Pengaturan Tidur Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulla oblongata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi atau desinkronisasi terdapat pada bagian rostral medulla oblongata disebut sebagai pusat penggugah atau arousal state (Harold I, 2010)

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistem Ascending Reticular Activating System (ARAS). Apabila aktifitas ARAS sangat meningkat seseorang akan berada dalam keadaan sadar sedangkan apabila aktifitas ARAS menurun, seseorang akan tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmitter seperti sistem serotonergik, noradrenergik, kolinergik dan hormon.a) Sistem serotonergik: Serotonin merupakan hasil metabolisme asam amino triptofan. Dengan bertambahnya jumlah triptofan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat sehingga timbulnya keadaan mengantuk. Apabila terjadi penghambatan pembentukan serotonin maka terjadi keadaan tidak bisa tidur. b) Sistem Adrenergik: Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepinefrin terletak di badan nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya tidur REM. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron adrenergic akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga. c) Sistem Kolinergik: Stimulasi jalur kolinergik akan mengakibatkan aktifitas gambaran EEG dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kolinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur dapat terlihat pada orang depresi sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. d) Sistem Hormon: Siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH dan LH. Hormon-hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitari anterior. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefrin, dopamine, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun. (Harold I, 2010)

Irama tidur-bangunTidur dipengaruhi oleh irama biologis, dalam periode 24 jam, orang dewasa tidur sekali, kadang-kadang dua kali. Irama tersebut tidak terdapat saat lahir tetapi dalam berkembang dalam dua tahun pertama kehidupan (Harold I, 2010).Pada beberapa wanita, pola tidur berubah selama fase siklus menstruasi. Tidur sejenak(naps) yang dilakukan pada waktu berada di siang hari adalah sangat berbeda dalam kandungan tidur REM dan NREM-nya, pada petidur malam hari yang normal, tidur sejenak yang dilakukan pada pagi hari atau pada siang hari mengandung sejumlah besar tidur REM yang jauh lebih sedikit. Tampaknya, suara irama sirkadian mempengaruhi kecenderungan memiliki tidur REM (Harold I, 2010)Pola tidur tidak sama secara fisiologis jika seseorang tidur siang hari atau selama sesaat dimana tubuh seseorang seharusnya terjaga; efek psikososial dan perilaku tidur juga berbeda. Didunia industri dan komunikasi yang sering kali berfungsi selama 24 jam sehari, interaksi tersebut menjadi semakin penting (Harold I, 2010)Kendatipun orang tidak bekerja pada malam hari, gangguan dari berbagai irama dapat dapat menghasilkan masalah misalnya yang paling dikenal jet lag, dimana, setelah terbang dari timur ke barat, seseorang mencoba untuk meyakinkan tubuhnya untuk tidur pada saat yang di luar fase siklus tubuh orang tersebut. Sebagian besar orang dapat beradaptasi dalam beberapa hari, tetapi yang lainnya memerlukan lebih banyak waktu. Kondisi dalam tubuh tersebut tampaknya melibatkan gangguan dan kekacauan siklus jangka panjang (Harold I, 2010)InsomniaPengertian Insomnia merupakan kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam mempertahankan tidur, atau tidak cukup tidur. (Harold I, 1998)Epidemilogi Insomnia merupakan gangguan yang tidur yang paling sering dikeluhkan. Penelitian yang dilakukan di Amerika serikat menunjukan bahwa kurang lebih 1/3 dari orang dewasa pernah menderita insomnia setiap tahunnya. Gangguan ini dapat mempengaruhi pekerjaan, aktifitas sosial dan status kesehatan penderitanya. Menurut Nurmiati Amir, dokter spesialis kejiwaan fakultas kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, mengatakan bahwa insomnia menyerang 10% dari total penduduk di Indonesia atau sekitar 28 juta orang. Total angka kejadian insomnia tersebut 10-15% merupakan gejala insomnia kronis (Harold I, 2010).Penyebab insomnia Sebab-sebab terjadinya insomnia antara lain : Suara atau bunyi : Biasanya orang dapat menyesuaikan dengan suara atau bunyi sehingga tidak mengganggu tidurnya. Misalnya seseorang yang takut diserang atau dirampok, pada malam hari terbangun berkali-kali hanya suara yang halus sekalipun. Suhu udara : Kebanyakan orang akan berusaha tidur pada suhu udara yang menyenangkan bagi dirinya. Bila suhu udara rendah memakai selimut dan bila suhu tinggi memakai pakaian tipis, insomnia ini sering dijumpai didaerah tropic. Tinggi suatu daerah ; Insomnia merupakan gejala yang sering dijumpai pada mountain sickness (mabuk udara tipis), terjadi pada pendaki gunung yang lebih dari 3500 meter diatas permukaan air laut. Penggunaan bahan yang mengganggu susunan saraf pusat : insomnia dapat terjadi karena penggunaan bahan-bahan seperti kopi yang mengandung kafein, tembakau yang mengandung nikotin dan obat-obat pengurus badan yang mengandung anfetamin atau yang sejenis Penyakit psikologi : Beberapa penyakit psikologi ditandai antara lain dengan adanya insomnia seperti pada gangguan afektif, gangguan neurotic, beberapa gangguan kepribadian, gangguan stress pasca-trauma dan lain-lain.(Harold I, 1998)

Gambaran klinis Insomnia dapat merupakan satu gejala dari berbagai gangguan psikiatrik, termasuk gangguan depresi, mania, cemas, psikosis, penyalahgunaan zat, dan insomnia primer. Pada lansia, keluhan insomnia insomnia dapat merupakan gejala sekunder dari perubahan pola tidur yang normal yang terkait dengan usia lanjut (Harold I, 1998).Tipe-tipe insomnia Insomnia terdiri atas tiga tipe : 1. Tidak bisa masuk atau sulit masuk tidur yang disebut juga insomnia inisial dimana keadaan ini sering dijumpai pada orang-orang muda. Berlangsung selama 1-3 jam dan kemudian karena kelelahan ia bisa tertidur juga. Tipe insomnia ini bisa diartikan ketidakmampuan seseorang untuk tidur. 2. Terbangun tengah malam beberapa kali, tipe insomnia ini dapat masuk tidur dengan mudah, tetapi setelah 2-3 jam akan terbangun dan tertidur kembali, kejadian ini dapat terjadi berulang kali. Tipe insomnia ini disebut jaga intermitent insomnia. 3. Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini disebut juga insomnia terminal, dimana pada tipe ini dapat tidur dengan mudah dan cukup nyenyak, tetapi pada saat dini hari sudah terbangun dan tidak dapat tidur lagi .(Harold I, 2010)

Kriteria Diagnosis Gejalanya yaitu : Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.(Dr. Rusdi Maslim, 2001)Diagnosis banding a. Reaksi stres akutGejalanya: Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stressor luar biasa dengan onset dari gejala, setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian. Ada juga gejala lain: a) Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-rubah, selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku, semua hal berikut dapat terlihat: depresi, aanxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri. b) pada kasus yang dapat dialihkan dari lingkup stressor-nya, gejala-gejala dapat menghilang dengan cepat, dalam hal dimana stres menjadi kelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang 3 hari.(Dr. Rusdi Maslim, 2001)

b. gangguan penyesuaiangejalanya: diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara: a) bentuk, isi, dan beratnya gejala, b) riwayat sebelumnya dan corak kepribadian, c) kejadian, situasi yang krisis kehidupan adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainaya tidak mengalami hal tersebut biasa terjadi depresif, anxietas, campuran anxietas dan depresi, gangguan tingkah laku. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian stressful dan gejal-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan kecuali dalam hal reaksi depresi yang berkepanjangan.(Dr. Rusdi Maslim, 2001)

Penatalaksanaan 1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek 2. Konseling dan Psikotherapi Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik. 3. Sleep hygiene terdiri dari: Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan Hindari tidur pada siang hari Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) Hindari rasa cemas atau frustasi Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak 4. Terdapatnya diagnosis gangguan depresi,mania, anxietas, dan psikotik pada pemeriksaan psikiatrik. Bila secara pasti terdapat hal itu dapat mengarah pada terapi yang khas. Insomnia yang terkait dengan skizofrenia biasanya diobati dengan antipsikotik dan manianya diobati dengan litium.5. Bila diagnosis pasti tidak jelas, pikirkan suatu rujukan pada pusat penelitian tidur, dan pasien diminta untuk menuliskan catatan harian pola tidurnya untuk beberapa minggu, termasuk saat naik ranjang, saat tertidurnya, saat bangunnya,tidur siang, kegiatan dan peristiwa penting6. Biasanya juga diberikan obat benzodiazepin untuk pasien non psikosis. (Harold I, 1998)

PrognosisKebanyakan orang yang menderita insomnia tanpa kondisi medis yang mendasari sembuh dalam beberapa minggu. Bagi seseorang yang menderita trauma (seperti yang dengan gangguan stres pasca trauma), gangguan tidur dapat dilanjutkan tanpa batas. Orang-orang yang menjadi tergantungan obat tidur dan obat resep untuk tidur sering memiliki kesulitan untuk mengatasi insomnia.(Harold I, 1998)

SomnabulismePengertian Somnabulisme merupakan keadaan ketika tengah tertidur, tetapi melakukan kegiatan orang yang tidak tidur. Penderita seringkali duduk dan melakukan tindakan motorik, misalnya berjalan, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berbicara, atau mengemudikan kendaraan (Harold I, 2010) Epidemiologi Somnonabulisme merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur. Insidensi kejadian ini biasa ditemukan pada usia anak berumur 4-5 tahun (15%), dan puncaknya kira-kia umur 12 tahun. Sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan perempuan (Harold I,2010)

Etiologi 1. Peminum alkohol 2. Kurang tidur3. Stres psikososial

Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi antara bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan sistem otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi pada stadium 3 dan 4. (Harold I,2010)

Gambaran KlinisMisalnya: Membuka pintu, menutup pintu, duduk ditempat tidur, menabrak kursi, berjalan kaki, berbicara. tingkah laku ini berjalan dalam beberapa menit dan kembali tidur (Harold I,2010)

Kriteria diagnosisa. Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur, biasanya pada 1/3 awal tidur malam, dan terus berjalan-jalanb. Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong, relatif tak memberi respon terhadap upaya orang lain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita dan hanya dapat disadarkan dengan susah payah.c. Pada waktu sadar, pasien tidak ingat apa yang terjadid. Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut, tidak ada gangguan aktifitas mental, walaupun dapat dimulai dengan sedikit binggung dan disorientasi dalam waktu singkat.e. Tidak ada bukti gangguan mental organik.(Dr. Rusdi Maslim, 2001)

Diagnosis banding Fugue disosiatifKriteria diagnosisnya: a. Ciri-ciri amnesia disosiatifb. Melakukan perjalanan tertentu melampaui hal yang umum dilakukannya sehari-haric. Kemampuan mengurus diri yang dasar tetap ada (makan, mandi,dsb) dan melakukan interaksi sosial sederhana dengan orang-orang yang belum dikenalnya.(Dr. Rusdi Maslim, 2001)Penatalaksanaan a. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek

b. Konseling dan Psikotherapi Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik. c. Sleep hygiene terdiri dari: Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan Hindari tidur pada siang hari Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) Hindari rasa cemas atau frustasi Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak d. Pendekatan farmakologi Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dsarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat antianxietas dan beberapa obat anti depresi. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dgn membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdraw terapi. (Harold I, 1998)

Prognosis Pada umumnya orang yang menderita gangguan ini tanpa kondisi medis yang mendasari sembuh dalam beberapa minggu. Tetapi bagi seseorang yang mempunyai gangguan somnabulisme dan menderita epilepsi maka ini harus diterapi lebih lanjut dan ini harus diterapi sebaik-baiknya (Yosep I,2010)

DAFTAR PUSTAKA

Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI, Jakarta.Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.Yosep, I, 2010, Keperawatan Jiwa, Refika Aditama, BandungHarold I, K, 1998, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Widya medika, Jakarta.

.