LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

TUMOR LARING

Oleh : Jauhara, S.Ked 0910710088

Pembimbing:

dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp THT-KL

SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK – BEDAH KEPALA LEHER RSU DR. SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG

2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T Usia : 61 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jakarta Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMU Status perkahwinan : Sudah menikah Register : 11216842 Jenis layanan : Tunai MRS : 10 Januari 2014

ANAMNESIS (Autoanamnesa)

Keluhan Utama

Sesak nafas

Anamnesis Khusus

Pasien mengeluh sesak sejak 6 bulan yang lalu, nafasnya terasa memberat 1 bulan

terakhir. Sesak hilang timbul tidak terkait aktivitas mengeluhkan suara parau ± 3 bulan

semakin lama suara semakin hilang, merasakan nyeri saat bersuara , tanpa disertai sesak

napas , tapi napas terasa agak berat..Terasa sulit mengeluarkan suara, tidak ada benjolan

pada leher. Telinga tidak ada keluhan. Pasien memaparkan bahwa untuk menelan makan

dan minum tidak ada terasa keselek. Pada tenggorokan dikeluhkan batuk (+) terkadang

lendir bercampur darah

Riwayat DM dan HT disangkal. Pasien sudah periksa ke dokter spesialis THT di

kediri dan dilakukan pemeriksaan FOL. Tampak massa di laring menutupi jalan nafas.

Operasi leher sebelumnya disangkal, riwayat keluarga dengan keluhan seperti itu disangkal,

Pasien mengaku merokok ± 1 pack/hari ± pada usia 30 tahun.

Anamnesis Umum THT

Telinga Hidung Tenggorok Laring

Gatal: -/-

Korek Telinga: -/-

Nyeri Telinga: -/-

Bengkak: -/-

Otore: -/-

Lama: (-)

Terus menerus: (-)

Kumat-kumatan:

(-)

Cair/Lendir/Nanah:

(-)

Tuli: -/-

Tinitus: -/-

Vertigo: (-)

Mual: (-)

Muntah: (-)

Mau Jatuh: (-)

Muka Menceng: (-)

Rinore: -/ -

Hidung buntu: (-)

Bersin:

Dingin/lembab:

(+)

Debu rumah: (-)

Berbau: -/-

Mimisen: -/-

Nyeri hidung: (-)

Suara sengau: (-)

Sukar menelan: (-)

Sakit menelan: (-)

Badan panas: (-)

Trismus: (-)

Ptyalismus: (-)

Rasa mengganjal:

(+)

Rasa berlendir: (-)

Rasa kering: (+)

Suara parau: (+)

Lama: ± 3 bulan

Terus-menerus:

(+)

Kumat-kumatan:

(-)

Afonia: (+)

trakeostomi

Sesak nafas: (+)

Rasa sakit: (-)

Rasa mengganjal:

(+)

STATUS PRAESENS (Tanggal 14 Januari 2015)

Status generalis

Kesadaran: Compos Mentis

Gizi: Kesan cukup

Anemia: (-)

Tensi: 120/80

Sesak nafas/RR: 24x/menit

Sianosis: (-)

Stridor inspirasi: (-)

Retraksi suprasternal: (-)

Nadi: 80x/menit

Suhu: Tidak diievaluasi

Muntah: (-)

Kejang: (-)

Nistagmus: (-)

Parese/paralise n.fasialis: -

Interkostal: (-)

Epigastrial: (-)

Thorak

Jantung: dbN

Paru: rh -/- , wh -/-

Abdomen: flat, soefl , BU(+) N

Ekstremitas: ed (-)

Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan: -/-

Fluktuasi: -/-

Fistel auris kongen: -/-

Infiltrat/abses: -/-

Nyeri tekan: -/-

MAE:

Hiperemi: -/-

Edema: -/-

Penyempitan: -/-

Furunkel: -/-

Fistel: -/-

Sekret, sifat: -/-

Granulasi: -/-

Polip: -/-

Kolesteatoma: -/-

Foetor: -/-

Membran Timpani:

Keadaan: sekret (-)

Deformitas: (-)

Hematoma: (-)

Krepitasi: (-)

Nyeri: (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum:

edema: -/-

Sekret: -/-

massa: -/-

Kavum nasi:

Luas: lapang/sempit

Mukosa: licin/ licin

Hiperemi: -/-

Massa: -/-

Sekret: -/-

Konka

edema: -/-

pucat: -/-

Palatum mole hiperemi: (-)

Uvula deviasi (-) hiperemi: (-)

Tonsil: T1 T1; hiperemi: (-) ;

detritus: (-) ; kripta melebar:

--/-

Arkus ant hiperemi: (-)

Arkus post hiperemi: (-)

Faring

Edema: (-)

Hiperemi: (-)

Granula: (-)

Post nasal drip: (-)

Gambar:

Tonsil T1-T1 hip -/-, det -/-

kripte melebar -/-

Faring hip (-), gra (+)

Perforasi: sentral (-)

Pulsasi: -/-

RC: -/-

Gambar:

MAE: dbN/dbN

MT intak + sekret +

RC -/-

Tes Garpu Tala:

Tidak dievaluasi

hiperemi: -/-

septum deviasi: (-)

fenomena palatum mole:

+/sulit dievaluasi

gambar:

Rinoskopi posterior:

Septum nasi: deviasi (-)

Kauda konka: kesan

massa (-)

Meatus nasi: kesan

massa(-)

Muara tuba eus: kesan

massa(-)

Fossa rosenmuller: (-)

Atap nasofaring: (-)

Koane: (-)

RP kesan massa -/-

Transiluminasi : tde

Pemeriksaan n.cranialis:

parese n. X dan XII

Laringoskopi indirek

Hipofaring: -

Epiglotis hiperemi: (-)

edema (-)

Supraglotis: -

Korda vokalis: -

Edema: (-)

Massa: (+)

Gerak: add -/- abd -/-

Gambar:

Pemeriksaan Penunjang

-

Resume

Identitas Tn.T / pria / 61th /Jawa-Islam / Jakarta / 11216842

Anamnesis Pasien mengeluh sesak sejak 6 bulan yang lalu, nafasnya terasa

memberat 1 bulan terakhir. Sesak hilang timbul tidak terkait

aktivitas mengeluhkan suara parau ± 3 bulan semakin lama suara

semakin hilang, merasakan nyeri saat bersuara , tanpa disertai

sesak napas , tapi napas terasa agak berat. Terasa sulit

mengeluarkan suara, tidak ada benjolan pada leher. Telinga tidak

ada keluhan. Pasien memaparkan bahwa untuk menelan makan

dan minum tidak ada terasa keselek. Pada tenggorokan dikeluhkan

batuk (+) terkadang lendir bercampur darah

Riwayat DM dan HT disangkal. Pasien sudah periksa ke dokter

spesialis THT di kediri dan dilakukan pemeriksaan FOL. Tampak

massa di laring menutupi jalan nafas. Operasi leher sebelumnya

disangkal, riwayat keluarga dengan keluhan seperti itu disangkal,

Pasien mengaku merokok ± 1 pack/hari ± pada usia 30 tahun.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan otoskop tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan hidung tidak ditemukan kelainan. Manakala pada

pemeriksaan tenggorok, tidak didapatkan pembesaran tonsil, dan

tditemukan granul pada dinding posterior faring. Pada

pemeriksaan ini juga didapatkan massa berdungkul pada CV D/S,

sinistra lebih besar. Didapatkan krepitasi setinggi costa 2Pada

pemeriksaan kelenjar getah bening, tidak didapatkan

pembesaran.Pada pemeriksaan nervus cranialis, tidak didapatkan

parese N.III,IV,VI,VII dan XII.

Pemeriksaan Penunjang

(-)

Diagnosis Kerja

1. OJNA Jackson II ec Ca Laring post trakeotomi LA

Rencana

Rencana Diagnosis

1. Foto thoraks AP/ LAT/ Oblique

2. Histologi patologi

Rencana Terapi

1. IVFD NS 20 tpm

2. Inj. Ciprofloxacin 2x400mg

3. Inj. Ketorolac 3x30mg

4. Rawat ganti ana canule berkala, nebul dan suction berkala

Rencana Monitoring

1. Obs. VS

2. Obs. tanda-tanda obstruksi jalan napas

3. Obs. Tanda komplikasi trakeostomi

4. Obs. intake makanan

Rencana Edukasi

1. Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor resiko

penyakit, komplikasi yang boleh terjadi, tatalaksana termasuk pengobatan yang

terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.

2. Mengedukasi kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Mengedukasi kepada pasien tentang tindakan lanjut untuk tumor laringnya

Prognosis

Dubia ad bonam