INFECCIÓN DE LAS VIAS INFECCIÓN DE LAS VIAS URINARIAS.URINARIAS.

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INFECC. VIAS URINARIASINFECC. VIAS URINARIAS

CONCEPTO: Cambios fisiológicos y fisiopatológicos que se suceden como consecuencia de la presencia de más de 100,000 unidades formadoras de colonias de bacterias, en las vías urinarias, parénquima renal o en ambos.

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IVUIVU

E. Coli mas frecuente. Otros: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y enterococos. IVU COMPLICADA: Por factores estructurales,

congénitos o adquiridos, obstructivos o funcionales. IVU NO COMPLICADA: No cuenta con sustrato

anatómico o funcional. Es de mejor pronóstico, rara vez provoca enf. Renal crónica.

VIAS DE ENTRADA: . a) ascendente. b) Hematógena. c) Linfática.

RN y lactante hay sintomatología enmascarada en una infección sistémica.

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La infección puede ser del Tracto Urinario bajo (uretritis y/o cistitis), o alto (pielonefritis).

De esta detección dependerá la elección del antimicrobiano y su vía de administración.

3% de las niñas y el 1% de los niños presentan infección urinaria sintomática antes de los 11 años, otro 40% son asintomáticos.

IVU predomina en niños, durante los primeros 3 meses de vida. En edades posteriores es más frecuente en niñas: 10/1.

La mortalidad debe ser nula en la infección no complicada.

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PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PREPATOGÉNICO (Factores de riesgo)(Factores de riesgo)

AGENTE: Virus, hongos o bacterias.

80-90% de las IVU son causadas por E. Coli. En el periodo neonatal pueden encontrarse:

Klebsiella, en la adolescencia Estafilococos Albus y saprophyticus.

Pseudomonas y Proteus se relacionan con el uso de sondas vesicales, catéteres ureterales, litiasis, malformaciones urinarias

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HUESPED: Mecanismos que evitan la invasión del Tracto

Urinario. * Composición de la orina (ausencia de Fe. Y

glucosa). * Ph y osmolaridad bajos. * Presencia de glicoproteínas que protegen el

urotelio. * Vaciado completo y periódico de la vejiga,

factores humorales e inmunológicos y la producción local de IgA.

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Factores que favorecen la IVU * Malformaciones asociadas a obstrucción urinaria * Reflujo vesicoureteral. *Técnicas invasivas (cateterismos). * Constipación intestinal. * Vulvovaginitis. * Infestación por Oxiuros. *Alteraciones metabólicas (hipopotasemia,

hiperuricemia, hipercalciuria, e inmunosupresión)

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AMBIENTE: El riesgo de contaminación fecal y la manera de

realizar la limpieza en las niñas después de defecar.

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PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA

PROMOCIÓN DE LA SALUD. * Mejorar la educación para la salud. * Saneamiento ambiental. * Explicar la importancia del vaciamiento

periódico y completo de la vejiga.

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PROTECCIÓN ESPECÍFICA *No existe vacuna o método directo que evite la

IVU. * Profilaxis. Antimicrobiano en dosis baja. * Eliminar factores que favorezcan la IVU, como

sondeos o instrumentaciones innecesarias. * Evitar la constipación intestinal. * Seguimiento periódico con estudios de función

renal en quienes hayan desarrollado infección urinaria en más de una ocasión.

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PERIODO PATOGÉNICO. ETAPA SUBCLÍNICA . Fisiopatogenia: El aparato urinario en situación fisiológica es estéril y

resistente a la infección. La infección bacteriana depende de la virulencia del

gérmen y de los mecanismos de defensa del huésped. La penetración se puede ver favorecida por trastornos en el

flujo urinario, alteraciones químicas, inmunológicas u hormonales del epitelio ureteral, instrumentación del aparato urinario y presencia de orina residual vesical.

Posible predisposición genética para presentar IVU de repetición.

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El ascenso de bacterias al tracto urinario superior se favorece por condiciones patológicas como el reflujo vesicoureteral.

Después de 6 horas colonizan el parénquima renal. El epitelio tubular todavía es normal a las 24 hrs.

Los gérmenes liberan sus endotoxinas, se activan los macrófagos, linfocitos y otras células que liberan citocinas, leucotrienos, tromboxano, prostaglandinas e inducen la producción de óxido nítrico.

A las 48 hrs. Se produce infiltración de PMN en los túbulos . Fenómenos de destrucción bacteriana, lesión tisular.

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Vía hematógena 2-3% de IVU. RN, lactantes o inmunodeprimidos.

* gérmenes más frecuentes: S. Aureus, salmonella, pseudomonas y cándida.

* Favorecen la colonización hematógena: * Traumatismos * Isquemias renales * Hipopotasemia * Poliquistosis renal. * Uso de analgésicos.

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PielonefritisPielonefritis

Inflamación renal que afecta el intersticio, los túbulos y la pelvis

* Forma aguda: Aumento del tamaño renal, pequeños abscesos subcorticales. Microscópicamente se ve infiltración intersticial de PMN

*Forma crónica: Fenómeno cicatrizal, el riñón es pequeño e irregular. Microscópicamente se ve atrofia tubular, fibrosis e infiltración de linfocitos, células plasmáticas.

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Etapa clínica. Síntomas. Varían con la edad y localización de la

infección RN y lactantes. inespecíficos como: Ingesta pobre

o rechazo al alimento, disminución en la velocidad de crecimiento, temperatura inestable, irritabilidad, vómitos, distensión abdominal, ictericia y diarrea.

Preescolar y escolar: Disuria, polaquiuria, enuresis, dolor hipogástrico, incontinencia, fiebre, dolor bajo de espalda.

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IVU Bajo: Sintomatología local, sin ataque al estado general.

IVU Alto (pielonefritis). Signos y síntomas sistémicos: Postración, irritabilidad, cefalea, fiebre de difícil control, escalofríos, dolor abdominal o en fosas renales.

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PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

Diagnóstico precoz y Tx oportuno. En sospecha de IVU debe considerar: *Confirmar el diagnóstico * Intentar localizar el sitio de la infección en

el tracto urinario * Identificar al Paciente con malformación o

disfunción urológica. Historia clínica. Puntualizar: Antecedentes de

IVU, cuadros febriles no bien explicados, uso de antimicrobianos, alteración de la micción

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Exploración física: Somatometría, signos vitales, presencia de masa abdominal, percusión de fosas renales, revisión completa de genitales.

En sospecha clínica de IVU se deben solicitar en orina recién emitida:

* urianálisis; se analiza la bioquímica como el sedimento

*Tinción de Gram. de orina sin centrifugar. * Urocultivo; prueba de oro para confirmar el Dx de

IVU. Y la técnica utilizada para la colección de orina es importante para interpretar el resultado.

Aseo con agua y jabón de los genitales

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Bolsa colectora. Técnica menos confiable. Es factible descartar la

infección cuando el resultado es negativo. Se utiliza en niños pequeños que no cooperan o no

avisan el deseo de micción. Si en una hora no se colecciona orina, se repite el

aseo y colocar nueva bolsa. Frecuente la contaminación, sobre todo en niñas.

Se recomienda realizar tres colecciones de orina el mismo día, mínimo dos urocultivos positivos, con más de 100,000 UFC por ml. Aislando el mismo gérmen. Dx de IVU.

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Chorro medio. En niños que ya cooperan , e informan el deseo de

micción. En niñas, esta técnica es más complicada. A la mitad de la micción espontánea, se colecta la

orina en un recipiente estéril. 3 urocultivos el mismo día. Uno Positivo, con

mas de 100,000 UFC/ml.: 80% de IVU. 2(+), aislando el mismo gérmen. Dx de IVU Urocultivo menor de 100,000 UFC/ml.

Contaminación.

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Cateterismo vesical. En prepucio irreducible o en niñas con secreción

vaginal. Introducción de gérmenes. (menos utilizada que

las dos anteriores). Desarrollo > 100,000 UFC/ml. IVU.

> 10,000 UFC/ml. 50% prob. de infec.

< 10,000 UFC/ml : contaminación.

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Punción suprapúbica. En menores de un año. Palpar el globo vesical. Asepsia. Introduce aguja hipodérmica N° 21. Puncionando en la línea media, 5 cm. Por arriba

de la sínfisis del pubis. Se va aspirando la muestra de orina. Se retira.

Técnica mas confiable. Cualquier desarrollo bacteriano. IVU.

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Imagenología. Importante. * anomalías urológicas.

* reflujo vesico ureteral.

* cicatrices.

Ultrasonido. Idóneo en etapa prenatal

-Indicaciones: * madres con feto pequeño.

* oligohidramnios

* alfa-fetoproteína elevada en suero

Realizar desde la semana 22.

Ecosonograma renal y uretrocistograma miccional.

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TratamientoTratamiento Recomendaciones generales: Elevada ingesta de

líquidos, eliminar focos de infección en sitios adyacentes:

*Vulvovaginitis y oxiuriasis.

* higiene perineogenital

* combatir la constipación intestinal.

Antimicrobianos: Edad del Px, sitio del tracto Urinario afectado, infección inicial o recurrente, simple o complicada.

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Tx. Intrahospitalario y por vía endovenosa. * niños menores de 3 meses. Infección del TU alto * Niños que se sospeche de pielonefritis agúda.

Vía endovenosa: Ampicilina o Cefotaxina 100 mg/Kg 24 horas. Fraccionada c/6 o 8 hr. (+)

Amikacina 18 mg/Kg / 24 hr. Fraccionada c/8 o 12 hr.

Tx. Oral: Amoxicilina 40 mg/Kg/ 24 hr. Fraccionada cada 8 hr.

Cefalexina. 50mg/Kg/24hrs. Divididos cada 6hrs.

TMP- SMX 6-12 mg/Kg/24 hrs. Repartidos en 2 tomas al día.

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Tx ambulatorio: P/N mayores de 3 meses con infección no complicada y del TU bajo.

* Amoxicilina, Cefalexina, TMP-SMX, nitrofurantoína. 5-7 mg/Kg./24 hrs. Fraccionada cada 6-8 hrs.

Aminoglucósidos I.M. Casos ambulatorios, rechazo o intolerancia a medicamentos orales.

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Limitación del dañoLimitación del daño Mantener vigilancia longitudinal en todo paciente

que ha presentado infección urinaria. Primera infección. 30% de posibilidad de

recurrencia. 3 infecciones previas. 70%

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NIVELES DE ATENCIÓNNIVELES DE ATENCIÓN

Primario: El Medico general debe Dx y Tx IVU no complicada . Detectar la población en riesgo de presentar IVU complicada.

Secundario: Realizar estudios de laboratorio y gabinete para Dx y manejar la IVU complicada. Definir quienes requerirán de corrección Qx.

Terciario. Manejará la IVU complicada y sus consecuencias. Urología: Corregirá las alteraciones anatómicas del Tracto Urinario.

Nefrología: Tratará los trastornos de la función renal.