Click here to load reader
Upload
arya-bogye-baim
View
194
Download
76
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS HIPERTENSI HEART DESEASE + BURGER DESEASE
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Komprehensif di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten
Disusun oleh:Netra Mada S
H2A009036FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015TAHAP II. STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITANama
: Tn. MUmur
: 67 tahun
Jenis kelamin: laki-lakiPekerjaan
: tidak bekerjaPendidikan
: SMAAgama
: Islam
Alamat
: Jengkaran Sekaran JuwiringSuku
: Jawa
Tanggal periksa: 31 Januari 2015B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaPusing (rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi)2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pusing tidak berkurang dengan istirahat maupun minum obat pusing (obat warung). Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lain seperti sesak saat aktivitas (-), sesak malam hari (-), nyeri dada (-).Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna merah, terasa nyeri saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari Luka semakin lama semakin lebar dan berwarna gelap. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya.Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Keluhan lain BAK dan BAB normal, mual (-), demam (-), sesak (-).3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa
: -Riwayat asma
: disangkalRiwayat alergi
: disangkal
Riwayat operasi
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: diakuiRiwayat Diabetus melitus
: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi
: tidak tahuRiwayat sakit gula
: disangkalRiwayat asma
: disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: diakui (Merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar) Minum alkohol
: disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan menggunakan JKM.C. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital
Tekanan darah
: 180/100 mmHgNadi
: 94 kali permenit, reguler, isi dan tegangan cukup.Frekuensi nafas: 18 kali permenit
Suhu
: 37 C
2. Status GiziBB = 52 kg
TB = 165 cm
IMT= 19,10 kg/ (normoweight)
3. Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)4. Hidung
: Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-/-), Deformitas (-)
5. Telinga
: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-/-), Nyeri Tragus (-/-), Discharge (-/-)
6. Mulut
: kering (-), Sianosis (-), Lidah Kotor (-), Ukuran Tonsil T0-T0, Faring Hiperemis (-), Uvula Simetris
7. Leher
: Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)8. Thorax:
ParuParu depanParu belakang
InspeksiStatis
DinamisNormochest,simetris,kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru NormalNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernapasan paru normal
Palpasi
Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal
Perkusi
Kanan
KiriSonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi
Suara dasar vesicular, Ronki(-/-), Wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, Ronki(-/-), Wheezing (-/-)
Tampak anterior paru
Tampak posterior paru
SD : vesikuler
SD : vesikuler
ST : ronki (-), wheezing (-)
ST : ronki (-), wheezing (-)Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi :
batas atas
: ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung: ICS IV linea parasternal sinsitra
batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS VI 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
Konfigurasi jantung (batas jantung terkesan membesar)
Auskultasi : regular
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)9. Abdomen
: Inspeksi: Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, dinding abdomen datar Auskultasi: Bising usus 10x/menit
Perkusi: Suara dasar abdomen tympani
Palpasi: Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hepar tidak teraba, Limpa terletak pada S010. Ekstremitas
: Terdapat jaringan nekrotik di digiti I pedis dextra
SuperiorInferior
Akral hangat(+)(+)
Oedem(-)(-)
Sianosis(-)(-)
Gerak aktifAktifAktif
CRT< 2 detik< 2 detik
11. Status neurologis: dalam batas normalD. RESUMEPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna merah, terasa nyeri saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar. Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas 18 kali/menit, Suhu 37 C. Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil konfigurasi jantung terkesan membesar. Pada pemeriksaan kaki didapatkan jaringan nekrotik digiti pedis I dextra.E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS1. Pusing, dada berdebar-debar, tensi 180/100 mmHg: Hipertensi gr II Hipertensi heart disease Iskemi heart desease2. Jaringan nekrotik digiti I pedis dextra, riwayat merokok: Tromboangitis obliterans (burger desease) Raynauds Syndrome Ulkus DMF. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG
Kesan :
Sinus takikardi
Left ventrikel hipertrophi
Foto Rontgen Thoraks
Kesan : kardiomegali Lab. Darah rutin
Pemeriksaan Hasil Nila normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
FUNGSI GINJAL
Ureum
creatinin
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
DIABETES
Glukosa darah sewaktu 15.0
6.8
320.0
4.62
41,2
0
2
59
21.4
8
92.6
27.4
32.11
50
1,08
16
17
12414.0-18.0
4.0-12.0
150.0-400.0
4.50-5.50
40.0-48.0
0-3
0-3
42-75
20.5-51.1
2-9
80.3-103.4
26.0-34.4
31.8-36.3
10-50
0.60-.1.10
6-25
4-30