FACULDADE TECSOMA Curso de Bacharelado em Biomedicina

Patrícia Cristina Nunes Pereira

IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO

URINÁRIO Revisão Bibliográfica

Paracatu-MG 2012

Patrícia Cristina Nunes Pereira

IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO

URINÁRIO Revisão Bibliográfica

Monografia apresentada ao Curso de Biomedicina da Faculdade Tecsoma, como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Biomedicina. Orientação metodológica: Geraldo B. B. de Oliveira Orientação temática: Márdem Mattos

Paracatu-MG 2012

Pereira, Patrícia Cristina Nunes,

Identificação laboratorial de Escherichia coli como agente etiológico de infecções do trato urinário:

Revisão Bibliográfica/ Patrícia Cristina Nunes Pereira. Paracatu, 2012.

00f

Orientador: Márdem Mattos.

Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) – Faculdade Tecsoma. Curso de Biomedicina.

1.Escherichia coli. 2. Infecções do Trato Urinário 3.Identificação I. Silva, Cláudia Peres Silva.

II. Faculdade Tecsoma. Curso de Biomedicina. III. Título.

CDU: 579.61

Patrícia Cristina Nunes Pereira

IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO

URINÁRIO Revisão Bibliográfica

Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II da Faculdade Tecsoma como requisito para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina.

_______________________________________________

Márdem Mattos Orientadora Temático

_______________________________________________ Geraldo Benedito Batista de Oliveira

Orientador Metodológico

_______________________________________________

Mestre Cláudia Peres Silva Coordenadora do Curso de Biomedicina

Paracatu, 06 de Julho de 2012

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por me dar força e energia para que eu

consiga viver cada dia. Aos meus pais, Sebastião Valadão e Joana Pereira, por

lutarem sempre ao meu lado como também os meus irmãos João H. Nunes e

Fernando Nunes.

Um obrigada muito grande ao meus queridos professores da faculdade,

por terem paciência comigo e por passarem conhecimentos e valores

inestimáveis que levarei por toda minha vida. Com um carinho maior aos

professores Rita de Cassia Medeiros, Flavio Simplicio,Hélica Macedo, Talita

Faria e Stela Melo, esses que, tenho certeza que tiveram que ter muita

paciência comigo.

Agradeço aos meus velhos companheiros e aos meus novos amigos por

todos os momentos vividos, tanto bons como ruins. Em especial ao Alison

Borges, Douglas G. Pereira, a Cintia B. Sousa e ao Wanderson Guimarães,

este que mesmo não estando mais entre nós, me da força de alguma forma

todos os dias.

Não tem como esquecer um grande amigo que me ajudou em muitos

momentos de dificuldade, que sempre esteve lá quando precisei, por isso é que

declaro o meu amor: Te amo Google.

Muito obrigada a todos que fazem parte da minha vida, e tenha certeza

que levarei todos os momentos, as lembranças com muito carinho dentro do

coração!

Prefiro andar com os loucos do que com os

falsos. (Autor desconhecido).

RESUMO

As Infecções do Trato Urinário (ITU) são definidas pela colonização do trato

urinário humano por algum tipo de agente etiológico, na maioria das vezes

bactérias. Dentre estas, destaca-se como principal bactéria isolada desse sítio

anatômico Escherichia coli. O diagnóstico laboratorial destas infecções pode

ser realizado por uma variedade enorme de metodologias, sendo que os meios

de cultura são os mais empregados na rotina. Para a realização deste estudo

analítico-descritivo selecionou-se diversos livros acadêmicos sobre o tema e

artigos científicos publicados em meios eletrônicos públicos. Pelo levantamento

desses dados, possibilitou-se verificar que as infecções são indicadas

inicialmente pela análise de amostras de urina, por meio dos exames físico,

químico e da análise microscópica do sedimento urinário. Após isso, emprega-

se outras formas diagnósticas, como os meios de culturas. Sugere-se levar em

consideração os seguintes aspectos antes da escolha do meio: facilidade de

aquisição dos meios, custo, tamanho da demanda para este tipo de exame,

presença de postos de coleta remotos. Acredita-se que a utilização de meios

combinados é uma opção que permite uma melhor distinção dos possíveis

uropatógenos e também dos contaminantes.

PALAVRAS-CHAVE: Escherichia coli.ITU. Identificação.

ABSTRACT

The Urinary Tract Infections (UTI) are defined by the human urinary tract

colonization by some type of etiologic agent, most often bacteria. Among these,

stands out as the main bacteria isolated anatomical site of Escherichia coli.

Laboratory diagnosis of these infections may be accomplished by a wide variety

of methods, and the culture media are the most widely used in routine. To carry

out this analytical-descriptive study was selected several books on the subject

of academic and scientific articles published in electronic media audiences.

From these survey data, allowed to verify that the infections are indicated

initially by the analysis of urine samples by means of physical examination,

chemical and microscopic analysis of urine sediment. After this, is employed

other diagnostic, such as culture media. It is suggested to consider the following

before selecting from among: ease of acquisition of resources, cost, size of the

demand for this type of examination, presence of remote collection stations. It is

believed that the use of combination means an option allowing a better

distinction of uropathogens and also possible contamination.

KEYWORDS: Escherichia coli. ITU. Identification.

LISTA DE SIGLAS

ITU – Infecção do Trato Urinário

pH – potencial hidrogeniônico

E. coli – Escherichia coli

Bfp - bundle-forming

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – Patogênese de ITU provocada por E. coli uropatogênica..............15

Figura 02 – Variantes da coloração urinária e causas mais freqüentes..........23

Figura 03 - Escherichia coli sobre ágar de MacConkey com Colônia de

pigmento rosa é devido à lactose fermentação.................................................42

Figura 04 - E. coli ágar sangue..........................................................................43

Figura 05 – E. coli em ágar CLED.....................................................................44

Figura 06 – Meio ágar EMB com E. coli............................................................47

10

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................11 1.1 Justificativa................................................................................................15

2 OBJETIVOS...................................................................................................17 2.1 Geral............................................................................................................17 2.2 Específicos.................................................................................................17

3 MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................18 3.1 Delineamento do estudo...........................................................................18 3.2 Fonte de dados..........................................................................................18 3.3 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................18 3.4 Desenvolvimento do Estudo.....................................................................19 3.4.1 Fluxo dos artigos....................................................................................19 3.4.2 Construção do texto...............................................................................19

4 EXAME DE URINA TIPO I OU ROTINA DE URINA – URINÁLISE..............20 4.1 Coleta de amostra urinária........................................................................20 4.2 Exame físico...............................................................................................22 4.3 Exame químico...........................................................................................25 4.4 Análise microscópica do sedimento urinário.........................................29

5 URUCULTURA...............................................................................................39 5.1 Histórico.....................................................................................................39 5.2 Definição.....................................................................................................39 5.3 Classificações............................................................................................39 5.4 Cultura de urina ou urocultura.................................................................40 5.5 Diagnostico laboratorial da Escherichia coli..........................................47

CONCLUSÃO....................................................................................................51

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................52

11

1 INTRODUÇÃO

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma doença multifatorial de grande

incidência em todo o mundo e está entre as infecções mais comumente

encontradas na prática médica. Pode ser considerada a segunda infecção que

mais afeta o indivíduo, levando em consideração o estado gripal como a

infecção mais frequente, onde elas representam aproximadamente 150 milhões

de casos por ano em todo o mundo. (HENRY, 2008; SILVA, 2008).

O trato urinário é usualmente um ambiente estéril, excetuando-se a

uretra distal que apresenta, naturalmente, microrganismos residentes. A

manutenção deste ambiente ocorre devido à presença de uma serie de

mecanismos que atuam na prevenção das ITU. As propriedades

antibacterianas da urina, como a alta osmolaridade, baixo potencial

hidrogeniônico (pH), presença de ácidos orgânicos e concentração de ureia,

além do fluxo e produção constantes, os quais possibilitam a eliminação

mecânica de microrganismos, são alguns destes. Devem ser consideradas

ainda as barreiras de defesa das mucosas e a imunocompetência sistêmica do

hospedeiro. (BARSANTI, 1998; BARTGES, 2004; BLANCO e BARTGES,

2001).

Para Martine e outros (2011), a ITU é caracterizada pela presença de

microrganismos na maioria das vezes bactérias, que se replicam no trato

urinário, podendo ser uma doença sintomática ou assintomática, acometendo

pessoas de qualquer faixa etária, hospitalizada ou não; com dois fatores

concomitantes: a ruptura nos mecanismos de defesa do organismo e a

presença de um número suficiente de microrganismos virulentos capaz de

aderir, multiplicar e persistir em uma porção do trato urinário. (BATGES, 2004).

As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não

complicadas, sendo que as não complicadas como as cistites, tendem ao maior

risco de falha terapêutica, sendo associadas a fatores que favorecem a

ocorrência da infecção. Já a infecção urinária complicada como as

pielonefrites, ocorre quando o aparelho urinário possui alterações estruturais ou

funcionais. Tanto a infecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou

crônicas e sua origem pode ser oriunda da comunidade ou hospitalar. (SILVA,

2008).

12

Durante a infância, o quadro clínico apresenta-se inespecífico, o que

dificulta o diagnostico. A manifestação mais comum é a febre e os sinais de

localização da infecção como dor hipogástrica, disúria, policiúria, retenção

urinária, mas que não aparecem antes dos 3 a 4 anos de vida. (MACHADO et

al, 1995).

As mulheres apresentam maior suscetibilidade às ITUs devido às

condições anatômicas, como a uretra mais curta e maior proximidade da

vagina com o ânus. Fatores como gestações, diabetes, higiene deficiente,

pacientes que tiveram episódios breves de cistite, pacientes com condições

socioeconômicas baixas e obesidade podem favorecer o surgimento. (SILVA,

2008; MARTINE et al, 2011).

Nos indivíduos adultos do sexo masculino, fatores que podem favorecer

as ITUs são o uso de instrumentos nas vias urinarias, como o cateterismo

vesical, sendo elevadas as taxas de infecções urinarias em idosos e em

pacientes hospitalizados. Em homossexuais existe uma alta taxa, pelo fato da

realização de pratica sexual não protegida. (SILVA, 2008).

Nas infecções urinarias agudas sintomáticas existe uma nítida

predominância de Escherichia coli, respondendo por quase 75% dos casos das

ITU, enquanto nas infecções crônicas ou adquiridas em ambientes hospitalar

ou relacionadas com anomalias estruturais do trato urinário existe uma

incidência mais equitativa das diferentes enterobactérias, com o aumento da

prevalência de infecções causadas por Klebsiella sp., Proteus sp.,

Pseudomanas sp., Enterobacter sp., e por gram-positivos, como Enterococos e

Staphylococcus. (BARSANTI,1998; MARTINI et al, 2011).

Desde a sua descoberta, no final do século XIX pelo pediatra Theodor

Escherich, a Escherichia coli tornou-se o organismo mais bem estudado, tanto

pelo seu papel como “modelo” em estudos de biologia molecular, mas também

por sua versatilidade como patógeno, ocasionado infecções nas mais variados

sítios anatômicos. (HACKER; BLUM-OEHLER, 2007).

O Escherichia coli (abrevia-se E. coli) é um grupo grande e diverso de

bactérias do bacilo Gram negativo, anaeróbio facultativo, fermentadores e

oxidase negativo, sendo o gênero mais comum e importante da família

Escherichia. MARCO ANTONIO FRANCO) Atlas de Parasitologia Humana -

2ª/2012 É o principal organismo anaeróbio facultativo presente no trato

13

intestinal da maioria das espécies de animais de sangue quente, na proporção

de 107 a 109 microrganismos por grama de fezes. (GYLES; FAIRBROTHER,

2004).

Embora a maioria das variedades de Escherichia coli seja inofensivas,

outras podem provocar doenças. Alguns tipos de Escherichia coli podem

causar diarreia, enquanto outros provocam infecção urinária, doença

respiratória, pneumonia e outras doenças. Há ainda outros tipos de Escherichia

coli que são usados como marcadores de contaminação na água. (MURRAY et

al, 2009).

A E. coli está presente em grande numero no trato gastrointestinal,

podendo se tornar uma bactéria oportunista. É uma das bactérias mais

relacionadas com doenças gastrointestinais e extra-intestinais porque possuem

fatores de virulência específicos codificados nos plasmídeos, no DNA de

bacteriófagos ou nas ilhas de patogeniciadade. É responsável por 80% das

infecções do trato urinário adquiridas na comunidade, sendo que, na maioria

das infecções com exceção da gastroenterite e meningite neonatal, é

endógena, isto é, a bactéria faz parte da microbiota normal do paciente, sendo

capaz de causar infecção quando a defesa do organismo do individuo estão

comprometidas. (MURRAY et al, 2009; HENRY, 2008).

A classificação tradicional de amostras de E. coli baseia-se na

determinação de antígenos somáticos, polissacarídeos capsulares e flagelares,

permitindo a diferenciação entre as amostras patogênicas das comensais.

Assim as patogênicas possuem fatores de virulência específicos, podendo ser

separados em duas categorias principais: as adesinas e as exotoxinas.

(GYLES; FAIRBROTHER, 2004).

A adesina é uma organela filamentosa denominada pili ou fímbrias, ou

moléculas monoméricas ou multiméricas ancoradas na parede celular

bacteriana, capaz de permanecer no trato urinário ou gastrointestinal

conseguindo aderir às células desses locais evitando a eliminação pela ação

de descarga da micção ou da motilidade intestinal. Cepas de e. coli possuem

diversas adesinas altamente especializadas. Estas incluem antígenos de

fatores de colonização, fimbrias de adesão agregativa, bundle-

formingpili(bfp),intimina, pili P(que também se liga a antígenos do grupo

14

sanguíneo P) e fimbrias Dr (que se ligam a antígenos do grupo sanguíneo Dr).

(MURRAY et al, 2009).

Existem evidencias que algumas adesinas atuam como uma invasiva,

toxina que impede a divisão celular sem interferir na replicação do ácido

nucléico formando células dez vezes maiores e com vários núcleos. Sua

interação com receptores da membrana do hospedeiro desencadeariam vários

sinais, entre eles o rearranjo do citoesqueleto da célula eucariótica, que

culminaria com a internalização da bactéria. (BOWER; ETO; MULVEY, 2005).

As exotoxinas (lipopolissacarídeo) é um componente essencial e

característico da membrana externa das bactérias Gram-negativas,

responsável por diversos efeitos biológicos, incluindo inflamação e a resistência

ao soro. Estas incluem as toxinas Shiga (Stxi-1 e Stx-2), toxinas termoestáveis

(Sta e Stb) e toxinas termo lábeis (Lt-1 e Lt2). Além disso hemolisinas (HlyA)

são consideradas importantes na patogênese da doença causada por e

coliuropatogênica. (MURRAY et al, 2009).

Os bacilos Gram negativos E. coli que causam ITU habitam

normalmente o cólon, que contaminam a uretra e ascende até a bexiga,

podendo chegar até os rins ou próstata, como mostra o esquema da figura 1. A

adesão se faz pelas adesinas que são capazes de se ligarem as células que

revestem a bexiga e o trato superior, sendo que, essa aderência faz com que

esse microrganismo não seja eliminado durante a micção, e produzem a

hemolisina HlyA, que lisa as hemácias e outros tipos celulares fazendo, assim

liberando citosinas e estimulando uma resposta inflamatória (Figura 01).

(MURRAY et al, 2009).

15

Figura 01 – Patogênese de ITU provocada por E. coli uropatogênica

Fonte: MURRAY et al, 2009.

1.1 Justificativa

Para a realização da urocultura nos laboratórios, emprega-se a

metodologia que consistena inoculação da urina em meiosde cultura já

consagrados como oÁgar CLED (cistina - lactose – eletrólito- deficiente), Ágar

sanguee MacConkey (meio seletivo parabacilos gram negativos), tendo

posteriormente sua identificação bacteriana baseadaem provas bioquímicas.

Esse processo leva no mínimo48 horas para identificar o patógenoe realizar o

antibiograma.Em alguns casos, para a identificação do patógeno, requer a

utilização de provas adicionais para confirmação do uropatógeno, assim

demorando até 72 horas para a identificação e liberação do laudo. (OLIVEIRA

et al, 2006; HÖRNER et al, 2011).

Atualmente, para a realização da urocultura, existe uma

novametodologia, utilizando meios cromogênicos, que permitema identificação

16

direta dos principais patógenos causadores de ITUs (Escherichia coli,

Proteusmirabilis e Enterococcusspp.) em um período de 24 horas após

incubação. (OLIVEIRA et al, 2006).

A identificação presuntiva dos meios cromogênicosébaseada nas

diferentes colorações que colônias bacterianas produzem no meio, que são

causadas pelas reações enzimáticas que, espécieou gênero específico

comsubstratos incorporados no meiode cultura, necessitando apenasde poucas

provas adicionais confirmatórias. Por exemplo, no meio cromogênico, a

E.coliproduz uma enzima chamada deß-glucuronidase, além de ser

negativopara ß-glucosidase. A coloraçãorosa que é formada, já é suficiente

para asua confirmação, sem necessidadede nenhuma prova adicional.

(OLIVEIRA et al, 2006).

Pelo o que foi destacado acima, a realização de levantamento

bibliográfico acerca de tal assunto propiciará aos analistas clínicos conhecer as

características dos diferentes meios disponíveis para a identificação laboratorial

de Escherichia coli, o que, teoricamente, facilitará a escolha do método mais

preciso e rápido, o que contribui diretamente no controle e/ou erradicação de

Infecção do Trato Urinário.

17

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Realizar levantamento bibliográfico sobre os métodos de diagnostico das

Infecções do Trato Urinário provocadas por Escherichia Coli.

2.2 Específicos

Caracterizar Infecção do Trato Urinário.

Analisar os métodos disponíveis para o diagnóstico das ITU provocadas

por Escherichia Coli

Caracterizar bioquimicamente os diferentes meios disponíveis para a

identificação laboratorial de Escherichia Coli causadora de ITU.

Identificar as vantagens e desvantagens de cada metodologia

empregada para detecção de ITUs.

Comparar os resultados disponíveis na literatura médica.

Divulgar os resultados obtidos pela pesquisa sob a forma de monografia

a fim de se obter o título de Bacharel em Biomedicina pela Faculdade

Tecsoma.

18

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo analítico-descritivo, retrospectivo, não amostral.

Para Pereira (1995), as investigações epidemiológicas, de cunho descritivo,

têm a finalidade de informar sobre a distribuição de um evento, na população,

em termos quantitativos. “O termo ‘retrospectivo’ tem a conotação de utilização

de dados do passado”. Quanto à abordagem, a combinação dos métodos

quantitativo e qualitativo produz a triangulação metodológica, que, numa

relação entre contrários complementares, busca a aproximação do positivismo

e do compreensivismo. Assim, a triangulação é uma tática de pesquisa que

contribui para alargar o conhecimento sobre determinado tema, alcançar os

objetivos traçados, observar e compreender a realidade estudada.

(BRUGGEMANN; PARPINELLI, 2007).

3.2 Fonte de dados

Os artigos selecionados para a efetuação do presente trabalho foram

pesquisados em revistas eletrônicas públicas, a saber: SCIELO e PUBMED. A

seleção dos artigos obedecerá à busca pelos seguintes descritores:

INFECÇÃO DO TRATO URINARIO – Escherichia coli –

IDENTIFICAÇÃO.

3.3 Critérios de inclusão e exclusão

Para a seleção dos artigos, serão adotados como critérios de

inclusão:

Artigos científicos publicados em revistas eletrônicas públicas;

Seleção que obedecer aos descritores pré-definidos;

Os critérios de exclusão serão:

Artigos científicos publicados em período inferior ao ano de 2000;

Estudos que não obedecerem à pesquisa através dos descritores.

19

3.4 Desenvolvimento do Estudo

A opção por realizar este estudo se dá pela necessidade deconhecer a

prevalência de ITU por Escherichia coli diagnosticadas por diferentes

metodologias. Surgiu, então, a necessidade de realizar levantamento

bibliográfico acerca do assunto para verificartais diferenças, a fim de torná-los

públicos e instigar os profissionais envolvidos em análises clínicas a

selecionarem meios mais seguros para a identificação de tal microrganismo.

3.4.1 Fluxo dos artigos

Os artigos selecionados para a elaboração do trabalho serão

provenientes de revistas eletrônicas públicas. Sendo assim, serão feitas visitas

aos mesmos, respeitando os critérios de inclusão e exclusão.

3.4.2 Construção do texto

Após a seleção e leitura acurada dos artigos, dar-se-á atenção à

construção do texto final. Para a consolidação dos objetivos do estudo, o corpo

do texto será elaborado conforme os seguintes itens:

1. Epidemiologia das Infecções do Trato Urinário por Escherichia

coli.

2. Caracterização dos meios disponíveis para a identificação

laboratorial de Escherichia coli.

3. Comparação da eficácia entre os meios disponíveis para a

identificação laboratorial de Escherichia coli.

20

4 EXAME DE URINA TIPO I OU ROTINA DE URINA - URINÁLISE

O exame de urina ou urinálise ou uranálise é o teste que determina o

conteúdo da urina a qual remove as toxinas e o excesso de líquido do corpo, os

quais podem possuir importantes informações. A urInálise pode ser usada para

diagnosticar alguns tipos de doenças, particularmente, distúrbios metabólicos e

doenças dos rins. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

Esse exame fornece uma ampla variedade de informações úteis no que

concernem as doenças envolvendo os rins e o trato urinário inferior, foi

introduzida na pratica em Paris no ano de 1837 por François Rayer e Eugene N

Vigla, passando pra fase microscopia em 1982 por Fairley e Birch. Pode ser

utilizado para avaliação diagnóstica de distúrbios funcionais e estruturais dos

rins e trato urinário inferior, bem como para acompanhamento e obtenção de

informações prognósticas. (HENRY, 2008).

A urinálise corresponde ao exame físico, químico e microscópico da

urina, onde para se realizar uma interpretação semiológica correta, torna

indispensável uma coleta que ofereça amostra representativa, obedecendo a

uma série de preceitos com colheita, conservação e transporte de

material.(STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

4.1 Coleta da amostra urinaria

Na colheita o ideal é o jato intermediário, porem em casos especiais

pode se indicar cateterismo uretral ou punção vesical suprapúbica. (KONEMAN

et al, 2010).

A urina do jato médio é a amostra mais representativa da bexiga, sendo

o método mais utilizado para obtenção da amostra para a realização da

urinálise e urocultura. A coleta deve ser instruída por um profissional habilitado,

e sua coleta deve, preferencialmente, ocorrer no laboratório para minimizar os

riscos de contaminação da amostra. O primeiro jato é desprezado, pois este

ajuda a eliminar os contaminantes presentes na uretra e intróito vaginal.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

Em mulheres, primeiramente, é feita uma higienização com água e

sabão na vulva e meato uretral. Na hora da coleta, os grandes lábios são

21

afastados. Nos homens, retrai-se o prepúcio, fazendo assim a higiene da

glande. Em pacientes que apresentam neuropatias e em crianças, como é

difícil a obtenção da amostra adequada do jato médio através da micção

espontânea, utiliza-se o saco coletor aderido à pele, o que pode causar

contaminação, o cateterismo uretral ou a punção suprapúbica. O resultado

obtido por esse método de coleta deve ser valorizado quando se apresentar

negativo, pois exclui uma infecção do trato urinário do que propriamente para o

seu diagnostico. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al,

2010).

A utilização de cateter para obtenção da urina em pacientes do sexo

masculino geralmente é desnecessária, pois, apresenta menor risco de

contaminação na coleta da amostra pelo jato médio. Já em alguns pacientes do

sexo feminino, a coleta por cateterismo uretral estéril pode ser desejável.

Realizar uma antissepsia no intróito vaginal e meato uretral se faz importante,

além de desprezar o primeiro jato de urina colhida. (CARVALHAL; ROCHA;

MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).

Esse tipo de coleta pode apresentar riscos, como introduzir germes no

trato urinário e de contaminação da urina potencialmente estéril. (CARVALHAL;

ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010; STRASINGER; DI LORENZO,

2009).

A punção suprapúbica faz necessária em algumas situações clinicas.

Em crianças pequenas e neonatos, como é difícil a obtenção de amostra de

urina segundo as técnicas atuais, pois as crianças não têm momento certo para

urinar. Em pacientes imunossuprimidos, que, a introdução de microrganismos

podem gerar novas infecções, está técnica se torna adequada. (CARVALHAL;

ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010; STRASINGER; DI LORENZO,

2009).

Deve-se realizar a antissepsia da pela antes da coleta. A bexiga deve-se

encontrar cheia antes da punção, o que pode ser feita pela ingestão de

liquidos, ou hidratação parenteral no caso se o paciente estiver recebendo soro

intravenoso, ou mesmo uso de diuréticos em alguns casos. Geralmente, a

punção é realizada na linha media entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical,

onde pelo toque dá para sentir a bexiga. Aplica-se anestesia ao nível da pele.

Em crianças pequenas, a bexiga é mais facilmente acessível devido a sua

22

posição abdominal. Já em adultos, muitas vezes utiliza-se agulhas mais longas,

como as utilizadas em punção lombar pois a bexiga deve-se encontrar

distendida. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010;

STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

Coleta-se geralmente, 15 ml de urina para a urinálise e 5 ml de urina

para a cultura. Como a urina retirada da bexiga se encontra estéril, qualquer

achado de microrganismos pode indicar uma infecção do trato urinário.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

4.2 Exame físico

A urinálise corresponde ao exame físico que analisa o volume, a cor, o

aspecto e a densidade; químico focado ao pH, as proteínas, a glicose, as

cetonas, a bilirrubina, o sangue, o urobilinogênio, os nitritos e os leucócitos; e o

microscópico com exame qualitativo e quantitativo do sedimento urinário.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

A cor da urina pode variar de tonalidades, desde incolor à preta, sendo

que essas variações podem ocorrer de funções metabólicas normais, atividade

física, ingestão de substancias ou condições patológicas (Figura 02).

23

Figura 02 – Variantes da coloração urinária e causas mais frequentes

COR CAUSA MAIS FREQÜENTE

Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina.

Amarelo Pálido Urina muito diluída

Amarelo Âmbar Urina muito concentrada.

Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande

quantidade.

Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e

mioglobina, metronidazol, porfirinas.

Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou

presença de

fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina,

corantes de alimentos.

Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas.

Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade,

porfirinas.

Vermelho

brilhante

Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona,

fenolftaleína ingestão de beterraba, ingestão de amoras

(betacianina).

Vermelho

escuro/marrom

Mioglobina

Vermelho

escuro/púrpura

Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,

fenotiazina.

Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudômonas (piocianina),

indometacina, síndrome da infusão de porfobol.

Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas,

bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol,

metildopa, hidroquinona.

Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de

beterraba, ingestão de amoras (betacianina).

Branca Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria.

Fonte: STRASINGER e DI LORINZO, 2009.

24

Para descrever a cor normal da urina pode variar de laboratório para

laboratório, mas deve ser consistente dentro do laboratório. As descrições mais

comuns são amarelo-clara, amarela, amarelo-escura e âmbar. A cor amarela

da urina é devido a um pigmento, o urocromo que é um produto do

metabolismo endógeno, que, em condições normais, o corpo o produz em taxa

constante e sua quantidade depende do estado metabólico do corpo. Os

pigmentos uroeritrina e urobilina também são encontradas na urina em

quantidades menores, contribuindo pouco para a cor normal da urina.

(STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

A urina pode apresentar cor anormal, como amarela

escura/âmbar/laranja, que pode ser causada pela presença anormal de

pigmento de bilirrubina. Quando a urina se apresenta vermelha/rósea/marrom,

pode indicar presença de sangue na urina. (STRASINGER; DI LORENZO,

2009).

Os rins tem a capacidade de reabsorver seletivamente substancias

químicas essenciais para o corpo e água do filtrado glomerular, assim sendo

uma das funções mais importantes do corpo. A gravidade especifica da urina é

uma densidade de substancia químicas na urina, e está sob a influencia do

numero de partículas presentes e pelo seu tamanho. (STRASINGER; DI

LORENZO, 2009).

O refratômetro determina a concentração de partículas dissolvidas na

amostra de urina. A densidade é normalmente determinada empregando-se o

refratômetro, o qual mede o índice de refração, que é uma comparação da

velocidade da luz noa r com a velocidade da luz na urina. A concentração de

partículas suspensas na urina determina a velocidade e o ângulo pelo qual a

luz se dissipa nesta solução. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

Os refratômetros clínicos utilizam um prisma que permite dirigir um

comprimento de onda especifico (monocromático) de luz do dia contra uma

escala de gravidade especifica. Utiliza-se o refratômetro colocando uma gota

de urina sobre o prisma, e focalizá-lo em uma boa fonte de luz fazendo assim a

leitura diretamente na escala de gravidade especifica. Para a calibração do

aparelho, utiliza-se uma gota de água destilada, que deve dar um resultado de

1.000. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

25

Apesar de não ter muito significado clinico na rotina do exame de urina,

o odor é uma das propriedades que precisa ser observada. A urina que é

expelida recentemente possui um odor aromático, mas com o tempo, a uréia

vai se degradando e o cheiro de amônia torna-se mais evidente. Algumas

causas podem levar a um odor incomum da urina, como infecções bacterianas,

cetose diabética, defeitos graves no metabolismo e ingestão de alguns tipos de

alimentos. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).

4.3 Exame químico

Para o exame químico da urina utiliza-se as fitas reagentes, que

permitem a analise rápida e simples de parâmetros significativos no exame

químico de urina. Consiste em almofadas absorventes impregnadas de

substancias químicas fixadas em uma tira de plástico, que reagem quando a

almofada entra em contato com a amostra de urina, onde sua leitura é

realizada com uma tabela fornecida pelo fabricante. Deve-se então, mergulhar

as almofadas de forma homogênea e eliminar o excesso da amostra, e esperar

um tempo adequado para realizar a leitura sob uma boa fonte de luz.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).

O pH urinário auxilia na detecção de doenças sistêmicas ácido-básico de

origem respiratória e metabólica. Quando o paciente apresenta acidoses

metabólicas ou respiratórias que não são relacionadas com a função renal, a

ruína se apresenta ácida. Mas, se o paciente apresenta quadro de alcalose

respiratória ou metabólica, a urina é alcalina. (STRASINGER; DI LORENZO,

2009).

Quando produtos químicos inorgânicos dissolvidos na urina se

precipitam, isso pode gerar cálculos renais e cristais, sendo que, para que

ocorra essa precipitação, dependo do pH urinário. Por exemplo, um

componente freqüente nos cálculos renais, o oxalato de cálcio, somente se

forma em urina ácida, e não em urina alcalina. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI,

2006; KONEMAN et al, 2010).

O pH urinário também auxilia no tratamento de infecções do trato

urinário causado microrganismos metabolizadores de uréia. Em um pH ácido,

esses microrganismo não conseguem se multiplicar tão facilmente. Esse pH é

26

controlado principalmente pela dieta do paciente, mas, medicamentos também

podem ser utilizados para esse controle. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI,

2006; KONEMAN et al, 2010).

Em algumas marcas de fitas reativas, medem o pH entre 5 a 9, e

utilizam, para o sistema indicador duplo, utilizando vermelho de metila (pHs

entre 5 a 6) quando mergulhada na urina, e o azul de bromotimol (pHs entre 6

a 9). (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).

Dos exames químicos realizados na rotina de urina, a determinação de

proteínas é o exame mais indicativo de doença renal. Em uma urina norma, há

entre 10mg/dL ou 100mg por 24 horas, sendo assim uma quantidade muito

pouca de proteínas. Essas proteínas possuem baixo peso molecular que foram

filtradas pelos glomérulos ou proteínas produzidas pelo trato geniturinário.

Sendo assim, que a albumina séria é a proteína mais comumente encontrada,

e em uma urina normal, ela se mantem em concentrações baixas. Quando há

uma proteinúria, nem sempre significa doença renal, mas, em sua presença,

necessita-se fazer testes adicionais para se determinar que essa proteinuria é

patológica ou não. Essa proteinuria pode ser agrupada em três categorias, a

proteinúria pré renal, a proteinúria renal e a proteinúria pós renal.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

A proteinúria pré renal é causada por condições que afetam o plasma

antes de atingir os rins, e não indica doença renal, sendo essa condição, na

maioria das vezes transitória e é causada pelo aumento de proteínas no

sangue, como a hemoglobina, mioglobina e proteínas de fase aguada que

estão relacionadas em quadros de inflamação e infecção. A proteinúria renal

esta associada a doença renal verdadeira, que pode ser oriunda de dano

tubular ou glomerular.Já a proteinúria pós renal se dá quando a urina passa

através das estruturas do trato urinário inferior, onde são adicionadas proteínas

à urina. Quando o trato urinário (ureteres, bexiga, uretra, próstata, vagina)

apresenta infecções bacterianas e fúngicas, há a formação de exsudatos com

proteínas do fluido intersticial. A presença de fluido prostático e grande

quantidade de espermatozóides também possuem grande quantidade de

proteínas. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).

Nas tiras reativas para o exame químico da urina, muitos fabricantes

utilizam a albumina como indicador, porque ela contem mais grupo amino para

27

receber íons de hidrogênio do que as outras proteínas. Muitos fabricantes das

tiras reativas utilizam para a área de proteínas o azul de tetrabromofenol ou 3’,

3’,5’,5’’-tetraclorofenol-3,4,5, 6-tetrabromossulfonftaleína e um tampão para

deixar o pH constante. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al,

2010).

A glicose é um exame mais realizado na urina na detecção de e

acompanhamento da diabetes mellitus, pois, em circunstâncias normais, a

glicose é quase totalmente absorvida durante a filtragem pelos rins, mas

quando os níveis de glicose estão elevados no sangue (hiperglicemia), a

reabsorção tubular para e assim a glicose aparece na urina. Isso se dá como

resposta do organismo, pois, a necessidade de manter a concentração de

glicose equilibrada no corpo. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

A hiperglicemia pode ser de origem não diabética, isso acontece em

transtornos associadas a doenças relacionadas com funções hormonais,

pancreatite, câncer prostático, acromegalia, entre outros.Nas tiras reagentes,

utilizam dois procedimentos, o da glicose oxidase que é especifico para a

glicose, onde as fitas são impregnadas com a mistura de glicose oxidase,

peroxidase, cromógeno e um tampão para produzir uma reação enzimática

dupla sequência. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

Cetonas representa o três produtos oriundos do metabolismo da

gordura, acetona, ácido beta-hidroxibutírico e ácido acetoacético, e geralmente

não aparecem na urina, pois toda a gordura que é metabolizada é decomposta

em dióxido de carbono e água.Mas, quando o estoque de carboidratos do

corpo está comprometida, o organismo começa a utilizar a gordura para gerar

energia, então, as cetonas são detectadas na urina. Quadros clínicos como

diabetes mellitus, perda de carboidratos pelo vomito,ingestão inadequada de

hidratos de carbono associadas com jejum prolongado e má absorção, podem

aumentar o metabolismo do lipídio.Nas tirar reagentes, para a detecção da

cetona, utiliza-se o nitroprussiato de sódio (nitroferricianeto), pois, o ácido

acetoacético reage com o nitroprussiato de sódio em meio alcalino, gerando

assim a cor púrpura. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

O sangue pode ser encontrado na urina na forma de glóbulos vermelhos

intactos (hematúria) ou na forma de hemoglobina, quando as hemácias são

destruídas (hemoglobinúria). As hemácias integras causam turvação vermelha

28

na urina, já a hemoglobina se apresenta na cor vermelha límpida.A presença

de hemácias, hemoglobina ou mioglobina nas fitas reativas de urina, dão

significados clínicos diferentes entre elas. A presença de hematúria pode

indicar doenças de origem renal ou traumas na região geniturinário que podem

gerar sangramentos. As causas mais comuns de hematúria são cálculos

renais, tumores, traumatismos, pielonefrites, terapias com anticoagulantes,

doenças glomerulares e substancias tóxicas. A hematúria não patológica pode

ocorrer durante a menstruação ou associada a exercícios extenuante.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

A hemoglobinúria ocorre na lise das hemácias especialmente na urina

alcalina e diluída, ou quando há hemólise intravascular. A mioglobina aparece

na urina quando se há suspeita do paciente apresentar distúrbios associados

com a destruição muscular (rabdomiólise). Traumas, síndrome de

esmagamento, coma prolongado, convulsões, esforço intenso, também podem

fazer com que apareça mioglobina na urina.Nas tiras reativas, utiliza-se

peróxido, tetrametilbenzidina e um tampão na almofada do teste de sangue.

Quando há presença de hemoglobina/mioglobina, a cor da almofada que é

amarela quando negativo, passa para cor verde azulado que indica resultado

positivo para presença de hemoglobina livre/mioglobina na amostra de urina.

Já quando os eritrócitos estão intactos, quando entram em contado com a

almofada, geram pontilhados verde azulado na almofada. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

A presença de bilirrubina na urina pode ser um indicio de doença

hepática precoce, muitas vezes é detectada antes do paciente apresentar

icterícia.Nas tiras reagentes, a bilirrubina reage com o sal2,4-dicloroanilina

diazônio ou com o 2,6-diclorobenzeno-diazônio-tetrafluoroborato em meio ácido

para gerar um azodye, que produz cores que variam em grau de castanho

amarelado ou rosa até violeta. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY,

2008).

O aumento de urobilinogênio é detectado na doença hepática e nos

transtornos hemolíticos. Pode ser útil para avaliar doença renal precoce, mas

estudos mostram que em pacientes hospitalizados (9%) e na população não

hospitalizada (1%) podem apresentar resultados elevados, causado por

constipação.Os fabricantes das tiras reativas utilizam o p-

29

dimetilaminobenzaldeído (Ehrich reagente) que juntamente com o

Urobilinogênio, gera uma cor que pode variar de rosa-claro a rosa-escuro.

Utiliza-se também a reação de diazo, que baseia-se na reação do

urobilinogênio com 4-metoxibenzeno-diazônio-tetrafluoroborato, que produz

uma cor que varia do branco ao rosa. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;

HENRY, 2008).

O teste de nitrito pode oferecer uma analise rápida para a presença de

infecção do trato urinário.Nas tiras reativas, o teste do nitrito baseia-se na

capacidade de determinadas bactérias de reduzir o nitrito pra nitrato. Utiliza-se

então a reação de Greiss, onde o nitrito reage em pH ácido com uma amina

aromática (ácido para-arsanílico ou sulfanilamida) para gerar um composto

diazônio, no qual reage com os compostos de tetrahidrobenzoquinolina, assim

produzindo a cor rosa. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

Detecta a presença de um grande numero de leucócitos , o que exige a

realização do exame microscópico do sedimento urinário para sua confirmação.

Em uma urina normal, conta-se de 0 a 2 ou 0 a 5 leucócitos por campo de alto

aumento. Um grande número de leucócitos na urina pode indicar ITU, sendo os

neutrófilos as células mais frequentemente encontradas.Nas tiras reativas,

utiliza-se um éster embebido na almofada reagente para catalisar a esterase

leucocitária, para assim produzir um composto aromático e acido. Esse

composto então se liga com um sal diazônio, assim produzindo uma cor

púrpura. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

4.4 Análise microscópica do sedimento urinário

A microscopia do sedimento urinário se constitui, historicamente, no

procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no

diagnóstico de doenças do trato urinário. É chamado de sedimento urinário

qualquer material encontrado em suspensão na urina após homogeneização.

(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).

O exame microscópico do sedimento urinário tem a finalidade de

detectar e identificar os elementos insolúveis que acumulam na urina durante o

processo de filtração glomerular e a passagem do líquido através dos túbulos

renais e trato urinário inferior. O material em suspensão pode ser constituído de

30

células epiteliais, hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos,

leveduras, muco e, ainda, várias outras estruturas. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a

observação microscópica das estruturas menos abundantes presentes na

amostra. A concentração da amostra de urina é realizada através da

centrifugação de uma determinada alíquota de uma amostra de urina

homogeneizada. O volume da alíquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros,

sendo a concentração da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:0,5 dependendo do

que determina a normatização de realização do exame de urina em cada país.

No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alíquota seja de 10

mililitros e que a concentração da amostra seja de 10:0,2. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/11/2005 na

preparação do sedimento urinário para observação entre lâmina e lamínula e

cálculo para expressão dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o

procedimento conforme padronizado (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;

ABNT, 2005):

Homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de

centrifugação 10 mililitros de urina;

Centrifugar a 1500 a 2000 rotações por minuto ou 400 X g durante 5

minutos;

retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o

sedimento não ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros;

Ressupender o sedimento;

Transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido

para uma lâmina de microscopia;

Colocar sobre o sedimento que se encontra na lâmina uma lamínula 22

X 22 mm;

Examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscópicos, bem

distribuídos na lamínula;

31

Para expressar o resultado por campo, examinar as células epiteliais e

os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e

leucócitos em aumento de 400X;

Calcular a média de cada elemento do sedimento contado;

Expressar o resultado como número de elementos por campo;

Para expressar o resultado por mililitro examinar as células epiteliais e

os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e

leucócitos em aumento de 400X;

Calcular a média de cada elemento do sedimento contado;

Multiplicar a média por 5.040;

Expressar o resultado como número de elementos por mililitro;

O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um

volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20

mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros, cujas

dimensões adicionais são (ABNT, 2005):

diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm;

área do campo microscópico = 0,096 mm2;

área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2;

484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula;

colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.

O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento

complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua

execução. A realização do exame microscópico na rotina do laboratório exige

profissionais qualificados, bem treinados que possuam habilidade e experiência

em microscopia. Além disso, eles devem conhecer procedimentos de

microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como

saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos de

microscopia. (ABNT, 2005).

O exame microscópico da urina é, geralmente, realizado através de

microscopia de campo claro. O modo de preparação material, entre lâmina e

32

lamínula e, na prática diária, não inclui a utilização de corantes, o que dificulta a

observação das diferentes estruturas do sedimento organizado ou inorganizado

que podem ser encontradas no sedimento urinário. Em vista da dificuldade em

observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento

urinário, outras técnicas de microscopia como contraste de fase e luz

polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificação. Além destas

técnicas microscópicas, na microscopia de campo claro podem ser incluídas

técnicas de coloração para facilitar a observação e identificação de diferentes

estruturas. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008; ABNT, 2005).

As estruturas do sedimento urinário podem pertencer ao que

denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado (químico). O

sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células de

epitélio de transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos

contornados proximais, distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias,

cilindros (com ou sem inclusões), leveduras, gotículas de gordura,

espermatozoides e parasitas ou ovos de parasita. Entre as estruturas químicas,

algumas podem ser observadas no sedimento urinário, sem indicarem a

ocorrência de qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de

oxalato de cálcio, ácido úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo,

urato de amônia, fosfato amoníaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de

cálcio, fosfato de cálcio, etc.). (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY,

2008).

As células epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transição

ou renais. No exame microscópico de uma amostra de urina normal,

adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras

células pavimentosas, de transição e tubulares renais. O resultado do exame

microscópico relativo à observação de células epiteliais pavimentosas e de

transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo

ser realizada a observação de que as células se encontram agrupadas, quando

for o caso. Em relação às células tubulares renais observadas no sedimento

urinário recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da

mesma forma que os leucócitos e as hemácias. (STRASINGER; DI LORENZI,

2009; HENRY, 2008).

33

Os leucócitos têm, aproximadamente, 12 μm de diâmetro, seu

citoplasma apresenta granulações finas e o núcleo é lobulado. As granulações

podem se apresentar mais densas quando já se verifica certo grau de

degeneração dos leucócitos. Essa degeneração é comumente observada em

urinas diluídas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que são

examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas não

tenham sido submetida à refrigeração. A observação de poucos leucócitos no

sedimento urinário (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra é

concentrada 10:1, é considerada normal. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;

HENRY, 2008).

Entretanto, esses valores de referência dependem da padronização

empregada na execução do exame de urina. Os leucócitos observados no

sedimento urinário são, geralmente, polimorfonucleares neutrófilos, mas, a

verificação da presença de linfócitos, eosinófilos e monócitos também ocorre e

é de grande importância no diagnóstico. Contudo, através da realização do

exame microscópico sem a utilização de métodos de coloração esta

identificação e/ou diferenciação não é possível. (STRASINGER; DI LORENZI,

2009; HENRY, 2008; ABNT, 2005).

A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento

urinário constitui em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato

urinário ou mesmo do trato 42genital. No caso de doença inflamatória do trato

urinário a leucocitúria verificada é, geralmente, acentuadamente menor que nos

processos infecciosos. Nos processos infecciosos do trato urinário alto

(pielonefrite) a leucocitúria observada é geralmente mais intensa que nas

infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é decorrente, pelo

menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais

vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço

tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese. Nos processos infecciosos os

leucócitos podem ser observados distribuídos de forma dispersa nos campos

microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações de leucócitos

são associadas com infecções agudas do trato urinário. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009).

Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam

freqüentemente acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário

34

baixo causadas por Chlamidiatrachomatis é freqüente se verificar pacientes

com disúria cujo exame de urina revela a ocorrência de leucocitúria ou

leucocitúria e hematúria estéreis, isto é sem bacteriúria. (MAGOT, 1992). Além

disso, também se tem verificado casos de pacientes que apresentam

sintomatologia de infecção do trato urinário em que se verifica intensa

bacteriúria sem leucocitúria. (RINGSRUD; LINÉ, 1995).

O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As

pielonefrites são caracterizadas por se verificar, geralmente, além de

leucocitúria, proteinúria moderada (++), bacteriúria e cilindrúria (cilindros

granulosos, hialinos e leucocitários). Nas cistites, por sua vez, se verifica

apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo, eventualmente, se verificar

leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta última seja por vezes

contestada. Nas pielonefrites se verifica, também, freqüentemente, que as

amostras de urina apresentam densidades próximas do limite inferior de

normalidade, ou mesmo inferiores ao normal. (STRASINGER; DI LORENZI,

2009).

A diminuição da densidade é decorrente do comprometimento da

reabsorção tubular renal de água. Nas cistites não se verifica o

comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto, a densidade das

amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante

ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais,

reflexo da hidratação do paciente. Os leucócitos presentes no sedimento

urinário podem apresentar movimento browniano de inclusões citoplasmáticas

e são denominados de células de Sterheimer-Malbin ou células brilhantes.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

Leucócitos com essas características são observados em urinas

hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite.

Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume

em conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume

citoplasmático tem como conseqüência, no início, a desestabilização das

inclusões citoplasmáticas. Com a contínua absorção de água, os leucócitos

podem até triplicar o seu volume e se observam espaços vazios no citoplasma

dos mesmos. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

35

As hemácias apresentam forma discoide com diâmetro de

aproximadamente 7 μm, são células anucleadas e não apresentam inclusões

citoplasmáticas. A observação de diferentes ângulos permite a sua visualização

sob diferentes formas. Depois da forma discóide a mais frequentemente

observada é a de duplo prato. A ausência de inclusões citoplasmáticas confere

às hemácias aparência lisa quando observadas por microscopia de campo

claro. Na microscopia de campo claro as hemácias podem ser confundidas

com gotículas de gordura, ou óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de

cálcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscópico do sedimento

urinário podemos encontrar três tipos de hemácias: normais, fantasma e

dismórficas.As hemácias normais apresentam coloração laranja pálido e

podem ser encontradas em urinas recém-emitidas e isotônicas, isto é, que

apresentam densidade próxima de 1.010. Hemácias íntegras são observadas,

principalmente, no sedimento urinário de amostras obtidas de pacientes cuja

hematúria é decorrente de lesão mecânica (ex.: litíase renal, acidente) e

amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas células sofrem rápida

degradação de sua morfologia em doenças renais com retenção urinária e em

amostras não analisadas logo após sua colheita, conforme recomendado.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

Em urinas hipotônicas podem ser observadas hemácias que apresentam

diâmetro bem maior que 7 μm porque elas se encontram inchadas devido a

difusão de grande volume de água para o seu interior. Devido a essa difusão

as hemácias podem, até mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da

urina é alcalino, levando à observação do que se denomina de “hemácias

fantasma” e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a

hemoglobina foi perdida. Quando a urina é hipertônica seu diâmetro

geralmente é menor que o normal e sua forma muitas vezes é crenada devido

à perda de água. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

A presença de pequena quantidade (<2 por campo) de hemácias na

urina é normal (Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a

definição de hematúria são controvertidos, até mesmo porque para a realização

do exame de urina não existe uma padronização única ou uma padronização

universalmente aceita conforme descrito anteriormente. Enquanto para alguns

autores hematúria é a verificação de mais de 5 (cinco) hemácias por campo

36

microscópico em aumento de 400X ou mais de 5.000/ml (PENIDO, 1995;

BASTOS, 1998), outros consideram hematúria quando o número de hemácias

é superior a 10 (dez) por campo microscópico nesse aumento. Os valores de

referência em número de elementos por campo dependem da padronização

empregada na execução do exame de urina. (STRASINGER; DI LORENZI,

2009).

A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a

ocorrência de patologia severa. As hematúrias podem ser classificadas de

acordo com a intensidade, freqüência e repercussão clínica. Quanto à

intensidade do sangramento podem ser macroscópicas, quando a cor da urina

sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou microscópicas,

quando a presença de hemácias pode ser detectada apenas através da

microscopia. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

Em relação à frequência, elas podem ser isoladas, permanentes e

recorrentes. Nas hematúrias isoladas e permanentes a presença de hemácias

no sedimento urinário é verificada em episódio único (amostra isolada) ou

constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas

hematúrias recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

Quanto à repercussão clínica elas podem ser assintomáticas e

sintomáticas (BASTOS, 1998). As hematúrias podem, também, ser

classificadas quanto à sua localização ou origem, como de trato urinário alto ou

renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias do trato urinário alto

podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não glomerulares.

Os cilindros são as únicas estruturas observadas no exame

microscópico do sedimento urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua

observação tem, importante, significado clínico. Eles são formados,

principalmente, na luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos coletores a

partir solidificação (coagulação ou precipitação) de proteínas que aí se

encontram durante o período de concentração da urina, ou êxtase ou ainda,

quando o pH da urina esta muito ácido. (BASTOS; AURAZO; MOSCOSO,

1998).

A base dos cilindros é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína,

que é secretada pelas células do ramo descendente da alça de Henle, mas,

37

também proteínas plasmáticas podem constituir a matriz protéica. A presença

de proteínas plasmáticas no filtrado presente nos túbulos renais aumenta a

possibilidade de formação de cilindros. A observação de cilindros no sedimento

urinário está associada com a ocorrência de proteinúria. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009; BASTOS, 1998).

A formação de cilindros está associada, também, a concentração dos

solutos, além do pH ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua

observação não ocorre em urinas diluídas e/ou urinas alcalinas.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; BASTOS, 1998).

Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica que os

cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame de urina é realizado

depois do tempo preconizado pela normatização desse exame ou ainda em

conseqüência de seu armazenamento inadequado. (STRASINGER; DI

LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais,

hemácias, leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras

estruturas presentes no filtrado no momento de sua formação e se constituem

em um retrato das condições do néfron. Sua denominação depende da

presença ou não de inclusões bem como do tipo de inclusão(ões) presente(s).

Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos,

hemáticos ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de

cristais (identificar o tipo). (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; BASTOS,

1998).

Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A

largura dos cilindros está relacionada com a localização de sua formação

(túbulos ou ductos) ou ainda em decorrência da distensão de túbulos renais,

que ocorre quando se verificar acentuada êxtase do fluxo urinário. Contudo, o

registro da observação de cilindros no resultado do exame microscópico do

sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual classificação dos

cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino,

leucocitário, eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bacteriano e

pigmentado.(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

A presença de cristais no sedimento urinário é denominada de

cristalúria. Os cristais e outras estruturas amorfas são também, denominadas

38

de sedimento amorfo e sua observação no exame microscópico do sedimento

urinário, geralmente, tem significado clínico menor que, por exemplo: células

renais, hemácias, leucócitos e cilindros. A presença de cristais no sedimento

urinário nem sempre é decorrente de patologias existentes. Entretanto, o

reconhecimento e a identificação dos cristais presentes no sedimento urinário

são importantes, ainda que a sua presença não esteja relacionada a qualquer

patologia e sua descrição de origem patológica e importante conhecer a sua

morfologia. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

39

5 URUCULTURA

5.1 Histórico

Até cerca de 1880 os microrganismos eram cultivados em meios

líquidos, quando Robert Koch e sua equipe introduziram os meios de cultura

sólidos, os quais permitiram o estudo de espécies isoladas (culturas puras),

separando-as de espécies contaminantes.Os meios de cultura utilizados para o

crescimento de microrganismos são compostos de nutrientes como peptonas,

aminoácidos, extratos de carne e leveduras, sais minerais e vitaminas,

substanciam inibidoras do crescimento, agentes solidificantes e sistemas de

reações bioquímicas. (TSORAEVA; MARQUES, 2005).

5.2 Definição

Meios de cultura consistem da associação qualitativa e quantitativa de

substâncias que fornecem os nutrientes necessários ao desenvolvimento

(cultivo) de microrganismos fora do seu meio natural. Tendo em vista a ampla

diversidade metabólica dos microrganismos, existem vários tipos de meios de

cultura para satisfazerem as variadas exigências nutricionais. Além dos

nutrientes é preciso fornecer condições ambientais favoráveis ao

desenvolvimento dos microrganismos, tais como pH, pressão osmótica,

umidade, temperatura, atmosfera (aeróbia, micro aeróbia ou anaeróbia), dentre

outras. (TSORAEVA; MARQUES, 2005).

5.3 Classificações

Os meios de cultura são classificados quanto ao estado físico em

sólidos, quando contém agentes solidificantes, principalmente ágar (cerca de 1

a 2,0 %); semi-sólidos, quando a quantidade de ágar e ou gelatina é de 0,075 a

0,5 %, dando uma consistência intermediária, de modo a permitir o crescimento

de microrganismos em tensões variadas de oxigênio ou a verificação da

motilidade e também para conservação de culturas; e líquidos, sem agentes

40

solidificantes, apresentando-se como um caldo, utilizados para ativação das

culturas, repiques de microrganismos, provas bioquímicas, dentre outros.

A identificação dos microrganismos por meios tradicionais, ocorre por

reações bioquímicas como variação de pH do meio devido à descarboxilação

ou desaminação de aminoácidos e fermentação de açucares; produção de gás

a partir da fermentação de açucares; hidrolise de carboidratos, aminoácidos,

aminas ou proteínas; ou produção de gás sulfídrico.

5.4 Cultura de urina ou urocultura

A urocultura, também chamada de urinocultura, ou ainda, cultura de

urina, é o exame indicado para o diagnóstico da infecção urinária, identificando

a presença de microrganismos localizados na urina, uretra e nos rins. A

urocultura é feita através da colocação da urina em um meio propício à

reprodução de microrganismos, chamado meio de cultura. Caso a urina

contenha germes, em 48 horas será possível identificar a formação de colônias

de bactérias, considerado positivo quando são isolados 100.000 colônias de

microrganismos por 1ml de urina e dessa forma constatar à infecção do Trato

Urinário. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008; SILVA, 2008).

Neste exame podemos diagnosticar a infecção do Trato Urinário das

vias baixas (Uretrite – doença inflamatórias e infecciosas da uretra; e Cistite –

doença inflamatórias e infecciosas da bexiga) e das vias urinárias altas

(Pielonefrite – doença infecciosa do trato urinário ascendente que atingiu a

'pielo' (pelve) do rim). (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).

Várias de meios de cultura são usados. No entanto, o laboratório deve

padronizar aqueles meios que melhor se adequem à sua rotina. Assim

podemos listar alguns, como: Ágar MacConkey, Ágar Sangue, Ágar Cled, Ágar

Chapman, Ágar EMB Teague, Ágar EMB Levine, meios cromogêneos e

fluorogênicos. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

O Ágar MacConkey é um meio seletivo (pela presença de sais biliares,

cristal violeta e NaCl) para o isolamento de bacilos Gram negativos,

principalmente as enterobactérias (Salmonellas, Shigellas e bactérias

coliformes). Diferencia as bactérias fermentadoras de lactose (colônias

vermelho tijolo a rosa, opacas se o crescimento for denso, podem estar

41

rodeadas por zonas de precipitado de bile; possibilidades: E.coli, Klebsiellaspp,

GrupoEnterobacterspp) das não fermentadoras de lactose (colônias

transparentes a incolores, observadas melhor a luz transmitida; possibilidades:

Salmonellaspp, Shigellaspp, Proteusspp e Edwardsiella) pela presença de

lactose e vermelho neutro na composição do produto. (OPLUSTIL et al, 2010;

ANVISA, 2003).

Figura 03 - Escherichia coli sobre ágar de MacConkey com Colônia de

pigmento rosa é devido à lactose fermentação

Fonte: LABORATOY HANDBOOK ON MASTITIS, 2012.

Agar Sangue meio utilizado para a maioria dos materiais clínicos.

Permite o crescimento de grande parte dos patógenos não fastidiosos ou que

requerem incubação especial. Devido a adição de sangue de carneiro

desfibrinado proporciona a leitura das hemólises causadas pelo gênero

Streptococcus spp. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

Ele é usado para estudos de Escherichia coli irradiadas e fagos de

Clostridium perfringens. Este meio pode ser usado com a adição de fosfato de

fenolftaleína para a detecção de Staphylococcus produzindo fosfatase, com

adição de sal e Agar para avaliação da contaminação de superfície de

equipamentos e carcaças de porcos e para determinar a faixa de salinidade de

flavobactérias marinhas . Foi usado para preparação de antígenos de

Salmonella sorotipo Typhi. Este meio pode ser mais enriquecido com a adição

de soro ou sangue. Com a adição de sangue este meio é adequado para a

detecção de reações hemolíticas típicas. Entretanto, reações hemolíticas

dependem do sangue animal usado. Sangue de carneiro fornece melhores

42

resultados para Streptococcus Grupo A. Quando sangue de cavalo é usado,

colônias de Haemophilushaemolyticus produzem hemólise e mimetizam

Streptococcuspyrogenes. Norton descobriu que pH levemente ácido (6.8 ± 0.2)

favorece reações hemolíticas distintas e é vantajoso para o cultivo de

Streptococcus e Pneumococcus. O pH baixo auxilia na estabilização de

corpúsculo do sangue vermelho e favorece a formação de zonas de hemólise

transparentes. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

Figura 04 - E. coli ágar sangue

Fonte: LABORATOY HANDBOOK ON MASTITIS, 2012

Em 1960, Sandys referiu o desenvolvimento de um novo método para

evitar a proliferação de Proteus em meios sólidos, limitando os eletrólitos no

meio de cultura que foi posteriormente modificado para ser utilizado em

culturas de urina. Este meio foi designado como meio de cistina lactose

deficiente em eletrólitos (CLED) e demonstrou ser ideal para técnicas de

imersão do inoculo e para a bacteriologia urinária em geral. (OPLUSTIL et al,

2010; ANVISA, 2003).

Os nutrientes no BD CLED Agar são fornecidos pelas peptonas de

caseínas e gelatina e extrato de carne de vaca. A lactose foi incluída para

fornecer uma fonte de energia para os organismos com capacidade para

utilizá-la através de um mecanismo fermentativo. É utilizado o azul de

43

bromotimol como um indicador de pH para diferenciar os fermentadores da

lactose dos não fermentadores da lactose. Os organismos que fermentam a

lactose irão reduzir o pH e alterar a cor do meio de verde para amarelo. A

cistina permite o crescimento de bactérias coliformes "de colónias anãs". As

fontes de eletrólitos são reduzidas para minimizar a proliferação de espécies de

Proteus. Deste modo, o meio permite a determinação quantitativa de agentes

patogénicos urinários incluindo o Proteus quando são utilizadas ansas

calibradas para inoculação. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

Figura 05 – E. coli em ágar CLED

Fonte: MIRA IMAGES, 2012.

Ágar Chapman é usado para isolamento de Staphylococcusspp através

da fermentação do manitol e produção de gelatinase pela presença de manitol

e gelatina em sua formulação.O Mannitol Salt Agar é uma formulação

44

concebida por Chapman para a diferenciação de estafilococos com resultados

positivos para a coagulase (por exemplo, Staphylococcusaureus) dos

estafilococos com resultados negativos para a coagulasse. (OPLUSTIL et al,

2010; ANVISA, 2003).

O Mannitol Salt Agar é utilizado para o isolamento de estafilococos

provenientes de amostras clínicas, de cosméticos e nos testes de limite

microbiano. O Mannitol Salt Agar contém peptonas e extrato de bovino, que

fornecem nutrientes essenciais. O cloreto de sódio a uma concentração de

7,5% resulta numa inibição parcial ou completa de outros organismos

bacterianos que não os estafilococos. A fermentação com manitol, conforme

indicada por uma alteração no indicador vermelho de fenol, ajuda na

diferenciação das espécies de estafilococos. Os estafilococos com resultados

positivos para a coagulasse (por exemplo,Staphylococcus aureus) produzem

colónias amarelas e um meio amarelo circundante ao passo que os

estafilococos com resultados negativos para a coagulasse produzem colónias

vermelhas e nenhuma alteração na cor do indicador vermelho de fenol.

(OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

O agar EMB Teague baseia-se numa formulação descrita inicialmente

por Holt-Harris e Teague em 1916, para isolamento e diferenciação de bacilos

entéricos e Enterobacteriaceae. Diferencia as bactérias capazes de fermentar a

sacarose / lactose com correspondente absorção do corante eosina e azul

metileno, pela presença deste componente em sua formulação. (OPLUSTIL et

al, 2010; ANVISA, 2003).

A formulação original de Holt-Harris e Teague foi modificada por Levine.

A principal diferença entre as duas consiste na inclusão de sacarose no meio

de Holt-Harris e Teague. A sacarose é fermentada por determinados

organismos entéricos de forma mais rápida do que a lactose. O BD EMB Agar,

Modified contém corantes de eosina Y e azul-de-metileno que inibe as

bactérias gram-positivas num determinado grau. Os corantes funcionam

também como indicadores de diferenciação em resposta à fermentação da

lactose e/ou sacarose por microorganismos. Os coliformes produzem colónias

pretas-azuladas, enquanto as colónias de Salmonella e Shigella são incolores

ou têm uma cor âmbar transparente. As colónias de Escherichia coli poderão

apresentar um reflexo verde metalizado característico, devido à rápida

45

fermentação da lactose. O agar EMB (com ou sem sacarose) é incluído no

conjunto de meios de isolamento de selectividade reduzida para a Salmonella

de amostras fecais e de outro tipo. As bactérias gram-positivas como, por

exemplo, estafilococos, leveduras e estreptococos fecais, poderão

desenvolver-se neste meio e formar colónias punctiformes ou poderão ficar

inibidas. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).

O Agar EMB foi desenvolvido por Levine e é usado para diferenciação

de Escherichia coli e Enterobacteraerogenes e também para rápida

identificação de Cândida albicans. Este meio é recomendado para detecção,

enumeração e diferenciação de membros do grupo de coliformes pela

Associação de Saúde Pública Americana. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA,

2003).

Ele também foi recomendado para detecção e estimação de bactérias

em gêneros alimentícios e Escherichia coli de alimentos e água. Eosina-Y e

azul metileno tornam o meio levemente seletivo e inibitório para certas

bactérias gram-positivas. Estas pigmentações diferenciam entre fermentadores

de lactose e não fermentadores. Algumas bactérias gram-positivas tais como

Streptococcus fecais e leveduras crescem neste meio e formam colônias tipo

ponto. Weld propôs o uso de Agar EMB, com hidrocloreto de clorotetraciclina,

para a identificação rápida de Cândida albicans em espécimes clínicos. Uma

identificação positiva de Cândida albicans pode ser feita após 24-48 horas de

incubação a 35-37°C em atmosfera com dióxido de carbono 10%, de

espécimes como excreções fecais, orais e vaginais e raspas de unhas e pele.

Entretanto, a aparência típica é variável. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA,

2003).

46

Figura 06 – Meio ágar EMB com E. coli

Fonte: DIFFERENTIAL MEDIA, 2012.

Os meios de cultura cromogênicos para o isolamento de uropatógenos,

estão no mercado mundial desde 1989, são excelentes alternativas para se

fazer uma adequada urocultura. Em geral estes meios utilizam substratos

cromogênicos combinados, sobre uma base nutricionalmente rica, favorecendo

a multiplicação dos principais uropatógenos e, ainda, possibilitando o

reconhecimento precoce de vários grupos e espécies. Várias formulações

diferentes encontram-se no mercado, mas o princípio bioquímico das reações

envolvidas quase sempre éo mesmo: liberação de radicais cromogênicos

(coloridos) após a clivagem do seu sal (incolor) por via enzimática. (OPLUSTIL

et al, 2010; ANVISA, 2003).

Desde a década de 70, são realizadas pesquisas especiais no sentido

de identificar os microrganismos de interesse que levaram ao desenvolvimento

dos meios cromogênicos e fluorogênicos. Nesses meios, as colônias,

dependendo das enzimas bacterianas q atuam sobre os substratos presentes,

adquirem cores ou fluorescências características capazes de identificar os

microrganismos.

47

O primeiro pesquisador a propor o uso de substratos fluorogênicosprar

detecção de enzimas bacterianas foi Dyer em 1970. Posteriormente, Dahlén e

Linde (1973) descreveram o ágar com substrato fluorogênicos 4-UM. Bascmb

(1987) descreveu detalhadamente as propriedades dos substratos

cromogênicos e fluorogênicos e sai aplicabilidade nos estudos de enzimas

microbianas. Mas foi em 1989 que Alain Rambach, pioneiro no

desenvolvimento e na utilização dos meios cromogênicos, desenvolveu um

meio de cultivo especifico para a detecção e a identificação de Salmonellassp.

(RAMBACH, 1989; TSORA; MARQUES, 2005).

Os meios podem ser usados diretamente ou após um cultivo primário,

suprimindo a necessidade de longos procedimentos de isolamento e

identificação. O uso de substratos sintéticos permite que varias reações

possam ser analisadas simultaneamente em uma mesma placa (BASCOMB,

1987; WATSON, 1976). Neles os grupos cromóforos e fluoróforos são

associados a diferentes tipos de substratos de origem proteica, glicosídica,

alcoólica entre outras, comparativamente aos meios tradicionais, confere aos

meios cromogênicos e fluorogênicos uma maior exatidão diagnostica.

(MANAFI, 1991; OLIVEIRA, 2011).

Não há uma obrigatoriedade de se usar esta ou aquele meio na rotina

laboratorial de uroculturas. No entanto, devem-se levar em consideração

aspectos importantes como: facilidade de aquisição dos meios, custo, tamanho

da demanda para este tipo de exame, presença de postos de coleta remotos.A

utilização de meios combinados é uma opção que permite uma melhor

distinção dos possíveis uropatógenos e também dos contaminantes.

5.5 Diagnostico laboratorial da Escherichia coli

A infecção urinária pode apresentar-se de várias formas clínicas. Pode

ser assintomática e só ser diagnosticada mediante a realização de exames

laboratoriais, apresentando bacteriúria. Esta forma de infecção representa uma

“colonização” das vias urinárias baixas. Por outro lado, as bactérias podem

penetrar nas camadas mais profundas da bexiga, levando à febre baixa,

micção freqüente e dor na micção, isto é, disúria. Estas são as manifestações

clínicas da cistite. (KUNIN,1997).

48

Por ser a Escherichia coli o maior agente causador das infecções do

trato urinário, torna-se necessário um estudo mais aprofundado sobre esta

bactéria. Germano e Germano (2003) afirmam que esta bactéria

Foi descrita pela primeira vez, no final do século XIX, como Bacterium coli devido ao fato de ser um microrganismo encontrado no cólon, é extremamente comum nos animais e homem. Durante a maior parte do século XX, ela foi relacionada com a prática insatisfatória de higiene - contaminação de origem fecal. Todavia, nas últimas décadas comprovou-se que eram altamente patogênicas para o homem e podiam provocar infecções graves, levando os pacientes ao óbito. Isto ocorreu devido ao aprofundamento dos estudos e à identificação de diferentes cepas de E.coli associadas a quadros clínicos de colite hemorrágica, disenteria, cistite, nefrite, infecção diferida cirúrgicas, septicemia e especialmente da síndrome uremia – hemolítica. (GERMANO; GERMANO,2003).

A E.coli possui fímbrias ou pili (pêlos), são apêndices filamentosos

menores e mais curtos que os flagelos e se fixa na parede do trato urinário

para não ser arrastada pelo fluxo urinário, a E.coli na flora intestinal não causa

dano algum, pois faz parte da microbiota intestinal, mas, se alcançar as vias

urinárias, causa infecção por ser um patógeno agressivo no trato urinário. As

enterobactérias são diferenciadas por seu comportamento bioquímico.

(MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008; TRABULSI;

ALTERTHUM, 2008).

O diagnóstico das ITU geralmente é baseado em sintomas como micção

dolorosa ou sensação de que a bexiga não se esvazia, mesmo após a

infecção. A urina pode estar turva ou ter uma leve coloração sanguinolenta.

(TORTORA; FUNKE; CASE, 2005).

O diagnóstico das infecções por E. coli é baseado na cultura da urina,

seguida do isolamento e identificação bioquímica da bactéria. A urina na bexiga

é normalmente estéril, mas a contaminação geralmente é frequente, mesmo

quando a coleta é realizada cuidadosamente, ou quando é obtida, por exemplo,

por cateterização. Antes da coleta e particularmente em mulheres, deve – se

fazer assepsia da genitália com sabonete e água, descartando – se o primeiro

jato e coletando – se o segundo. Além disso, a urina deve ser processada

imediatamente ou cultivada dentro de oito horas se for mantida sob

refrigeração a 4°C. (MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008;

TRABULSI; ALTERTHUM, 2008).

49

O diagnóstico é sempre realizado com a orientação tradicional de que a

urina contendo mais de 100 mil bactérias por mililitro é uma indicação de

infecção urinária, sendo aquela modificada, contagens tão baixas quanto

1000/ml de qualquer tipo bacteriano único, ou deaté 100/ ml de coliformes

(bactérias intestinais como E.coli), são agora consideradas uma indicação de

infecção significativa, especialmente se houver leucócitos na urina (piúria).

Antes da terapia ser iniciada a cultura das bactérias da urina é feita para

determinar a sensibilidade ao antibiótico. (TORTORA, FUNKE; CASE, 2009).

Como critérios de avaliação de bacteriúria considerável, utilizam-se, na

prática, dois critérios: o de Kass e o de Stamm. Segundo Kass, são

consideradas amostras compatíveis com ITU aquelas com contagem de

colônias igual ou maior a 100.000 UFC/mL (Unidades formadoras de colônia

por mililitro de urina). Já, segundo Stamm, são consideradas amostras

compatíveis com ITU aquelas com contagem de colônias igual ou maior a 100

UFC/mL.

Sendo a urina um elemento estéril, a simples presença de bactérias,

independente de sua quantidade, deveria indicar ITU, o que, na prática, não se

demonstra. Deve-se considerar a possível contaminação da amostra através

da microbiota vaginal, o que aumentaria muito o número de resultados falso-

positivos, se o critério utilizado for o de Stamm. Porém, como veremos adiante,

este critério se adequa melhora a realidade pediátrica, na qual, muitas vezes,

os critérios de Kass são pouco sensíveis a determinadas situações clínicas.

(MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008; TRABULSI;

ALTERTHUM, 2008).

O critério de Stamm auxilia a diferenciar casos de contaminação dos

casos de ITU, porém, o critério não é, atualmente, muito apreciado pelos

microbiologistas devido ao elevado índice de resultados falso negativos,

demonstrando a alta especificidade, e, também, a baixa sensibilidade.

(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

Utilizando somente os critérios de Kass, o número de mulheres com

cistite aguda e microbiota inferior a 100.000 UFC/mL foi altíssimo; sendo assim,

foram interpretados como “não infectadas”, segundo tais critérios. Já no caso

de utilização dos critérios de Stamm, para estes mesmos casos, o número de

50

culturas ditas positivas foi de 36%. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;

HENRY, 2008).

Demonstra-se, através desta discussão, que ambos os critérios deverão

ser utilizados, sempre acompanhados de dados clínicos compatíveis para que

se diagnostique ITU. Atualmente, os critérios de Stamm são utilizados para

crianças e mulheres jovens.

Bactérias da família Enterobacteriaceae estão envolvidas em quase

todas as uretrocistites não gonocócicas, sendo a Escherichia coli identificada

como o agente causal de aproximadamente 80 % dos casos na comunidade,

entre mulheres na idade fértil.Prostatite bacteriana, crônica é uma doença

comum no homem. É de difícil cura e é, frequentemente, responsável por

infecções recidivas no trato urinário. A prostatite é, geralmente, causada por

bacilos gram-negativos, com E. coli presente em 80% dos pacientes.Na

pielonefrite aguda, até 90% dos paciente têm E. coli como agente etiológico. A

incidência de E. coli, como agente etiológico na pielonefrite crônica, vem

diminuindo, mas permanece ainda como o agente mais comum. Infecções

mistas podem ocorrer, quando há obstrução do trato urinário ou o uso de

cateteres. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).

51

CONCLUSÕES

Pelo presente levantamento de dados sobre as infecções do trato

urinário provocadas por Escherichia coli verificou-se que este é o principal

agente etiológico deste tipo de patologia, devido a seus diversos mecanismos

patogênicos e pela facilidade de proliferação no sistema urinário humano.

Outro ponto importante é a alta taxa de prevalência destas infecções em

mulheres.

Com relação ao diagnóstico laboratorial, observou-se que existem uma

enorme variedade de testes que permitem detectar tal bactéria. Acredita-se que

deve-se levar em consideração aspectos importantes quanto à escolha da

metodologia, como: facilidade de aquisição dos meios, custo, tamanho da

demanda para este tipo de exame, presença de postos de coleta remotos.A

utilização de meios combinados é uma opção que permite uma melhor

distinção dos possíveis uropatógenos e também dos contaminantes.

Assim, acredita-se que o estudo contribuiu de forma positiva para a

caracterização deste tema no meio científico, através da síntese dos tópicos

abordados e sugestões para o diagnóstico diferencia e seguro destas

infecções.

52

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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