DR. HECTOR MERCEDES.

SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS COMUNES EN EL EMBARAZO

15% DE LAS MUJERES TENDRAN INFECCION URINARIA EN ALGUNA EPOCA

10% ES LA INCIDENCIA DURANTE EL EMBARAZO

BACTERIURIA ASINTOMATICA PUEDE DESENCADENAR PIELONEFRITIS

BACTERIURIA ASINTOMATICA, CISTITIS Y LA PIELONEFRITIS SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS FRECUENTES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SON MAS FRECUENTES EN LAS MUJERES QUE EN LOS HOMBRES

66% DE LAS PIELONEFRITIS TIENEN COMO SUSTRATO UNA BACTERIURIA ASINTOMATICA

VIRULENCIA BACTERIANA

INFORMACION GENERAL

Microorganismos son los de flora perineal normal. E. Coli: presencia de cilias que aumentan la virulencia

(adhesinas o fimbrias-P,). Permiten el anclaje de la bacteria a los receptores

glucoproteicos de las membranas celulares del urotelio. Otros marcadores: cepas que producen hemolisiina y

tienen un Gen papG que codifica la adhesina de la punta de la fimbria-P.

Estos factores de virulencia no parecen aumentar en el embarazo en si.

Son la estasis urinaria y el reflujo vesiocoureteral observado en algunas mujeres los que predisponen a infecciones urinarias altas sintomaticas.

AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

URETRA CORTA

EDEMA DEL TRIGONO

REFLUJO URETRO VESICAL

ACCION DE LA PROGESTERONA

CONSTIPACION

INMUNO SUPRESION

OBSTRUCCION PROGRESIVA DE LOS URETERES

MENOR CAPACIDAD FAGOCITICA Y BACTERICIDA DE LOS LEUCOCITOS.

GLUCOSURIA (70%) DE EMBARAZADAS FOMENTA CRECIMIENTO BACTERIANO

Trauma del parto, Analgesia espinal en puerperio inmediato:

Disminuyen sensibilidad vesical a la tension del liquido intravesical.

Grandes episiotomias, laceraciones periuretrales y hematomas de pared vaginal causan mismo efecto.

Luego del parto, cuando se suspende la infusion de oxitocina aparece una diuresis copiosa y distension vesical.

La sobredistension, junto con la cateterizacion vesical para producir alivio conducen a infeccion urinaria.

PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA ORINA

CELULAS FAGOCITARIAS

MECANISMO ANTIADHERENTE BACTEARIANO

PROPIEDADES ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA

MECANISMO PROPIO DE INMUNIDAD

ANEMIA

NACIMIENTO DE PRETERMINO

CORIAMNIONITIS

BAJO PESO

AUMENTO DE ADMISION

AUMENTO DE COSTO

AUSENTISMO LABORAL

Citoquinas proinflamatorias.

Secretada por monocitos-macrofagos de madre o feto.

En respuesta a los productos bacterianos como las endotoxinas:

Son los responsables del inicio de la labor de parto prematura.

Ademas la infeccion intrauterina se asocia al parto pretermino.

Los microbios pueden producir acido araquidonico, fosfolipasa A y prostaglandinas que causan ablandamiento del cervix, aumentan contenido de calcio libre miometrial estimulando el tono uterino y las contracciones.

ABSCESO RENAL ALTA PIELONEFRITIS ABSCESO PERINEFRITICO

BACTERIURIA ASINTOMATICA BAJA URETRITIS CISTITIS

SISTEMICA

ANTIBIOTICOS DE ALTA POTENCIA

ALTA

REPERCUSION GENERAL

LOCO-REGIONAL

ANTIBIOTICO DE BAJA POTENCIA BAJA

REPERCUSION LOCAL

ESCHERICHIA COLI

KLEBSIELLA

ENTEROBACTER SP

PROTEUS

COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL TRACTO UARINARIO EN AUSENCIA DE SINTOMAS ESPECIFICOS.

100.000 COLONIAS AL MENOS DE UN SOLO UROPATOGENO POR MILILITRO DE ORINA, ES DIAGNOSTICO.

EL EMBARAZO NO LA PREDISPONE

IGUAL PREVALENCIA EN EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS

INCIDENCIA DE 5-6% PUDIENDO LLEGAR A UN 10%

MUY ESPECIALMENTE EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO

LA RAZA NI EL ORIGEN ETNICO SE RELACIONAN CON LA GENESIS

PERO SI EL N IVEL SOCIOECONOMICO

Si no se trata 25% desarrollaran infeccion aguda sintomatica en el emb.

Urocultivos rutinarios no es costo efectivo.

Se justifica en mujeres de alto riesgo aumentar pesquisa

.Mas costo efectivo, realizar urocultivo a los casos con antecedentes

Prueba de tira reactiva de nitro-estearasa leucocitaria puede ser costo efectiva.

Deteccion enzimatica de la actividad de catalaza en orina no resulto efectiva como metodo de examen masivo.

Son controversiales los estudios que asocian bacteriuria asintomatica con bajo peso y pretermino.

La asociacion con SHAE, anemia, hipertension, bajo peso, no encontraron asociacion (Giltrap y otros, 1981).

En muchas de ellas la bacteriuria persiste luego del parto: evidencia pielografica de infeccion cronica, lesiones obstructivas, anormalidades urinarias congenitas.

Tomar cultivo de orina entre 12 a 16 semanas. Estudios randomizados controlados muestran una

reduccion de parto pretemino y bajo peso en mujeres tratadas.

Tamizaje y tratamiento agresivo de bacteriuria asinomatica reduce significativamente incidencia annual de pielonefritis en el embarazo.

Decision acerca de practicar screening para bacteriuria depende de balance costo/efectividad.

El urocultivo resulto ser mas costo efectivo que el Dipstick para leucocitos, recomendaron tomar urocultivo en primera visita prenatal y repetirla en el tercer trimestre.

TENER COBERTURA PARA GRAM NEGATIVOS

SEGURO PARA LA MADRE Y EL FETO

BUENA TOLERANCIA

NO ASOCIADO A RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

CAPAZ DE MANTENER NIVELES ADECUADOS EN EL SUERO Y LOS TEJIDOS

BARATO

AMPICILINA, 20-30% DE RESISTENCIA EN CASOS DE E. COLI

NITROFURANTOINA, ALCANZA BUENA CONCENTRACION EN ORINA

CEFALOSPORINA, ES LA ELECCION EN EL TERCER TRIMESTRE

SULFONAMIDAS, EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE, NO ASI EN EL TERCER TRIMESTRE

NUNCA ADMINISTRAR FLUROQUINOLONAS NI TETRACICLINAS

SE RECOMINDAN CURSOS DE TRATAMIENTO DE 7-10 DIAS

TRATAMIENTOS CON DOSIS UNICA: Amoxicilina, 3 gramos.

Ampicilina, 2 gramos.

Cefalosporina, 2 gramos . Nitrofurantoina, 200 miligramos.

Trimetoprina-sulfametoxazol, 320/1600 miligramos.

Amoxicilina, 500 mg. tres veces al dia.

Ampicilina, 250 mg. 4 veces al dia.

Cefalosporina, 250 mgr. 4 veces al dia.

Ciprofloxacina, 250 mgr 2 veces al dia.

Levofloxacina 250 mgr. al dia.

Nitrofurantoina, 50 a 100 mgr. 4 veces al dia, 100 mgr. 2 veces al dia.

Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg. 2 veces al dia.

Otro: ,Nitrofurantoina, 100 mgr 4 veces al dia por 10 dias.

Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse durante 10 dias.

Fracaso del tratamiento: Nitrofurantoina 100 mgr. 4 veces al dia por 10 dias.

SUPRESION PARA PERSISTENCIA O RECURRENCIA DE BACTERIAS:

Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse, durante el resto del emb.

En tratadas con antibioticos: efectivo 0R: 0.07, 95%, IC: 0.05 a 0.10.

Reduccion de incidencia de pielonefritis, 0R: 0.24, 95%, IC: 0.19 a 0.32.

Reduccion de parto pretermino, 0R: 0.60, 95%, IC: 0.45 a 0.80.

Sin tratamiento bacteriuria persistio en el 75% de embarazadas.

Se concluyo que el tratamiento de bacteriuria con antibioticos es efectivo en la reduccion del riesgo para pielonefritis en el embarazo.

Total de estudios: 14.

Obstetricia y Ginecologia basadas en las Evidencias.

2002.

1-2% EN EL EMBARAZO COMPLICACION MEDICA GRAVE MAS FRECUENTE EN EL

EMBARAZO DOS TERCIOS DE LOS CASOS SE ORIGINAN CON BACTERIURIA

PREEXISTENTE EN EL EMBARAZO SE AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL

RIESGO DE PADECERLA MOTIVO PRINCIPAL ES LA UROPATIA OBSTRUCTIVA MOYORIA DE CASOS OCURREN EN EL SEGUNDO Y TERCER

TRIMESTRE

SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS

UROCULTIVO POSITIVO

FIEBREESCALOFRIOSNAUSEAS VOMITOSDOLOR A LA PALPACION DEL ANGULO COSTOVERTEBRAL

HOSPITALIZACION

HIDRATACION CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS

ANTIMICROBIANOS INTRAVENOSOS

MONITOREO CLINICO Y DE LABORATORIO

La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer esta ampliamente documentada

27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias

La población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias.

La Escherichia coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.

La presencia de vaginosis bacteriana también esta relacionada con una mayor incidencia de

ITU.

Se ha relacionado ITU en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los niños nacidos de esos embarazo.

Mc Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El RR para retraso mental o retardo del desarrollo en niños

de madres con diagnóstico de ITU pero que no recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin ITU.

El RR para niños de embarazadas con ITU que no recibieron antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con infección que si lo recibieron

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática.

La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli)

La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras.

En muchas bacteriurias sintomáticas no aparece piuria.

La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal.

La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml.

Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral.

En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.

Resultan de: estimulo unico: (glomerulonefritis postestreptococica)

Enfermedad multisistemica: ( Lupues eritematoso diseminado).

Tipos de Brady y col:

Glomerulonefritis aguda rapidamente progresiva.

Sindrome nefrotico.

Anormalidades urinarias asintomaticas.

Glomerulonefritis cronicas.

La mayoria ocurren en mujeres en edad fertil, complican el embarazo.

Pueden debutan con una IRC.

Resulta de varias causas, como enfermedades infecciosas, multisistemicas, o alteraciones primarias propias del glomerulo.

Clinicamente: Aparicion brusca de hematuria y proteinuria. Grados variables de insuficiencia renal que causa

retencion de agua, con edema, hipertension y congestion circulatoria.

La postestreptococica es el prototipo.

Su aparicion en el 2do trimestre plantea confusiones con SHAE.

El pronostico depende de la etiologia.

Puede permitirse el embarazo si ha habido curacion.

Biopsia renal puede ser necesaria para determinar la etiologia.

Perdida fetal total……………………………………. 26% Tasa mortalidad perinatal luego de 28 sem………80% Parto pretermino…………………………………….. 25% Bajo peso al nacer…………………………………… 15% Hipertension severa………………………………….. 75% Proteinuria empeoro………………………………….. 60%

Funcion renal alterada, hipertension temprana o severa y proteinuria en rango nefrotico fueron indicadores de peor pronostico perinatal.

Por complejo inmune (70%). Idiopatica. Postinfecciosa (estreptococica, viral) Lupus Endocarditis bacteriana. Nefropatia IgA (rara) Abcesos viscerales. Granumatosis de Wegener Poliarteritis nudosa. Enf. Por anticuerpos antimembrana basal glomerula

(menos de 1%) Sindrome de Goodpasture (hemorragia pulmonar).

Hipertension maligna.

Microangiopatias tromboticas.

Nefritis intersticial.

Esclerodermia.

Preeclampsia-eclampsia.

Tomado de Brady y col. (1998)

Puede aprarcer luego de una causa primaria.

Deterioro renal progresivo a traves de anos o decadas

Insuficiencia renal terminal eventualmente.

Hematuria o proteinuria persistente.

En el microscopio las lesiones renales se clasifican en: Prolifereativas. Esclerosantes. Membranosas.

Proteinuria o sedimento urinario patologico detectado por examenes masivos de rutina.

Examenes masivos rutinarios muestran anemia o creatinina elevada.

En radiografia de abdomen se descubren ambos rinones pequenos

Durante el curso de una evaluacion por hiperension cronica.

Si se le reagudiza la glomerulonefritis cronica. En algunos casos mujeres con sintomas y signos de

preeclampsia que no se resuelven en el posparto. Evulucion, pronostico, tratamiento asociados a etiologia. Biopsia renal puede ser util para estalecer el pronostico.

Caracterizado por: Protinuria superior a los 3 g/dia. Hipoalbuminemia Hiperlipidemia, Edema. La mayoria tienen alteraciones renales microscopicas. Evidencia de disfuncion renal. La filtracion de excesivas proteninas se debe a defectos

en la barrera capilar glomerular causada por enfermedad glomerular primaria o lesion toxica o inmunitaria o por enfermedades vasculares metabolicas (diabetes)

Depende de su etiologia. Edema, tratarlo con cautela. Ingestion en la dieta de proteinas de alto valor biologico

(las dietas altas en proteina solo aumentan la proteinuria) Ocasionalmente puede haber trombosis venosa o arteial,

la de la vena renal preocupa. No esta claro el valor de la anticoagulacion profilactica. Algunos casos de enfermedad glomerular primaria

responden a terapia con corticosteroides o drogas citotoxicas.

En mayoria de casos debido a infeccion o por drogas la proteinuria cede al corregir la causa subyacente.

1.Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante.

2.La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal.

3.La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteremia, lo que ensombrece el pronóstico de materno-fetal

4.El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones que se observan en el último trimestre de embarazo

La vaginosis bacteriana y el coito se asocian a una mayor frecuencia de ITU en la embarazada.

Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos por daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir pielonefritis en el embarazo.

Existe consenso en que las infecciones urinarias altas y pielonefritis deben ser tratadas con los esquemas tradicionales con antimicrobianos cuya duración varía entre 10 a 15 días según sea el cuadro.