REVISTA CIENTÍFICACOLPOSCOPÍA

Publicación Ofical de la

PERSONERÍA JURÍDICA: ACUERDO MINISTERIAL No. 5307 (30 DE OCTUBRE DEL 2001)

Vol. 2, Nº2 / 2010

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SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIORY COLPOSCOPIA DEL GUAYAS

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE LA VULVA (VIN)

LA INMUNIDAD NATURAL, EL PESQUISAJE Y ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES PREVIENEN EL CÁNCER DE CÉRVIX.

POLICRESULENO EN EL POST-OPERATORIO DE LOS TRATAMIENTOS CON RADIOFRECUENCIA.

LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO EN MUJERES ≥ 35 AÑOS EDAD;PRUEBA DE DETERMINACION Y GENOTIFICACION PARA VPH DE ALTO RIESGOA TRAVES DE ADN A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR, A PROPÓSITO DE UN CASO.

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En la vulva, la capa córnea de la epidermis de labios mayores y menores es más escasa, sufriendo así los cambios más intensos que nos conducirán al diagnóstico histológico del liquen escleroso (LE). El 4,5% de los carcinomas escamosos de vulva derivan del LE, existiendo como antecedente una duración de 10 años de LS como promedio. La detección precoz, la toma de biopsia, el uso de corticoides tópicos potentes, y una mayor apreciación de la naturaleza y el manejo de LE, constituyen intervenciones que reducen el riesgo de cáncer de vulva en éstas mujeres.Liquen escleroso constituye una dermatosis inflamatoria crónica y progresiva no neoplásica mediada por linfocitos T, donde la hialinización subepitelial, la fibrosis y esclerosis de la dermis conlleva a atrofia irreversible de la epidermis. Afecta la piel anogenital, sin comprometer la mucosa vaginal, siendo los síntomas principales el prurito, dolor, ardor y la dispareunia.Palabras clave: Liquen escleroso, carcinoma escamoso, vulva.

In the vulva, the horny layer of the epidermis of labia is scarce, and suffer more severe changes that will lead to the histological diagnosis of lichen sclerosus (LS).4.5% of vulvar squamous cell carcinomas derived from the LS, as a precedent exists for a period of 10 years on average LS.Early detection, biopsy sampling, the use of potent topical corticosteroids, and a greater appreciation of nature and management of LS, are interventions that reduce the risk of vulvar cancer in these women.Lichen sclerosus is a chronic and progressive inflammatory dermatosis mediated by non-neoplastic T lymphocytes, where subepithelial hyalinization, fibrosis and sclerosis of the dermis leads to irreversible atrophy of the epidermis. It affects the anogenital skin, without compromising the vaginal mucosa, the main symptoms being itching, pain, burning and dyspareunia.

En la vulva, la capa córnea de la epidermis de labios mayores y menores es más escasa, sufriendo así los cambios más intensos que nos conducirán al diagnóstico histológico del liquen escleroso (LE).

La piel de la vulva está sometida a gran variedad de irritantes locales, como el exudado vaginal, el flujo menstrual, la orina, heces, así como las secreciones.Gineco-Obstetra Colposcopista. Servicio de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia APROFE Durán, Guayaquil- Ecuador. e-mail: acorreac@yahoo.comAnatomo Patóloga. Laboratorio de Citopatología Aprofe Guayaquil-Ecuador.e-mail: Jaucancela@aprofe.org.ecglandulares. El contacto excesivo con material sintético, el aseo con ciertas substancias puede dar lugar a lesiones iatrogénicas. La exposición continua a éstos irritantes locales puede macerar, inflamar y rozar la piel. (1).Liquen escleroso constituye una dermatosis inflamatoria crónica y progresiva no neoplásica mediada por linfocitos T, donde la hialinización subepitelial, la fibrosis y esclerosis de la dermis conlleva a atrofia irreversible de la epidermis.Puede presentarse en ambos sexos, pero un 85% se presenta en mujeres a cualquier edad, siendo más frecuente en post menopaúsicas. Se ha determinado que 1 de cada 30 mujeres mayores tienen LE (2). Se ha observado un creciente aumento en la incidencia en niñas prepúberes siendo su origen desconocido, habiéndose demostrado en este grupo etáreo una asociación familiar en un 17% de los casos. (3). Entre un 10-15% de los casos se observa en niñas menores de 13 años observándose lesiones en vulva, periné y área perianal. (1) (4) (5). Cuando LE aparece en edades tempranas, el riesgo pudiera ser mayor, por la exposición a muchos años de inflamación crónica debido a la enfermedad, con el consiguiente riesgo aumentado de desarrollar cáncer de vulva.(3).Una asociación entre la LE y el carcinoma de células escamosas de la vulva se conoce hace tiempo y se piensa que el resultado de la inflamación crónica y sus secuelas. (2). El 60% de los carcinomas presentan LE y/o hiperplasia epitelial (HE) alrededor de la zona de cáncer. (3)

La replicación epitelial en mujeres con LE vulvar aumenta la probabilidad de daño genético en el DNA celular que puede conducir a neoplasia. Los estudios indican que en estas mujeres la mutación del antígeno p53 sobreexpone o precede al desarrollo de cáncer de vulva. (2)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción

Biología Molecular

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR, A PROPÓSITO DE UN CASODra. Alexandra Correa Cevallos

Dra Jinna Aucancela Sánchez

C A S O S C L I N I C O S

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C A S O S C L I N I C O SLa inflamación crónica que acompaña al LE, estimula la proliferación desmedida de queratinocitos y la aparición en la dermis de un infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario, con la liberación de radicales libres. Todo esto trae aparejado alteraciones en el ADN con daños celulares que no pueden ser reparados frente a un p53 que se encuentra inactivado. Siendo así se van acumulando mutaciones que con el tiempo pueden transformarse en lesiones de mayor importancia. Por lo tanto, el tiempo es un factor fundamental en la génesis del carcinoma vulvar. (3)

Las mujeres con LE presentan síntomas vulvares crónicos, siendo el prurito el más frecuente, también refieren dolor, ardor y dispareunia. Aproximadamente un 20% de mujeres son asintomáticas y dependerá de la experiencia del ginecólogo para diagnosticar estas lesiones.Las lesiones comienzan en la vulva y pueden extenderse hacia el Monte de Venus, pliegues genitocrurales, periné y región perianal, respetando siempre la mucosa vaginal. La evolución de las lesiones pueden enmarcarse dentro de tres grupos.

1. Lesiones inicialesSe observan pápulas irregulares que pueden confluir formando placas pálidas o blancas nacaradas. También pueden apreciarse lesiones eritematosas y de aspecto descamativas. La piel vulvar se ve muy adelgazada (como en papel de cigarrillo) y deja traslucir la vascularización subyacente. La región anterior de la vulva suele ser la primera en comprometerse.

2. Lesiones establecidasExiste atrofia epidérmica de labios mayores, menores, periné y región perianal, que le da un aspecto frágil y fino. Pueden existir fisuras, telangiectasias, y púrpuras combinadas con lesiones de rascado. Las erosiones y fisuras se ubican en surcos labiales y en región perianal. La atrofia progresiva afecta los labios menores de manera simétrica, el clítoris, el surco interlabial, la pared interna de labios mayores, introito, y periano. Posteriormente se afectan labios mayores y comienzan a borrarse los labios menores, observándose fusión de los labios mayores en la línea media.

3. Lesiones finalesSe produce esclerosis y psinequias de labios menores con dificultad para la micción y el coito, así como borramiento total del clítoris. El introito se va reduciendo y puede llegar a la estenosis, lo que dificulta la penetración (craurosis vulvar). En los casos más graves el orificio de la uretra queda totalmente oculto tras la fusión de los labios en la

línea media, y es imposible mantener relaciones sexuales .

Las teorías propuestas en la etiología de LE, van desde una alteración genética, enzimática, hormonal, infecciosa y autoimmune. LE ha sido descrita en miembros de una misma familia, por lo que se le atribuye un vínculo genético. (6)Estudio reciente llevado a cabo en el 2008 demostró que los anticonceptivos orales con propiedades antiandrogénicas podrían dar lugar a la aparición temprana de liquen escleroso en mujeres jóvenes susceptibles. (16)Autores la consideran una dermatosis con alteración del sistema inmune de la piel vulvar. La inclusión de linfocitos T autoinmunes en el desarrollo y progresión de la enfermedad ha sido considerada (2) (7)Incluso, en ciertos pacientes con LE se ha encontrado evidencia serológica de deficiencia inmune de células T. (8)Se ha observado aumento de las células T activadas en la dermis, que liberan linfoquinas y citoquinas que influyen en la proliferación de queratinocitos y en la síntesis de fibroblastos y colágeno. Esto se traduce en atrofia de la epidermis con esclerosis y fibrosis de la dermis. (3)La demostración de autoanticuerpos órgano-específicos en pacientes con liquen escleroso apoyan la naturaleza autoinmune de esta patología, lo que es justificado por la detección de autoanticuerpos en un mayor número de pacientes con LE, que en los controles. (6). En un 30% de los casos se ha encontrado la aparición de autoanticuerpos contra la membrana basal. Entre un 14%- 60% de mujeres con LE presentan enfermedades autoinmunes concomitantes, especialmente disfunción tiroidea, a menudo asintomática. Por tanto en se solicitará TSH y T4 en éstas pacientes. (3) (9) (14).

El cáncer vulvar puede surgir con sorprendente rapidez en las mujeres con LE, en particular, en mujeres que presentan asociado un VIN diferenciado .El riesgo de desarrollar cáncer para las mujeres afectadas con LE vulvar es más de 300 veces, que el que ocurre en mujeres con edades similares.Un 4,5% de carcinomas escamosos de la vulva se derivan del LS, teniendo como antecedente una duración de LS de 10 años como promedio. Se ha estimado que un intervalo de 10 años separa la edad media desde el inicio de LS, al liquen escleroso asociado a cáncer de células escamosas. (2)

Cuadro Clínico

Carcinoma Escamoso Vulvar y Liquen Escleroso.

Patogénesis

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La característica principal es la epidermis adelgazada con hialinización sub-epidérmica y un infiltrado inflamatorio intenso. (14) La fibrosis y esclerosis de la dermis conlleva a la atrofia epidérmica. En las lesiones iniciales se observa intenso edema de la dermis papilar, la epidermis puede mostrar diferentes grados de hiperqueratosis. Posteriormente se observa esclerosis y hialinización compacta de la dermis superficial, adelgazamiento de la epidermis con desaparición de las crestas interpapilares, y degeneración hidrópica o vacuolar de la capa basal. Existe un infiltrado linfocítico subyacente en las profundidades de la dermis, que es el responsable del prurito. (15)Siendo una condición predominantemente atrófica, el 27-35% de mujeres pueden presentar hiperplasia de células escamosas, donde algunas zonas de la vulva están engrosadas e hiperplásicas. (10)Rodke et al observó un aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas en mujeres en las que la apariencia clínica de vulva era compatible con “hiperplasia”. (2)

Paciente femenino de 42 años, que refiere menarquia 12 años, IVSA 15 años, G2P2, y que planifica hace 15 años con AOC. Es derivada al servicio de colposcopia por presentar pólipo endocervical. La valoración colposcópica fue satisfactoria y normal. A la vulvoscopia simple se observa borramiento marcado y simétrico de labios menores. La piel de la comisura posterior se aprecia atrófica y de aspecto muy frágil, con presencia de fisuras y erosiones que comprometen la región perianal. Existe borramiento de clítoris, de los surcos interlabiales, así como de las paredes internas de labios mayores. Se observa atrofia de labios mayores con fusión de éstos en la línea media. Realizo interrogatorio en relación a las anomalías observadas, refiriendo usuaria prurito vulvar de 11 meses de evolución que no responde a tratamientos continuos con antimicóticos.Se realiza biopsia de lesión en comisura anterior de vulva, la cual revela diagnóstico de liquen escleroso vulvar. La paciente fue tratada con crema de propionato de clobetasol inicialmente 2 veces por día, remitiendo su sintomatología y apreciándose una evolución favorable de las lesiones, a las 5 semanas postratamiento. A las 14 semanas de seguimiento, y aplicando crema 3 veces por semana las alteraciones anatómicas habían revertido, casi de manera completa.

El tratamiento debe orientarse hacia el alivio de los síntomas y en la prevención de las secuelas anatómicas. Estudios randomizados demostraron que el propionato de clobetasol, un corticoide ultrapotente, es significativamente más efectivo en el tratamiento del LE, aceptándose hoy como el tratamiento de elección. (1) (6) (11) (14)

Histopatología

Caso Clínico

Figura 1: Es evidente la atrofia y la fusión de labios mayores en la línea media, así como el borramiento del capuchón del clítoris.

Figura. 2: La histología revela epidermis adelgazada, con desaparición de las redes de crestas y espongiosis del estrato basal y medio, así como edema de la dermis

papilar y reticular. Además existe infiltrado inflamatorio linfomononuclear moderado.

Figura 3: A más de las lesiones maculares blanquecinas, la piel atrófica se muestra frágil con presencia de fisuras y erosiones.

Figura 4: A las 5 semanas pos-tratamiento se aprecia franca resolución de las lesiones.

Figura 5: Obsérvese la recuperación de la anatomía del clítoris y de la comisura anterior, a las 14 semanas pos- tratamiento.

Tratamiento

C A S O S C L I N I C O S

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Renaud-Vilmer et al describen que más del 50% de los pacientes logran la remisión completa con el uso de corticoides tópicos potentes, aunque la mayoría posteriormente presentan recaída. (6) El tratamiento debe realizarse en el primer mes, aplicando la crema hasta 2 veces por día en casos severos. Luego se va reduciendo la dosis, hasta llegar a usarlo entre 2 a 3 veces por semana. Las mujeres que requieren de corticoides tópicos potentes más de 3 veces a la semana o que utilizan más de 30 g / 6 meses para aliviar los síntomas, deben realizar seguimiento en clínicas especializadas. (2)Inmunosupresores tópicos, como el tacrolimus y pimecrolimus son fármacos alternativos al clobetasol que usados en forma tópica inhiben de manera potente la actividad de linfocitos T. Se consideran segunda línea de tratamiento o como mantenimiento cuando los síntomas no revierten completamente luego de 3 meses de tratamiento con los corticoides ultrapotentes. (1) (5) (6) (11) (12) (13)

Aunque el LS puede ser controlado clínicamente, resulta necesario el seguimiento periódico a fin evitar las complicaciones tardías como las estenosis y sinequias.Ante la presencia de cualquier lesión sospechosa de LE, cabe destacar la importancia del reconocimiento de las lesiones por el médico Se evitará los pluritratamientos ante la presencia de una lesión de vulva sin diagnóstico precisoLa inspección a simple vista y con luz panorámica permite observar la coloración, trofismo, y presencia de lesiones macroscópicas, recurriendo a la vulvoscopia ampliada (con ácido acético) sólo en caso necesario. Se realizará biopsia de toda lesión compatible con liquen, así como la escisión de la piel anormalmente engrosada resistente los tratamientos convencionales.

Cada vez observamos más pacientes jóvenes con LE y muchas de ellas son asintomáticas. Siendo así, se hace necesaria la pesquisa oportuna en la consulta ginecológica de atención primaria, para su posterior diagnóstico, y control en clínicas especializadas.El tratamiento adecuado y el seguimiento de mujeres con liquen escleroso vulvar no evita el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso vulvar, pero ayudará en su detección temprana.Debemos tener presente que una mejor educación y conocimiento de la mujer respecto de la vulva normal, contribuiría a mejorar la calidad de vida de éstas mujeres, a reducir la incidencia de LE, así como a disminuir el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de vulva..

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Discusión

Conclusión

BIBLIOGRAFÍA

C A S O S C L I N I C O S