INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK Infeksi saluran kemih (UTI= urinary tract infection) adalah infeksi bakteri pada kandung kemih (cystitis) atau ginjal (pyelonephritis). Infeksi saluran kemih biasa dilingkungan anak-anak. Semua yang berhubungan dengan ISK disebabkan oleh bakteri yang masuk ke saluran kemih terbuka dan bergerak ke atas kandung kemih dan kadangkala ginjal jarang terjadi. Pada infeksi akut, bakteri bisa memasuki aliran darah dari ginjal dan menyebabkan infeksi pada aliran darah (sepsis) atau pada organ-organ lainnya.Selama masa bayi, anak laki-laki lebih sering mengalami ISK. Setelah masa bayi, anak perempuan lebih sering mengalaminya. ISK lebih sering terjadi pada anak perempuan disebabkana saluran kemih mereka lebih pendek yang membuat bakteri mudah bergerak ke saluran kemih. Bayi laki-lak yang belum disunat (karena bakteri cenderung tersimpan dibawah kulit khitan) dan anak kecil dengan sembelit akut juga lebih mudah mendapatkan ISK. ISK pada anak usia sekolah yang lebih tua dan remaja sedikit berbeda dari ISK pada orang dewasa. Meskipun begitu lebih sering terjadi memiliki berbagai struktur yang tidak normal pada system saluran kemih yang membuat mereka lebih mudah terkena infeksi saluran kemih.Ketidaknormalan ini termasuk vesicoureteral reflux ( ketidaknormalan pada saluran kencing pipa yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih yang membuat air seni melewati bagian belakang dari kandung kemih ke atas ginjal ) dan jumlah keadaan yang membuat aliran air seni. Sebanyak 50% bayi yang baru lahir dan bayi dengan ISK dan 20-30% pada usia sekolah dengan ISK mengalami beberapa ketidaknormalan. Hingga 50% bayi dan anak prasekolah dengan ISK khususnya mereka yang demam mengalami infeksi kandung kemih dan ginjal. Jika ginjal terinfeksi dan reflux menjadi parah, 5-20% anak mengalami ginjal yang terluka. Jika sedikit atau tidak ada reflux sangat sedikit anak-anak yang mengalami luka diginjalnya. Luka menjadi perhatian karena hal ini bisa menyebabkana tekanan darah tinggi dan kerusakan fungsi ginjal pada masa dewasa.

EPIDEMIOLOGIISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana ISK pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2%. Dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan ISK mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar ISK dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.PATOFISILOGI Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak). Patogenesis ISK sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra.Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya vesica urinaria yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksikyang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).ETIOLOGI Bayi yang baru lahir atau bayi dengan ISK bisa tidak memiliki gejala selain demam. Kadangkala mereka tidak makan dengan baik, lesu, muntah atau mengalami diare. Anak yang lebih tua dengan infeksi kandung kemih biasanya mengalami rasa sakit selama buang air kecil, keinginan untuk buang air kecil dengan seing dan segera, rasa sakit pada bagian kandung kemih. Mereka kemungkinan mengalami kesulitan buang air kecil atau menunda buang air kecil (incontinuence). Air kencing tercium bau busuk. Anak yang menderita infeksi ginjal biasanya mengalami rasa sakit disebelah atau dibelakang ginjal yang terinfeksi. Demam, menggigigl dan gejala umum karena sakit (malaise).1. Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%.2 Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.1. Staphylococcus saprophyticus31. Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.1. Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik.Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu.3 Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :1. Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih1. Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)1. Konstipasi1. Operasi saluran kemih1. Kekebalan tubuh yang rendahMANIFESTASI KLINISGejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala.1,31. Bayi baru lahir (0-28 hari) : demam, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tidak mau menyusu1. Bayi : demam, tidak mau menyusu, muntah, diare1. Anak-anak : demam, nyeri saat berkemih, sering berkemih, adanya darah pada urin, urin yang keruh atau berbau busuk, nyeri pada daerah di atas tulang kemaluan, mengompol (setelah sebelumnya berhenti mengompol)DIAGNOSASeorang dokter mendiagnosa ISK dengan meneliti air seni. Latihan buang air kecil di toilet pada anak-anaak bisa menghasilkan contoh air seni dengan buang air kecil ke dalam sebuah cangkir setelah secara meyeluruh membersihkan saluran kemih yang terbuka. Dokter memperoleh air kemih dan anak kecil dan bayi dengan memasukkan sebuah lempengan, elsatis, pipa steril (kateter) melalui saluran kemih terbuka ke dalam kandung kemih. Pada bayi, dokter kadangkala mengeluarkan air kemih dariu kendung kemih dengan jarum yang dimasukkan melalui kulit persis diatas tulang pubic. Air kemih yang dikumpulkan di tas plastic terikat pada daerah kelamin anak tidak membantu sekali karena hal ini seringkali terkontaminasi denganbbakteri dan benda lainnya dari kulit.Untuk mendeteksi sel darah putih dan bakteri pada air kemih yang terjadi pada ISK, laboratorium meneliti air kemih dengan mikroskop dan melakukan beberapa pemeriksaan kimia. Laboratorium juga melakukan pembiakan pada air kemih untuk meningkatkan dan mengindektifikasi bakteri apapun yang ada. Pembiakan adalah pemeriksaan yang paling signifikan. Umumnya, anak laki-laki pada segala usia dan anak perempuan yang lebih muda dari dua tahun yang mngalami meskipun ISK tunggal membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat ketidaknormalan struktur pada system saluran kemih. Anak perempuan yang lebh tua yang telah mengalami infeksi berulang juga membutuhkan pemeriksaann ini. Pemeriksaan tersebut termasuk USG yang mengindentifikasi ketidaknormalan penghalang ginjal dan penghindar cystourethrography yang mengidentifikasi lebih lanjut ketidaknormalan pada ginjal, saluran kemih dan kandung kemih dan bisa mengidentifikasi ketika aliran air kemih berbalik sebagian (reflux). Untuk csyourethrography penghindar, sebuah kateter dipasang melalui saluran kemih ke kandung kemih, sebuah pewarna dimasukkan melalui kateter, dan sinar-x digunakan sebelum dan setelah anak buang air kecil. Pemeriksaan lain, radionuclide cystourethrography, adalah cara yang sama seperti cystourethrography penghindar, kecuali jika senyawa radioactive ditempatkan pada kandung kemih dan gambar diambil menggunakan sebuah nuclear scanner.Prosedur ini menekan ovarium anak atau testis untuk mengurangi radiasi dibandingkan dengan cystourethrography. Meskipun begitu, radionuclide cystourethrograpthy lebih berguna sekali untuk mengikuti penyembuhan pada reflux dibandingkan mendiagnosanya, karena struktur tidak menguraikan dengan baik sebagaimana cystourethrography.Jenis lain pada pemindaian nuklir kemungkinan digunakan untuk memastikan diagnosa pada pyelonephritis dan mengidentifikasikan luka pada ginjal.PEMERIKSAAN PENUNJANG Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan lanjutan pada anak dengan ISK.1,3 Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :1. Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin.1. DMSA scan : Pemeriksaan ini terutama untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.1. Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah 2 hari pemberian antibiotik.PENATALAKSANAANTERAPI MEDIKAMENTOSAISK diobati dengan antibiotic. Anak yang kelihatan sangat kesakitan atau yang pemeriksaan awalnya menghasilkan dugaan ISK diberikan antibiotic sebelum hasil biakan tersedia. Sebaliknya, dokter menunggu hasil pembiakan untuk memastikan diagnose. Anak yang sangat sakit dan setiap bayi yang baru lahir diberikan antibiotic melalui mulut. Pengobatan biasanya berakhir 7-14 hari. Anak yang membutuhkan pemeriksaan untuk diagnose ketidaknormalan struktur seringkali melanjutkan pengobatan antibiotic pada dosis rendah sampai pemeriksaan selesai.Beberapa anak dengan kelainan structural pada saluran kemih membutuhkan operasi untuk memperbaiki masalahnya. Yang lainnya membutuhkan antibiotic setiap hari untuk mencegah infeksi. Kelainan ringan tertentu hilang dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan.Pada anak 2 bulan 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik dapat diberikan secara parenteral (parenteral : melalui infus).1 Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala sepsis atau bakteremia (bakteremia : bakteri menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah). Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.4Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :1,31. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.1. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.1. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.1. Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.1. Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.3 Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis. Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (