BACTERIURIA ASINTOMATICA EN EL

EMBARAZO

Med. G. O. PEDRO Med. G. O. PEDRO ALDAVEALDAVE

PAREDESPAREDES

DOCENTE DPTO. G. O. – DOCENTE DPTO. G. O. – UNTUNT

DEFINICIONDEFINICION

COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL TRACTO URINARIO, EN AUSENCIA DE SINTOMAS ESPECIFICOS.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA LAS INFECCIONES DEL TRACTO LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU) SON COMUNES URINARIO (ITU) SON COMUNES DURANTE EL EMBARAZO.DURANTE EL EMBARAZO.SE DIAGNOSTICAN CON FRECUENCIA SE DIAGNOSTICAN CON FRECUENCIA EN EL 1er CPN.EN EL 1er CPN.15 % DE MUJERES HACEN ITU EN 15 % DE MUJERES HACEN ITU EN ALGUNA EPOCA DE SU VIDA.ALGUNA EPOCA DE SU VIDA.EN GESTANTES LA INCIDENCIA ES 2 a EN GESTANTES LA INCIDENCIA ES 2 a 10% (SE CONSIDERA QUE DE ESTE 10% (SE CONSIDERA QUE DE ESTE GRUPO 20-GRUPO 20-40% DESARROLLARAN 40% DESARROLLARAN PIELONEFRITIS) .PIELONEFRITIS) .

LA GESTANTE TIENE ALTO RIESGO LA GESTANTE TIENE ALTO RIESGO DE ITU DESDE LA SEXTA SEMANA DE ITU DESDE LA SEXTA SEMANA DE EMBARAZO,CON PICOS EN LAS DE EMBARAZO,CON PICOS EN LAS SEMANAS 22 A 24.SEMANAS 22 A 24.

LA FRECUENCIA AUMENTA CON LALA FRECUENCIA AUMENTA CON LA

EDAD,PARIDAD Y POBREZA.EDAD,PARIDAD Y POBREZA.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

BACTERIURIA ASINTOMATICA BACTERIURIA ASINTOMATICA

2-10%2-10%Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el

embarazo reflejar una I.U. sub-clínica

RIESGO DE PIELONEFRITISRIESGO DE PIELONEFRITIS

B.A. SIN TTO = 20-40%B.A. SIN TTO = 20-40%

B.A. CON TTO = 3%B.A. CON TTO = 3%“Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas

adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones”

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Uteromegalia Comprension 1/3 Inferior Ureter Hidroureter Uteromegalia Comprension 1/3 Inferior Ureter Hidroureter (derecho) hidronefrosis (derecho) hidronefrosis

Progesterona Progesterona volumen vesical volumen vesical estasis urinario y estasis urinario y reflujo reflujo

Volumen plasmatico Volumen plasmatico concentracion de orinaconcentracion de orina

Tono vesical y ureteralTono vesical y ureteralvesicoureteralvesicoureteral

glucosuria

aminoaciduria

Ph urinario

Concentracion bacteriana en orina

E2 y P urinarios en TU de resistencia antibacteriana

Tono ureteral

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICBACTERIOLOGIC

O O CERTEZA DE CERTEZA DE INFECCIONINFECCION

UROCULTIVOUROCULTIVO

Obtención de la muestra Obtención de la muestra Conservación Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)(en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)

Recuento de colonias Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación) verdaderas de contaminación)

> 100.000 UFC por ml de orina> 100.000 UFC por ml de orina

1000 a 10000 UFC x ml (significativos)1000 a 10000 UFC x ml (significativos)

Muestra contaminada Muestra contaminada

Comprende el examen directoexamen directo de un gota de la orina sin centrifugar y el cultivo cultivo con recuento de colonias

1000-10000 UFC/ml de orina • A bacterias con desarrollo lento

(S.Fecalis,piocianico,etc.)

• A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas

• A una uropatia obstructiva

• A micciones frecuentes por diuresis aumentada

• A orinas muy ácidas

¿Por que dos muestras?

RECORDAR• Bacteriuria transitoria luego de la

actividad sexual (15%).• 1 sola muestra positiva: 80%

contaminación.• 1 sola muestra sobrestima la frecuencia

real de BAS.

CULTIVO DE ORINA

FALSOS POSITIVOS • Contaminación con

secreción vulvovaginal• Orina no refrigerada• Contaminación de los

antisépticos utilizados• Errores de laboratorio

FALSOS NEGATIVOS• TTO ATB previo• “Arrastre” de antisépticos

en la higiene previa • Obstrucción uretral

completa • Orinas con pH muy

bajo(<5) o muy alto(>8).• Baja densidad urinaria

(1003)• Microorganismos inusuales

que requieren medios especiales

Métodos de “screening”Métodos de “screening”Prueba de la reducción de nitritos (Test Prueba de la reducción de nitritos (Test

Griess)Griess)Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se

mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por

bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas. saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.

Detección de estearasas leucocitariasDetección de estearasas leucocitariasLos leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están

presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.

Coloración de Gram de orina sin Coloración de Gram de orina sin centrifugarcentrifugar

La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para una muestra de orina tomada con igual técnica que para

urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml. UFC/ml.

“Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”

ORINA COMPLETA ORINA COMPLETA ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIOESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO

Recuento de leucocitosRecuento de leucocitos en cámara es el en cámara es el método de elección método de elección

Recuento por campoRecuento por campo es la técnica común es la técnica común empleada para determinar piuria.empleada para determinar piuria.

No siempre la presencia de piuria o No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección.sedimento patológico se asocia a infección.La hematuria microscópica puede asociarse La hematuria microscópica puede asociarse

con infecciones altas y bajas, pero tiene con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la menos sensibilidad y especificidad que la

piuria. piuria. ESTUDIO DE PhESTUDIO DE Ph

ESTUDIO DE DENSIDADESTUDIO DE DENSIDAD

ETIOLOGIAETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% BACTERIAS

90% BGN 90% BGN

75 al 90% =75 al 90% = Escherichia coliEscherichia coli

Klebsiella (2 al 6%), Proteus Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter(3%) y Enterobacter

10%=CGP: enterococo fecalis y 10%=CGP: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. estreptococo del grupo B.

INFECCION = AGENTE/HUESPED

AGENTE PRINCIPAL : E. COLI• 85% IH, 60% EH.

• Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas.

• Liberación de endotoxinas que lesionan al huésped de manera directa e indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria.

• Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos.

INFECCION = AGENTE/HUESPED

AGENTE PRINCIPAL : E. COLI• Existencia de un Ag capsular (K).

• Producción de hemolisinas que favorecen la proliferación de germenes.

• Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas de su membrana externa.

• Aumento de la virulencia bacteriana.

HUESPED: MUJER EMBARAZADA

MUJER • URETRA CORTA

• MALFORMACIONES URINARIAS

• INFECCION GENITAL BAJA

• LITIASIS RENAL • DIABETES • ANEMIA

• DESNUTRICION• INMUNOSUPRESION• CIERTOS TIPOS DE

FENOTIPO

EMBARAZO • REFLUJO

VESICOURETERAL• DILATACION DE LAS

VIAS URINARIAS POR FACTORES HORMONALES Y MECANICOS.

Predictores de BAS en el primer control.

PREDICTORES DE BACTERIURIA

• Inf. Urinaria antes de la visita• Historia previa de Inf. Urinaria. (Antecedentes: niñez (bacteriurias recurrentes) 57 % BA vs. 7 % sin

antecedentes).

• Bajo nivel socioeconómico.

Patore, LM. Epidemiology 1999:10(3);282

BACTERIURIA ASINTOMATICA

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

UROCULTIVOS

Dos muestras sucesivas.

Conteos > 10 UFC / ml.

• 10% conteos menores.

• 1° orina de la mañana.

• 2° con mas de cuatro hs. de continencia.

• Refrigerar 24 hs.

OTROS METODOS DE SCREENING

Tiras reactivas + aspecto de la orina.

97.1 a 98.9% VPN

Utilidad para el seguimiento.

5

ANTIBIOTICOS INDICADOS

• AMPICILINA • AMPICILINA +

AC.CLAVULÁNICO• CEFALOSPORINAS • NITROFURANTOINA• FOSFOMICINA-

TROMETAMOL( Categoría B FDA)

• CONTRAINDICADOS• AMINOGLUCOSIDOS • CICLINAS • CLORAMFENICOL• QUINOLONAS• TRIMETROPIN

/SULFAMETOXAZOL

FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS

Beta lactamicos Dosis única Otros trat.

Amoxicilina + +

Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +

Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina + +

Cefradroxil

Nitrofurantoina No +

Trimetoprimetoprim – sulfa ++

No en el tercer trimestre

TRATAMIENTO

1. CORTO Dosis Única o 3 días.

2. HABITUAL • 7 a 10 días en IU ambulatorias

• 10 a 14 días en PNG c/ sin complicación

3. PROLONGADO • 4-6 semanas con dosis únicas diarias

• En Recurrencias por persistencia o recaídas.

TRATAMIENTO

• LAS GESTANTES DEBEN SER TRATADOS CUANDO LA BAS ES DIAGNOSTICADA.

• HISTORICAMENTE LA AMPICILINA HA SIDO LA DROGA DE ELECCION PERO EN AÑOS RECIENTES LA E-COLI HA LLEGADO A SER INCREIBLEMENTE RESISTENTE (20-30%).

• LA NITROFURANTOINA ES UNA BUENA ELECCION POR SUS CONCENTRACIONES ALTAS EN ORINA.

• LA CEFALOPORINAS SON BIEN TOLERADAS Y DE ELECCION EN EL 3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

• EL FOSFOMYCIN (MONUROL®) ES UN ANTIBIOTICO NUEVO QUE SE ADMINISTRA EN DOSIS UNICA (3gr).

• LOS SULFAS SE USAN EN EL I Y II TRIMESTRE (EN EL III CAUSA KERNICTERUS EN RN).

• NO SE USAN POR SER TOXICOS AL FETO, QUINOLONAS NI TETRACICLINAS.

• EL TTO. DEBE DURAR DE 7 A 10 DIAS PARA ERRADICAR A LOS GERMENES.

• EXISTE EVIDENCIA ANTAGONICA EN GESTANTES SOBRE EL USO DE CURSOS CORTOS DE TTO (DOSIS UNICA) 88% VS 50 a 78%.

TRATAMIENTO

• EN UNA REVISION SISTEMATICA SE INCLUYERON 14 ESTUDIOS HALLANDOSE QUE:

a) TTO ANTIBIOTICO VS PLACEBO FUE MAS EFECTIVO (OR:0.07, 95%, IC: 0.05 a 0.10).

b) LA INCIDENCIA DE PIELONEFRITIS FUE REDUCIDA (OR: 0.24,95: IC: 0.19 a 0.32).

c) EL TTO ANTIBIOTICO ESTUVO ASOCIADO CON REDUCCION DE PARTO PRETERMINO (OR: 0.60, 95% IC: 0.45 a 0.80).

d) SIN TTO LA BAS PERSISTIO EN EL 75% DE EMBARAZADAS.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CORTO

• MENOR COSTO

• MEJOR TOLERANCIA

• MENOR ABANDONO

• MENOR EFECTOS ADVERSOS

• NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL.

• MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA

TRATAMIENTO

Gran controversia

Dosis única

Tasas de curación comparables 69 vs. 65%

Selecciona pacientes.

Falla temprana Trat. Convencional, vigilancia y/o profilaxis.

Necesita seguimiento estrecho.

1/3 de las pacientes fallaran (PN sub - clínica).

TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 días

Seguimiento

Fracaso: REINFECCION

RECAIDA

TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 días

BAS: Duración del Tratamiento• E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días

• 8 estudios: 400 pacientes

RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de:

• Curación

• Recurrencia

• PNA posterior Ttos largos asociados a efectos adversos

Cochrane Database Sysyt. Rev. 2000

TRATAMIENTO

DOSIS UNICA

• Ventajas

Complacencia

Escasos efectos colaterales

Exposición fetal

Costos

• Desventajas

Pocas drogas

Seguimiento mas estrecho

TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR

Menor complacencia ABANDONO

Mayores efectos colaterales: madre y feto

Mayores costos

Presión de selección

• Ventajas

Puede disminuir controles posteriores.

TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS

Antimicrobianos para BAS

DOSIS UNICA

• NF: 200 mg• FOT: 3 g • Cefalexina: 2 g• AMX: 3 g

DOSIS: 3 a 7 díasDOSIS: 3 a 7 días

• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales)

• Cefalexina: 1 a 2 g día

• AMX-C: 875/125 c/12hs

• CFB: 400 mg día

EL TTO CON ANTIBIOTICOS ES ESPECIFICO PARA REDUCIR EL RIESGO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO Y REDUCE EL RIESGO DE PARTO PRETERMINO.

NO ESTA CLARO SI EL TTO ANTIBIOTICO CON DOSIS UNICA ES TAN EFECTIVO COMO EL TTO CONVENCIONAL.

- UN META -ANALISIS TEMPRANO DE 8 ECRC MOSTRO QUE EL TTO ANTIBIOTICO REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE BPN (RR: 0.56, 95% IC:0.43 a 0.73)

* LA EVIDENCIA SOPORTA LA * LA EVIDENCIA SOPORTA LA VISION QUE TODAS LAS VISION QUE TODAS LAS GESTANTES CON GESTANTES CON BASBAS DEBEN DEBEN SER TRATADAS PARA SER TRATADAS PARA PREVENIR EL DESARROLLO DE PREVENIR EL DESARROLLO DE PIELONEFRITIS Y REDUCIR EL PIELONEFRITIS Y REDUCIR EL RIESGO DE PARTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO.PRETERMINO.

A LA PREGUNTA SOBRE CUAL SERIA EL TTO. MAS A LA PREGUNTA SOBRE CUAL SERIA EL TTO. MAS EFECTIVO, DE MAS BAJO COSTO Y CON MENOS EFECTIVO, DE MAS BAJO COSTO Y CON MENOS EFECTOS COLATERALES PARA EL BINOMIO EFECTOS COLATERALES PARA EL BINOMIO MADRE-NIÑO.MADRE-NIÑO.

LA RPTA DEPENDERA DEL PATOGENO LA RPTA DEPENDERA DEL PATOGENO INFECTANTE, EL ANTIBIOTICO DE INFECTANTE, EL ANTIBIOTICO DE ELECCION ,DURACION DEL TTO Y ELECCION ,DURACION DEL TTO Y DISPONIBILIDAD DE DISPONIBILIDAD DE

RECURSOS.RECURSOS.

NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA DAR NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA DAR GUIAS SOBRE LA DURACION OPTIMA DEL GUIAS SOBRE LA DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN GESTANTES TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN GESTANTES CON BAS.CON BAS.

“ LA EVIDENCIA ACTUAL ES INSUFICIENTE PARA EVALUAR SI LA DOSIS UNICA O DOSIS DE LARGA DURACION ES MAS EFECTIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA BAS EN GESTANTES ”