Impella et Choc Cardiogénique

Dr Frédéric CASASSUS Cardiologie Interventionnelle, USIC

SAU Cardiaques Hôpital de Haut-Lévêque, PESSAC

Principes, études & Expérience Bordelaise

Conflit d’intérêt

Je, n’ai AUCUN conflit d’intérêt dans le cadre de cette présentation

Etiologies de choc cardiogénique/SCA

Amines

Assistance cardiaque Antérograde

Assistance circulatoire rétrograde

Reynolds and Hochman, Circulation 2008;117:686-697

Assistance Cardiaque

Antérograde

Assistance antérograde

Impella

La famille Impella

Les dispositifs Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0

Débit M oyen max (L/min) 2.3 - 2.5 3.3 - 3.5 4.5 - 5.0

Vitesse de Rotation (RPM ) 50 000 46 000 33 000

Taille de la pompe (Fr) 12 14 21

Taille du cathéter (Fr) 9 9 9

Type d’implantation Percutanée Percutanée Chirurgicale

Délai d’implantation (min) 10 10 40

Implantation précoce, PrePCI Oui Oui Non

Impella: effets

Principes d’action Mime la fonction naturelle du coeur

Sauren et al. 2007

M eys et al., JACC 2003

Réduction du travail VG et réduction de la nécrose myocardique

2.4

Concept du support Ventriculaire Gauche

Diminution de la P° Capillaire: résolution OAP, régression de l’hypoxémie

Diminution de la tension pariétale et de la résistance de la microcirculation

Diminution du Volume/ Pression VG et donc du travail VG

- 43 publications - Etude ISAR-SHOCK (Seyfarth, JACC 2008)

13pts: 46% de mortalité (vs 12 pts avec BCPIA); aucune différence sur la survie entre les 2 gps

- Registre Suédois (Engström AE et al., Crit Care Med 2011)

34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0); Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33%

- EUROPSHOCK-Registry (Circ Heart Failure 2013)

120 pts, 46 % de survie

- Registre américain: USPELLA - O’neill TCT 2013

154 pts en CC sur IDM: Survie= 50.9%

Impella 2.5 dans le choc cardiogénique

USpella

Impella 5.0

- 24 publications: cas cliniques

- Registre Suédois (Engström AE et al., Crit Care Med 2011)

34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0)

Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33%

- Registre canadien (Higgins J, Cheung A, Can J Cardiol 2011)

- 35 pts en CC réfractaire / cardiopathie Ive (n=13) post-STEMI (n=6), Postcardiotomie (n=6) et autres étiologies (myocardite…n=12)

- survie à 30jrs: 60%

Impella CP: le meilleur des 2 mondes?

Plutôt un compromis

Débit de 3.5 - 4 L/ min en Percutané

Pourrait être la solution dans le CC profond sur IDM

Gestion pour l’heure plus délicate: hémolyse

Progrès sur la console et prochainement sur le dispositif

Actuellement: aucune publication

Travaux en cours…

ECMO et Impella Faut-il les opposer ?

ECM O Impella

ECMO et Impella ECM O/ECLS IM PELLA

Type d’assistance Assistance circulatoire Assistance Cardio-circulatoire

Implantation percutanée, rapide Percutanée (partielle) Chirurgicale (complète)

Débit d’assistance > 4.5L/ min 2.5/ 3.5 / 5.0 L/ min

Oxygénation Oui Non

Effet sur le VG Surcharge VG/ travail augmenté Décharge VG/ travail diminué

Complication Ischémie, Hématome, Hémolyse, Infection, OAP

Hémolyse, Ischémie, infection, hématome

Indication

- CC réfractaire PEC tardivement avec défaillance multiviscérale - AC réfractaire - SDRA sévère

- CC sévère PEC précocement sur défaillance VG - Décharge VG sur ECLS

Remboursement Oui Non

ECMO

Impella

Base

Plusieurs cas cliniques reportés Michael et al., Journal of Cardiac Surgery 2011

Beurtheret, Leprince P., ASAIO 2012: Impella 5.0 sur ECMO

Série de Cheng A, et al., ASAIO J. 2013 Sep-Oct;59(5):533-6

Série de 5 cas d’Impella 2.5 sur ECMO V-A périphérique

Diminution du diamètre diastolique VG: 7.8 ± 1.4 vs. 6.2 ± 0.8 cm, p = 0.001

Impella sur ECMO

ECM O Impella

Faut-il les opposer ?

NON

Expérience Bordelaise avec le dispositif Impella

Les chiffres

Début de l’activité: 2008

Nombre total d’Impella Implantées: 64

Impella 2.5: 36

Impella 5.0: 25

Impella CP: 3 (en 2012 pour marquage CE)

Implantation Impella

Impella 2.5 et 5.0 dans le choc cardiogénique/SCA

Tous (n=20) Impella 2.5

Age, ans 54.5±11.9 57.9±11.6

M ale, n(%) 13 (65) 13 (59.1)

Poids, Kgs 71.5±17.8 69.6±12.9

Taille, cm 167±9 165±10.2

IM C 25.4±4.8 25.2±3.1

ATCD d’infarctus du myocarde 6 (30) 9 (41)

Diabète, n (%) 4 (20) 4 (18.2)

Caractéristiques avant Implantation Impella 5.0

(n=20) Impella 2.5

(n=22) ACR avant assistance, n (%) 8 (40) 12 (54.6) SCS ST+ 18 (90) 13 (59.1) FEVG, % 15±3.6 27±9 Défaillance VDte, n (%) 4 (20) 2 (9) Amines, n(%) 19 (95) 21 (95)

Dobutamine 12 (60) 13 (59.1) Noradrénaline 8 (40) 10 (45.5)

Adrénaline 9 (45) 11 (50) Nbre d’amines 1.45±0.6 BCPIA, n (%) 15 (75) 12 (54.6) Lactates, mmol/L 6.6±2.2 5.1 [1.8-10] Score SOFA 12±3 9.3±4 Score IGS2 65±22 62.6±23.2

Tous (n=20) Impella 2.5 (n=22)

Atteinte du Tronc commun 3 (15) 8 (36) Atteinte IVA 16 (80) 17 (77) Atteinte, n (%)

M onotronculaire 7 (35) 3 (14) Bitronculaire 4 (20) 12 (54) Tritronculaire 8 (40) 7 (32)

Revascularisation percutanée, n(%) 19 (95) 21 (95) M ode d’Implantation, n (%)

Sous-Clavière 2 (10) - Axillaire 3 (15) - Fémorale 2 (10) 22 (100)

Aortique / ministernotomie 10 (50) - Aortique / Thoracotomie Droite 3 (15) -

Association avec une ECM O, n (%) 7 (35) 2 (9) Association avec une ECM O V-V, n (%) 4 (20) -

Séjour en Réanimation

IM PELLA 5.0 Impella 2.5

Hémofiltration, n (%) 9 (47) 11 (50)

Durée de ventilation mécanique, Jrs 14.3±14.8 12±11

Durée d’assistance cardiaque, Jrs 6.5±4 3.4±2.3

Durée du séjour en réanimation, Jrs 20.9±20.1 26±13

Résultats Impella 5.0

(n=20) Impella 2.5

(n=22)

Survie à 30 jrs, n (%) 11 (55) 13 (59.1)

Survie à 3 mois, n (%) 10 (50) 13 (59.1)

FEVG à 3 mois, % 35.9±16.2 43±15

Récupération myocardique, n (%) 7 (35) 13 (59.1)

Transplantation cardiaque, n (%) 2 (10) 1 (4.5)

LVAD (HM 2), n (%) 8 (47) 1 (4.5)

Impella 2.5: Hémodynamique Pré-Impella Post-Impella p

Index Cardiaque, L/min/m2 2.1±0.5 2.64±0.7 0,047

PA moyenne, mmHg 67±15 82±13 0,027

PA systolique, mmHg 88±25 111±22 0,003

P° capillaire moyenne, mmHg 24±10 16±7 0,027

PAP moyenne, mmHg 29±10 21±7 0,011

Impella 2.5

Survie à 1 et 6 mois= 59,8%

Gestion d’un choc cardiogénique =Travail d’équipe

Etre bien entouré

Critères d’implantation

Critères récusant toute Assistance

Algorithme Bordelais

Choc Cardiogénique Sévère sur défaillance Ventriculaire gauche

Prise en charge Précoce ou

en salle de KT

PEC tardivement avec défaillance multiviscérale

ECM O V-A +/- Impella 2.5

CC Réfractaire CC sévère

Dispositifs Percutanés Impella 2.5 (petit gabarit) Impella CP

Impella 5.0

Modification de l’algorithme ?

Les Points Forts

Concept de l’effet physiologique du support ventriculaire gauche

Importance de se focaliser sur des dispositifs antérogrades avec un support important

Impella 2.5 insuffisant? petit gabarit (SC de 1.4-1.6)?

Impella 5.0 délai important pour l’implantation

Impella CP: avenir ?

Implantation facile et rapide (10min) en percutané

Impella 2.5: Principales critiques

Débit insuffisant pour l’Impella 2.5

Choisir entre assistance complète/ chirurgicale et incomplète/ percutanée

Pas de fonction d’oxygénation

Vitesse élevée du rotor= Hémolyse (8-14%)

Produits chers et Non Remboursé en France

Utilisation en centres tertiaires= perte de temps

Timing d’Implantation Leçons du registre USpella

Ne doit pas être considéré comme une stratégie de dernier recours

Doit être considérée précocement pour

minimiser les effets délétères de fortes doses d’amines

éviter la défaillance multi-viscérale

Implantation AVANT la revascularisation myocardique

situation hémodynamique stabilisée= revascularisation plus complète

Dispositifs d’avenir= dispositif d’assistance antérograde et percutané

CC réfractaire vu tardivement

Problématique différente… situation de sauvetage

Présence d’un Sd de défaillance multi-viscérale

Objectifs

Perfusé et oxygéner au mieux les organes périphériques

Pb de la récupération myocardique moins présente

Assistance: ECM O V-A +/- Impella 2.5 (décharge VG)