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Eruoción volcánica
Atención hospitalaria de pacientes pediátricosprocedentes de ArmeroHospital Infantil Universitario "Lorencita Villegas de Santo~"
Dr. Francisco Groot Saens*, Dr. Ivan Múnera P.**, Dr.Gilberto Mariño***, Dr. Valentín Malagón C.****
(. . .) Dos horas depués de haber sido designadoy noti ficado el Hospital como receptor de víctimassobrevivientes, se inició su ingreso en ambulanciasprocedentes del aeropuerto militar CATAM. La mayoríade los pacientes llegaron en precarias condicionesgenerales, hacinados en ambulancias, cuatro a cincopor vehículo, desnudos, con inmovilizacionesdefectuosas de sus fracturas, colocados en camillasimprovisadas con costales y materiales de la región,tales como palos y tablas. Estaban cubiertos en granparte de su cuerpo con una costra de lodo.
Se inició la valoración de las víctimasclasificándolas en prioridades de manejo, en especiala los que ingresaron en estado de shock,deshidratación, síndrome de dificultad respiratoria yfracturas abiertas.
Fue necesario definir el tipo de aseo adecuadopara retirar el lodo que cubría la mayor parte de loscuerpos y estaba adherido firmemente a la piel, conáreas de supuración y costras. Para tal fin se
* Jefe del Servicio de Urgencias.
*. Médico Adjunto Servicio de Ortopedia
*... Médico Adjunto Servicio de Cirugía Plástica
** ** Jefe del Servicio de Ortopedia
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decidió practicar lavado exhaustivo y cuidadoso detodos los pacientes utilizando las tinas de inmersióndel Servicio de Quemados. Con la anterior conductase fac!li tó la limpieza aminorando el dolor físicoinherente a este procedimiento.
Se efectuó un reconocimiento médico, ortopédicoy quirúrgico en todos los niños para definir laprioridad en su atención, se tomaron los exámenesradio1ógicos y de laboratorio pertinentes en cadacaso particular.
Se instauró una línea venosa para laadministración de líquidos parenterales en vista deque la mayoría de las víctimas se encontraban condeshidratación de primer y segundo grado. Una vezretirada la costra de lodo, se observó que todos lospacientes presentaban en menor o mayor grado heridas,laceraciones, avulsiones y escoriaciones con signosde infección.
Por 10 anterior, se decidió iniciar el manejoantibioticoterápico a base de Penicilina Cristalina400.000 u/kg y Cloranfenicol 100 mg/kg, en todos losniños.
Como el área del desastre es endémica paratétanos se aplicó a todos los infantes 300 U deGamaglobulina humana antitetánica. Fue llamativoencontrar severos cuadros de conjuntivitis química lacual fue manejada con soluciones oftálmicasantibióticas sin implicación. Las hemorragiassubconjunti vales sec.undarias a maniobras de Valsalvapor aumento de la presión abdominal y toráxica,ocasionadas por el lodo, desaparecieron a la tercerasemana de hospitalización.
Las heridas suturadas inicialmente en el áreadel desastre se encontraban en supuración y cambiosevidentes de infección activa. Se abrieron ydesbridaron las heridas suturadas e infectadas parapracticar en forma diferente su corrección una vez sehubiera controlado el proceso infeccioso.
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Una vez estabilizado el estado general de losniños, controlando el cuadro de deshidratación einmovilizadas sus fracturas, dejamos en el Serviciode Urgencias a los más graves. Aquellos que noameritaron una vigilancia intensiva, se trasladaron alos Servicios de Ortopedia y Neurología tratando asíde no dispersarlos por todo el hospital, medidaacertada que evitó diseminación de infecciones yfacili tó en buena forma la atención brindada por unsólo grupo de especialistas, logrando ofrecer unapoyo humano y psicológico adecuado.
Manejo psicológico y psiquiátrico
Desde su ingreso y hasta su salida del hospital,todos los pacientes tuvieron permanentemente apoyopor parte de los Servicios de Psicología yPsiquiatría, en particular aquellos que presentaronproblemas de comportamiento anormal, estados deangustia, autismo y mutismo, agresividad o exageradadependencia. No fue necesario dar medicaciónpsiquiátrica a ningún paciente y con el transcurso delos días la mayoría de los trastornos decomportamiento se aminoraron o desaparecieron.
Pacientes atendidos
Se atendieron en el Hospital Infantil un totalde 64 niños. Fueron hospitalizados 48, Y 16 fuerontratados ambulatoriamente. La mayoría se encontrabaen las edades de escolares y adolescentes,predominando el sexo masculino. Las lesiones másgraves se encontraron en los niños pequeños; es desuponer que a menor edad las posibilidades desobrevivencia son inferiores.
No se presentó ningún fallecimiento y se dió dealta a la totalidad de los pacientes. El promedio dehospitalización fue de 51 días, no necesariamenteporque requirieran todo este tiempo para su manejohospitalario sino debido a las dificultadesrelacionadas con su reubicación con padres,familiares o instituciones.
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Diagnósticos iniciaJes
La mayoría de los atendidos presentabandiferentes grados de politraumatismos , debido a quelos agentes vulnerant~s como piedras, lodo, palos,materiales de construcción, etc., afectaron en formadiferente a cada paciente.
Los diagnósticos iniciales en los 48 pacienteshospitalizados fueron:
Heridas en pielConjuntivitisAbrasionesFracturas cerradasFracturas abiertasPseudo obstrucción intestinalpor lodoTrauma craneoencefálicoTrauma facialBroncoaspiración por lodoTrauma abdominal cerrado
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5
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Complicaciones
En general, la evolución fue satisfactoria en lamayoría de los pacientes. Sin embargo, algunospresentaron complicaciones en su manejo, enparticular fracturas abiertas e infectadas, las queameritaron tratamientos prolongados de antibióticos ycambios de estos según resistencias bacterianas.
Dos niños que presentaron avulsiones extensas depiel y tejidos blandos en sus extremidadesrequirieron varios injertos cutáneos y fisloterapia.
Un paciente presentó un síndrome compartimentalen el miembro inferior derecho, acompañado de shockséptico, lo cual hi zo imperioso el tratamientoquirúrgico con amputación del miembro afectado j elcuadro séptico evolucionó sin dificultad. Sepresentaron cinco casos de shock séptico, los cualesfueron manejados y controlados con antibióticos ylíquidos parenterales. Uno de ellos presentómúltiples abscesos cerebrales.
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Cla8ifil.~aron a lm~ ~ict¡ma1l jóvenes con un (~riterio de priorídad en el tratannento.En el tle~a8tre de Armero, la taza d... iliOrtalidad .ná~ e-Ie"ada. cot'respondió al grUltO
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Un paciente presentó un cuadro clínico depaludismo agudo posiblemente secundario a transfusiónsanguínea efectuada en el área del desastre. En otropaciente se desarrolló un shock hemorrágico,secundario a úlceras de stress.
Se identificó en otro un severo cuadro dedificultad respiratoria producida por un cuerpoextraño en bronquio por broncoaspiración de unapiedra el cual fue manejado con procedimientosendoscópicosj se extrajo el elemento y evolucionósatisfactoriamente. Otra víctima rescatada a las 72horas, presentó shock hipovolémico por deshidratacióny síndrome de Golpe de Calor.
Todos los pacientes presentaron a los pocos díasde su ingreso, cuadros de otitis externas severasocasionadas por el taponamiento de lodo en losconductos audi ti vos j una vez limpiados, desaparecióla sintomatología.
Destino fmal de los pacientes
La totalidad de los pacientes hospitalizadosfueron dados de alta. Veintidos de ellos fueronreclamados por ambos padres; por uno de ellos, 11, ypor parientes 13; se remitieron al InstitutoColombiano de Bienestar Familiar 2 niños.(...)
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Aspecto médico-legal de la catástrofe volcánica deArmero
Dr. Egon Lichtenberger*, Dr. Gerardo Prada Chona**,Dr. Rodrigo Restrepo Molina***
Introducción
(. ..) La intervención del Instituto de MedicinaLegal en esta magna catástrofe tuvo dos aspectos:por una parte, dos patólogos forenses y un experto enCriminología, todos miembros del Instituto deMedicina Legal de Bogotá, en forma voluntaria sedesplazaron a la zona del desastre, en Armero, con elfin de colaborar en la identificación de lasinnumerables víctimas; la Oficina Seccional de Caldasparticipó en las mismas diligencias en la región deChinchiná, donde la avalancha también produjo muchasvíctimas.
Por otra parte, intervino el Instituto de Bogotáen la práctica de necropsias de treinta y tres (33)personas traídas a la cap! tal para ofrecer1esatención médica. Por tratarse de víctimas de muerteaccidental, de acuerdo con la legislación colombiana,se imponía realizarles la autopsia de rigor.
* Médico de la Umversidad Nacional de Colombia y especializado en Patología.Profesor Emérito de la Universidad Nacional. Actualmente ocupa el cargo deDirector del Instituto de Medicina Legal.
* * Médico egresado de la Universidad del Rosario y especializado en Patología enla misma universidad. Actualmente se desempeña como Profesional Es-pecializado en el Instituto de Medicina Legal de Bogotá.
* * * Médico egresado de la Universidad de Caldas, especializado en Patología y enPatología Forense. Es profesor de estas cátedras en la Escuela Colombiana deMedicina. Actualmente, se desempaña como Patólogo en el Instituto de Medic-ma Lega[ de Bogotá.
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Como se verá a continuación, se presentaronmuchas deficiencias en el levantamiento eidentificación de los cadáveres y la experiencia yobservaciones de los funcionarios del Instituto deMedicina Legal deben ser tenidas en cuenta por lasautoridades en caso de afrontar futuras catástrofes.
Ob8ervaciones en la zona de Armero
En nuestra calidad de peritos del Instituto deMedicina Legal, nos trasladamos al área de latragedia aproximadamente a las 30 horas de ocurridoel desastre, con el objeto de colaborar, desde elpunto de vista médico-forense, con los levantamientose identificación de las víctimas. Llegamos a lapoblación de Guayabal, a unos diez kilómetros deArmero, y encontramos en esa actividad a dos juecesde Instrucción Penal Ambulante, asesorados porequipos de la DIJIN y del DAS--DepartamentoAdministrativo de Seguridad. La labor de estosfuncionarios se limitaba a tomar fotografías y laimpresión de la necrodactilia; no tenían en cuentaotros elementos importantes para la identificaciónposterior. Nos unimos al grupo y efectuamoscincuenta y nueve (59) levantamientos, en los cuales,además de las fotos, describimos prendas, edadaproximada, características generales del cadáver,piel, color de los ojos, dentadura, cicatrices,lesiones antiguas y en general, todos los posibleselementos que posteriormente nos pudieran servir.Prendas tales como anillos, camisas y prótesisdentales fueron embaladas y entregadas a la autoridadencargada. Con anterioridad a nuestra llegada,habían sido enviados a fosa común alrededor de cientoveinte (120) cadáveres sin ningún tipo de fichatécnica.
Esta precipitada actitud da origen, en losfamiliares de los muertos identificados, al dolor, aldesarraigo, a la incertidumbre y además, al problemaburocrático-legal que implica determinar elfallecimiento o desaparición de una persona, contodas las consecuencias que se derivan en losprocedimientos civiles a que hubiere lugar.
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Encontramos el temor casi irracional a loscadáveres. Aún, en el cuerpo médico no existeclaridad acerca de cómo manejar una emergencia deesta índole con un volumen tan elevado de muertes, yes así que pedían se les rociara gasolina yprenderles fuego y otras alternativas no menoscostosas y fuera de las posibilidades reales.
La Organización Mundial de la Salud recomiendael siguiente manejo racional de estos cadáveres:
a) Hacer fosas comunes para su inhumación.
b) Recordar que el cadáver en sí no es foco decontaminación y menos aún propagador deepidemias J como sí lo pueden ser laspe!"scnas vivas.
c) Retirar los cadáveres de las riberas de losríos o de áreas donde exista flujo de aguas.
La identificación de los muertos es importante desde una penpectiva legal, social yemocional. El temor que tienen los trabajadores para llevar a cabo esta tarea estábasado en la creencia infundada de que los cadáveres en proceso de descomposi-ción pueden causar enfermedades y brotes de epidemias.
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d) Si por causas diversas no son de fácilacceso, se deben dejar in situ para que seanlos fenómenos naturales quienes se encarguende ellos.
e) Las vacunaciones masivas, ante el temor deepidemias originadas en la descomposición decadáveres, no están indicadas. Lasinoculaciones deben ser orientadas en formaadecuada y específica a los casosparticulares.
Nosotros recomendamos además:
a) Equipo técnico-científico en el manejo decadáveres para identificación, necropsia (enlo posible), e inhumación.
b) Educación dirigida a la comunidad que estábajo el riesgo de desastres naturales.
c) Recordar que, definitivamente, espeligroso un ser vivo que un muerto.
más
Comentarios sobre la8 necropsias de treinta y tres víctimas de la zona
de Armero
Se efectuaron treinta y tres (33) necropsias decadáveres provenientes del desastre de Armero, en sumayoría remitidos de los hospitales del DistritoEspecial de Bogotá.
El 57% eran hombres; la distribución por edadesmostró que el 66% estaba en la segunda y terceradécadas de la vida. Más de la mitad murió durante laprimera semana.
Aunque provenían de hospi cales e institucionesuniversi tarias, el 33% no tenía resumen de historiaclínica y fue muy deficiente en el 18%.
La causa de muerte se observa en el Cuadro 1.El orden de la tabla no es arbitrario. Se agruparon
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7 211 3
1 3
1 3
1 3
33 100
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Cuadro 1. Causa de muerte de los pacientes traídos alInstituto de Medicina Legal de Bogotá, provenientes deldesastre de Armero, Bogota, 1985
Causa de muerte Número de casos %
No aclarada
Broncoaspiración de barro
Poli traumatismo
Politraumatismo y sepsis
Poli traumatismo y sepsis asociados acoagulación intravascular diseminaday daño alveolar difuso
Poli traumatismo y embolismo graso
Poli traumatismo y tromboembolismo
pulmonar
Meningitis purulenta por trauma
craneoencefálico abierto
Poli traumatismo y mucormicosis pulmonary cutánea
Total
22810
66
2431
las causas de la muerte según la supervivencia. Lascuatro primeras, corresponden a la primera semanaposterior al desastre; el resto se fueron presentandoen pacientes que sobrevivieron una semana o más.
Los dos casos de causa de muerte "no aclarada" J
corresponden a un paciente que falleció mientras eratraído en el avión y el otro murió en el hospital SanJosé; las necropsias mostraron edema y congestiónpulmonar de etiología oscura. Ambos individuos eranjóvenes.
Otros dos pacientes mostraron gran cantidad debarro fuente y segmentario en los bronquios. Uno deellos se complicó con una neumonía abscesada.
Otros ocho (8) casos evidenciaban múltiplestraumatismos de tórax y abdomen que les llevaronrápidamente a la muerte, en la mayoría por insufi-ciencia respiratoria originada en hemoneumotórax ycontusión pu1monar.
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Diez (10) víctimas también presentaron múltiplestraumas pero sobrevivieron más tiempo, se complicaroncon infecciones, particularmente por gérmenesanaeróbicos causantes de gangrena gaseosa.
En siete (7) casos similares a los anteriores,se descubrió en los estudios macroscópico ymicroscópico, lesiones pulmonares caracterizadas poredema intraalveo1ar, engrosamiento e hipercelularidaddel tabique interalveolar, con presencia demegacarioci tos en capitales y membranas hia1ina quetapizaban los alvéolos.
Muy frecuentemente se observaron trombas defibrina de reciente formación en capilarespulmonares, con microinfartos asociados. Dichostrombas también se evidenciaron en glomérulos renales.
En un caso de politraumatismo, se apreció enespacios intravasculares del pulmón embolismo grasocon presencia de grasa y médula ósea asociado aengrosamiento e hipercelularidad del tabiqueinteralveolar y membranas hialinas.
Uno de los pacientes poli traumatizados falleciópor embolismo pulmonar proveniente de trombosis devasos popliteos.
Finalmente, un paciente presentó unamucormicosis cutánea y sistemática con notableinvasión de las paredes vascu1ares y trombosispu1monar, con microinfartos múltiples.
En conclusión, podemos afirmar que comoconsecuencia de los múltiples traumas recibidos o delas complicaciones asociadas, murieron el 88% denuestros autopsiados y en ellos fue la sepsis porgérmenes anaeróbicos. En el 24% de los casos seapreciaron cambios histológicos consistentes en dañoalveolar difuso (síndrome de dificultad respiratoriaaguda del adulto), y casi constantemente presente, lacoagulación intravascular diseminada.(...)
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Comentario de los editores
Frente a un desastre toda la atenciónprofesional va dirigida al rescate de lossobrevivientes y a su restablecimientoulterior. Muypoca atención, si alguna, va dirigida a los muertos.
En razón se trata más bien de hacerlosdesaparecer lo más rápida posible utilizandomúltiples y antitécnicos sistemas con la idea deevitar las posibles consecuencias que entraña, dedescomposición.
Pocas personas se detienen a pensar en laimportancia que tiene la identificación de los seresfallecidos desde el punto de vista emocional, socialy legal. Tampoco se le da importancia a ladeterminación de las causas de muerte y a lanecesidad por tanto de practicar necropsias.
Todos estos hechos se pusieron en evidencia enel desastre que se estudia, donde solo 33 cadáveresfueron estudiados en el laboratorio de Medicina Legalentre más de 25.000 muertes en el momento mismo deldesastre y de por lo menos un centenar más de los quesobrevivieron.
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