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UNIVERSITA’ DEGLI
STUDI DI PERUGIA
S.C. RADIOLOGIA
IL TRATTAMENTO
LOCO-REGIONALE ECO E TC GUIDATO A. Rebonato
E’ riportato lo sviluppo di metastasi epatiche fin nel 50% dei Pazienti ma solo una
minoranza può essere sottoposta a resezione epatica (10-15%)
5aa - OS nei pazienti sottoposti a resezione delle MTS epatiche varia tra il 31 e il 58%
Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, Sumetchotimetha W, Rangsin R, Schulick RD, Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL (2002) Trendsin long-term survival following liver resection for hepatic colorectal
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Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Köhne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J, Wasan H, Poston G;
European Colorectal Metastases Treatment Group. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal
Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007 Sep;43(14):2037-45.
RFA (radiofrequenza)
MW (micro-onde)
Crioablazione
Laser
Irreversible electroporation
TRATTAMENTI ABLATIVI
RFA
Metodica mininasiva per il trattamento delle lesioni solide
Riproduce una precisa necrosi coagulativa con una singola applicazione raggiungendo
volumi anche di 3-5 cm
Utilizzo standardizzato in diversi organi :
fegato (primitivi e secondari)
rene
prostata
osso ( osteoma osteoide, metastasi)
cuore ( fibrillazione atriale)
Il vantaggio di tale metodica è la capacità di veicolare con precisione calore in un
tessuto sino al raggiungimento di una temperatura letale ( T>60°).
Questo permette di risparmiare i tessuti adiacenti con minimo danno parenchimale.
Generatore da 500 KHz con
una potenza di 200 W;
pompa peristaltica (Watson-
Marlow)
Elettrodo: unipolare o “cluster”
“Messa a terra”: superficie di
400 cm2
RFA
RFA – Principi Tecnici
Riscaldare i tessuti a 50-100°C per 4-6 minuti
La temperatura non deve essere eccessiva e non deve
aumentare troppo rapidamente
(ebollizione,vaporizzazione, carbonizzazione)
Ottenere un margine di sicurezza di 0,5-1cm (e.g.: 2cm
tumore, 3-4 cm di ablazione)
VOLUME DI NECROSI INDOTTO VOLUME LESIONE
(“safety halo”)
….indurre un distanziamento
mediante
idro/pneumodissezione….
Vicinanza di strutture sensibili : colon, colecisti, stomaco……
Limiti RFA
La presenza di vasi con diametro ≥3 mm in
prossimità della lesione rappresenta un
fattore predittivo indipendente di
incompleta ablazione
Heat sink effect
Vessel
Sub-lethal heating
(45-50 °C)
50 °C
Limiti RFA
MICROONDE (MW)
tecnologia nuova
applicabile a differenti tipologie di neoplasie
offre tutti i benefici della RFA con sostanziali vantaggi
onde eletromagnetiche con frequenza 900 e 2450 MHz
I dipoli molecolari sono sottoposti a movimenti di rotazione che generano calore
MICROONDE (MW)
Vantaggi
•Maggiori volumi di necrosi (nessuna limitazione dall’ebollizione, incremento
dell’impedenza del tessuto carbonizzato );
•Riduzione del tempo di procedura;
•Maggiori temperature alla lesione target;
•Minore dolore intraprocedurale nelle microonde non si verifica passaggio di
corrente elettrica all’interno del corpo del paziente .
• Efficacia su lesioni in prossimità di strutture vascolari > 3mm di
diametro: riduzione dell’heat sink effect;
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Gillams et al. Eur Radiol (2015) 25:3438–3454
La termoablazione con RF è la metodica maggiormente consolidata (follow up più
longevo) in quanto sviluppata e utilizzata dai primi anni ’90
Negli anni 2000 sono stati presentati i primi lavori sulla metodica
A questi hanno fatto seguito numerose pubblicazioni che hanno definito bene limitazioni
ed efficacia della tecnica
Tuttavia l’assenza di lavori quali gli RCT ha portato tutti gli autori a convenire sulla
impossibilità di fornire raccomandazioni precise sul ruolo delle terapia ablative.
Gillams et al. Eur Radiol (2015) 25:3438–3454
Lo sviluppo di RCT è reso difficile da:
• Difficoltà nel realizzare la randomizzazione
• Frequente cross-over tra I vari gruppi arruolati e previsti negli stuidi
• Cambiamento frequente di regimi chemioterapeutici
• Costo
• Evoluzione tecnologie
European Colorectal Metastases Treatment Group staging system
subdividing patients according to their metastatic status
M0 Assenza di malattia metastatica
Ma Metastasi resecabili
Mb Metastasi potenzialmente resecabili
Mc Metastasi epatiche che verosimilmente non diventeranno resecabili
Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Köhne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J, Wasan H,
Poston G; European Colorectal Metastases Treatment Group. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the
European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007 Sep;43(14):2037-45.
L’ablazione viene solitamente proposta in Pz con malattia inoperabile o che
rifiutano la chirurgia.
Solitamente sono considerati per le terapie ablative Pz con meno di 4/5 lesioni e
dimensioni massime inferiori ai 5 cm (l’ideale è una singola lesione, isolata <3cm)
Inoltre possono essere proposte come adiuvanti alla resezione o in Pz inoperabili
che mostrano risposta parziale alla chemio o in pz con malattia ricorrente e
progressive.
Non esistono line-guida univoche per i trattamenti ablativi delle metastasi
epatiche da carcinoma del colon retto.
INDICAZIONI
Percutanea o Intraoperatoria
La via percutanea è quella di prima
scelta, e trova indicazioni nelle lesioni
identificabili alla TC o all’Ecografia
La RFA intraoperatoria è di seconda
scelta per il trattamento di lesioni non
evidenziabili (TC ed ecografia) e che non
sono passibili di resezione chirurgica.
I differenti approcci alla terapia ablativa hanno un impatto sulla mortalità, sulle
complicazione e sui giorni di ospedalizzazione.
Assenza di accesso sicuro alla lesione (…open/laparoscopia)
Vicinanza a strutture vitali suscettibili di danno (idro-pneumo dissezione)
Vicinanza grosse strutture vascolari ( …..MW)
Performance Status e possibilità anestesia
Quadro coagulativo alterato
CONTROINDICAZIONI
TASSO DI RECIDIVA
Diametro Lesione Trattatta Tasso di Recidiva
< 3cm 3%
3 cm < x < 5 cm 4%
> 5 cm 27-45%
Hammill CW, Billingsley KG, Cassera MA, Wolf RF, Ujiki MB, Hansen PD (2011) Outcome after laparoscopic radiofrequency ablation of technically resectable
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Kim KH, Yoon YS, Yu CS, Kim TW, Kim HJ, Kim PN, Ha HK, Kim JC (2011) Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for colorectal
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Solitamente la recidiva locale dopo ablazione si verifica nei primi due anni (Solbiaty, Radiology
2001) e circa il 7% dei Pz presenta una ablazione incompleta al primo controllo a 45gg.
Il tasso di recidiva locale è di circa il 20% (3-46%).
Considerando solo i Pazienti sottoposti a terapia ablativa (indipendentemente
dall’approccio, laparo, percutaneo etc) la 3aa OS è di circa il 50% (33-77%) e la 5aa
OS circa il 31% (17-51%).
L’applicazione della termoablazione a Pz con malattia potenzialmente resecabile
aumenta la 5aa OS a circa il 50%
La 5aa OS utilizzando approcci percutanei, laparo o open risulta rispettivamente del
30, 28 e 21%.
Gillams A, Goldberg N, Ahmed M, Bale R, Breen D, Callstrom M, Chen MH, Choi BI, de Baere T, Dupuy D, Gangi A, Gervais D, Helmberger T, Jung EM, Lee F, Lencioni R, Liang P, Livraghi
T, Lu D, Meloni F, Pereira P, Piscaglia F, Rhim H, Salem R, Sofocleous C, Solomon SB, Soulen M, Tanaka M, Vogl T, Wood B, Solbiati L. Thermal ablation of colorectal liver metastases: a
position paper by an international panel of ablation experts, the interventional oncology sans frontières meeting 2013. Eur Radiol. 2015 Dec;25(12):3438-54.
OVERALL SURVIVAL
CONCLUSION:
Adding RF ablation to systemic chemotherapy achieved local
control in a large majority of metachronous colorectal liver
metastases. The 3- to 10-year survival rates of this relatively
large series of patients were essentially equivalent to those of
most surgical series reported in the literature.
Complicazioni
Complicanze maggiori nel range tra 3–5% rispettivamente
Dolore- Sindrome post ablativa
Ascesso epatico
Leakage biliare-Biliomi
Emorragia
COMPLICANZE
Ascesso:
• Evento raro
• Correla con la dimensione del trattamento
• Terapia antibiotica profilattica (Antibiotici con escrezione biliare – Piperacillina)
• Più frequenti nei pazienti con diversione bilio-digestiva
• Drenaggio
COMPLICANZE Lesioni organi contigui:
• Evento raro
• Possibilità di manovre protettive (idro/pneumo dissezione)
COMPLICANZE
Emorraggia: possibilità di visualizzazione periprocedurale – embolizzazione
Chang IS, Kim YJ, Park SW, Park HS, Jeon HJ, Chang SH, Hwang DY. Delayed hepatic rupture after radiofrequency ablation for colorectal hepatic
metastasis: management with transcatheter arterial embolization. Ann Surg Treat Res. 2014 Jul;87(1):41-3.
COMPLICANZE
Seeding tumorale:
• Lesioni sottocapsulari
• Multipli trattamenti in un’unica seduta
• Attraversare tessuto sano nel raggiungere la lesione (track ablation)
Complicazioni biliari:
• Solitamente risoluzione spontanea
• Riduzione con tecniche non termiche (IRE)
Ricerca su PubMed tra il 1998 e 2013
usando i termini: colorectal and ablation;
treatment and colorectal liver metastases;
radiofrequency ablation and liver
Metastases.
Obiettivi: i precedent tentative di meta-analisi non hanno prodotto
chiare raccomandazioni per l’applicazione clinica delle termoablazioni
delle metastasi epatiche da CCR. Molti autori credono che possibilitàdi
raccogliere dati di RCT è bassa. Lo scopo è di fornire un consensus
document con raccomandazioni sulle indicazioni cliniche della
termoablazione nelle metastasi epatiche da CCR.
Current clinical Indications for thermal ablation (1) Pz con malattia non-resecabile dovuta a numero e
distribuzione delle metastasi dovrebbero essere
sottoposte ad ablazione ± chemioterapia invece
che solo chemioterapia sistemica
RFA nei Pz con malattia non resecabile e con volume piccolo di malattia,
spesso in unione con la chemioterapia, hanno ottenuto has resulted 3-aa OS
del 37–77 % e 5-aa OS del 17– 51 %
-AbdallaEK, et al (2004) Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablationforcolorectallivermetastases.AnnSurg:818–25
- AgcaogluO, et al (2013)Complementaryuseofresection and radiofrequency ablation for the treatment of colorectal liver metastases: an analysis of 395 patients. World J Surg :1333–9
-BaleR et al (2012) Percutaneous stereotactic radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. EurRadiol:930–7
Ruers T et al (2012) “Requency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-
resectable colorectal liver metastases: a randomized EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004)”. Ann Oncol :2619–26
Non ha ottenuto una Potenza statistica sufficente per permettere la definizione della differenza in termini di OS, ma
ha mostrato differenza significativa in termini di PFS a 3 aa: 27.6 % nella RFA versus 10.6 % nel braccio senza
ablazione (p=0.025).
L’ablazione è raccomandata come trattamento
di scelta nei Pz con malattia resecabile che non
possono essere sottoposti a resezione per
morbidità o rifiutano la chirurgia.
La resezione chirurgica resta una procedura maggiore gravata da una
mortalità del <3–5 % e morbilità maggiori del 25–30 %. Nei PZ over
70aa la morbilità maggiore può raggiungere il 40%.
L’ablazione percutanea resta una procedura a bassa morbilità,
mininvasiva, ben tollerata anche nei Pz con peggior performance status
Current clinical Indications for thermal ablation (2)
Indicazioni future per l’ablazione:
“può la termo ablazione essere usata per le lesioni resecabili <3cm come
metodica di prima scelta?”
Sebbene ci siano numerosi studi retrospettivi che mostrano come l’OS sia
migliore nei Pz trattati con resezione rispetto all’ablazione, bisogna
considerare che l’ablazione è solitamente utilizzata in Pz con una
peggiore aspettativa.
Inoltre il gruppo sottoposto ad ablazione ha un tumor burden maggiore
e malattia extra epatica più rappresentata, ha età media più elevate, più
comorbilità, o sono stati fatti tentative di ablare lesioni >5cm (che
presentato scares possibilità di successo).
Quando l’ablazione è utilizzata come metodica di prima linea in Pz con malattia resecabile,
la 5aa OS risulta molto simile a quella nei gruppi sottoposti a chirurgia.
Anche se è presente un solo studio che presenta un sovrapponibile PFS tra i tumori resecati e
l’ablazione la maggior parte degli studi riportano una sopravvivenza libera da malattia PFS
peggiore nei Pz ablati. Nonostante questo le sopravvivenze globali (OS) sono sovrapponibili.
Ci sono 5 studi retrospettivi che riportano sopravvivenze sovrapponibili tra resezione e ablazione soprattutto per noduli
< 3 cm:
-Otto G et al(2010) Radiofrequency ablation as first-line treatment in patients with early colorectal liver metastases
amenable to surgery.Ann.Surg. :796–80:
-RF first line , 3 cm median lesion …LR 32% , OS 3 years 67% , estimated OS 5 years 48%
-surgery first line , 5 cm median lesion, LR 4% (p<0.0001), OS 3 years 60% (p<0.93), estimated OS 5 years 51%
-Reuter et al (2009) Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically equivalent?
J Gastrointest Surg :486–91 :
- disease free progression between the resection and ablation group were different (12.2 months ablation vs. 31.1 months
surgery; p < 0.001 )but overall survival was the same.
-Hur (2009) Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver
metastases. Am J Surg :728–36 :
- 23 patients who underwent resection , OS 5 years 56%
-15 percutaneous or intraoperative RF ablation , OS 5 years 55%
Tutti questi studi presentano piccole casistiche e necessitano di maggior
supporto scientifico.
CONCLUSIONI
I trattamenti ablativi e la resezione chirurgica possono essere trattamenti aggiuntivi e
sinergici, e potenzialmente sostitutivi gli uni degli altri. (Agcaoglu et al. 2013)
Il risultato ablativo migliore si verifica per Pz con lesioni < 3 cm (Mulier et al 2005)
Il tasso di Mortalità riportato è tra lo 0 e il 2% con un tasso di complicanze maggiori
tra il 6 e 9%. (Wong et al 2009)
Per ottenere una piena padronanza della procedura è necessaria una esperienza di
almeno 100 lesioni trattate (Mulier et al 2005)
UNIVERSITA’ DEGLI
STUDI DI PERUGIA
S.C. RADIOLOGIA
IL TRATTAMENTO
LOCO-REGIONALE ECO E TC GUIDATO A. Rebonato
