İleri Evre Over Kanserinde Primer Optimal Sitoredüksiyonda Komplikasyon

ve Morbidite

Çağatay TAŞKIRAN, MD., Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Amerikan

Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Jinekolojik Onkoloji Ünitesi

Sunum Planı

Neden optimal cerrahi

Gerekli cerrahiler

Genel seriler, özel alt gruplar

Yaş, performans, cerrahi çeşitlilik

Prosedüre özelleşmiş seriler

Standart Cerrahi Vertikal insizyon

Eksplorasyon - Sitoloji

TAH - BSO

Total omentektomi

PPLND

Sitoredüktif CerrahiAgresif Sitoredüktif Cerrahi

Kolon rezeksiyonlarıİnce bağ. Rez.SplenektomiDistal pankreat.Parsiyel gastrektomiDiafram str.rez.KC rezeks.Total peritonektomiSistektomi, Exent

Tüm metastatik odakların rezeksiyonu

Over Kanseri & Sitoredüktif Cerrahi

Meigs. Tumors of the female pelvic organs.

1934.

Ortalama sağkalım maksimal

sitoredüksiyondaki her %10 artış ile %5.5 oranında artar

Bristow, JCO, 2002

Neden ??

Optimal Sitoredüksiyon & Tanım

Chi DS, MSKCC, 2006

Residual Disease

No. Patients

Median Survival

No grossNo gross 57 81 mos81 mos

Gross < 0.5 cm 51 56 mos

Gross 0.5 – 1.0 cm

92 47 mos

Gross 1 – 2 cm 53 31 mos

Gross > 2 cm 172 34 mos

Paradigm Shift !!!

VariableGroup 1 <2000(n=70)

Group 2>2000(n=70)

P-value

Extensive Procedure(s) 2 (3%) 19 (27%) < 0.001

Optimal Optimal CytoreductionCytoreduction

35(50%)(50%) 53 (76%) (76%) < 0.01< 0.01

Average Operative Time

174 min 264 min < 0.001

Average EBL 460 ml 880 ml < 0.001

Complication Rates 3 (4.3%) 4 (5.7%) NS

Length of Stay 8 days 9 days NS

Chi DS et al. Gynecol Oncol 2004.

Çalışmalar Hasta

Sayısı

Üst Abdominal Cerrahi

Yapılmayan Hasta Sayısı

Üst Abdominal Cerrahi

Yapılan Hasta Sayısı

Ortalama Sağ kalım Süresi

Üst Abdominal Üst Abdominal

Cerrahi Yapılmayan Cerrahi Yapılan

p

Chi 378 168 (%44) 210 (%56) 43 ay 54 ay 0.03

Eisenhauser 262 205 (%78) 57 (%22) 38 ay 68 ay <0.001

Khun 107 66 (%61) 41 (%39) 71 ay 60 ay 0.02

Zivanovic* 158 52 (%32) 106 (%68) 41 ay 80 ay <0.001

Zivanovic** 243 139 (%57) 104 (%43) 38 ay 58 ay 0.03

Gazi Exp278 182 (%66) 96 (%34) 36 ay 56 ay 0.02

Üst Abdominal Debulking & Literatür & Gazi Experience

Gazi Üniversitesi/Amerikan Hastanesi Evre IIIC-IV Optimal

Sitoredüksiyon

EOK Optimal <1cm

NVD

1997-2003 102 %67

2004-2008 120 %89

2009-20112011-2014Gazi+Amerikan hst

9478

%94%93

%81%83

En-blok Subtotal Kolektomi & Total gastrektomi & Splenektomi & Distal

pankreatektomi

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & MSKCC - 2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & MSKCC – 2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & Du Bois -2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & Du Bois -2010

Charite, EJSO, 2010, 360 hasta, 221 rezidüel yok

Rezidü yok Rezidü var

Rezidüel Tümör Komplikasyonu Attırır mı ?

Mayo, 2007, AJOG, 210 hasta

Asıl Önemli Faktörler Yaş, Performans ve Cerrahinin Kompleksitesi mi ?

Yaşlı Hastalar & Cliby – Review, 2013

>65 yaşta ileri evre hasta daha çok

5 yıllık sağkalım daha kısa

Tedavi etkinliği daha az

Jargensen, 2012: Doktor etkisi, komorbidite

Mayo,2011: gros rezidü yoksa sağkalım aynı,

albümin ve performans belirleyici

>75 yaş, ASA 3-4, kompleks cerrahi: en riskli

grup

Rutin NACT uygun değil ve tedavi

bireyselleştirilmeli

Performans, albümin, evre, postop bakım, aile,

Asit Komplikasyonları Arttırır mı ?

İntraoperatif Hipotermi Komplikasyonları Arttırır mı ?

Kan Transfüzyonu Sağkalımı Azaltır mı ?

İnce & KalınEvre IIIC-IV hastaların %25-50’si

Bağırsak Rezeksiyonları

Rezeksiyon Tipleri

2001-2006, 6 seri, n=606

n %

Rektosigmoid 415 (70)İnce bağırsak 126 (20)Sol hemikolektomi

9 (1.4)

Sağ hemikolektomi

83 (13)

Transvers kolektomi

64 (10)

Subtotal kolektomi

5 (0.8)

Gazi University Hospital

Bowel resection n=106 n %

Rectosigmoid 72 (68)

Left hemicolectomy 4 (3.7)

Right hemicolectomy 12 (11.3)

Transvers colectomy 2 (2)

Total colectomy 16 (15)

Aletti, 2006, J Am Coll Surg 1994-1998, 209 cul-de-sac tutulumu, 75

nothing

En-blok RS & Konzervatif

Nothing, n=75 %6 5-yr OS

Strip veya RS, n=134

%38 5-yr OS

5-yr OS <1cm no macr

Stripping, n=77 %38 %50RS, n=57 %38 %89

Modifiye Posterior Ekzenterasyon

Over ca-primer sito 63 hasta

Over ca-sekonder sito 10 hasta

Gazi Üniversitesi

EOC Optimal <1cm

Kolon rez

1997-2003 102 %67 13(%13)

2004-2009 148 %91 60(%40)

Morbidity & Rectosigmoid resectionGazi + Amerikan Anast. Leak=4/132

Bowel Resection

Kolon Rezeksiyonu & Morbidite

Peiretti, GO, 2012, 238 hasta

Cerrahi & Diyafram

UCLA, 1989, GO n=14 patientsMayo, 2006, GO n=181

Diyafragmatik Cerahi & Sağkalım

5 yr OS

DS/DP/exc/CUSA %53

Nothing %15

In optimal group <1 cm

DS/DR %55

Others %28

Komplikasyonlar

Diyafragmatik Cerrahi

•Pneumothorax (chest tube )•Pleural effusion (Drainage)•Hemothorax •Respiratory problems•Subphrenic abscess•Gastropleural fistula

Diyafram Data

Publications n Ple.eff

Chest tube

MSKCC,2006, 4 yr 59 %58 %13

Mayo,2008, 16 yr 59 %30 Thor.%12.5

Leuven,2008, 8 yr 69 %59 %12

Gazi Experience 23 %33 %25

Diyafram & Komplikasyonlar

● Anatomic resections

- segmentectomy

- hepatectomy

● Non-anatomic resection (wedge)

- “Enucleation”

● Cryotherapy

● Radiofrequency ablation

KC Rezeksiyonları

KC Rezeksiyonları

Çalışmalar Hasta Sayısı Ortalama Yaş Karaciğer Rezeksiyonu

Yapılan Hasta Sayısı

Komplikasyon

Gelişen Hasta Sayısı

Scholz, 2007

101 59 11 (%10) -

Chi, 2009

378 61 13 (%3) -Lim, 2009

113 55 14 (%12) 11Chi, 2010

141 60 18 (%12) -

Gazi Exp322 55 21 (%7) 2

KC Rezeksiyonları

KC Rezeksiyonları

60 hasta, 24 soliter, 36 çok sayıda

Mortalite: yok

90 gün mortalite: 0

Hastanede kalış: 7 gün

KC rezeksiyonu nedeniyle komplikasyon yokApseBilomaKC yetersizliği

Splenektomi

Splenektomi & Morbidite

Distal Pankreatektomi

Distal Pankreatektomi & MSKCC

Parsiyel gastrektomi

Porta Hepatis & Celiac Trunk

Porta Hepatis & Celiac Trunk

28 hasta

Mortalite: 1, sepsis 4. gün

Biliyer yaralanma: 1, dren + primer sütür

Bağırsak komplikasyonu, 4, 1 transvers kolon nekrozu

Apse, 1

Pnömoni, 1

Kanama reoperasyon, 2

Sonuç

Primer maksimal veya optimal sitoredüktif cerrahi en

iyi sağkalımı sağlıyor

Tecrübeli merkezlerde %2-4 mortalite ve %20 morbidite

ile bu operasyonlar yapılabiliyor

Ortalama 6 saat süren, yoğun bakım, multidisipliner

yaklaşım, özellikle komplikasyon geliştiğinde ekip

çalışması

Değişik cerrahi işlemlere özgü komplikasyonlar iyi

bilinmeli ve izlemde dikkat edilmeli

Yaş, performans, beslenme durumu, aile desteği ve

cerrahi kompleksite dengesi iyi kurulmalı

TEŞEKKÜRLER....