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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAUDE COLETIVA
HENRY SZNEJDER
AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL
PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE:
Considerações sobre um modelo aplicado
em uma empresa de planos de saúde no Brasil
Rio de Janeiro
2015
2
HENRY SZNEJDER
AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL PARA ATENÇÃO
PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE:
Considerações sobre um modelo aplicado
em uma empresa de planos de saúde no Brasil
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) como requisito à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva
Orientadora: Prof. Dra. Ligia Bahia
Rio de Janeiro
2015
3
S998 Sznejder, Henry. Avaliação da suficiência de rede assistencial para atenção primária no mercado privado de saúde: considerações sobre um modelo aplicado em uma empresa de planos de saúde no Brasil /
Henry Sznejder. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.
64 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Ligia Bahia.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2015. Referências: f. 55-59.
1. Saúde suplementar. 2. Sistemas de saúde. 3. Atenção primária à saúde. 4. Seguro saúde. 5. Saúde Pública. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 368.3
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
Henry Sznejder
AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL PARA ATENÇÃO
PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE: CONSIDERAÇÕES SOBRE UM
MODELO APLICADO EM UMA EMPRESA DE PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva
Aprovada em 27/04/2015 .
___________________________________________________________
Profa. Dra. Ligia Bahia, IESC/UFRJ
___________________________________________________________
Profa. Dra. Leyla Gomes Sancho, IESC/UFRJ
___________________________________________________________
Prof. Dr. Denizar Vianna Araujo, IMS/UERJ
5
Dedico este trabalho aos meus filhos Bernardo, Bia e Michel;
que eles valorizem o conhecimento acima de tudo
e o saber como o mais importante caminho para a evolução humana.
6
Agradecimentos
À querida amiga e orientadora Profa. Ligia Bahia, antes de tudo, uma mente
instigante e brilhante,
Aos amigos Antônio Jorge Kropf e Paulo Marcos Senra, pela generosidade do
conhecimento compartilhado e pelo incentivo constante,
Ao Dr. Edson Bueno e ao Dr. Renato Manso, pela compreensão e apoio,
À Profa. Leyla Sancho, pelo apoio nas revisões e indicação dos caminhos,
Ao Prof. Denizar Vianna, pela infinita disponibilidade e pelo apoio,
Aos meus pais, Helio e Rosa, por tudo,
À minha Carolina, por ser.
7
Resumo
Os sistemas de saúde são definidos pela Organização Mundial de Saúde como o
conjunto de atividades organizadas cujos objetivos específicos são alcançar e
distribuir de forma equitativa o nível ótimo de saúde, garantir proteção adequada aos
riscos para todos os elementos da população e prestar serviços de forma eficiente.
A organização dos sistemas de saúde se dá como uma resposta social que leva em
consideração, de um lado, as demandas e necessidades de saúde de uma
população e por outro, o próprio sistema que se pratica, num determinado momento
e local. Esta organização, fragmentada ou em rede, é fator determinante da
eficiência e da eficácia do sistema, sendo que as organizações em redes de saúde
têm demonstrado resultados superiores àqueles observados em sistemas
fragmentados.
No centro da organização das redes de atenção, com o objetivo de coordenar os
fluxos e contra fluxos do sistema, assim como garantir sua fluidez, encontra-se a
atenção primária à saúde. Estudos demonstraram o efeito positivo da expansão da
atenção primária à saúde na redução mais eficaz dos anos de vida perdidos, quando
comparados a países com embotamento deste nível de atenção.
Um dos aspectos mais relevantes na atenção primária diz respeito ao acesso a
prestadores de serviço, que se inicia com a disponibilidade de profissionais de saúde
para o atendimento inicial, que se define como o volume de serviços disponíveis
para uma determinada população, a um determinado período e abrangência
geográfica.
No universo da saúde privada brasileira, a maior parte do acesso é dado através de
prestadores credenciados a planos de saúde, que oferecem suas redes aos
beneficiários que os contratam. Recente normativa da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para o agendamento de eventos em
saúde, em particular, de consultas eletivas.
Este estudo propõe a análise de suficiência de rede assistencial para consultas
eletivas através de um método de aferição de disponibilidade alternativo aos
métodos classicamente descritos na literatura (relação entre oferta de serviços e
população coberta), baseado na análise contínua do tempo médio de agendamento
de consultas, apresentando os motivos para esta necessidade, assim como os
resultados de um projeto que buscou mapear ao longo de dois anos a
disponibilidade real de serviços para uma população e área geográfica definidas.
Os resultados do estudo, contextualizados com a literatura avaliada e suportados
pelas características do mercado privado de saúde no Brasil, apontam para a
validação do método proposto, desde que aplicado de maneira contínua e vinculado
a ações de expansão e monitoramento da rede de saúde.
Palavras-chave: Acesso aos Serviços de Saúde. Planos de Pré-Pagamento em
Saúde. Seguro Saúde. Atenção Primária à Saúde. Atenção à Saúde. Consultório
Médico. Lista de Espera. Suficiência.
8
Abstract
Healthcare Systems are defined by the World Health Organization as a set of
organized activities whose specific objectives are to achieve and fairly distribute the
optimal level of health, to ensure adequate protection to the risks for all elements of
the population and efficiently provide services.
The organization of health systems is built as a social response that takes into
account, on one hand, the demands and health needs of a population and on the
other, the system itself that is practiced in a given time and place. This organization,
fragmented or as a network, is a forthright factor of the efficiency and effectiveness of
the system, wherein systems organized as health networks have shown superior
results when compared to those observed in fragmented systems.
In the center of the organization of healthcare networks, in order to coordinate
system’s flows and counter flows, as well as ensure its fluency, is the primary health
care. Studies have shown the positive effect of primary healthcare expansion as the
most effective reduction of lost years of life, when compared to countries where this
level of attention is not in the agenda.
One of the most important aspects in primary care is related to accessing providers,
starting with the availability of health professionals for initial care, which is defined as
the volume of services available for a given population at a given period and
geographic coverage.
In Brazilian private health environment, most of the access is provided by practices
contracted with health plans, which offer their networks to beneficiaries who hire
them. Recent regulations of the National Health Agency (ANS) establishes time limits
for appointment scheduling, in particular, of elective outpatient visits.
The purpose of this study is to assess network adequacy for elective outpatient visits
through an alternate method, different from those classically described in the
literature (ratio of service supply over covered population), based on recurring
analysis of the average time for scheduling an appointment at the point of service,
stating the reasons for this need as well as the results of a project that was
developed to map for two years the actual availability of services to a defined
population and geographical area.
The results of the study, contextualized to the reviewed literature and supported by
the singularities of private healthcare market in Brazil, point to the validation of the
proposed method, as long as it´s continuously enforced and linked to localized
expansion initiatives and providers network monitoring.
Keywords: Health Services Accessibility. Prepaid Health Plans. Health Insurance.
Primary Health Care. Healthcare (Public Health). Physicians' Offices. Waiting List.
Adequacy.
9
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas 10
Lista de tabelas 10
Lista de gráficos 10
1. Introdução 12
1.1 Distribuição e acesso em sistemas de saúde 15
1.2 Breve posicionamento histórico recente da Saúde Privada no Brasil. 19
1.3 Cobertura efetiva, acesso e suficiência de rede 21
1.4 Elementos conceituais da cobertura efetiva. 22
1.5 Medindo a cobertura efetiva no ambiente da saúde privada 24
1.6 O aspecto da suficiência de rede sob a perspectiva da regulamentação atual 26
1.7 Cobertura assistencial sob a perspectiva da saúde pública no Brasil 28
1.8 Medindo a disponibilidade de serviços no ambiente da saúde privada 28
2. Objetivos 31
3. Materiais e Métodos 32
4. Resultados 36
5. Discussão 45
6. Considerações Finais 53
Referências 55 Anexos 60
10
Lista de abreviaturas
ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
CDC – Código de Defesa do Consumidor
CFM – Conselho Federa de Medicina
CNS – Conselho Nacional de Saúde
GP – General Practitioner
MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social
MS – Ministério da Saúde
NICE – National Institute for Clinical Excellence
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
RN – Resolução Normativa
SUS – Sistema Único de Saúde
Lista de tabelas
Tabela 1 – Prazos máximos para agendamento de consultas eletivas por grupo de
especialidades, segundo RN 259-268 da ANS
Tabela 2 – Principais parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento de
consulta
Tabela 3 – Resultados evolutivos de tempo de agendamento, por especialidade, de
2013 a 2014
Tabela 4 – Evolução da quantidade total de beneficiários de planos de saúde no Brasil,
por tipo de contratação, de dezembro de 2005 a dezembro de 2014
Tabela 5 – Evolução da taxa de cobertura de planos privados de saúde no Brasil de
2005 a 2014 por Região.
Tabela 6 – Evolução da Taxa de Cobertura de planos privados de saúde nas capitais da
Região Sudeste do Brasil, de 2005 a 2014 (10 anos)
Lista de gráficos
Gráfico 1. Modelo de acesso em saúde, segundo Andersen & Aday, 1998.
Gráfico 2. Cobertura efetiva, segundo a OMS
Gráfico 3. Pirâmide de cobertura, adaptado de Tanahashi (1978) e Banco Mundial
(2001)
Gráfico 4. Distribuição de beneficiários de planos privados de saúde entre as
operadoras ativas (somente planos médicos, excluídos planos exclusivamente
odontológicos) no Brasil, em setembro/2014
Gráfico 5. Evolução da quantidade de empresas de plano de saúde ativas de dezembro
de 1999 a junho de 2014
11
Avaliação da suficiência de rede assistencial para atenção primária no
mercado privado de saúde: considerações sobre um modelo aplicado a uma
empresa de planos de saúde no Brasil.
12
1. Introdução
Os sistemas de saúde são definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS,
2000) como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e
manter a saúde de uma população para se atingirem objetivos específicos: alcançar
e distribuir de forma equitativa o nível ótimo de saúde, garantir proteção adequada
aos riscos para todos os elementos da população e prestar serviços de forma
eficiente.
A organização dos sistemas de saúde se dá como uma resposta social que leva em
consideração, de um lado, as demandas e necessidades de saúde de uma
população – expressas em características demográficas, nutricionais, tecnológicas,
epidemiológicas, culturais – e por outro lado, o próprio sistema que se pratica, num
determinado momento e local. Há, pois, neste contexto, uma clara necessidade de
coerência entre as demandas em saúde e o sistema formulado para atende-las.
Dentre outros autores, Schramm et al (2004) e Frenk et al (1991) estabelecem a
estreita relação entre a transição das condições de saúde e a transição dos sistemas
de saúde, cunhando o postulado da coerência ao afirmar que é preciso haver uma
convergência entre as necessidades expressas nas situações de saúde e o sistema
de saúde que se pratica socialmente.
Quando este postulado se rompe, ou seja, quando há um desencontro entre as
condições de saúde resultantes da transição demográfica, nutricional e
epidemiológica, e um sistema de saúde voltado para atender condições não mais
existentes, todo o modelo deixa de funcionar e o sistema entra em crise.
Tradicionalmente, trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças
transmissíveis e doenças crônicas não-transmissíveis, tipologia clássica que se
fundamenta na etiopatogenia das doenças e tem sido amplamente usada com
sucesso no campo da epidemiologia. No entanto, como constatou a OMS (2003),
esta tipologia encontra dificuldade em ser aplicada no referenciamento de sistemas
de saúde, por duas razões principais. Primeiro, porque ela se limita à classificação
de doenças enquanto os sistemas de saúde precisam responder socialmente a
muitas condições que não são doenças, como outras fases do ciclo de vida ou
condições gerais e inespecíficas, como gravidez. Em segundo lugar porque esta
divisão não é subsídio suficiente para se estruturar um sistema de saúde. Do ponto
de vista da resposta do sistema de saúde, tomemos o exemplo de doenças
transmissíveis. Pelo longo período de seu curso natural, muitas vezes estão mais
13
próximas da lógica de enfrentamento de doenças crônicas do que de doenças de
curso rápido.
Estas limitações da tipologia clássica provocaram estudos e culminaram com a
formulação de modelos alternativos de classificação de doenças, desenvolvidos
inicialmente por Wagner (1998) e Von Korff (1997), e depois acolhidos e adaptados
pela OMS (2003). Esta nova tipologia não parte do fundamento da etiopatogenia
mas da forma como se organizam as respostas dos sistemas para enfrentar as
condições de saúde.
A compreensão desta nova forma de categorizar condições de saúde e, por
consequência, de se organizar os sistemas de saúde, é fundamental para subsidiar
a proposta de análise de suficiência de rede que se pretende neste estudo.
A análise comparada de sistemas de saúde, em perspectiva mundial, permite
verificar que as respostas sociais às situações de saúde podem se apresentar num
gradiente que vai desde a fragmentação até a total integração, o que nos permite
identificar em dois “pólos” da organização dos sistemas de saúde: o fragmentado e o
integrado, este chamado também de rede de atenção à saúde.
Os sistemas fragmentados são aqueles que se organizam por meio de um conjunto
de pontos de atenção à saúde, isolados e não comunicantes, sem a capacidade
estabelecida de prestar assistência contínua à população. São construídos sobre
uma estrutura hierárquica definida com níveis de complexidade crescentes, no
entanto muito criticado por assumir que a atenção primária à saúde é menos
complexa que a atenção nos níveis secundário ou terciário. (MENDES, 2011). Esse
conceito distorcido de complexidade gera uma banalização, ou super simplificação,
da atenção primária e consequente sobrevalorização – material ou perceptiva – das
práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis
secundário e terciário da atenção à saúde. Isso, além de desconstruir um importante
ponto de coordenação dos sistemas de saúde, pode gerar ineficiência e menor
efetividade.
Os sistemas fragmentados ainda são fortemente hegemônicos no panorama da
saúde mundial, e constituem o modelo de resposta formulado ao perfil
epidemiológico que prevalecia no século passado, em especial até a década de 70,
período marcado pelo predomínio relativo de doenças infecciosas e pelas condições
14
crônicas agudizadas, que operam por meio de um modelo de atenção à saúde
reativo, episódico e não coordenado com boa capacidade resolutiva.
Bengoa (2008) sintetiza bem a necessidade de transição neste gradiente, da
fragmentação para a organização em redes de atenção quando afirma que
O paciente está mudando, o padrão de enfermidades está mudando as tecnologias mudaram; contudo, o sistema de saúde não está mudando. Existe evidência crescente de que a forma atual de organização, financiamento e prestação de serviços da saúde não é compatível com um controle ótimo das doenças crônicas. (BENGOA, 2008)
Também este posicionamento de um sistema de saúde no gradiente de
fragmentação/organização em redes é imprescindível à compreensão plena do
modelo que se propõe neste estudo, razão pela qual uma abordagem mais
aprofundada será adotada na discussão.
As redes de atenção à saúde são arranjos organizativos de diferentes densidades
tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam atingir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010).
Funcionam sob a coordenação da atenção primária, ofertando serviços
temporalmente efetivos e adequados, gerando valor para a população gerenciada,
melhorando os resultados sanitários, a eficiência na utilização de recursos e a
equidade em saúde. (ROSEN E HAM, 2009).
As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem
ser organizadas em arranjos produtivos híbridos, ou seja, que combinam a
concentração de determinados tipos de serviço com a dispersão de outros
(MENDES, 2009).
Dentre os seus elementos constitutivos, a estrutura operacional tem grande
importância na medida que cabe a ela coordenar as ações de saúde integradas,
garantindo o fluxo do usuário ao longo do sistema, assim como o monitoramento de
comportamentos de utilização e identificação de padrões de fuga. Sobre isso, Porter
e Teisberg (2007) afirmam que o valor da assistência à saúde é determinado
considerando-se a condição de saúde do paciente ao longo de todo o ciclo de
atendimento, desde o monitoramento e prevenção, passando pelo tratamento e
estendendo-se até o gerenciamento da doença.
15
1.1 Distribuição e acesso em sistemas de saúde
As diferentes abordagens na análise sobre acesso a serviços de saúde demonstram
o nível de complexidade do tema, sendo frequentemente empregado de forma
imprecisa. Assim, identificam-se dimensões específicas do acesso, como
disponibilidade, acessibilidade, adequação funcional e aceitabilidade (ASSIS, 2012).
A disponibilidade é descrita como a relação entre o volume tipo de serviços, o
volume de usuários e o tipo de necessidade.
A acessibilidade tem sido mais frequentemente relacionada à distância geográfica e
formas de deslocamento (UNGLERT, 1990).
As diferentes abordagens sobre acesso propõem que este seja o “grau de ajuste”
entre os serviços de saúde e a comunidade, sendo representado por três dimensões
(THIEDE, 2008): disponibilidade (alcance dos serviços aos usuários que os
demandam), acessibilidade (capacidade de pagamento, custos diretos e indiretos),
aceitabilidade (subjetivo, social, cultural).
Mendes propõe que uma efetiva, eficiente e qualificada organização de rede
assistencial deve ser estruturada com base nos seguintes fundamentos: economia
de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso, integração horizontal e
vertical, processos de substituição, territórios sanitários e níveis de atenção
(MENDES, 2009).
Na interpretação mais abrangente, Donabedian (1973) define acessibilidade aos
serviços de saúde como a “capacidade de um sistema em responder às
necessidades de saúde de uma população”, definição que envolve tanto a oferta de
serviços (disponibilidade) quanto a capacidade de utilização dos serviços, medida
essencialmente pelo tempo de locomoção e pela distância.
Outros autores definiram acesso como o ajuste entre os usuários e os sistemas de
atenção à saúde, tendo identificado várias dimensões deste acesso, a saber, a
disponibilidade dos serviços, a acessibilidade geográfica, o grau de acolhimento, a
capacidade de aquisição ou compra do serviço pelo usuário, a aceitabilidade
recíproca entre profissionais e usuários, ampliando o conceito de Donabedian
(PENCHANSKY, 1981).
De maneira ainda mais abrangente, Andersen (1985) apresenta acesso como um
dos elementos dos sistemas de saúde, cuja influência é mediada por fatores
individuais, assim definidos: fatores predisponentes, existem previamente ao
16
surgimento do problema de saúde mas afetam a predisposição em usar os serviços
(exemplo: mulheres tendem a maior predisposição em usar o sistema de saúde
(TRAVASSOS, 2004)); fatores capacitantes, ou seja, os meios que possibilitam ao
usuário acessar o sistema, e necessidades de saúde, que em última análise são o
fator propulsor do acesso, aquele que inicia a demanda.
Importante incorporação conceitual é feita por Andersen (1978) quando diferencia
acesso potencial de acesso realizado, sendo aquele representado pela necessidade
e intenção, e este pela conclusão; ao mesmo tempo, reconhece que nem sempre o
primeiro efetivamente converge para o segundo na mesma formatação. E essa
diferença é dada pelos fatores predisponentes e capacitantes.
Conceito fundamental para a compreensão da distribuição de serviços é o da
relação entre níveis de atendimentos conforme proposto por Mendes.
Os níveis de atenção se estruturam por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade, a atenção primária à saúde, ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção secundária à saúde, até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária á saúde. (MENDES, 2009)
A classificação e a compreensão destes níveis são fundamentais para o uso racional
de recursos e para estabelecer corretamente o planejamento do sistema de saúde.
Nesse sentido, é importante lembrar que redes não são simplesmente um arranjo
poliárquico entre diferentes atores dotados de autonomia, mas um sistema que
busca estabelecer e aprofundar padrões estáveis e recorrentes, autorreguláveis, de
inter-relacionamento. (AGRANOFF e LINDSAY, 1983). Nesse nível, a capacidade de
difusão do conhecimento e a criação de vínculos passam a ser os aspectos
garantidores da integralidade da atenção ao usuário.
No centro da organização das redes de atenção, com o objetivo de coordenar os
fluxos e contra fluxos do sistema, assim como garantir sua fluidez, encontra-se a
atenção primária à saúde. Segundo Mendes, as dificuldades de entender esse papel
principal da atenção primária envolvem aspectos políticos, culturais e técnicos.
Independente disso, ele defende que os sistemas fragmentados e voltados
prioritariamente ao cuidado das condições agudas e à agudização das condições
crônicas provocam ou se baseiam na desvalorização da atenção primária à saúde,
apresentando como uma das causas o modelo de remuneração por procedimentos.
17
O termo cuidado primário (primary care) parece ter surgido a partir do Relatório
Dawson, em 1920, publicado no Reino Unido (Starfield, 2005), através da expressão
centros de cuidado primário à saúde, com a proposta de serem as instituições
centralizadoras do cuidado básico naquele país. O conceito, no entanto, se
consagrou a partir da Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde em
Alma-Ata (OMS, 1978), cuja declaração final definiu a atenção primária à saúde
como sendo
(...) a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar, independente de seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de atenção à saúde do qual representa sua função central (...). Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de atenção à saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas, e significa o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção. (OMS, 1978)
Saterfield e Macinko, em um estudo clássico, compararam a associação entre
atenção primária e resultados sanitários em países desenvolvidos, havendo
constatado que países com baixo escore para atenção primária à saúde obtinham
resultados sanitários mais pobres, especialmente com relação aos indicadores de
saúde infantil.
Em estudos subseqüentes, Macinko et al. (2003) demonstraram o efeito positivo da
expansão da atenção primária à saúde na redução mais eficaz dos anos de vida
perdidos, quando comparados a países com embotamento deste nível de atenção.
Quando analisamos a eficiência do nível de atenção primária à saúde no Brasil,
alguns autores demonstram que a incapacidade de absorver a demanda existente,
seja por falta de capilaridade, seja por insuficiência de recursos humanos ou por
qualquer outra razão relacionada ao conceito mais amplo de acesso, provoca uma
busca de solução pelo usuário, que se dará, de forma bastante evidente, através do
atendimento de urgência, sem, no entanto, que se caracterize uma situação de
urgência. (BITTENCOURT, 2009; SIMONS, 2008).
Dentre vários estudos que abordam o tema, destaca-se o de Oliveira et al. (2011)
que apontou que a composição de atendimentos num serviço de urgência conta com
18
85% de eventos de baixa complexidade, 13% de média complexidade e apenas 2%
de alta complexidade.
Na tentativa de investigar o que leva o paciente a buscar um serviço incompatível
com seu nível de gravidade, ou ainda inadequado ao grau de complexidade do que
o acomete, Fonseca (2005) buscou determinar o perfil destes usuários, aplicando-
lhes questionários em que declaravam suas motivações ao buscar pelo serviço de
emergência. O autor, dentre outras constatações, evidenciou uma dissociação entre
a compreensão de urgência e a aplicação do conceito pelos pacientes, na medida
em que de forma geral, o usuário reconhecia o conceito de urgência (como algo que
não pode esperar para ser resolvido, sob risco de morte), entretanto fazia uso da
unidade de urgência para atendimentos que, sabidamente, não se encaixavam nesta
definição.
Ainda a partir da pesquisa, a principal razão declarada para a busca pelo serviço foi
a dificuldade de acesso à rede de atenção primária de saúde, representada por
dificuldade de agendamento, falta de médicos, distância com relação ao ponto de
atendimento, comodidade do atendimento na unidade de emergência, dentre outros.
Estudos como este chamam atenção para o fato de que, embora já definida como
central e sumariamente relevante, a rede de atenção primária não vem conseguindo
se estabelecer no sistema de saúde como a principal determinante dos acessos
secundário e terciário, por razões que, em parte conhecidas, precisam ser tratadas
com eficiência.
No mercado de saúde privado no Brasil, ainda restam hiatos de informação a
respeito do comportamento do usuário com relação ao nível de acesso, embora
exista a tendência a extrapolar os resultados observados nos estudos voltados para
o sistema público também para o privado. Fato é que existe uma lacuna a ser
preenchida no tocante a identificar o perfil de atendimentos em serviços de urgência,
relacionando o resultado às inferências a respeito do acesso à rede de atenção
primária, assim como no que diz respeito às dificuldades de acesso à rede de
atenção primária.
19
1.2 Breve posicionamento histórico recente da Saúde Privada no Brasil.
Os anos 2000 foram marcados pela transição de um mercado privado de planos de
saúde não regulamentado para um ambiente institucional complexo, a partir da
instituição da Lei 9656/98. A regulamentação do mercado estabeleceu,
principalmente a partir da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
em 2000, através da Lei 9961/00, uma série de regras para o funcionamento de
empresas de planos de saúde que se viram, então, pressionadas ao cumprimento
de garantias financeiras cujo objetivo primordial deveria ser a manutenção da
segurança da cobertura aos seus clientes. De acordo com a Lei 9961/00, no seu
artigo 4o, compete à ANS, dentre outras tarefas, a de
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras (ANS, 2000)
Dados da própria Agência (2014, dezembro) dão conta de que cerca de 50,8
milhões de pessoas estão cobertas por algum plano de assistência médica no país
(tabela 1), o que representa aproximadamente 26% de cobertura nacional (tabela 2).
Analisadas as capitais, especialmente da região Sudeste, foco principal deste
estudo, o percentual de cobertura é maior, chegando a 60% na região como um
todo, atingindo seu maior nível no ES (69,2%), seguido de SP (59,6%), RJ (54,9%) e
MG (52,8%), conforme observado na tabela 3.
Se, por um lado, o volume de empresas de plano de saúde em atividade é
aparentemente alto (886 operadoras ativas em setembro de 2014, ANS), pode-se
constatar que o nível de concentração de beneficiários é bastante intenso, com algo
em torno de 80% dos beneficiários vinculados a apenas 18% das empresas em
atividade (tabela 4).
A classificação de empresas de planos de saúde pode ser feita com base em
diferentes critérios, como modalidade (cooperativa médica, medicina de grupo,
seguradora, etc.), porte (por quantidade de beneficiários) ou abrangência da
cobertura (municipal, estadual, nacional), entre outras. Para nosso estudo, o
parâmetro de interesse é o tipo de rede assistencial de que dispõem, a saber, rede
credenciada – caracterizada por ser contratada pela empresa para prestação de
serviços e remuneração pelos serviços prestados – e rede verticalizada ou própria,
que se caracteriza por fazer parte da estrutura da operadora, de forma que seus
recursos humanos são assalariados e o funcionamento de sua infraestrutura não
20
gera excedente, atendendo apenas à demanda originada pelos clientes da própria
empresa. Estas diferenciações como verão adiante, são fundamentais para o
entendimento do modelo de atenção desenvolvido pelas empresas atualmente, e
esta classificação será detalhada em suas diferenças e impactos para o acesso e o
financiamento do sistema.
O mercado de planos de saúde no país vem sofrendo grandes transformações nas
últimas três décadas, podendo-se identificar como marcos desta transição (a) a
criação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em 1990, (b) a estabilização da
economia e aumento do poder aquisitivo médio da população a partir, em especial,
da implantação do Plano Real, e (c) a formalização da regulação do setor a partir da
criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 1998, e sua posterior
regulamentação no ano 2000.
Estes três elementos impulsionaram o aumento expressivo da cobertura privada em
saúde no país. Em meio a vários outros aspectos sócio-políticos e econômicos de
grande relevância, foi a segurança impressa por estes três fatores que efetivamente
parece ter garantido uma ampliação sustentada da população atendida pelo setor de
saúde suplementar.
Embora não trate diretamente da relação entre consumidores e prestadores de
serviços em saúde, o CDC, mais fortemente na última década, vem sendo aplicado
à relação de consumo no mercado privado de saúde, em especial naquela que se
estabelece entre o cliente e as empresas de plano de saúde, embora de forma não
menos relevante, também à relação entre pacientes e prestadores de serviço em
saúde. No mesmo ritmo, a regulação específica do setor (posterior ao ano 2000)
vem sendo utilizada na busca de soluções a desacordos entre os participantes do
setor, conforme evidenciam BAHIA e ALVES (2009):
O Supremo Tribunal Federal, em 21 de agosto de 2003, julgando pedido liminar da Adin 1931, proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), considerou o artigo 35-E inconstitucional, declarando que os contratos de planos de saúde celebrados antes da edição da Lei nº. 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação específica dos planos de saúde. Dessa forma, os contratos antigos são regidos, principalmente, pelo CDC, enquanto que aos contratos novos é aplicada a legislação específica do setor. Vale ressaltar que a lei previamente citada prevê a aplicação subsidiária do CDC aos contratos de assistência privada à saúde. (BAHIA, ALVES, 2009)
21
A expansão do número de empresas que comercializam planos de saúde se deu,
essencialmente, no período pré-regulamentação, em que as exigências legais de
garantias financeiras e de cobertura eram mínimas ou inexistentes. Após a
regulamentação, é evidente a retração na quantidade de operadoras em
funcionamento no país, com um movimento acentuado de fechamento de
companhias e de concentração de empresas (tabela 5).
1.3 Cobertura efetiva, acesso e suficiência de rede
A literatura comumente define o termo ‘cobertura’ como sendo a razão entre os
recursos disponíveis e a população total (OMS, 2001), por exemplo 1 médico por
1.000 habitantes, ou 3 consultas médica per capita. De acordo com estudo da OMS,
(…) esta interpretação pode levar a falsas conclusões e oculta o aspecto distributivo da entrega de serviços de saúde: um número médio de consultas básicas per capita pode ser afetado por uma pequena quantidade de usuários frequentes enquanto uma população mais ampla, eventualmente com necessidades de acesso mais prementes, pode não estar recebendo os cuidados necessários. (OMS, 2001)
Esta assertiva, dentre tantas outras de semelhante teor encontradas na literatura,
nos conduz à busca por instrumentos alternativos que nos levem à determinação
mais precisa da relação entre demanda ou necessidade e oferta de serviços em
saúde.
A respeito do método, deve-se buscar que o numerador da taxa de cobertura, nestes
casos, indique a população que efetivamente recebeu os serviços, enquanto o
denominador deverá indicar a população exposta, ou seja, que realmente necessita
do tipo de serviço mensurado no numerador (OMS, 2001). Quando não for possível
uma medida direta desta taxa, é compreensível, mas não perfeitamente substituível,
que se meça a disponibilidade de recursos por unidade populacional como
referência para cobertura. Do ponto de vista político, é preferível publicar pelo
menos estes indicadores já que são de mais fácil obtenção e visibilidade (OMS,
2000).
Cobertura é, então, um instrumento chave para que se atinjam as metas de qualquer
sistema de saúde e, para demonstrar esta relação, a OMS propõe o termo ‘cobertura
efetiva’ (effective coverage, OMS, 2000) e que será a terminologia adotada para fins
de comparação neste estudo.
22
O termo “suficiência de rede assistencial” não aparece na literatura exatamente com
esta descrição, e está definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
como a capacidade de uma rede assistencial de atender à demanda dos usuários de
uma determinada operadora de saúde em um prazo definido. Está, então,
relacionado à disponibilidade de recursos assistenciais para cobertura de uma
população demandante.
1.4 Elementos conceituais da cobertura efetiva.
Acesso. Há vários cenários propostos para a definição de acesso. Alguns autores
definem como a disponibilidade de serviço no momento e no local em que o paciente
precisa (FREEBORN, 1973), enquanto outros apresentam uma definição mais
abrangente como ‘o encaixe entre as necessidades do paciente e o sistema de
saúde’ (PENCHANSKY, 1981), ou ainda, o grau de ajuste entre as necessidades do
paciente e a utilização de serviços de saúde (DONABEDIAN, 1973). Numa das
definições clássicas do modelo de utilização de ANDERSEN (1973) ‘acesso é
apresentado como um dos elementos dos sistemas de saúde, dentre aqueles
ligados à organização dos serviços, que se refere à entrada no serviço de saúde e à
continuidade do tratamento. Abrange, nesse caso, a entrada nos serviços e o
recebimento de cuidados subsequentes’. Este modelo foi revisto em 1998
(GRÁFICO 1). Um modelo amplamente utilizado é o de PENCHANSKY (1973) que
descreve 4 dimensões essenciais para determinação do acesso: (a) disponibilidade,
(b) acessibilidade física (geográfica), (c) acessibilidade de recursos (financeiros, por
exemplo) e (d) aceitação.
GRÁFICO 1. Modelo de utilização de serviços em saúde, segundo Andersen &
Aday, 1998.
23
Utilização. Diz respeito ao evento per se, ou seja, ao contato do paciente com o
serviço demandado. É importante entender que a utilização do serviço de saúde não
é determinada exclusivamente pelo acesso, mas pelo ‘health behavior’, conforme
proposto por Rosenstock (1991), num modelo que identifica 4 determinantes do
comportamento em saúde: suscetibilidade percebida (como percebo meu risco de
ficar doente), gravidade percebida (como percebo a gravidade da minha condição de
saúde), benefícios e barreiras percebidos (o que ganho ou perco se procurar o
atendimento, e quais as dificuldades para esta busca), e o gatilho para o evento (o
que provoca, em última análise, a busca pelo serviço).
Efetividade. Em geral é a medida de atingimento de uma meta com relação ao
objetivo que a justifica. No caso da cobertura (efetividade da cobertura) o que se
busca é medir o resultado do esforço do sistema de saúde em entregar um conjunto
de serviços que se crê ser o melhor para o paciente (OMS, 2001). Neste contexto, é
diferente da efetividade da intervenção em saúde, já que esta dá conta de um
processo mais amplo e complexo.
A relação entre os três elementos conceituais da ‘cobertura efetiva’ está
representada no gráfico 2.
GRÁFICO 2. Elementos conceituais da cobertura efetiva.
24
1.5 Medindo a efetividade da cobertura
Com o objetivo de operacionalizar a mensuração da efetividade da cobertura, a
OMS propõe um modelo que leva em conta 5 domínios hierarquicamente dispostos
e que, em seu nível de abrangência, devem auxiliar na compreensão do problema
de cobertura e tornar mais eficazes as medidas que eventualmente sejam
necessárias à sua correção.
Neste modelo, a base é determinada pela população demandante de um serviço e a
cobertura é, então, analisada sob as seguintes dimensões:
1. Disponibilidade (availability coverage): define o volume de serviços disponíveis
para uma determinada população, a um determinado período e abrangência
geográfica. Há várias formas de medir esta disponibilidade, que serão discutidas
no objeto deste trabalho.
2. Acessibilidade (accessibility coverage): define de que forma os usuários de um
determinado serviço chegarão a ele, portanto considera dimensões como
distância, localidade (rural, urbana), meios de transporte.
3. Aceitabilidade (acceptability coverage): envolve circunstâncias relacionadas tanto
a recursos financeiros necessários para obter o serviço quanto aos aspectos
culturais como religião, crenças, preferências pessoais por gênero do prestador,
localização, aparência física do local, entre outros.
4. Contato (contact coverage): constitui o primeiro contato de fato com o recurso
oferecido. Se o evento se trata de um contato único (uma vacina, por exemplo),
esta etapa representa a efetividade em si. Se o evento pressupõe continuidade
(uma consulta que é parte de um tratamento, por exemplo), esta dimensão se
refere apenas ao primeiro contato.
5. Efetividade (effective coverage): como último estágio da busca por uma solução
ao problema que motivou o acesso ao sistema de saúde, esta dimensão mede
quantos pacientes, de fato, atingiram a meta, ou seja, quantos indivíduos tiveram
seu problema solucionado, senão sob a ótica da qualidade da intervenção ainda,
ao menos sob a perspectiva de realização do atendimento.
A relação hierárquica entre as dimensões propostas está demonstrada no gráfico 3
.
25
GRÁFICO 3. Pirâmide de cobertura, adaptado de Tanahashi (1978) e Banco
Mundial (2001)
Nesta circunstância, então, a cobertura efetiva se caracteriza pela conclusão bem-
sucedida de cada uma das etapas da pirâmide de cobertura.
É fundamental que se compreenda o conceito de efetividade utilizado neste estudo
da OMS (2001), que é refletido na análise da presente dissertação. Enquanto em
estudos clínicos a Efetividade de uma intervenção em saúde é a medida avaliativa
do impacto de uma intervenção no resultado analisado (outcome), no contexto do
nosso estudo não se avalia efetividade sob a ótica da intervenção. A Efetividade da
Cobertura mede o esforço do sistema de saúde em entregar à população coberta
um conjunto de serviços que se entende efetivo aos indivíduos que os buscarem. A
medida real do quão efetivos estes serviços de fato são extrapola a capacidade de
mensuração da Efetividade da Cobertura. Da mesma maneira, não se pode pensar
em efetividade do tratamento ou do acompanhamento aplicando os conceitos aqui
usados para efetividade de cobertura. No caso, por exemplo, de condições crônicas,
a efetividade está clássica e intimamente relacionada ao acompanhamento de todas
as fases do problema, desde a identificação até o resultado do tratamento, inclusive
levando-se em consideração a diferenciação entre condições crônicas clássicas
(não passíveis de cura mas que podem ser monitoradas em termos de efetividade
26
através, por exemplo, da medida de aderência a tratamento e/ou resultado de
exames laboratoriais – como seria o caso de hipertensão arterial ou diabetes) e
doenças transmissíveis de curso longo (curáveis com longos tratamentos, como a
tuberculose, em que a medida de efetividade é, de fato, a ausência da doença).
1.6 O aspecto da suficiência de rede sob a perspectiva da regulamentação
atual
A Lei nº. 9.656 de 1998, que é o marco legal do segmento de saúde suplementar,
contém regras de fiscalização, de regulação econômico-financeira sobre a
operadora e o produto, normas que ampliam a cobertura, que criam o ressarcimento
ao SUS, que criam instâncias de controle social sobre a regulação, entre outras.
Dentre as normas jurídicas destinadas a disciplinar o funcionamento do setor de
saúde suplementar de que a ANS dispõe há um tipo de publicação chamado
‘Resolução Normativa’ cujo conteúdo define, em geral, o comportamento esperado
para um dado tema, assim como sua forma de mensuração e as medidas punitivas
decorrentes do seu descumprimento.
A mudança advinda deste arcabouço normativo que mais importa a este estudo é
relativamente recente e trata da suficiência da cobertura de serviços, em especial
aquela relativa ao atendimento ambulatorial primário representado pela consulta
eletiva.
Através de uma Resolução Normativa (RN) publicada em 2012 (RN 259 de
17/06/2011, e decorrências), a ANS dispõe sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários de planos privados de assistência à saúde e estabelece prazos
máximos para que um paciente tenha atendida sua necessidade de acesso a
serviços de saúde.
A RN 259 na sua Seção 1, artigo 3o, determina os prazos máximos, em dias úteis,
para que um beneficiário tenha disponibilizado o acesso ao serviço desejado (Tabela
6), enquadrando como “indisponível” o atendimento que ultrapasse este prazo
(Capítulo I, artigo 1o, alínea VI). A normativa versa sobre todos os tipos de
atendimento de cobertura obrigatória pelas empresas de plano de saúde: consultas
eletivas, consultas de urgência, terapias, exames e procedimentos ambulatoriais,
além de internações hospitalares.
27
Vários outros aspectos complementares são abordados pela normativa, como
soluções para os casos de indisponibilidade ou inexistência de um prestador de
serviço, abrangência geográfica da cobertura assistencial, reembolso de despesas
quando se constatar falta de cobertura, formas de mensuração da suficiência e
medidas punitivas às empresas que não cumpram o estabelecido pela Agência.
Para fins deste trabalho, nos interessou especialmente a porção da normativa que
trata dos prazos de agendamento de consulta eletiva, que são mostrados na tabela
1.
TABELA 1. Prazos máximos para agendamento de consultas eletivas por grupo de
especialidades, segundo RN 259-268 da ANS
Fonte: Adaptado de ans.gov.br
O prazo máximo a que a regulamentação se refere é o tempo decorrido entre a
busca pelo atendimento (demanda) e sua efetivação, representada pela realização
da consulta em si.
Um aspecto relevante do teor da norma é que a garantia do atendimento no prazo
definido prevê o agendamento por qualquer profissional habilitado para a
especialidade procurada, e não para um profissional específico ou desejado.
Outro aspecto fundamental a se considerar, em especial sob a perspectiva da
cobertura efetiva, é a dinâmica da busca pelo serviço no contexto da saúde privada.
De forma geral, um paciente entra em contato com um prestador de serviço
desejado por telefone e agenda uma consulta – passos 1, 2 e 3 da pirâmide de
cobertura, na medida em que se pressupõe a disponibilidade do prestador, o acesso
e a aceitação pelo beneficiário – porém não há menção, quer seja na RN ou em
qualquer outra publicação, a respeito da realização da consulta em si, o que
caracterizaria o último passo da pirâmide e a conflagração da cobertura efetiva.
28
Por esta razão, ainda que um modelo garanta 100% de agendamentos de consultas
eletivas dentro do prazo estipulado pela ANS, isso não se configuraria como
cobertura efetiva, dado que parte dos beneficiários podem, apesar de agendados,
jamais ter comparecido à consulta, não cumprindo o último passo da pirâmide, o
encontro (contact coverage).
1.7 Cobertura assistencial sob a perspectiva da saúde pública no Brasil
As formas classicamente descritas para mensuração de adequação e suficiência de
rede primária passam todas pela relação entre a oferta de serviços e a população
demandante.
O Ministério da Saúde, através da portaria 1.101/GM/MS de 12/06/2002, estabelece
os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), que constituem basicamente as recomendações técnicas para dar suporte ao
planejamento, programação e priorização de ações de saúde nos três níveis de
governo.
Esta normativa utilizou como referência os indicadores da Organização Mundial de
Saúde / Organização Pan-americana de Saúde (OMS/OPAS) para cobertura e
produtividade assistencial em países desenvolvidos, assim como estatísticas de
atendimento prestado aos beneficiários do SUS nos 3 anos que antecederam a sua
publicação, além de estudos e pareceres de especialistas e a normativa vigente à
época (MPAS 3.046 de 20/07/1982).
De forma sumária, nos interessam para discussão os indicadores de cobertura
assistencial ambulatorial, em especial os de consulta médicas, para os quais o
parâmetro estabelecido é de 2 a 3 consultas por habitante por ano.
Esta medida de cobertura não leva em consideração a oferta de serviços, mas a
taxa de utilização dos serviços por população assistida.
Este indicador pode ser analisado também sob a ótica da saúde privada e, embora
válido no âmbito em que se desenvolveu, não é a melhor medida para análise de
efetividade da cobertura (OMS, 2011).
1.8 Medindo a disponibilidade de serviços no ambiente da saúde privada
O setor de saúde privada no Brasil se caracteriza, dentre outros aspectos, pela
multiplicidade de empresas de planos de saúde que garantem a cobertura aos mais
29
de 50 milhões de beneficiários. Decorrência disto é o fato de prestadores de serviço
atenderem a múltiplas empresas de planos e pacientes particulares (sem
intermediação por planos de saúde), com raras exceções regionais ou quando se
trata de rede própria de atendimento da empresa.
Considerando o que já foi exposto a respeito de indicadores de cobertura, uma
forma possível para a mensuração da disponibilidade seria o cálculo da razão de
prestadores de serviço por 1.000 beneficiários elegíveis para um dado procedimento
ou consulta. Entretanto, uma peculiaridade do sistema nos obriga a buscar uma
alternativa: com a multiplicidade de empresas de planos elegíveis para um mesmo
prestador, não é possível calcular quantas horas, de fato, um determinado médico
dedica aos pacientes de cada plano a que está habilitado a atender. Se um plano,
por exemplo, oferece 1.000 médicos cardiologistas para uma população de
1.000.000 pessoas, até podemos calcular matematicamente a taxa de cobertura de
cardiologista como sendo 1 médico por 1.000 vidas, no entanto esta informação é
inverossímil, ainda que matematicamente correta. Não há qualquer garantia de que
os 1.000 médicos atendam exclusivamente aos beneficiários desta empresa de
planos, assim como não há certeza de que estes 1.000 médicos representem uma
disponibilidade de atendimento maior do que 600 médicos ou 1.200 médicos de
outra empresa, pois não há como determinar precisamente o tempo de dedicação
por médico para cada conjunto de beneficiários. Com isso, é de pouca utilidade o
cálculo do indicador de recursos por população neste caso, pois não há relação
direta entre o volume de recursos supostamente apresentados ao usuário e sua real
disponibilidade para a população demandante.
Neste cenário, é preciso buscar alternativas para determinar a eficácia da primeira
etapa da pirâmide de cobertura, que é a disponibilidade.
Dentre as formas possíveis de análise da disponibilidade que não passam pela
relação entre a população coberta e a oferta de profissionais, a avaliação do tempo
de espera para agendamento da consulta parece ser a de melhor resultado
(KRAKAU et al, 1999, BOSCH, 1999, HARPER, 2003).
O paciente enfrenta dois tipos diferentes de espera ao buscar uma consulta eletiva
com profissional de saúde: o tempo entre a busca pelo profissional e o
estabelecimento de uma data – fase a que os autores chamam de “espera indireta”
(virtual or indirect waiting time), e que chamaremos de “tempo de agendamento” – e
30
o tempo de espera pelo atendimento quando chega ao local onde a consulta será
realizada, a que os autores chamam de “espera direta” (direct waiting time).
(GUPTA, 2006; MURRAY, 2003).
Para fins deste estudo, usaremos apenas o tempo de agendamento.
31
2. Objetivos
2.1 Apresentar uma metodologia alternativa para mensuração da suficiência de rede
assistencial primária através do estudo da disponibilidade de agendamento de
consultas eletivas para uma região geográfica definida e uma população
circunscrita;
2.2 Apresentar os resultados de 24 meses de aplicação do modelo proposto sob a
perspectiva da primeira etapa da pirâmide de efetividade de cobertura
(disponibilidade);
2.3 Discutir a aplicabilidade deste modelo no ambiente da saúde privada brasileira,
considerando as limitações do setor e do método estudado;
2.4 Discutir relatos de outros autores acerca da disponibilidade de serviços e
suficiência de rede assistencial, bem como a utilidade desta informação para a
atenção primária.
32
3. Materiais e métodos
Para o estudo de suficiência de rede proposto foram considerados os prestadores de
uma rede assistencial primária na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, de
janeiro de 2013 a dezembro de 2014 (24 meses completos), apresentados como
disponíveis a uma população circunscrita de cerca de 1,2 milhão de beneficiários de
uma operadora de planos de saúde.
Foram considerados apenas os prestadores habilitados para realização de consultas
eletivas e agendadas, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM) e quatro especialidades não médicas, e para
os quais os beneficiários deveriam ter acesso, ou seja, eram elegíveis sob o ponto
de vista contratual.
O método para determinação da disponibilidade consistiu de uma pesquisa de
‘cliente oculto’, em que uma equipe treinada de operadores telefônicos ligou para os
prestadores identificando-se como um ‘beneficiário’ buscando agendar uma consulta
eletiva na especialidade em questão.
Ao buscar agendamento, esta equipe não apenas se identificava como beneficiário
como passava ao prestador um número de identificação válido, gerado
aleatoriamente e compatível com a especificidade da especialidade procurada – por
exemplo, um número de identificação de beneficiário do sexo feminino quando a
busca fosse por consulta em um ginecologista, ou identificação de um menor
quando a busca fosse por pediatra. Esta medida foi necessária porque, além de
garantir a aleatoriedade na seleção do beneficiário, vários prestadores dispunham
de um aplicativo de verificação de elegibilidade através do qual, ao inserirem um
número de beneficiário, conseguem verificar se estão ou não habilitados para
atendimento daquele plano especificamente. Com essa medida, buscamos eliminar
o viés de não-atendimento pelo não reconhecimento do beneficiário.
Para validação dos resultados dos agendamentos obtidos pelo método descrito, um
outro grupo de contactantes foi criado para aplicação do mesmo método por um
mês, em que os operadores não eram treinados para a tarefa. Este grupo foi
formado por 2 pessoas voluntárias que receberam uma lista semelhante àquela
usada pelos operadores treinados, e os resultados foram registrados da mesma
maneira. O objetivo principal deste grupo foi permitir a comparação destes
resultados com o do grupo de operadores contratados a fim de identificar eventuais
33
vieses da forma de contato com o prestador.
Todos os contatos foram registrados em um sistema informatizado desenvolvido
exclusivamente para esta finalidade, e gravados em um banco de dados
criptografado. Os parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento estão
demonstrados na tabela 3.
TABELA 2. Principais parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento de
consulta
Considerando o grande volume da rede assistencial disponível para a população
analisada na região de abrangência da pesquisa, foi necessário extrair uma amostra
mensal do conjunto de prestadores, pois de outra forma seria necessária uma
equipe 3 a 4 vezes maior do que a disponível para cumprir a tarefa.
A amostra foi calculada em 35% do total de combinações de prestadores,
especialidades e endereços disponíveis para os beneficiários da região estudada.
Mensalmente, uma nova amostra era incluída no sistema de agendamento e, até o
final de cada mês, todos os registros eram contatados. No mês seguinte, o processo
se repetia, desde a geração da amostra até as ligações de agendamento. Ao
término de cada período, as informações eram então consolidadas em uma base de
dados para análise dos indicadores de disponibilidade e suficiência de rede.
A amostra extraída mensalmente era aleatória proporcional estratificada por
especialidade, de forma que foi preservada a proporção de especialistas da
população de prestadores nas amostras mensais. Esta metodologia foi testada e
monitorada em todas as amostras a fim de garantir que uma especialidade
considerada representativa na população estivesse igualmente representada na
34
amostra.
Para evitar que os prestadores não identificassem a origem do telefonema de
agendamento caso tivessem identificador de chamadas foi usado um tronco
telefônico que oculta o chamador, eliminando um possível viés de confusão na
análise dos resultados. As chamadas foram feitas em horário comercial, de segunda
a sexta, exceto em feriados, das 9:00h às 18:00h com intervalo das 12:00h às
13:00h.
Foram excluídos da amostra os prestadores vinculados à rede própria da empresa
analisada uma vez que os agendamentos, neste caso, eram feitos através de uma
central de agendamentos própria o que impossibilitaria a manutenção da regra
básica de não identificação do demandante. Este impacto foi amplamente
minimizado pelo fato de que este conjunto de prestadores atende apenas a um
grupo exclusivo de beneficiários para os quais não se buscou medir a suficiência da
rede já que eles fazem parte de um grupo de produtos de utilização voltado apenas
para rede própria.
Importante ressaltar que, embora se trate de rede contratada pela operadora, não há
uma relação clara de “rede de atenção à saúde” na sua forma plena uma vez que os
prestadores não estão organizados em níveis hierárquicos e também não observam
entre si um movimento claro de referência e contra referência que se esperaria num
sistema hierarquizado, como o sistema inglês onde cabe à figura central do GP
(general practitioner, ou clínico geral) organizar o fluxo do paciente ao longo da
cadeia de serviços. Fica, portanto, além do limite deste estudo a análise da variável
“referência entre prestadores”, ainda que ela pudesse, direta ou indiretamente, afetar
o tempo de agendamento.
Identificamos como outro limite do estudo a análise do impacto do modelo de
remuneração por serviços sobre o prazo de agendamento. É senso comum que o
pagamento direto (particular) da consulta pelo usuário tem prazo de agendamento
menor quando comparado ao serviço pago pelo plano de saúde, que em geral
remunera de 15 a 30 dias após a realização do evento e em valores usualmente
menores do que pagamento direto pelo usuário, este feito no ato da prestação do
cuidado. Em que pese ser este um limite do estudo, não nos pareceu de maior
impacto pois a proposta, neste caso, é apresentar um método alternativo à aferição
da suficiência de rede no âmbito da saúde suplementar, onde o modelo de
35
remuneração é bastante homogêneo e baseado em “fee for service” ou “pagamento
por serviço”, em oposição a outros modelos em que o pagamento é feito per capita,
em pacotes de serviços ou mesmo através de pagamento direto pelo usuário.
Finalmente, como se tratava de um estudo, e ainda com o intuito de evitar
sobrecarga ou absenteísmo nas agendas dos prestadores analisados, ao término da
ligação não era feito um agendamento de fato, mas uma tentativa de agendamento,
que se caracterizava como de sucesso caso houvesse data disponível para uma
consulta. A data informada pelo prestador foi o dia e hora registrados como ‘data do
agendamento’.
36
4. Resultados
No período do estudo foram analisados 24 meses de contato com prestadores de
serviço para tentativa de agendamento de consultas eletivas.
Neste período foram feitos 73.960 agendamentos com sucesso em 3.791
prestadores de serviço para 41 especialidades na região estudada.
Este total não inclui as tentativas frustras de agendamento, ou seja, aquelas em que
a simulação não redundou em marcação de consulta (por exemplo, quando o
telefone estava incorreto, ocupado ou quando o médico não estava mais atendendo
aquele plano especificamente).
Os resultados foram analisados por diferentes dimensões, a saber, especialidade,
tempo (mês, trimestre e ano do agendamento), prazo máximo de agendamento
segundo a resolução normativa (7, 10 ou 14 dias), assim como foram calculadas as
seguintes métricas para cada dimensão: média, percentil 50 (p50), percentil 75
(p75), desvio padrão (DP) e coeficiente de variação (CV), todas em dias úteis de
agendamento.
Para facilitar a leitura, os resultados foram separados por prazo máximo segundo a
resolução normativa e por especialidade, tendo sido criada uma dimensão específica
para proporcionalizar os agendamentos dentro e fora do prazo estabelecido pela
ANS, de acordo com a comparação entre o prazo obtido na simulação de
agendamento e o prazo preconizado pela ANS na RN259.
Para as especialidades com prazo de agendamento de até 7 dias úteis (Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia), o total de
agendamentos no período foi de 27.592; a média de tempo de agendamento foi
12,68 dias, com desvio padrão de 18,22 dias, coeficiente de variação de 0,70,
mediana de 7 dias e percentil 75 de 17 dias.
Para as especialidades com prazo máximo de 10 dias (Fonoaudiologia, Psicologia,
Nutrição) o total de agendamento para o período foi de 2.264; a média de tempo de
agendamento foi 13,48 dias, com desvio padrão de 14,60 dias, coeficiente de
variação de 0,95, mediana de 8 dias e percentil 75 de 19 dias.
Para as especialidades com prazo de agendamento de 14 dias (todas as demais
especialidades não listadas acima), foram feitos 44.104 agendamentos; a média de
tempo de agendamento foi 12,46 dias, com desvio padrão de 15,18 dias, coeficiente
de variação de 0,82, mediana de 7 dias e percentil 75 de 16 dias.
37
Nos três grupos, notam-se altos valores para desvio padrão e coeficiente de
variação, justificados essencialmente pelos valores extremos moderadamente
frequentes nas amostras. Considerando todos os grupos, entre 8 e 9,5% % dos
registros têm tempo de agendamento acima de 30 dias, mais que o dobro do maior
tempo proposto.
Foram também identificados os percentuais de agendamentos dentro e acima do
prazo estabelecido pela RN para cada especialidade, sendo usados os maiores
percentuais para cada especialidade/conjunto aferidos no total de 24 meses de
estudo.
Para todo o período, no grupo de especialidades com agendamento esperado até 7
dias, 56,4% dos casos ficaram dentro do prazo máximo; para o conjunto de
especialidades com agendamento até 10 dias, 68,4% dos casos ficaram dentro do
prazo máximo, e para as especialidades com agendamento até 14 dias, 77,8% dos
registros ficaram dentro do máximo esperado.
O projeto que subsidiou este estudo foi motivado, como já relatado, pela
necessidade recorrente de compreender a disponibilidade de serviços da rede
assistencial, em especial àquela contratada para realização de consultas eletivas.
Neste contexto, a análise temporal foi fundamental para um completo entendimento
das estratégias desenvolvidas ao longo dos 24 meses do estudo, e que continuam
sendo implementadas.
A mera aferição destes prazos não se encerra por si só – é um meio, requer
avaliação e propostas, de acordo com os resultados aferidos. Assim, a cada dois
meses de aferição, os resultados foram analisados sob a perspectiva da suficiência
de rede e, de acordo com os valores, a rede assistencial poderia sofrer expansão,
caracterizada pelo credenciamento de novos serviços nas especialidades, onde se
identificavam as maiores dificuldades de agendamento.
Sobre esta temática, um aspecto chama atenção. Na cidade do Rio de Janeiro, foi
possível aferir os resultados de suficiência de rede no nível do agrupamento de
bairros, de maneira que a eventual necessidade de expansão de rede pudesse ser
feita apenas nos locais em que se constatasse a insuficiência de prestadores ou
indisponibilidade de agendamento de acordo com os prazos estabelecidos na
normativa.
38
É, por isso, fundamental que se analisem as mesmas métricas ao longo do tempo,
por especialidade e por grupos de bairro, quando possível, o que se demonstra a
seguir. Foram selecionadas as principais especialidades em volume de
agendamentos e/ou necessidade de melhora na suficiência de rede.
Pediatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,96 dias,
passando a 10,28 dias no final do período, redução de 20%. A mediana passou de 7
para 6 dias, e o p75 de 23 para 14 dias, redução de 39%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 51,7% no início do estudo para 63,5% no
último trimestre da análise, melhora de 23%.
Clínica Médica. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,6
dias, passando a 10,6 dias no final do período, redução de 15,9%. A mediana
passou de 7 para 5 dias, e o p75 de 19 para 13 dias, redução de 32%. O percentual
de agendamentos dentro do prazo passou de 52,1% no início do estudo para 67,2%
no último trimestre da análise, melhora de 29%.
Cirurgia Geral. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,8
dias, passando a 10,4 dias no final do período, redução de 19%. A mediana passou
de 7 para 6 dias, e o p75 de 18 para 12 dias, redução de 33%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 44,2% no início do estudo para 61,5% no
último trimestre da análise, melhora de 39%.
Ginecologia e Obstetrícia. A média de tempo de agendamento no início do estudo
era de 15,7 dias, passando a 14,8 dias no final do período, redução de 5,7%. A
mediana passou de 11 para 9 dias, e o p75 de 24 para 21 dias, redução de 12,5%.
O percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 34,2% no início do
estudo para 46,5% no último trimestre da análise, melhora de 36%.
Endocrinologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 24,6
dias, passando a 18,5 dias no final do período, redução de 24,8%. A mediana
passou de 20 para 15 dias, e o p75 de 40 para 27 dias, redução de 32,5%. O
percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 41,8% no início do estudo
39
para 54,3% no último trimestre da análise, melhora de 30%.
Cardiologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 16,4
dias, passando a 13,2 dias no final do período, redução de 19,5%. A mediana
passou de 10 para 7 dias, e o p75 de 25 para 14 dias, redução de 44%. O
percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 61,2% no início do estudo
para 75% no último trimestre da análise, melhora de 23%.
Dermatologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,8
dias, passando a 10,8 dias no final do período, redução de 16%. A mediana passou
de 7 para 5 dias, e o p75 de 15 para 13 dias, redução de 13%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 67% no início do estudo para 83% no
último trimestre da análise, melhora de 24%.
Neurologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 20,2 dias,
passando a 17,4 dias no final do período, redução de 13,8%. A mediana passou de
17 para 10 dias, e o p75 de 26 para 22 dias, redução de 15,4%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 45,9% no início do estudo para 61% no
último trimestre da análise, melhora de 33%.
Urologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 11,2 dias,
passando a 9,4 dias no final do período, redução de 16%. A mediana manteve-se
em 6 dias, e o p75 manteve-se em 11 dias. O percentual de agendamentos dentro
do prazo passou de 79% no início do estudo para 82% no último trimestre da
análise, melhora de 4%.
Reumatologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 17,4
dias, passando a 12,7 dias no final do período, redução de 27%. A mediana passou
de 11 para 8 dias, e o p75 de 26 para 19 dias, redução de 27%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 56% no início do estudo para 68% no
último trimestre da análise, melhora de 21,4%.
40
Psiquiatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 35,2 dias,
passando a 24,1 dias no final do período, redução de 31,5%. A mediana passou de
33 para 21 dias, e o p75 de 53 para 33 dias, redução de 38%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 23% no início do estudo para 41% no
último trimestre da análise, melhora de 78%. Especificamente no caso da psiquiatria,
os valores iniciais foram tomados no segundo trimestre do estudo (ao invés do
primeiro, como nas demais especialidades) pois um problema na geração da base
de dados para esta especialidade provocou uma amostra pouco significante nos dois
primeiros meses do estudo.
Oncologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 6,7 dias,
passando a 4,7 dias no final do período, redução de 27%. A mediana passou de 5
para 4 dias, e o p75 de 7 para 5 dias, redução de 27%. O percentual de
agendamentos dentro do prazo passou de 81% no início do estudo para 98% no
último trimestre da análise, melhora de 21%. Embora a Oncologia seja uma
especialidade referenciada (ou seja, o paciente de forma geral chega ao oncologista
por referência de outro profissional que já fez o diagnóstico) e, por isso, se
caracterize pelo viés terapêutico, para fins específicos deste estudo, o que se
buscou foi tão somente o agendamento da consulta, não o de quimioterapia ou outro
tipo de tratamento.
As especialidades não descritas seguiram o padrão de alguma especialidade
descrita, e valores adicionais serão usados no momento da discussão.
Os resultados acima estão sumarizados na Tabela 3.
41
TABELA 3. Resultados evolutivos de tempo de agendamento por especialidade, de
2013 a 2014
42
Existe pequena variabilidade do percentual de agendamentos dentro do prazo ao
longo do ano, sendo o pior resultado observado em dezembro de 2013 e de 2014. A
principal hipótese sugerida para justificar este comportamento sazonal é a redução
das agendas dos profissionais nesta época em virtudes das festas de fim de ano.
Por esta razão, ao se analisar a evolução dos indicadores, optou-se por agrupar os
dados do último trimestre, reduzindo-se o impacto da sazonalidade de dezembro na
leitura dos resultados.
Outro ponto relevante diz respeito à proporção de profissionais de saúde por
especialidade. Ao determinar tempos de agendamento mais curtos para
especialidades básicas, a ANS pressupõe uma maior disponibilidade destes
profissionais quando comparados aos das demais especialidades, seja em volume
de prestadores ou em horas de dedicação por prestador. Assim, se assumirmos que
a distribuição de horas por generalista ou especialista é homogênea, a proporção de
profissionais nas especialidades básicas deveria ser o dobro daquela observada nas
demais especialidades, uma vez que se espera, para aquelas, um atendimento em
metade do tempo destas.
Os resultados mostram que, em média, cerca de 57% dos agendamentos ficaram
dentro do prazo para especialidades básicas, enquanto quase 80% dos
agendamentos ficaram dentro do prazo para as demais especialidades, e as
medianas e p75 de ambos os grupos se aproximam.
Ao analisarmos a distribuição de prestadores na população do estudo, notamos que
as especialidades básicas representam 37% dos profissionais, enquanto as demais
especialidades representam 63% da disponibilidade.
Em que pese a pequena variabilidade observada ao longo do tempo, nota-se um
claro distanciamento entre a proporção preconizada indiretamente pela normativa e
aquela aferida na população do estudo, em especial no início do estudo. Com a
ampliação da rede de prestadores, buscou-se reduzir esta diferença, privilegiando-
se a expansão das especialidades básicas onde havia essa possibilidade.
Importante ressaltar que, nem sempre, para as especialidades e locais onde se
identificou maior necessidade de expansão da rede havia profissionais disponíveis, o
que será tratado com mais detalhes na discussão das limitações do estudo.
43
Como forma de buscar ainda maior precisão na identificação das lacunas de
suficiência de rede na cidade do Rio de Janeiro, foi feita uma regionalização dos
resultados obedecendo um agrupamento de bairros em 9 conjuntos: Centro,
Leopoldina, Sul, Norte 1 (Tijuca e adjacências), Norte 2 (Ilha do Governador e
adjacências), Norte 3 (demais bairros da Zona Norte), Oeste 1 (Barra da Tijuca,
Recreio dos Bandeirantes e adjacências), Oeste 2 (Jacarepaguá e adjacências) e
Oeste 3 (Campo Grande, Bangu, Santa Cruz e demais bairros da Zona Oeste).
Desta forma, ao identificarmos resultados abaixo do esperado em uma determinada
especialidade, havia a possibilidade de detalhamento por região e priorização de
uma determinada localidade para ampliação de rede, uma vez que este processo
consome recursos administrativos limitados (identificação de prestadores potenciais,
agregação e análise de documentos, aprovação de credenciamento, geração de
documentação específica, inserção de dados em sistema, dentre outras etapas).
Dois exemplos desta análise seguem abaixo.
Endocrinologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 24,6
dias na população total estudada. Se analisarmos, no entanto, somente o município
do Rio de Janeiro, o tempo médio de agendamento era de 26 dias, com p50 de 22
dias e 34% de agendamentos dentro do prazo. Na Zona Norte 1 (Tijuca e
adjacências) observou-se o pior cenário, com tempo médio de 29 dias e apenas
26% dos agendamentos dentro do prazo. A possibilidade de focar nesta região e
priorizá-la do ponto de vista de expansão de rede permitiu, já no primeiro trimestre
de 2014, que a média de tempo de agendamento chegasse a 20 dias (redução de
31%), a mediana reduzisse para 11 dias e o percentual de agendamentos dentro do
prazo fosse elevado para valores próximos de 60% (melhora de 130%).
Pediatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 13 dias na
população total estudada. Se analisarmos, no entanto, somente o município do Rio
de Janeiro, o tempo médio de agendamento era de 12 dias, com p50 de 7 dias e
56% de agendamentos dentro do prazo. Na Zona Norte 2 (Ilha do Governador e
adjacências) observou-se o pior cenário, com tempo médio de 15 dias e apenas
33% dos agendamentos dentro do prazo. A possibilidade de focar nesta região para
esta especialidade e priorizá-la do ponto de vista de expansão de rede permitiu, já
44
no primeiro semestre de 2014, que a média de tempo de agendamento chegasse a
10 dias (redução de 33%), a mediana reduzisse para 6 dias e o percentual de
agendamentos dentro do prazo fosse elevado para valores próximos de 62%
(melhora de 88%).
Esta mesma metodologia foi aplicada bimestralmente em toda a base de estudo,
permitindo (a) a priorização de regiões com maiores hiatos de disponibilidade e (b) o
monitoramento detalhado dos indicadores regionais, demonstrando se as estratégias
de expansão estavam gerando efeitos positivos na disponibilidade real dos serviços.
Finalmente, um grupo específico de situações foi classificado como “agendamento
não realizado” para estudo circunstancial pelo grupo que promoveu a análise, com o
objetivo de compreender e tratar os casos de dificuldade e melhorar a qualidade do
processo, tais como aprimoramento da base de cadastro de prestadores e
atualização de dados; entretanto, este conjunto de situações não constituiu o foco
deste estudo.
45
5. Discussão
As Resoluções Normativas 259 (ANS, 17 de junho de 2011) e 268 (ANS, 1 de
setembro de 2011) dispõem sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de
planos privados de assistência à saúde, e estabelecem, como visto, os prazos
máximos e regras para atendimento aos beneficiários. A respeito das consultas
eletivas, determina, na Seção I que:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. (ANS, 2011)
E define, ainda, que
VI -Indisponibilidade: ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos no art. 3º, considerando-se, inclusive o seu § 2º. (ANS, 2011)
Há que se fazer referência à terminologia utilizada pela Agência Nacional de Saúde
ao se remeter aos casos em que o paciente não obteve êxito de agendamento
dentro do prazo estipulado pela norma. A ANS, através da RN, caracteriza como
indisponível a “ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos
estabelecidos no art. 3º ”. Se por um lado foi caracterizada a dificuldade de acesso –
dada pelo tempo de agendamento acima do estabelecido – por outro, procura-se
demonstrar que o paciente conseguiria o atendimento requerido, ainda que com
maior tempo de espera. Nestas circunstâncias, parece incompatível a terminologia
46
aplicada (“indisponibilidade”) frente ao que a literatura nos aponta como serviço não
disponível. Neste caso, talvez o mais indicado seria considerar um gradiente de
disponibilidade (availability score), em que uma pontuação menor fosse atribuída a
casos de agendamento acima do prazo, mas que claramente diferenciasse os casos
de agendamento e não agendamento.
Ainda nesta linha de discussão, a proposta do estudo foi exatamente tornar claro
este gradiente, indicando o percentual de agendamentos dentro do prazo, o
percentual de agendamentos fora do prazo, assim como a mediana do tempo de
agendamento e o prazo em que 75% dos beneficiários conseguiriam atendimento.
Desdobramento importante deste mapeamento são as estratégias para lidar com
resultados acima do prazo de agendamento. Tomando-se por pano de fundo a
premissa de que os sistemas de saúde são respostas às necessidades e demandas
de saúde da população, e que é preciso então haver uma coerência entre as
necessidades expressas ou tácitas e o sistema que se formula e se pratica
socialmente, podemos considerar como ineficiente um sistema cujo resultado – pelo
menos para este indicador de agendamentos dentro do prazo – esteja abaixo do
critério estabelecido como mínimo. Não encontramos na literatura uma referência
para este valor, ou seja, um percentual mínimo de agendamentos dentro do prazo,
até pelo que já foi exposto acerca da metodologia usada pela ANS.
É possível, neste caso, adotar diferentes métodos – optamos por arbitrar um valor
mínimo para percentual de consultas agendadas dentro do prazo e um valor máximo
para a mediana de dias de agendamento para cada conjunto de especialidades
(básicas, não médicas e demais especialidades médicas), dentro de um princípio de
razoabilidade em que os valores arbitrados não fossem extremos a ponto de
invalidar a análise. Neste sentido, adotamos 75% dos agendamentos dentro do
prazo por especialidade como ponto de atenção, e 20% de tolerância acima da
mediana, em dias, para cada conjunto de especialidades. Neste caso, foram
considerados como ponto de atenção os prestadores com mediana acima de 9 dias
para consultas de especialidades básicas, acima de 12 dias para especialidades não
médicas e acima de 17 dias para as demais especialidades.
De acordo com o resultado de cada especialidade, aprofundou-se a análise dos
prestadores identificados como pontos de atenção por região da cidade com o
objetivo de determinar a causa básica da dificuldade de agendamento e, então,
47
propor uma medida corretiva.
De forma geral, foram identificados 3 motivos recorrentes para o não atingimento do
percentual mínimo de agendamentos dentro do prazo: (a) volume reduzido de
médicos na região para a especialidade analisada, (b) impossibilidade de contato
com o médico na região para a especialidade analisada, o que se caracterizou
principalmente por problemas cadastrais (telefone ou endereço incorretos), ou (c)
não reconhecimento, por parte do médico, de pacientes elegíveis para o
atendimento solicitado. Neste último caso, cabe uma ressalva a respeito de uma
peculiaridade do estudo. A identificação do beneficiário junto ao médico pode ser
feita de duas formas: através do código do beneficiário ou através do nome do
produto a que ele pertence. “Produto”, neste caso, representa o conjunto de
prestadores a que o beneficiário faz jus quando necessita de um atendimento
médico, e está diretamente relacionado à abrangência da apólice adquirida por cada
beneficiário, individualmente ou em grupo. Assim, um produto de maior abrangência
permite ao usuário acessar mais prestadores. Sempre que o médico identificava o
beneficiário pelo produto, notou-se que havia uma dificuldade em reconhecer a sua
descrição, o que provocava negativas indevidas de atendimento (mesmo quando o
médico poderia atender àquele paciente.) Este desvio foi identificado logo no
primeiro mês de análise e prontamente resolvido. Portanto, esta terceira causa de
não agendamento foi removida no início do estudo e não impactou o resultado.
Do ponto de vista estratégico, a identificação das especialidades de maior
dificuldade de agendamento e a capacidade de fazer isso no nível regional, foram
fundamentais para que se propusessem soluções pontuais e direcionadas aos
problemas. Os resultados destas intervenções, medidos ao longo dos 24 meses de
estudo, demonstram que este método foi eficaz em apontar as principais deficiências
e que, ao serem corrigidas, provocaram uma melhora no padrão de suficiência,
caracterizado pelo aumento no percentual de agendamentos dentro do prazo e/ou
pela redução da mediana de dias de espera por um atendimento. Estes resultados
sumarizados podem ser vistos na Tabela 1a
Anderson (2007) demonstra que períodos mais longos de espera pelo atendimento
médico estão associados a menor satisfação do paciente, no entanto, o tempo gasto
durante a consulta é um preditor bem mais forte de satisfação, medindo inclusive
que consultas com 5 minutos ou mais de duração revertem a insatisfação gerada
48
pela demora em agendar um atendimento.
Proposta do National Institute for Clinical Excellence (NICE, UK), instituto ligado ao
equivalente do Ministério da Saúde no Reino Unido estabelece tempos de espera
para agendamentos de consultas, dividindo as situações de necessidade de
referência a especialistas em quatro grupos, de acordo com a premência do caso:
imediatos (immediate, em até um dia), urgente (urgent, em até duas semanas),
breve (soon) e rotina (routine), ambos a serem determinados localmente (JONES,
2000).
Estudo realizado com mais de 20.000 indivíduos no Canada (HARRINGTON, 2013)
demonstrou que houve algum tipo de dificuldade em 64% das vezes em que um
paciente de área urbana procurou consulta de um especialista (definido, para fins
desse estudo, como não sendo um médico clínico geral, cirurgião geral ou obstetra)
no período de 12 meses. Estas dificuldades relatadas se concentraram
principalmente em tempo de espera (wait period) e disponibilidade do profissional
desejado (availability).
Não há consenso na literatura com relação ao tempo ideal de agendamento de
encontro eletivo, embora perceba-se uma clara de segregação em atendimentos
com necessidade imediata e aqueles que podem ser agendados.
A classificação de risco é fundamental para organizar a rede de atenção às
urgências e emergências porque define, em razão dos riscos, o lugar certo e o
tempo-resposta do sistema de atenção à saúde.
Para os casos eletivos, prazos entre 14 e 60 dias são relatados. Nestes estudos,
nota-se que o prazo de agendamento não é unicamente determinante para o acesso
aos serviços, mas outros fatores impactam no acesso – praticidade no agendamento
(GUPTA, 2007), necessidade de atendimento prévio por Clínico Geral (General
Practitioner) (STARFIELD, 2001), desdobramento do atendimento, caracterizado
pelo tempo de consulta e facilidade em manter a continuidade do tratamento com
atendimentos subsequentes (GUPTA, 2006).
O sistema de saúde é um dos determinantes do estado de saúde de uma população.
A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), retomando e ampliando conceito
explorado por Evans et al (EVANS, 1990), propõe um modelo que leve em
consideração determinantes estruturais e intermediários na saúde, distinguindo
componentes como doença, saúde, funcionalidade, bem-estar e prosperidade.
49
O sistema de saúde é um determinante intermediário, particularmente com respeito
ao acesso à atenção, a organização da prestação dos serviços de saúde e a
resposta do sistema para assegurar que os problemas de saúde não deteriorem o
estado social das pessoas e facilite a reintegração dos portadores de doenças ou
incapacidades.
Acerca deste conceito abordado pela OMS,
(...) um bom sistema de saúde deve prover serviços que sejam: i. acessíveis: utilizados quando necessários; acessados sem barreiras geográficas, financeiras, sociais, culturais, linguísticas e de gênero; utilizado por grupos particulares de população; e acessados integralmente, ou seja, nos serviços promocionais, preventivos, curativos e reabilitadores para condições agudas e crônicas. ii. de alta qualidade: que sejam seguros; efetivos; centrados nos pacientes; e providos no tempo certo. iii. equitativos e eficientes; iv. e providos eticamente: de forma justa, de forma evidente, de forma a fazer mais bem que mal e respeitosamente. (MENDES, 2007)
Tipologia em saúde e organização do sistema de saúde
Retomando a discussão a respeito da utilização de uma nova tipologia na saúde, é
importante estabelecermos um paralelo com o estudo desenvolvido, apontando de
que forma a organização do sistema de saúde criado sobre os alicerces desta nova
tipologia oferece acesso aos serviços de saúde da maneira como foi definido para
fins deste trabalho.
Esta tipologia está orientada por algumas variáveis-chave contidas no conceito de
condições de saúde. Primeira, o tempo de duração da condição de saúde, se curto
ou longo; a segunda, a forma de enfrentamento pelo sistema de saúde – se
episódica e reativa ou se contínua e proativa através de cuidados contidos em um
plano elaborado por meio da interação entre o prestador do serviço e o usuário. E
por fim, o modo como se estrutura o sistema, se de forma fragmentada ou integrada.
Diferenciação importante, ainda que básica, é fundamental para a compreensão do
contexto em que o trabalho foi desenvolvido. As condições de saúde podem ser
agudas ou crônicas.
As condições agudas são de curta duração, se manifestam de forma pouco
previsível e, de forma geral, podem ser controladas por uma abordagem episódica e
reativa, desde que o sistema esteja preparado para esta identificação e manejo.
Experiência em MG com redes de urgência e emergência demonstraram que,
mesmo as condições agudas – diferentemente do que se supunha – requerem redes
50
integradas de atenção à saúde, perdendo parte de sua efetividade quando atendidas
por sistema fragmentado (MENDES, 2011). São, em geral, de curso curto e
autolimitadas (VON KORFF, 1997; SINGH, 2008).
As condições agudas têm, normalmente, início repentino e causa simples, de fácil
diagnóstico, respondendo bem a tratamentos específicos, clínicos ou cirúrgicos.
Quando identificadas, revelam pouca incerteza tanto para médicos quanto para
pacientes. Seu ciclo típico é sentir-se mal por algum tempo, geralmente curto, ser
diagnosticado, tratar-se e ficar melhor. Um exemplo típico é a apendicite, em que os
sintomas iniciais incluem dor abdominal, náuseas e vômitos, motivando a busca por
um médico, que diagnostica o quadro através de exame clínico e exames
complementares e leva o paciente à cirurgia para apendicectomia. Segue-se um
período de recuperação e a pessoa volta à vida normal, com a saúde
reestabelecida.
As condições crônicas, por sua vez, têm curso mais ou menos longo, ou
permanente, e exigirão respostas contínuas do sistema de saúde para seu controle
efetivo. A respeito da organização do sistema de saúde voltado a atender condições
crônicas,
(...) as condições crônicas exigem necessariamente uma resposta social dos sistemas de saúde que seja contínua, proativa e integrada, mas não somente de parte dos sistemas de saúde (...), também dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias. Dessa forma, a categoria paciente, tão utilizada corretamente para nominar as pessoas usuárias dos sistemas de saúde, não se presta para condições crônicas porque elas exigem proatividade dessas pessoas, especialmente no autocuidado. (MENDES, 2007)
As condições crônicas iniciam e evoluem lentamente; de forma usual, apresentam
mais de uma causa (hereditariedade, fatores fisiológicos, exposição a fatores de
risco ambientais, dentre outras), e carecem, por isso, de padrões regulares ou
previsíveis. Ao contrário das condições agudas, levam a mais sintomas e à eventual
perda da capacidade funcional; outros sintomas podem advir dos sintomas
primários, criando um ciclo vicioso que pode agravar a condição inicial (LORIG,
2006).
Condições agudas podem evoluir para condições crônicas, por meio, por exemplo,
de sequelas de longa duração (pós-traumáticas, pós-cirúrgicas, etc.). Todas as
doenças crônicas são condições crônicas, mas as doenças transmissíveis de curso
longo são também assim consideradas. Vão, portanto, muito além das doenças
51
crônicas exclusivamente (diabetes, doença cardíaca, câncer, etc.) ao envolverem
condições como fatores de risco individuais, doenças transmissíveis de curso longo,
gravidez e suas repercussões, manutenção da saúde por ciclos de vidas
(puericultura, hebiatria, geriatria), condições sindrômicas não diagnosticadas
(ilnesses) que cursam com sintomas medicamente não explicáveis (sofrimento
difuso, transtorno histerossomático, transtorno somatoforme, síndrome de
poliqueixa), transtornos mentais de longo prazo, e deficiências físicas (MENDES,
2011).
As condições crônicas podem ser subdivididas em condições crônicas agudizadas e
não agudizadas.
Um bom sistema de saúde deve conseguir, pela ação correta de seu modelo de
atenção, minimizar a ocorrência de condições crônicas agudizadas, na medida que
está configurado para identificar precocemente os desvios do esperado e propiciar a
conduta adequada para estes casos através da integração com todos os setores.
As condições crônicas não agudizadas, por sua vez, podem ser compensadas (por
exemplo, diabéticos com a glicemia sob controle ou hipertensos com níveis de
pressão arterial estáveis) ou não compensadas. Em razão da centralidade da
compensação no manejo adequado das condições crônicas, essas divisões são
fundamentais para a organização do sistema de saúde (MENDES, 2011).
A respeito do modelo de assistência, a Organização Mundial de Saúde, no relatório
“Cuidados inovadores para condições crônicas”, chama atenção para alguns
aspectos importantes da tipologia em saúde, assim como para a incompatibilidade
entre sistemas existentes e demandas em saúde:
Quando as doenças transmissíveis se tornam crônicas, esta definição entre transmissível e não transmissível se torna artificial e desnecessária. De fato, a distinção transmissível/não transmissível pode não ser tão útil quanto os termos agudo e crônico para descrever o espectro dos problemas de saúde. (...) As condições crônicas surgem basicamente no nível de atenção primária e devem ser tratadas principalmente nesse âmbito. No entanto, grande parte da atenção primária está voltada a problemas agudos e às necessidades mais urgentes dos pacientes. Como parte de um conjunto de esforços, deve-se primeiramente melhorar a atenção primária. Um sistema de atenção primária incapaz de gerenciar com eficácia o HIV/AIDS, o diabetes e a depressão irá se tornar obsoleto em pouco tempo. De fato, a atenção primária deve ser reforçada para melhor prevenir e gerenciar as condições crônicas. (OMS, 2011)
52
Finalmente, observa-se uma grande diferença quando se adota o modelo de
atenção agudo para tratar condições crônicas. Os sistemas de saúde predominantes
em todo o mundo estão falhando pois não parecem estar conseguindo acompanhar
a tendência de declínio dos problemas agudos e crescimento das doenças crônicas.
Está claro que quando o problema de saúde é crônico, o modelo de tratamento
agudo não funciona. O tratamento agudo será sempre necessário pois até mesmo
condições crônicas apresentam episódios agudos, mas não parece ser esse o ponto
fraco dos sistemas; os sistemas de saúde devem adotar o conceito de tratamento de
problemas de saúde de longo prazo.
53
6. Considerações Finais
Considerando-se as limitações geográficas, operacionais e da configuração do
sistema de saúde, o método proposto foi capaz de apontar os principais pontos de
atenção da rede assistencial no que diz respeito à variável “disponibilidade de rede”,
entendida como a primeira etapa da pirâmide de cobertura efetiva proposta pela
OMS (2011).
O estudo aponta também que a medida e o monitoramento desta variável
constituem apenas o primeiro passo para a construção de uma rede assistencial
primária considerada suficiente sob a perspectiva do volume de serviços disponíveis.
Fica claro que a mera constatação do problema não contribui necessariamente para
a melhoria do resultado, havendo a necessidade de ampla análise de causas,
propositura e implantação de soluções, com permanente monitoramento e ajustes.
Os resultados aferidos são passíveis de imputação a modelos de rede semelhantes
ao estudado, mas há limitação em aplicá-los a redes hierarquizadas com níveis
segregados de atenção e acesso a especialistas. Como entende Castells (2000),
“em uma rede (de atenção à saúde), o espaço dos fluxos está constituído por alguns
lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita
interação de todos os elementos integrados nessa rede”. Sob essa ótica, há um
hiato claro na aplicabilidade do modelo estudado para as redes hierarquizadas pois,
nestes casos, outras variáveis não analisadas interferem no tempo de agendamento.
Da mesma maneira, os resultados do estudo podem ser imputados apenas a redes
que trabalham com modelos semelhantes de remuneração.
Um aspecto fundamental apontado pelo estudo é a inaplicabilidade do termo
“indisponível" aos casos em que o agendamento exitoso ocorreu após o prazo
regulamentar da resolução normativa proposta pela ANS. Em que pese a
compreensão do papel regulador operado pela Agência, aponta-se de forma
inequívoca que, mesmo ao extrapolar o prazo normativo, o percentil 75 era muito
próximo do tempo máximo estabelecido, ainda dentro de um limite razoável de
espera, aliado ao fato de não terem sido encontrados estudos que subsidiem os
pontos de corte propostos pela resolução. Neste sentido, propõe-se “dentro do prazo
normativo” e “acima do prazo normativo” como terminologia mais adequada para
designar agendamentos dentro ou fora do período estabelecido pela ANS, podendo-
se pensar numa classificação dos casos acima do prazo.
54
A respeito da normativa em si, houve desde a publicação uma mensuração indireta
por parte da Agência sobre os resultados práticos de sua aplicação, mormente
através do cômputo de reclamações de beneficiários junto à ANS sobre os prazos
supostamente não cumpridos pelas operadoras. Esclareça-se que o termo
“supostamente” é cabível na medida que nem toda reclamação à ANS é procedente,
como observa a própria Agência ao reconhecer que alguns casos sequer contam
com a operadora foco da queixa. De acordo com dados da autarquia, houve um
crescente volume de reclamações, que culminaram inclusive com a suspensão do
direito de comercialização dos produtos com maior incidência de queixas, seguida
de acomodação do mercado, sem que houvesse uma clara demonstração dos
efeitos da normativa sobre o tempo de agendamento – apenas sobre o volume
relativo de queixas.
Ainda que não seja foco deste estudo a análise de reclamações reportadas pela
ANS a respeito de dificuldades de agendamento, é difícil deixar de mencionar a
limitação da RN259/268, quer seja na garantia do prazo estabelecido, quer seja no
estabelecimento claro da abrangência mínima necessária de uma rede assistencial;
apesar de determinar prazos, a norma parece não ter sido suficiente – ao menos na
parte que dispõe sobre consultas eletivas – para alinhar o mercado num curso
benigno de melhoria em que, por exemplo, se permitisse a comparação de
suficiência entre níveis semelhantes de rede assistencial ou mesmo entre regiões
geográficas ou especialidades.
Finalmente, sugere-se como continuidade do estudo a comparação do modelo em
diferentes regiões do país, o desenvolvimento de um modelo voltado para diferentes
formas de remuneração, assim como a ampliação do escopo para a análise de
disponibilidade de serviços de diagnóstico.
55
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60
ANEXOS
Tabela 4. Evolução da quantidade total de beneficiários de planos de saúde no
Brasil, por tipo de contratação, de dezembro de 2005 a dezembro de 2014
Tabela 5. Evolução da taxa de cobertura de planos privados de saúde no Brasil de
2005 a 2014 por Região.
61
Tabela 6. Evolução da Taxa de Cobertura de planos privados de saúde nas capitais
da Região Sudeste do Brasil, de 2005 a 2014 (10 anos)
Gráfico 4. Distribuição de beneficiários de planos privados de saúde entre as
operadoras ativas (somente planos médicos, excluídos planos exclusivamente
odontológicos) no Brasil, em setembro/2014
62
Gráfico 5. Evolução da quantidade de empresas de plano de saúde ativas de
dezembro de 1999 a junho de 2014
Resolução Normativa número 259, Capítulo 2, Seção 1, artigo 3o.
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas
no art. 2º nos seguintes prazos:
I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,
ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze)
dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias
úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com
cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em
regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial:
em até 10 (dez) dias úteis;
63
XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e
um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias
úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e
um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.
§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da
demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será
considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado
para o atendimento no município onde o
beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico
escolhido pelo
beneficiário.
§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional
responsável pelo atendimento.
§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são
aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.
§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se
enquadram no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta
complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.