli

11.de a aciona conform propriilor credine i valori, de a practica religiada

12.de a se autorealizada

13.de a se recreeada

14.de a nva cum s-i pstrezi sntatea-cunotine insuficiente despre boal

IV.2. PLAN DE NGRIJIREDiagnosticul de nursingObiectiveInterveniiEvaluare

1.Durere acut datorit boliiPacienta:

-s neleag cauza durerii

- s neleag necesitatea efecturii operaiei-combaterea dureriiEvaluare din 30 n o30 min.-Linitete pacienta explicndu-i c durerea este normal n situaia dat.

-Administreaz, la indicaia medicului, medicaia analgezic i antispastic, cu respectarea dozei i ritmului.

Stare alterat, TA 170mmHg/95, prezint durere.

2.Imposibilitatea de a avea o circulaie adecvat datorit hemoragiei manifestat prin hipertensiune arterial i tahicardie

Pacienta:

-s prezinte o bun circulaie

Evaluare din 30 n 30 min..-Linitete pacienta.

-Monteaz i supravegheaz, la indicaia medicului, perfuzia, cu respectarea dozei i ritmului.-Monotorizeaz tensiunea arterial i pulsul pacientului i le noteaz n foaia de observaie.

Obiectiv realizat n 1 h.

Pacienta are TA 160mmHg/80

Diagnosticul de nursingObiectiveInterveniiEvaluare

3. Imposibilitatea de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i insomnie datorit durerii i boliiPacienta:

-s se odihneasc corespunztor

-s nu mai prezinte durere

Evaluare din or n or.-Linitete pacienta explicndu-i c durerea este normal n situaia dat.

-Administreaz, la indicaia medicului, medicaia analgezic i sedativ, cu respectarea dozei i ritmului.

-Creeaz condiii optime n salon, de calm i linite, permind accesul persoanelor strict necesare acordrii ngrijirilor.Obiectiv realizat n 1/2 zile.

Pacienta solicit analgezice i sedative pentru c prezint dureri n continuare i nu se poate odihni.


4. Alterarea mobilitii fizice datorit restriciilor impuse de intervenia chirurgicalPacienta:

-s solicite ajutor n mobilizare

.-Dup actul chirurgical poziia pacientei este decubit dorsal.

- Informeaz pacienta asupra necesitii imobilizrii pentru prevenirea complicaiilor.

-Ajut pacienta i o supravegheaz.

- Informeaz persoana nsoitoare n acordarea de ajutor.

Obiectiv realizat n 1 zi.

Pacienta se imobilizat la pat i este nsoit de asistenta medical.


5. Dificultate n a elimina postoperator datorit imobilizrii la pat i sondajului vezical

Pacienta:

-s urineze fr sond ct mai repede posibil

-s nu prezinte modificri calitative i cantitative urinare

-s neleag necesitatea regimului

-s i se reia tranzitul intestinal normal

-s solicite ajutor n eliminare

-s se alimenteze conform regimului

Evaluare continu pn la reluarea tranzitului intestinal i a eliminrilor urinare normale.-Informeaz pacienta asupra regimului alimentar postoperator, a consumului de 2000 ml lichide/zi.

-Asigur cantitii necesare de lichide/zi: apa, ceaiuri, sucuri, compoturi, supe.

-Extrage sonda vezical, la indicaia medicului.

-Recolteaz urina, la indicaia medicului, pentru examene de laborator.

-Urmrete reluarea tranzitului intestinal i a eliminrilor urinare normale.Obiectiv realizat n 48 ore.

Pacienta prezint tranzit intestinal gazos.

Se menine sonda vezical.

Pacienta prezint eliminare spontan de urin.


6. Alterarea confortului datorit spitalizriiPacienta:

-s comunice cu echipa de ngrijiri pe toat perioada spitalizrii

-s fie linitit i convins de prezena personalului de ngrijire i a persoanelor semnificative din familie, pe toat perioada spitalizrii.

Evaluare permanent.-Realizeaz un climat de linite, calm, asigurnd pacienta de ntreaga disponibilitate n acordarea ngrijirilor.

-Se adreseaz calm pacientei i nsoitorului ei, asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun.

-Creeaz condiii optime n salon, de confort i intimitate, permind accesul persoanelor strict necesare acordrii ngrijirilor.

-Mngie pacienta i o asigur de prezena ei n momentele dificile.Obiectiv realizat n 24 de ore

Se realizeaz o comunicare eficient cu pacienta i familia ei att verbal ct i afectiv.

Pacienta este convins de disponibilitatea echipei de ngrijire i se bucur c l poate avea alturi pe fiul su.

Pacienta se simte n siguran i este orientat temporo-spaial pe toat perioada spitalizrii.


7. Posibil dezechilibrare a nutriiei pre i postoperator datorit restriciilor impuse de intervenia chirurgicalPacienta:

- s neleag necesitatea perfuziei

-s solicite ajutor n hidratare i alimentare

Evaluare din 4 n 4 ore.- Informeaz pacienta asupra necesitii perfuziei.

-Informeaz pacienta n legtur cu regimul alimentar pe care trebuie s l urmeze n primele zile- diet hidric fr reziduuri alimentare: ceai i sup strecurat-apoi alimente semisolide i apoi solide.

- ncurajeaz pacienta s comunice.

-Ajut pacienta s se hidrateze i s se alimenteze.

-Urmrete hidratarea i alimentarea pacientei.

-Urmrete starea general a pacientei, aspectul faciesului, tegumentelor i mucoaselor.Obiectiv realizat n 4 zile.

Pacienta prezint tranzit intestinal gazos.


8. Imposibilitatea de a se mbrca i dezbrca datorit interveniei chirurgicale

Pacienta:

-s fie ajutat n schimbarea lenjeriei de corp pn o va putea efectua singur

Evaluare la 6 ore.-Ajut pacienta n schimbarea lenjeriei de corp.

- Antreneaz nsoitorul pacientei, depistat ca persoana de sprijin n anturaj, n acordarea de ajutor.Obiectiv realizat n 72 ore.

Pacientei i se schimb lenjeria de corp ajutat de nsoitorulrul su.


9. Imposibilitatea de a-i menine igiena datorit imobilizrii la pat

Pacienta:

- s neleag necesitatea meninerii igienei

-s fie ajutat n meninerea igienei pn o va putea efectua singur

Evaluare la 6 ore.-Sftuiete pacienta despre importana meninerii igienei.

- Ofer pacientei informaii despre spaiile unde accesul este permis pentru pacieni i pentru aparintori.

-Ajut pacienta n efectuarea toaletei la pat.

Obiectiv realizat n 72de ore.

Pacienta i efectueaz toaleta parial.


10. Risc de infecie datorit punciei venoase i a manevrelor chirurgicalePacienta:

- s neleag necesitatea recoltrii produselor biologice pentru analize de laborator i montrii perfuziei

-s neleag necesitatea tratamentului

-s nu contacteze nici o infecie noscomial

Evaluare din 12 n 12 ore.- Informeaz pacienta asupra necesitii recoltrii produselor biologice pentru analize de laborator i montrii perfuziei i respect msurile de asepsie i antisepsie la recoltarea acestora i la montarea perfuziei.

-Pregtete i asigur materialele i instrumentele curate i sterile necesare i ajut medicul n efectuarea diferitelor tehnici i intervenii chirurgicale.

-Efectueaz, la indicaia medicului, tratamentul, cu respectarea dozei i ritmului de administrare, a msurilor de asepsie i antisepsie necesare.

Obiectiv realizat.

Pacienta se externeaz vindecat chirurgical, fr semne de contactare a unei infecii noscomiale.


11. Risc de alterare a strii generale legat de hemoragiePacienta:

-s nu prezinte alterarea strii generale.

Evaluare continu.-Urmrete funciile vitale.

Obiectiv realizat.

Pacienta i revine din anestezie i cere informaii. Pacienta prezint funcii vitale n limite fiziologice.


12. Teama de consecinele interveniei chirurgicalePacienta:

-s-i exprime diminuarea temerilor

-s-i diminueze temerile

Evaluare din 2 n 2 ore.-Linitete pacienta explicndu-i c asemenea temeri sunt normale n situaia dat..

-Sftuiete i ncurajeaz pacienta s comunice ct mai mult posibil.

-Informeaz pacienta asupra interveniei chirurgicale.

-Informeaz partenerul pacientei, depistat ca persoana de sprijin n anturajul ei, asupra problemelor.

Obiectiv realizat n 48 de ore.

Pacienta este mai linitit, dar pune n continuare ntrebri.


13. Cunotine insuficiente despre boal

Pacienta:

- s neleag tratamentul prescris, continuarea tratamentului n ambulator, restriciile impuse de convalescen

Evaluare zilnic.-Ofer pacientei informaii despre tratamentul prescris, tratamentul pe care va trebui sa il urmeze n ambulator, despre regimul alimentar, despre regimul de munc i via din perioada de convalescen.

-Educaia pentru sntate a familiei pacientei.Obiectiv realizat n 3 zile.

Pacienta are cunotine suficiente despre boal

CONCLUZII

Hemoragia subarahnoidian (HSA) este definit ca ptrunderea sngelui n spaiul subarahnoidian (spaiul dintre foiele meningeale pia mater i arahnoid care nvelesc sistemul nervos central) i determin apariia sindromului meningeal. Condiia este grav i poate pune n pericol viaa unei persoane. Hemoragia subarahnoidian se caracterizeaz prin sindrom meningeal acut (cefalee brutal) ca urmare a revrsatului sanguin din spaiile subarahnoidiene. Este o urgen vital, necesitnd o abordare neurochirurgical imediat. Diagnosticul se bazeaz nti pe imagistica cerebral, apoi pe datele obinute la puncia lombar. Aceasta trebuie realizat cu mare atenie, pentru evitarea contaminrii sanguine de origine traumatic. Principala cauz este anevrismul arterial, de origine malformativ. Angio-IRM sau angio-CT permit cel mai adesea vizualizarea anomaliei. Anevrismul cerebral este o afectiune cerebrovasculara in care prin slabiciunea peretelui arterial apar dilatatii anormale ale acestuia Localizarea cea mai frecventa a anevrismelor este pe arterele de la baza creierului, cunoscute sub numele de poligonul Willis.

Sunt mai frecvente la adulti decat la copii, dar pot apare la orice varsta.

Anevrismele mici si nerupte nu dau simptome Cand un anevrism s-a rupt, pacientul sufera una dintre cele mai severe forme de cefalee, insotita de greata, varsaturi, si/sau pierderea constientei.

Cateodata se remarca afectarea vederii la un ochi si modificarea diametrului pupilei Sangele rezultat prin ruptura vasului acopera creierul (hemoragie subarahnoidiana) sau produce hematoame intracerebrale. Pacientul cu anevrism rupt reprezinta o urgenta care se interneaza de obicei in sectia de reanimare

Poate fi necesara ventilatia asistata si aplicarea diferitelor metode de resuscitare.

pacientul poate necesita de ugenta drenajul extern al lichidului prin ventriculostomie. Tratamentul are drept obiectiv excluderea anevrismului din circulaie prin neuroradiologie intervenional sau prin metode chirurgicale. Sunt posibile numeroase complicaii acute sau tardive. Spasmul arterial precoce este cel mai important i trebuie prevenit. Examenul computer tomografic cerebral este prima investigatie care se face si care arata severitatea hemoragiei subarahnoidiene.

Se efectueaza o angiografie cerebrala care pune un diagnostic de precizie al anevrismului si al localizarii sale. Se mai folosesc in scop diagnostic angiografia prin rezonanta magnetica nucleara. Sau angio-CT.

Punctia lombara se face atunci cand examenul tomografic nu este concludent pentru o hemoragie subarahnoidiana, dar pacientul are simptome, iar lichidul extras poate fi rosu sau galben intens (xantocrom). Interventia neurochirurgicala asupra anevrismului se face de obicei in primele 3 zile, pentru a evita riscul de rerupere al anevrismului. Pacien(ii cu hemoragie subarahnoidian( sunt mai tineri (i mai rar hipertensivi sau cu alte suferin(e (n antecedente, comparativ cu bolnavii ce au alte forme de AVC. impactul controlului factorilor de risc pentru HSA ar fi mai mare la pacienii tineri decat la cei mai in varst Relaia dintre HSA anevrismal i hipertensiunea arterial nu este clar.

ANEXA 1

SCALA DE SEVERITATE A HEMORAGIEI SUBARAHNOIDIENE

SCALA HUNT I HESS.SCALA HUNT I HESS

Grad 0Anevrism nerupt

Grad 1 Pacient asimptomatic, sau cefalee moderat sau moderat redoare (rigiditate) a cefei

Grad 1aPacient fr reacie meningeal sau cerebral acut dar cu deficit neurologic staionar

Grad 2 Pacientul prezint pareze de nervi cranieni (III, VI), moderat sau sever cefalee, redoare de ceaf

Grad 3 Pacientul este somnolent, confuz i prezint deficite neurologice minime

Grad 4Pacientul este n com, cu hemipareza moderat sau grav, cu rigiditate de decerebrare i tulburri vegetative

Grad 5 Pacientul este n com profund, cu rigiditate de decerebrare, muribund

Clasificarea WFNSGradScor GlasgowDeficit motorGOS 1-3 6luni %

I15Absent13

II13-14Absent20

III13-14Prezent42

IV7-12Prezent / absent51

V3-6Prezent / absent68

GOS 1 = decedat

GOS 2 = vegetativ

GOS 3 = handicapat gravANEXA 2

METODE DE DIAGNOSTIC

COMPUTER TOMOGRAF CEREBRAL

Hemoragie subarahnoidian de vale Sylviana dreapt - sugestiv pentru anevrism de art. cerebral medie

ANGIOGRAFIE CEREBRAL

anevrism de bifurcaie de trunchi de arter bazilarReconstrucie 3D

ANEXA 3

ANEVRISM GIGANT DE CAROTID INTERN

T1-w CMTOF-3D FISPMETODE DE TRATAMENTEMBOLIZAREA ENDOVASCULARA A ANEVRISMELOR

anevrism de arter bazilar stnga nainteaembolizrii

status post embolizare

BIBLIOGRAFIE1.Asplund, K., Stegmayr, B., Peltonen, M. - From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.) Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science, Malden, MA, 1998: 901-918;2.Aichner F, Bauer G - Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470. 3.Babikian VL, Wechsler LR - Transcranial Doppler Ultrasonography, Ree

Documents

Hemoragia Subarahnoidiana