Å R G Å N G 1 8 N U M M E R 1 F E B R U A R I 2 0 1 8

LäkemedelsbulletinenUTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND

www.regionvastmanland.se/lk

I N G E E R I K S S O N

Ordförande,Läkemedelskommittén i Västmanlandinge.eriksson@regionvastmanland.se

Läkemedelsbulletinen

NYTT ÅR 2018

NY LISTANYA UTMANINGAR

Dags för en ny basläkemedelslista, årsmodell 2018! En årlig uppdatering är bra, att fundera över nationella riktlinjer och tillgänglig evidens, att ompröva traditioner och försäkra oss om att det vi använder verkligen är ”det bästa till de flesta”. Listan gör inte anspråk på att täcka in väldigt speciella situationer, då finns PM och riktlinjer inom respektive specialitetsområde. Gränsdragningen mellan det allmänna och de speciella kan vara svår och ibland innebära förändringar i listan. En sådan förändring – kanske den största i årets lista – är att bensodiazepiner försvinner vid tillfällig behandling av ångest. Det beror i första hand på Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer.

Att bensodiazepiner tonas ner ligger också rätt i tiden med tanke på regionens satsning mot iatrogent beroende. Västman-land tillhör den nationella ”eliten” när det gäller förskrivning av beroendeframkallande läkemedel (opioider, bensodiazepi-ner och bensodiazepinbesläktade läkemedel). Många hamnar dessvärre i ett läkemedelsberoende till följd av en terapi som från början bedömts som ändamålsenlig. Nu samlas krafterna i vår region för att få till bättre rutiner när beroendeframkal-lande läkemedel förskrivs men också för att bättre ta hand om patienter som drabbats av beroende. Läkemedelskommittén är aktiv i arbetet och inför det kommande året har vi rekryte-rat två informationsläkare – Mats Rothman och Maria Brygg – som kommer att informera och skapa dialog i detta viktiga och aktuella ämne. Ett huvudsakligt skäl att minska förskriv-ningen av dessa preparat är bristfällig eller obefintlig evidens för opioider vid många typer av långvarig smärta, liksom doku-menterad olämplighet för sömnmedel vid kronisk behandling och bensodiazepiner vid ångest. Såväl evidens som beroende-problematik talar alltså för minskad förskrivning, liksom även risker för övriga potentiellt skadliga effekter.

Ett annat område där Västmanland legat i nationell ”topp” är antibiotika. Där samlades många goda krafter under det gångna året, vilket medförde att vi under 2017 var den re-gion i landet som minskade antibiotikaförskrivningen mest (-8 %), vilket förde ner oss till en hedrande 9:e plats i statisti-ken. Tack för detta och grattis till oss alla.

När aktuell evidens visar att effekten vid vanliga luftvägsin-fektioner (som sinuit, otit och tonsillit) är marginell förutsatt att patientens allmäntillstånd är gott finns det många situationer då man kan avvakta. Och många sår med blandflora mår bäst av lokal sårvård utan någon systemisk antibiotikabehandling.

Läkemedelsverket har kommit med nya riktlinjer för diabe-tesbehandling. Årets basläkemedelslista tar hänsyn till dessa och är framtagen i samverkan mellan sjukvårdsregionens diabetesläkare. Även inom astma-KOL-området pågår nu ett arbete för att samordna rekommendationerna inom Uppsala- Örebro-regionen. Vi välkomnar detta när det sker utifrån pro-fessionens samverkan ”på golvet”, däremot tror vi inte på nå-gon nationell lista som påläggs oss uppifrån. Lokal förankring är en viktig faktor för att rekommendationer skall kännas relevanta och fungera.

Om listan visar en kontinuitet sker desto mer när det gäl-ler nya läkemedel. Läkemedelskommittén är engagerad även inom det området, från vårt lokala nätverk upp till det natio-nella samarbetet som borgar för jämlik vård över landet. För några år sedan var det NOAK, senast hepatit C, nu och fram- över många delvis banbrytande läkemedel inom t.ex. onkologi. Genom klok användning av basläkemedel (där generika och biosimilarer ger mycket hälsa för pengarna) ger vi utrymme för en snabb introduktion av de verkligt innovativa nya preparaten.

Ta del av kommentarerna till årets lista, här finns mycket att reflektera över. Tack för ett ambitiöst arbete för patien-ternas bästa och lycka till inför nya spännande medicinska utmaningar!

Expertgrupp Levnadsvanor:Birger Thorellbirger.thorell@regionvastmanland.se

Länkar:Att förebygga kroniska sjukdomar genom goda levnadsvanor, HFSLäkartidningen 2011:36 Läkartidningen 2012:36 Läkartidningen 2015:47Broschyr Fysisk aktivitetBroschyr KostInformation om FaR i Västmanland FYSS, reviderad upplaga 2017.Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoderHälsocentrum i Västmanland

LevnadsvanorFöre insättning av, och i kombination med läkemedels- behandling, bör man beakta icke-farmakologisk behand-ling. Över hälften av alla svenskar har minst en ohälsosam levnadsvana och 50 % av sjukdomsbördan i Sverige anses bero på detta. Det finns idag evidens för fysisk aktivitet som behandling av flertalet olika sjukdomstillstånd. Fysisk aktivitet ordineras och doseras enligt FYSS. Rådgivning ska ske enligt Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.”

Region Västmanland har under 2014 lagt fast de evidens- baserade kostråd och rekommendationer avseende Fysisk aktivitet och träning som ska gälla.

Fysisk aktivitet på recept, FaR, är en evidensbaserad me-tod där legitimerad vårdpersonal skriftligt kan ordinera fysisk aktivitet på recept både i förebyggande syfte och som behandling vid ett flertal sjukdomstillstånd. Ordina-tionsblankett/recept finns att tillgå i Cosmic. Läs mer om FaR i Västmanland via länken nedan.

Expertgruppen har tagit fram ett baspaket med informa-tion kring levnadsvanor till regionens olika patientutbild-ningar. Utöver de ovan nämnda evidensbaserade kostrå-den och rekommendationer om fysisk aktivitet finns tobaks-, alkohol- och sömninformation. Baspaketet går att beställa i receptionen, Regionhuset, ingång 4.

Hälsocenter finns på alla lasarettsorter och är tillgäng-liga för alla. Konsultationsremiss kan skrivas i Cosmic.

Diplomerade tobaksavvänjare ska numera finnas på varje vårdcentral.

För de sjukdomsområden där det finns klar evidens för effekten av fysisk aktivitet och rökstopp används följande symboler i baslistan:

FaR, fysisk aktivitet på recept

Rekommendation om rökstopp

Kliniska översikter om kunskapsläget gällande fysisk akti-vitet finns i Läkartidningen 2011:36 (Livsstil och psykisk hälsa) och 2012:36 (Prevention ger kardiovaskulär hälsa) se länkar nedan.

2

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Äldre och läkemedel

Det är av värde att ha flera preparat på baslistan för even-tuellt byte vid biverkningar.

Liksom kolinesterashämmarna finns även memantin som generika. Startförpackning (5, 10, 15 o 20 mg) finns som generikum men med i princip samma pris som ori-ginalet. Det finns en upptrappningsmall för memantin i Cosmic för att slippa förskriva startförpackningen.

Enligt Läkemedelsverket finns indikationen BPSD för memantin men den indikationen finns inte med i FASS.

I Västmanland beräknas det finnas ca 4 800 perso-ner med demens (3 % av 160 000). Av dessa beräknas 3 500–4 000 ha Alzheimer- eller blanddemens, varav 2 500 bedöms ha nytta av demensläkemedel. Däremot kan man inte i förväg säga vilka som har eller inte har effekt. Det är därför viktigt att alla får pröva demensläkemedel men det är lika viktigt att sätta ut läkemedlet om ingen effekt fås. Enligt statistiken så fanns det ca 2 300 personer 2017 som fått demensläkemedel. Målet har ännu inte nåtts. Borde vara ca 2 700 (de som har nytta av demensläkemedel samt de som prövar men där effekten ännu inte är utvärderad).

Förändringar på smärt- och äldrekortet:• Ordinerande läkare bör alltid se till att det finns en ned-

skriven och kommunicerad behandlingstid/utsättnings-datum. Om detta inte är möjligt skall det finnas en plan för uppföljning. Gäller framför allt för opioider.

• Fentanyl depotplåster kvarstår för äldre med svår smärta och sväljningssvårigheter även om fentanyl tas bort från Baslistan.

Förskrivningen av alla urologiska inkontinensläkemedel med antikolinerg effekt minskar. Däremot ökar förskriv-ningen av Betmiga (mirabegron), vilket står som ett al-ternativ till de med antikolinerg effekt, men med följande kommentarer.• Mirabegron (Betmiga) verkar genom en ny farmakolo-

gisk princip. Nyttan med mirabegron är begränsad och jämförbar med nyttan av andra läkemedel godkända för behandling av överaktiv blåsa (OAB). Då verkningsme-kanismen är en annan så skiljer sig biverkningsmönst-ret från det som ses vid behandling med antimuskarina läkemedel. Förekomsten av biverkningar är dock jäm-förbar med den för andra läkemedel för behandling av OAB. (Läkemedelsverket 2014).

• Produktinformationen skärps efter rapporter om allvar-liga fall av hypertoni och förhöjt blodtryck av mirabe-gron. (EMA).

• Mirabegron är ett läkemedel som är föremål för utökad övervakning. Alla misstänkta biverkningar ska rappor-teras till Läkemedelsverket. För biverkningar som kan kopplas till högt blodtryck önskas så mycket informa-tion som möjligt, som till exempel blodtrycksmätningar.

• Mirabegron är nu kontraindicerat hos patienter med svår okontrollerad hypertoni, vilket definieras som systoliskt blodtryck ≥180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg.

• Blodtrycket bör mätas innan behandling med mira-begron samt kontrolleras regelbundet under använd-ningen, särskilt hos patienter med hypertoni.

• Mirabegron skall användas med försiktighet hos patien-ter med etablerad hjärt/kärlsjukdom (Janusinfo).

• Mirabegron finns EJ med på Baslistan.

Fallprevention hos äldreFall är den vanligaste och allvarligaste olycksorsaken hos äldre. Det avlider cirka 1 600 äldre personer årligen till följd av fall.

Figur 1. Förskrivningsstatistik demensläkemedel i Västmanland DDD/TIN

DEMENSLÄKEMEDEL VÄSTMANLAND DDD PER TUSEN INVÅNARE OCH ÅR

Det finns för närvarande tre kolinesterashämmare. Effekt och biverkningsprofil är likvärdig för alla preparat. Donepezil förskrivs mest och ökar fortfarande (står för drygt 3/4 av förskrivningen). Rivastigmin har även parkinsondemens som indikation.

3

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

SBU utkom med en rapport 2014 ”Åtgärder för att förhin-dra fall och frakturer hos äldre”. Den åtgärd som visat sig minska fallrisken mest var fysisk träning. Det finns även evidens för att minskad förskrivning av psykofarmaka minskar fallrisken.

I en rapport från Socialstyrelsens 2016 framkommer att antidepressiva läkemedel är den läkemedelsgrupp som ger den största fallriskökningen av alla läkemedel. Kom-bineras antidepressiva med opioider så ökar risken ytter-ligare. Kombinerar man även med lugnande och sömn- givande läkemedel ger även det en ökad fallrisk.

I rapporten Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre från Socialstyrelsen 2014 påtalas riskerna med ortostatism och hypoglykemier hos äldre som vanliga orsaker till fall.

I den nyligen uppdaterade versionen av Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, under indikator 1.8, finns ett antal läkemedel uppräknade som ökar risken för ortostatism och fall (t ex hjärt-kärlläke-medel, antiparkinsonläkemedel, alfablockerare vid pro-statism, antidepressiva och antipsykotiska läkemedel).

Nutrition har också betydelse för fallrisk hos äldre. Mal-nutrition i kombination med låg grad av fysisk aktivitet innebär minskad muskelmassa. Detta kan leda till min-skad styrka, försämrad balans, osäkrare gångförmåga och därmed rädsla för att falla. Inom akutvården och särskilda boenden har det visats att fall är vanligare hos personer med undernäring än hos välnärda.

Rutiner för säker läkemedelsordination inom slutenvårdenFlödesschema från inskrivning på akuten via vårdtiden till utskrivning. Schemat är framtaget i projektet ”Trygg och effektiv vård”. Kommer att bifogas som separat blad i Baslistan.

Forts. Äldre och läkemedel

Vid UTSKRIVNING

• Planera för uppföljning• Färdigställ läkemedelsberättelse• Färdigställ en aktuell läkemedelslista• Gör uppdateringar i Pascal om patienten är dospatient• Skicka med läkemedel som räcker tills nya doser kommer om

patienten är dospatient• Utfärda recept för de som inte är dospatienter

Under VÅRDTIDEN

• Gör läkemedelsavstämning dag 1 (Kontrollera att läkemedelslistan stämmer)

• Läkemedelsbehandling och ändringar dokumenteras i läkemedels- listan i Cosmic

• Fördjupad läkemedelsgenomgång vid behov, åtgärdskodas och dokumenteras i Cosmic

På AKUTEN

• Kontrollera om patienten är dospatient (se läkemedelslistan i Cosmic)• Om dospatient: Kontrollera att läkemedelslistan i Cosmic stämmer

med Pascal (Inloggning till Pascal kräver SITHS-kort)• Gör en enkel läkemedelsgenomgång och dokumentera i läkemedels-

listan i Cosmic (Klicka på ”Genomgång och administrering”)

Rutiner för säker läkemedelsordination

inom slutenvården

Referenser: Pascal handbok instruktion nr 36720 i Ledningssystemet | Pascal snabbstartsguide instruktion nr 36674 i Ledningssystemet | Enkel läkemedelsgenomgång instruktion nr 34309 i Ledningssystemet | Fördjupad läkemedels- genomgång blankett finns i Cosmic | Fördjupad läkemedelsgenomgång instruktion nr 34308 i Ledningssystemet Läkeme-delsberättelse blankett finns i Cosmic | Läkemedelsberättelse instruktion nr 4299 i Ledningssystemet

Vid problem med ovanstående är utskrivande enhet ansvarig tills problemet är löst

4

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

God läkemedelsterapi hos äldreRiktlinjer för läkemedelsterapi vid behandling av vanliga sjukdomstillstånd är ofta inte anpassad till den äldre krop-pens förutsättningar (exempelvis ökad känslighet för läke-medel och nedsatt njurfunktion).

Äldre har ofta flera samtidiga sjukdomar vilket kan leda till en omfattande läkemedelsanvändning. Detta le-der till en påtaglig risk för biverkningar och läkemedels- interaktioner.

Överväg alltid icke-farmakologiska behandlingsalternativ! Beakta den äldres livskvalitet, genom att väga risken för

biverkningar mot den förväntade effekten av behandlingen.En reviderad version av Uppsala och Örebroregionens

läkemedelsråds behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre finns gällande för 2018–19.

Socialstyrelsens rapport ”Indikatorer för god läke- medelsterapi hos äldre” skall vara känd för den som för-skriver läkemedel till äldre. Denna rapport har reviderats och publicerades under juni 2017 och mindre justeringar under nov 2017.

Hantering av interaktion donepezil och citalopram/escitalopramDonepezil-citalopram/escitalopram, som är en vanlig kom-bination, har en D-interaktionsvarning (QT-förlängning). Expertgruppens förslag hur hantera detta är. • Vid nyinsättning av SSRI hos patient som står på done-

pezil, välj sertralin.• Hos pat som står på kombinationen citalopram/escita-

lopram och donepezil, ompröva indikationen av SSRI.• Om indikationen kvarstår och effekten god överväg att

byta kolinesterashämmare.• Var frikostig med EKG-kontroller. Vid påvisad QT-för-

längning så ökar indikationen för läkemedelsjustering.

Vårdprogram demensI landstinget Västmanland finns sedan flera år tillbaka ett vårdprogram benämnt ”Vård och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Västmanlands län”.

Expertgrupp Äldre och läkemedel:Gunnar Dahlberg gunnar.dahlberg@regionvastmanland.se

Länkar:Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldreVårdprogram demensLäkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre

Forts. Äldre och läkemedel

5

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Länkar: Tandvårdens Läkemedel

Inga ändringar under rubriken i Basläkemedel 2018.Häftet Tandvårdens Läkemedel 2018–2019, är ett samarbete mellan 17 regioner och landsting, bland annat Västmanland. Här hittar du fyllig information med råd och rekommendationer för läkemedelsanvändningen inom tandvården.

A

Medel vid mun- och tandsjukdomar

6

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Refluxsjukdomar MagsårFörskrivningen av de rekommenderade preparaten panto-prazol och omeprazol fortsätter öka, men den huvudsakliga ökningen tillskrivs en ökad förskrivning av pantoprazol, en trend som varit gällande sedan 2012. Som beskrivs i föregå-ende utgåva, Läkemedelsbullentinen 2017, rekommende-ras pantoprazol före omeprazol på grund av interaktions-risker med framförallt klopidogrel. I åldersgrupper över 65 år minskar förskrivningen av omeprazol i Västmanland.

Rekommendationer i läkemedelslistan i sin nuvarande form kvarstår utan ändringar. Vid en översiktlig granskning av gällande och kommande lista, samt vid samtal under senaste internatet i expertgruppen väljer vi att belysa följande:

Mage-tarm A

PPI, JÄMFÖRELSE RIKET OCH VÄSTMANLAND DDD PER TUSEN INV OCH DAG

Generellt i både riket och Västmanland ses en kontinuer-lig ökning av förskrivning av protonpumpshämmare (PPI), dock ligger förskrivningen i Västmanland som tidigare ca 10 % högre än riket. Många ordinationer, i vissa studier långt mer än hälften, saknar tydlig indikation för PPI, dess-utom är omeprazol receptfritt i lägre dosintervall vilket kan antas öka användningen ytterligare. Redan 2001 med-delade SBU en överanvändning vid funktionella besvär utan reflux trots att evidens saknas.

I gruppen äldre finns en ökad riskprofil med läkemedels- interaktioner och relativt ovanliga men ändå potentiellt allvarliga biverkningar som pneumoni, hypokalcemi, hy-pomagnesemi, B12-brist ökad risk för frakturer etc.

Det är viktigt att i journalen dokumentera indikationen för behandling med PPI vid insättning eftersom det är av-görande för att i senare skede kunna ha beslutsunderlag vid revision av läkemedelslistan. För vissa patientgrupper finns ett klart behov av protonpumphämmare, t.ex. blöd-ningsprofylax vid samtidig terapi med ASA/NSAID, de riskerar att drabbas av övre GI-blödning vid utsättning.

I sådana fall är det lika viktigt att bedöma, om behovet av fortsatt behandling med ASA/NSAID eller andra liknande riskläkemedel kvarstår.

Tidigare rekommendationer råder alltså fortfarande gällande omvärdering av fortsatt behandling med proton-pumpshämmare för att fastställa att indikation finns kvar eller ens föreligger.

Vid tillfälliga refluxbesvär finns dessutom andra prepa-rat som kan prövas som symtomlindring, dessa har ibland också snabbare effekt än protonpumpshämmare, t.ex. al-ginsyra (Gaviscon) eller H2-antagonister (ranitidin), dess-utom minskar risken för reboundeffekt. Ranitidin bör dock användas med försiktighet i gruppen sköra äldre, även om förvirring är ovanligt så finns det dokumenterat och är ibland svårt att skilja från demens.

Under graviditet är omeprazol mest välstuderat och klassas därför som lågrisk (kategori A)och rekommende-ras i första hand.

Ur hälsoekonomiskt perspektiv anses inte betydelsefulla skillnader mellan pantoprazol och omeprazol finnas.

Figur 1. Förskrivnings- statistik demensläkemedel i Västmanland DDD/TIND

7

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Eradikeringsbehandling av H. PyloriRekommendationen om förstagångseradikering av H.Pylori följer riktlinjerna enligt svensk gastroenterologisk fören-ings nationella riktlinjer från 2016.

PPI x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka. Alternativet vid penicillinallergi är att ersätta amoxicillin med metronidazol 400 mg x 2 (Flagyl).

Vid förstagångseradikering utan penicillinallergi finns Nexium HP som rekommendation. Den är enkel att förskriva med hela behandlingen i en förpackning, vilket får anses öka sannolikheten för bättre följsamhet. Vid den alternativa behandlingen med metronidazol (Flagyl) kan valfri proton-pumpshämmare användas istället för esomeprazol.

I stora delar av Europa finns en påtaglig problematik med antibiotikaresistens varför det nyligen tillkommit rekom-mendation om 2 veckors eradikeringsterapi vid trippel-behandling. Resistensutvecklingen hos H.pylori i Sverige bedöms dock i dagsläget vara låg för amoxicillin och kla-ritromycin varför rekommendationen om 1 veckas behand-ling kvarstår, enligt riktlinjer från Svensk Gastroenterologisk Förening och SFAM (se referens på nästa sida). Resistens är däremot betydligt högre för metronidazol, vilket talar mot att använda detta som första terapival. Dock kan rekommen-dationer komma att ändras relaterat till resistensläget.

AntiemetikaTrots tillgängliga alternativa preparat rekommenderas en-bart meklozin (Postafen) som antiemetikum. Indikationen är i första hand rörelsesjuka och har en dämpande verkan på vestibularisfunktionerna med antiemetisk effekt.

Vid graviditetsillamående rekommenderas prometazin (Lergigan), kategori A vid graviditet.

LaxermedelLaktulos är rekommenderat i första hand då det är ett tarmreglerande läkemedel behäftat med få biverkningar, laktosintolerans kan ibland behöva tas i beaktande på

Forts. Mage-tarm

grund av att laktos kan finnas kvar från tillverkningen. Dessutom finns i den rekommenderade gruppen av osmo-tiskt verkande medel makrogol samt kombinationer av makrogol och elektrolyter. Ingen skillnad mellan osmo-tisk effekt och därmed laxerande verkan finns egentligen men patienter med framförallt hyperkalemi eller risk för utveckling av detta kan ges Makrogol utan elektrolyttill-satser (Forlax eller Omnilax) istället för kombinationspre-parat (Movicol eller Moxalole)

Användandet av tarmreglerande läkemedel ur gruppen bulkmedel rekommenderas inte i samband med opioidbe-handling på grund av nedsatt tarmmotilitet och risk för obstipation. De ska heller inte användas för patienter med motilitetsstörning i esofagus, passagehinder eller feka-lom. Sterkuliagummits bulkeffekt består i dess egenskap som en icke digererbar kostfiber. Ispaghulaskal/lopp-frö (Vi-Siblin) innehåller sackaros men sockerfri variant (sackarosfri, då den innehåller sorbitol) finns i form av VI-Siblin-S.

Natriumpikosulfatmonohydrat (Cilaxoral) rekommen-deras framförallt för sin praktiska tillämpning som under-hållsbehandling/tarmreglerande i geriatrisk vård. Orala droppar kan tas kvällstid och underlättar tarmtömning ca 10 timmar senare.

Vid behandling av samtliga tarmreglerande medel är det avgörande med samtidigt kompletterande vätskeintag.

Gällande laxerande behandling inför endoskopisk under-sökning eller röntgenundersökning betonas vikten av att ge tydliga instruktioner. Det är viktigt att patenten tar behand-lingen vid rätt tidpunkt i förhållande till undersökningen, då denna annars riskerar att få upprepas eller senareläggas.

Antidiarroika Även om uppgifter ibland förekommer om användning av loperamid som drog finns inga studier på att den i även do-ser långt över det normala dosintervallet kan ge ruseffekt som andra opioider. Den syntetiska opioiden passerar ej

8

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Forts. Mage-tarm

blodhjärnbarriären och har hos vuxna inte effekt på CNS, dock finns flertal beskrivna exempel på opiatmissbrukare som intagit höga doser.

DigestionsenzymerCreon finns i tre beredningar på 10 000, 25 000 och 40 000 E, den lägsta är i huvudsak förbehållen barn med cystisk fibros varför enbart doserna 25 000 och 40 000 rekom-menderas. Exokrin pankreasinsufficiens till följd av kro-nisk pankreatit är den vanligaste orsaken, men andra orsaker är möjliga. F-Elastas anses vara ett representativt prov för funktionsbedömning av exokrina pankreas, detta kan mycket väl tas i öppenvården. Även om förskrivnings- trenden går upp sedan 2011 finns fortfarande en under-förskrivning. Det bör påpekas att dosen ska anpassas efter den kliniska effekten på steatorren och höjas om avsaknad av effekt. Dosen är individuell och står också i relation till kostens sammansättning. Läkemedlet fram-ställs ej syntetiskt utan utvinns ur bukspottskörtel från gris och marknadsförs kraftigt, varför priset fortfarande är högt trots mycket lång tid på marknaden.

MiljöaspekterHela gruppen PPI har en låg till försumbar miljörisk var-för valet av preparat avgjorts i första hand utifrån övriga faktorer.

Överväganden vid eradikering av H.pylori. Amoxicillin har en medelhög, klaritromycin en försumbar miljörisk och för metronidazol kan inte miljörisk uteslutas men ke-miskt/fysikaliskt är de miljöfarliga egenskaperna lika hos dessa substanser. Den högre miljörisken för amoxicillin förklaras av större försäljningsvolymer dvs risk för högre koncentration i vattendrag. Vi har valt att behålla första-handsvalet med amoxicillin av flera skäl bl.a. mot en sam-manvägning av risker för resistensutveckling jämfört med metronidazol avseende hela den interna bakteriefloran.

För meklozin och övriga antihistaminer med indikation illamående finns ingen miljöinformation tillgänglig varför miljöpåverkan inte kan uteslutas.

Preparat som innehåller laktulos, sterkuliagummi och ispaghula bedöms inte medföra miljöpåverkan. För makrogol och natriumpikosulfat kan inte miljöpåverkan uteslutas då data saknas men de bedöms inte medföra mil-jöpåverkan.

Användning av loperamid har bedömts medföra försum-bar risk för miljöpåverkan men kan ej uteslutas p.g.a. av-saknad av data.

Användning av pankreasenzym Creon (läkemedel som utvinns från svin) bedöms inte medföra någon miljöpå-verkan utöver sekundära miljöeffekter från djurindustrin.

Expertgruppen Mage-tarm: Linus Olanderlinus.olander@regionvastmanland.se

Länkar: SBU – Syrahämmare saknar stöd vid oklara magbesvärJanusinfo – PPI kan ge sällsynta men allvarliga biverkningarSvensk Gastroenterologisk Förening – Outredd dyspepsi, okom-plicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsiFDA – Varnar för höga doser och missbruk av loperamidJanusinfo – Miljö och läkemedelReferenser: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report 2016. P Malfertheiner, F Megraud, C A O’Morain, J P Gisbert, E J Kuipers, A T Axon, F Bazzoli, A Gas-barrini, J Atherton, D Y Graham, R Hunt, P Moayyedi, T Rokkas, M Rugge, M Selgrad, S Suerbaum, K Sugano, E M El-Omar, on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel Side Effects of Ranitidine. Thierry Vial, Corinne Goubier, Anne Bergeret, Fram;oise Cabrera,Jean-Claude Evreux and Jac-ques Descotes Service de Pharmaco-Toxicovigilance et Centre Anti-Poisons, Hopital Edouard Herriot, Lyon, France Drug Safety 6 (2): 94-117. 1991Ranitidine pharmacokinetics and adverse central nervous system reactions. Slugg PH1, Haug MT 3rd, Pippenger CE. Arch Intern Med. 1992 Nov;152(11):2325-9.

9

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Typ 2-diabetes är en folksjukdom och personer med typ 2-diabetes har en hög risk att drabbas av allvarliga kom-plikationer och förtida död. Forskning och utveckling inom området är intensiv och flera nya läkemedel och ny evidens för befintliga behandlingar har tillkommit. Socialstyrelsen (SoS) gjorde 2017 en översyn av de Nationella riktlinjerna för diabetesvård. För de frågor som handlar om läkeme-delsbehandling har SoS samverkat med Läkemedelsverket (LMV) som parallellt tagit fram behandlingsrekommen-dationer inom samma område. LMV publicerade oktober 2017 nya rekommendationer avseende läkemedelsbe-handling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes, se länk.

Nydiagnostiserad typ 2-diabetes bör behandlas intensivt men individanpassat och intervention av levnadsvanor ut-gör grunden. Viktreduktion vid övervikt och fetma genom minskat kaloriintag, samt daglig fysisk aktivitet är basen i behandlingen. Rekommendera rökstopp och erbjud råd-givning och stöd. Stor vikt bör även läggas vid behandling av högt blodtryck för att minska risken för kardiovasku-lära komplikationer. Målblodtryck < 140/85 mmHg om det inte av medicinska skäl finns svårigheter att uppnå god blodtryckskontroll. Blodfettssänkande behandling är oftast indicerad. För kardiovaskulär riskskattning rekom-menderas Nationella Diabetesregistrets (NDR:s) riskmo-tor, se länk.

Behandling av högt blodsocker vid typ 2-diabetesMålet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetes-duration och eventuell samsjuklighet samt utifrån patien-tens motivation och förmåga.

HbA1c-mål 42–52 mmol/mol rekommenderas för ny-diagnostiserad person med typ 2-diabetes. Värden i det nedre intervallet (42–48 mmol/mol) bör eftersträvas vid lång förväntad överlevnad, avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom, andra komplicerande faktorer eller samsjuklighet samt vid behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk. Vid längre diabetesduration och utan samsjuklighet kan HbA1c < 52 mmol/mol vara rimligt om målet kan nås utan läkemedelsbiverkningar eller hy-poglykemier. HbA1c-mål 53–69 mmol/mol vid längre dia-betesduration (> 10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier. Värden i det övre intervallet är rimliga vid hög ålder, manifest hjärt-kärlsjukdom eller allvarlig hypoglykemi- problematik.

MetforminMetformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos samt fortgå så länge kontraindikationer saknas. Absolut GFR bör estimeras innan behandling inleds och minst varje år därefter. Hos personer med typ 2-diabetes och ökad risk för ytterligare försämring av njurfunktionen

och hos äldre ska njurfunktionen skattas oftare, till exem-pel var 3:e–6:e månad.

Metformin är kontraindicerat vid svår njurfunktionsned-sättning, GFR < 30 ml/min. Vid måttligt nedsatt njurfunk-tion, GFR 30–59 ml/min bör särskild försiktighet iakttas och dosen anpassas och reduceras. Max 1000 mg/dag vid GFR 30–44 ml/min; max 2000 mg/dag vid GFR 45–59 ml/min och startdosen är högst halva den maximala dosen. Faktorer som kan öka risken för laktatacidos ska bedömas innan behandlingsstart. Överväg att avstå nyinsättning av metformin vid GFR < 45 ml/min.

Inled med låg dos metformin och titrera upp till maxi-mal tolererbar dos. Dygnsdoser över 2000 mg ger vanligen endast marginell ytterligare glukossänkning. Mag-tarm- biverkningar är ofta dosrelaterade och minskar om met-formin intas tillsammans med mat.

Metformin bör endast användas till välinformerade patienter som instruerats att sätta ut behandlingen vid tillstånd som riskerar att hastigt försämra njurfunktio-nen, såsom kräkningar, diarré, betydande vätskeförluster, feber eller svårighet att försörja sig med vätska.

Metformin ska temporärt sättas ut vid vätskebrist och inför kontraströntgen. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad risk för laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (t.ex. cirkulationssvikt, sepsis, andra tillstånd som kan orsaka vävnadshypoxi, hjärtinfarkt) ska metformin tillfälligt sättas ut. Vid tillstånd med vätske- förlust bör även läkemedel som blockerar renin-angio-tensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), SGLT-2-hämmare, kaliumsparande diuretika och NSAID sättas ut och inte återinsättas förrän vätskebalansen återställts.

Metforminbehandling ska tillfälligt avbrytas före eller vid tidpunkten för röntgenundersökning med jodhaltiga kontrastmedel. Metformin kan åter sättas in tidigast 48 timmar efter undersökningen, förutsatt att njurfunktionen har utvärderats och visats vara stabil.

Övriga blodglukossänkande läkemedel (andrahands- alternativ) vid typ 2-diabetesOm metformin är kontraindicerat eller av annan anledning inte lämpligt kan preparat från andra läkemedelsgrupper användas i monoterapi. Vid initialt höga glukosvärden (över 20 mmol/L) och hyperglykemiska symtom kan ini-tial insulinbehandling övervägas och omprövas när stabil, god glykemisk kontroll har uppnåtts.

Om patienten inte når sitt målvärde under 3 (–6) måna-der läggs ett läkemedel till från någon av de tillgängliga läkemedelsgrupperna med hänsyn tagen till patientens in-dividuella förutsättningar och eventuell samsjuklighet. Vid otillräcklig effekt kan de flesta glukossänkande läkemedel kombineras förutsatt att det inte finns kontraindikationer eller av andra skäl olämpliga kombinationer.

Diabetes A

10

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Sulfonureider (SU)-preparatGlimepirid eller glipizid (Mindiab) kan övervägas som till-lägg till metformin vid terapisvikt. Risken för hypoglyke-mier bör beaktas, särskilt hos äldre, magra individer samt hos personer med nedsatt njurfunktion. SU-preparat ska inte ges vid GFR < 30 ml/min.

SU-preparat och medellångverkande/långverkande in-sulin kan undantagsvis kombineras men den ökade risken för hypoglykemi och viktuppgång bör beaktas och utsät-tande av SU bör övervägas.

Repaglinid (meglitinid) stimulerar insulinfrisättning på likartat sätt som SU-preparat. De viktigaste biverkning-arna är viktuppgång och hypoglykemi, där risken för det senare dock anses vara något lägre än för SU-preparat. Repaglinid har en kortvarig effekt och tas till måltider, 1–4 gånger/dagligen. Repaglinid kan ges vid nedsatt njurfunk-tion men bör ges med försiktighet vid GFR < 30 ml/min.

SU-preparat och repaglinid ska inte kombineras.

DPP-4-hämmare DPP-4-hämmare som tillägg till metformin har en mindre HbA1c-sänkande effekt än andra läkemedel som tillägg men har relativt få biverkningar och ökar inte risken för hypoglykemi. Kan även användas vid nedsatt njurfunktion. Beakta att det finns patienter som inte svarar på behand-lingen, det är därför viktigt att utvärdera effekten efter 3–6 månader och sätta ut läkemedlet vid utebliven effekt.

Vid njurfunktionsnedsättning kan linagliptin (Trajenta) ges i normaldos alternativt reducerade doser av sitagliptin (Januvia).

Kombinera inte DPP-4-hämmare och GLP-1-analog då läkemedlen har likartad verkningsmekanism.

GLP-1-analogLiraglutid (Victoza) eller lixisenatid (Lyxumia) kan prö-vas som tillägg till metformin och/eller basinsulin vid typ 2-diabetes, främst vid uttalad fetma (BMI > 35). Ges som subkutan injektion.

För att undvika mag-tarmbiverkningar bör dosen titre-ras upp långsamt. Det finns patienter som inte svarar på behandling med GLP-1-analog varför det är viktigt att utvärdera effekten efter 3–6 månader och sätta ut läke-medlet vid utebliven effekt. Det finns även GLP-1-analo-ger som ges en gång per vecka, exenatid (Bydureon) och dulaglutid (Trulicity).

Kombination av DPP-4-hämmare och GLP-1-analog är olämplig eftersom läkemedlen har likartad verknings-mekanism.

SGLT-2-hämmare Utövar sin glukossänkande effekt genom att hämma reab-sorptionen av glukos i njuren. Empagliflozin (Jardiance)

11

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

eller kanagliflozin (Invokana) är väsentligen likvärdiga i sin effekt. Genom sin verkningsmekanism kan SGLT-2-hämmare bidra till ökad törst, större urinmängder och volymförlust. Pågående diuretikabehandling kan behöva reduceras. SGLT-2-hämmare bör, liksom vid behandling med metformin, tillfälligt sättas ut vid tillstötande sjuk-dom som medför påverkat allmäntillstånd, dehydrering eller andra situationer som medför vätskeförlust. Övriga biverkningar är framför allt genitala svampinfektioner. Det har också rapporterats fall av euglykemisk diabete-sketoacidos och en liten ökning av amputationer (kanagli-flozin) och frakturer. Patienter som behandlas med SGLT-2-hämmare ska regelbundet följas upp avseende fotstatus och informeras om vikten av regelbunden förebyggande fotvård. Överväg att avsluta behandling med SGLT-2-häm-mare om patienten drabbas av komplikationer som kan leda till amputation, såsom vid svårläkta fot- och bensår.

Behandling med SGLT-2-hämmare ska inte påbörjas hos patienter med GFR < 60 ml/min. Hos patienter med svik-tande njurfunktion som står på behandling med SGLT-2-hämmare bör dosen reduceras och sättas ut när GFR är < 45 ml/min.

AkarbosAnvändbart hos patienter där glukosstegringen ännu inte är uttalad, men akarbos har en något lägre glukos-sänkande effekt än metformin. Risken för hypoglykemi är mycket låg. Gastrointestinala biverkningar begränsar användbarheten.

Glitazoner (pioglitazon)Medför samma glukossänkning som metformin och SU. Kan medföra ökad risk för hjärtsvikt, ödem, viktuppgång och frakturer. Beakta kontraindikationer.

Typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdomBehandling med SGLT-2-hämmaren empagliflozin (Jardi-ance) eller GLP-1-analogen liraglutid (Victoza) bör erbju-das personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärl-sjukdom. Kanagliflozin (Invokana) är också ett alternativ.

InsulinerTyp 2-diabetes är en progressiv sjukdom med sjunkande endogen insulinproduktion och inte så sällan behöver behandlingen kompletteras med insulin. För behandling

Forts. Diabetes

12

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Forts. Diabetes

Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi:Lena Ottosson Bixolena.bixo@regionvastmanland.se

Länkar:Nationella riktlinjer för diabetesvård Läkemedelsverket behandlingsrekommendation typ 2-diabetesLandstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna med diabetesDIAREG läkemedelsbehandlingsalgoritm:NDR verktyg för riskskattning: Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre

med insulin krävs att personen med diabetes instrueras i att testa blodsocker, injicera insulin och har kunskap om hur förebygga och åtgärda hypoglykemi. Inför insulinin-sättning behövs information om glukoskurva, kostanam-nes/måltidsordning och fysisk aktivitet. Initialt behövs tät uppföljning för dostitrering. Egenmätning av blodsocker är nödvändigt för att självständigt dosera insulin, följa upp och skapa struktur i behandlingen.

Enligt LMV:s värdering är NPH-insulin fortfarande för-stahandsval vid ordination av basinsulin vid typ 2-diabe-tes. Vid förhöjt fasteglukos ordineras i första hand NPH-in-sulin till natten. På basläkemedelslistan finns Insuman Basal och Insulatard.

Om NPH-insulin orsakar nattliga hypoglykemier och metabolt mål inte uppnås vid dosreducering kan långver-kande insulin övervägas. I första hand Abasaglar, som är en biosimilar till insulin glargin (Lantus). Vid typ 1-diabe-tes finns som ett möjligt alternativ även Toujeo, en lång-verkande insulinanalog med ny beredningsform av insulin glargin. Observera att Toujeo (300 enheter/ml) har högre koncentration och doseringsfönstret på den förfyllda in-jektionspennan visar antalet enheter av Toujeo som ska injiceras, räkna inte om dosen.

Insulin degludek (Tresiba) ger i studier en minskad risk för nattliga hypoglykemier men har inte några uppenbara kliniska fördelar jämfört med andra långverkande insu-linanaloger. Endast i undantagsfall bör insulin degludek (Tresiba) erbjudas vid typ 2-diabetes med otillräcklig glu-koskontroll och utan problem med nattlig hypoglykemi.

Fast kombination långverkande insulinanalog och GLP-1-analog: Då det är en fast kombination är det viktigt att först utvärdera effekten av de ingående komponenterna var för sig. Till nackdelarna hör att det finns en maxdos för hur mycket insulin som kan doseras i kombinationsläke-medlet vilket gör att det kan vara svårt att titrera upp till maxdos av GLP-1-analog.

Vid behov av snabbverkande insulin (måltidsinsulin) rekommenderas vid nyinsättning Insulin lispro Sanofi som är godkänd som biosimilar med Humalog som refe-rensprodukt. Alla snabbverkande insuliner är ur effekt-synpunkt att betrakta som likvärdiga och av kostnadsskäl bör det billigaste alternativet väljas vid nyinsättning. Vid receptförnyelse bör förskrivaren ta ställning till om byte till det billigaste läkemedlet i gruppen är möjligt, med bi-behållen patientsäkerhet. Ett insulinbyte innebär vanligen att patienten också måste byta insulinpenna.

Fiasp är en snabbverkande formulering av insulin as-part. Enligt LMV:s bedömning rekommenderas utifrån nuvarande kunskapsläge inte Fiasp till personer med typ 2-diabetes.

Ibland används vid typ 2-diabetes insulinregim med fast kombination av snabb- och medellångverkande insulin, så kallad bland- eller tvåfas-insulin. Används framförallt om blodsockermönstret trots förbättrad kost visar höga

p-glukosvärden efter måltid om det föreligger behov av en enkel insulinregim. Det bör dock beaktas att det finns nackdelar med tvåfas-insulinregim.

Anpassning avseende glukossänkande behandling för de mest sjuka, sköra äldreSymtomfrihet är viktigast. Hög grad av samsjuklighet med-för ofta ökad prevalens av nedsatt njurfunktion. Mål för den blodsockersänkande behandlingen blir i de flesta fall undvikande av hypoglykemi respektive symtomgivande hyperglykemi. HbA1c-mål bör inte användas. Däremot kan mätning av HbA1c ge en vägledning om under- eller över-behandling föreligger. P-glukos bör hållas över 5 mmol/L men under 15 mmol/L. Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden. God nut-rition är viktigt. Tillfälligt högt blodsocker hos opåverkad patient bör inte behandlas med snabbverkande insulin på grund av risk för hypoglykemi. Såväl metformin som SU-preparat bör undvikas. I de flesta fall, när glukossän-kande behandling bedöms nödvändig, är insulin det mest lämpliga behandlingsalternativet. Lämpliga behandlingsval kan vara insulin med endosregim, såsom ett NPH-insulin, med beaktande av eventuell njurfunktionsnedsättning som kräver lägre insulindoser. Vid problem med hypoglykemier trots dosreduktion kan långverkande insulinanalog ges. DPP-4-hämmare kan vara ett alternativ eftersom det är en-kelt att administrera och innebär låg risk för hypoglykemi i monoterapi men effekten är ibland otillräcklig.

Vid typ 1-diabetes bör man fortsätta med insulin i fler-dosregim.

Läs gärna mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”, se länk.

13

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Osteoporos

Behandling med osteoporosläkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning, se Västmanlands vårdpro-gram för osteoporos för råd om utredning och behandling.

Välfungerande vårdkedjor är en förutsättning för att identifiera, utreda och behandla högriskpatienter, se sam-verkansdokument för osteoporos i Västmanland.

Starka riskfaktorer för fraktur är tidigare lågenergifrak-tur, hög ålder, låg bentäthet, hereditet för höft- eller kot-fraktur hos förälder, steroidbehandling > 3 månader.

För bedömning av frakturrisk rekommenderas att Fracture Risk assessment Tool (FRAX) används. Patienter med lågenergifraktur i kota och höft bör insättas på be-handling oavsett FRAX.

Farmakologisk behandling

I första handAlendronat veckotablett 70 mg/vecka tillsammans med kalcium och D-vitamin.

Bisfosfonat bör inte ges vid eGFR < 35 ml/min. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunk-ter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat.

Zoledronsyra bör väljas i första hand till patienter med malabsorption, sväljningssvårigheter, tidigare ulcus/eso-fagit, eller vid nedsatt kognition och misstanke om dålig följsamhet till peroral behandling vilket är mycket vanligt! Zoledronsyra ges som en intravenös infusion en gång per år under 20 minuter. Ges ej om eGFR < 35 ml/min, färska blodprover måste alltid finnas! Kombinera med kalcium och D-vitamin.

Från 2017 har samtliga vårdgivare med landstingsavtal tillgång till upphandlad zoledronsyra. Det finns då möj-lighet att ge zoledronsyra direkt på familjeläkarmottag-ningen, till en lägre kostnad än peroralt alendronat, då får man också 100 % compliance.

I andra handDenosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat och zo-ledronsyra inte är lämpligt. Ges som subkutan injektion en gång var 6:e månad. Denosumab kan ges även vid nedsatt njurfunktion men patienter med eGFR < 30 ml/min löper ökad risk att utveckla hypokalcemi, risken ökar med ök-ande grad av nedsatt njurfunktion. Dessa patienter måste substitueras med Kalcium/D-vitamin, och kalciumvärdet kontrolleras före varje injektion, samt 3–5 dagar efter den första injektionen, samt vid symtom på hypokalcemi. De-nosumab-behandling fortsätter sedan kontinuerligt, då be-handlingseffekten förloras snabbt om läkemedlet utsätts.

Behandlingstidens längdDen optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behandlingen bör omprö-vas senast efter 5 år som är en vanlig behandlingstid. Vid intravenös behandling med Zoledronsyra är ofta tre års behandling tillräcklig. Hos patienter med svår osteoporos med multipla frakturer och fortsatt låg bentäthet kan be-handlingstid upp mot 10 år med perorala, och upp till 6 år med parenterala bisfosfonater övervägas. Osteonekros i käken är mycket sällsynt vid de doser som ges för behand-ling av osteoporos, drabbar ca 1/10 000 behandlade men i högre frekvens patienter som erhåller högdosbehandling vid tumörsjukdomar, samt har dåligt tandstatus.

Vid behandling med benspecifika läkemedel rekom-menderas kalcium och D-vitamin som basbehandling, i första hand Kalcipos-D forte 1x1 som täcker det behov de flesta patienter har. Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion, njursten och andra bakomliggande sjukdomstillstånd, t.ex. primär hyperparatyreoidism. Kalcium interagerar med bland annat bisfosfonater, levothyroxin och ciprofloxacin samt får ej ges samtidigt som alendronat.

Efter avslutad behandling kan man fortsätta med kalci-um/D-vitamin i 1–2 år, eftersom bisfosfonater retineras i skelettet.

Alendronat samt kalcium/kolecalciferol finns även som en kombinationsförpackning under namnet Tridepos, vil-ket kan underlätta compliance för patienter. Prismässigt är produkten också attraktiv.

Fel ordinationer med Calcichew D3!

Efter att Calcichew D3 tagit bort tilläggsnamnet Forte sker en del förväxlingar vid förskrivning. Viktigt att alla förskrivare kontrollerar att rätt D-vitaminstyrka förskrivs, då både styrkan 800 mg Ca/400IE Vit D, samt 800 mg Ca/800IE vit D heter Calcichew D3!

I Västmanland har vi Kalcipos D, samt Kalcipos D forte på listan vilket minskar risk för felbehandling.

D-vitaminSvenska osteoporossällskapet har utarbetat rekommen-dationer för diagnostik och behandling av D-vitaminbrist med speciell inriktning på skeletthälsa, där målvärde på 50 nmol/L eftersträvas.

Riskfaktorer för D-vitaminbrist är främst bristande sol- exponering, heltäckande kläder, mörk hudfärg, malab-sorption (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass operation), kronisk njursvikt, kronisk leversvikt.

A

Fallprevention, regelbunden fysisk aktivitet och rökstopp är viktiga icke-farmakologiska åtgärder. Beakta läkemedel som kan öka fallrisk och minska/sätt ut om möjligt.

14

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi:Ulrika Stenmarkulrika.stenmark@regionvastmanland.se

Länkar:Vårdprogram osteoporos VästmanlandFRAXSvenska Osteoporossällskapet – Vårdprogram för osteoporoswww.viss.nuinternetodontologi/bisfosfonaterViss.nu om behandling vid D-vitaminbrist.

25(OH)D-vitamin, kalcium, kreatinin och PTH mäts för diagnos. < 25 nmol/l definieras som brist. 25(OH)D-vita-min 25–50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsin-dikation finns vid muskuloskeletala symtom (myopati i proximal muskulatur), osteomalaci, och vid lågt s-kalcium samtidigt med förhöjda nivåer av PTH och/eller ALP.

Divisun är förstahandsalternativ, finns numera i två styrkor 800 IE vit D3, respektive 2 000 IE vit D3 per ta-blett. Vid uttalad D-vitaminbrist behövs i regel högre doser initialt. Se till exempel viss.nu (se länk nedan) för behand-lingsriktlinjer. Behandlingsdosen bör styras av ursprungs-nivån av 25(OH)D-vitamin. Kontroll av 25(OH)D-vitamin rekommenderas ca 3 månader efter insatt behandling för att se om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs. S-kalcium kan också behöva följas.

Detremin (800 IE vitamin D3/droppe – observera ny styrka!) kan ibland vara aktuellt som alternativ, kan dose-ras per vecka eller dagligen

Benferol är ett nytt D-vitaminpreparat med flera styrkor som gör att läkemedlet kan doseras som daglig dos, veckodos eller till och med som månadsdos (en kapsel 25 000 IE/mån).

Övre gränser för säkert intag för vuxna anses vara 4 000 IE/dygn, vid behov av högre doser konsultera specialist.

15

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Blod B Parenteralt järnBåde Ferinject och Monofer är upphandlade och betingar samma pris. Då erfarenheten är större för användning av Ferinject och då många anser att man får fler infu-sionsrelaterade händelser med Monofer rekomenderas i första hand Ferinject. Vid behov av doser över 1 gram per infusion har endast Monofer indikation för det.

Ferinject 1 000 mg kan infunderas under 15 minuter. Inget samband mellan infusionstid och frekvens reaktio-ner har påvisats, testdos rekommenderas ej.

ÖverkänslighetsreaktionerLäkemedelsverket kom 2013 med nya rekommendatio-ner för att hantera risken för allergiska reaktioner av in-travenösa järnpreparat. Gemensamt för alla parenterala järnpreparat är risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som ti-digare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi. Med anledning av ovanstående rekommenderas övervak-ning av patienten 30 minuter efter avslutad infusion oav-sett vilket iv järnpreparat som används. Det poängteras även att riskerna för en allvarlig reaktion är liten.

Postmarketingdata visar att frekvensen överkänslig-hetsreaktioner för Ferinject är 0,06 %.

I de studier som finns publicerade för Ferinject finns be-skrivet biverkningar av allergisk karaktär. I flera fall har reaktion uteblivit då patienten re-exponerats, men det finns även beskrivet fall när patienten ånyo drabbas av samma reaktion.

16

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Expertgrupp Blod:Maria Eckerrot maria.eckerrot@regionvastmanland.se

Länkar: Intravenöst järn på vårdcentral (Ledningssystemet)Instruktioner för hur man beställer Iv järn Beställningsblankett för privata vårdgivareReferenser och Länkar: New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-containing medicines. EMA/377372/2013Rampton et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014 Nov;99(11):1671-6. Assessment report EMA. Chandler et al. Intravenous iron sucrose: establishing a safe dose. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):988-91.Bircher AJ. Hypersensitivity from intravenous iron products. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Aug;34(3):707-23

För att minska risken för överkänslighetsreaktioner har man i vissa studier premedicinerat med steroider och antihistamin. Det vetenskapliga underlaget för att införa detta som rutin är dock otillräckligt samtidigt som admi-nistreringen av antihistaminer kan orsaka biverkningar såsom blodtrycksfall (vilket även ses som biverkan efter parenteralt järn).

Eftersom iv järn är mycket dyrt för den enskilde patien-ten om man skriver det på recept, ca 4 000 kr har det i praktiken blivit så att flertalet patienter får remiss till sjukhuset för järninfusion.

Fr.o.m. hösten 2017 är det beslutat i regionen att iv järn skall ges på vårdcentral till de patienter som sköts där. Pa-tienter som har sin behandlande läkare på annan klinik får förstås behandlingen hos sig, t.ex. medicin- eller kvin-noklinik.

Allt fler patienter med grav hjärtsvikt och lågt Ferritin-värde (< 100) får iv järn då man i studier visat att det för-bättrar svikten. Dessa patienter ska fortfarande få sin be-handling på medicinklinikerna i regionen.

Sammanfattning• Ge aldrig parenteralt järn om det inte är absolut nöd-

vändigt. 1 Duroferontablett på fastande mage till natten har samma effekt som 2 tabletter icke fastande.

• Behandling med iv järn är förknippat med överkänslig-hetsreaktioner även om det är sällsynt med allvarliga reaktioner.

• Efter behandling med iv järn ska patienten övervakas under minst 30 minuter.

• Iv järn skall enbart ges på mottagningar där det finns beredskap för att hantera överkänslighetsreaktioner. Detta innebär i praktiken att alla vårdcentraler som ger någon typ av injektioner t.ex. influensavaccin också kan ge iv järn.

17

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

HypertoniLäkemedelsbehandlingen vid hypertoni innehåller inga nyheter, men vi påminner om icke-farmakologiska åtgär-der som en självklar del i behandlingen. Saltrestriktion och regelbunden fysisk aktivitet måste ingå i rådgivningen till patienten med högt blodtryck. Enstaka blodtryck på vård- institution bör inte vara avgörande för långsiktiga behand-lingsval. 24-timmarsblodtryck eller, åtminstone, upprepade hemblodtryck (överarmsmanschett!) krävs för ett bättre be-slutsunderlag. Målblodtryck: < 140/90 i hemmiljö, om inga andra riskfaktorer.

RAAS-blockad i form av en ACE-hämmare eller en angio-tensinreceptorblockerare (ARB) rekommenderas sedan som förstahandsval. Kombinationspreparat med tiazid brukar därefter vara en vanlig fortsättning, men kräver alltid viss vaksamhet över elektrolytstatus. Tillägg av kalciumblocke-rare är alltid enklare, men man ska inte glömma bort risken för ortostatism hos äldre.

Ischemisk hjärtsjukdomFörsta året efter en ischemisk hjärthändelse (hjärtinfarkt, ballongvidgning, by-pass-kirurgi) ställs särskilt höga krav på aggressiv behandling med dubbel trombocythämning, van-ligtvis ASA (Trombyl) + tikagrelor (Brilique) alt. klopidogrel och högdos statin. Påminn gärna våra patienter om detta, så kan vi minska risken för stenttromboser och annat otäckt!

I och med patentutgångar för både rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol) får den generiska arsenalen för sekun-därprevention ett välbehövligt tillskott.

För kardiologer världen över diskuteras intensivt hur man bäst ska behandla en patient med kroniskt förmaksflimmer som får hjärtinfarkt, genomgår PCI och får stent. Vilken an-tikoagulation ska kombineras med vilken/vilka trombocyt-hämmare? Hur länge? Hur väger vi in blödningsrisken? Klart är att det kommer att bli individuella ställningstaganden och sjukhusvårdens läkare måste tydligt ange hur behandlingen av detta ska ske i varje enskilt fall.

Kolesterolsänkande behandlingDet pågår en intensiv marknadsföring/lobbyverksamhet för att de effektiva, men mycket dyra, PCSK-9-hämmarna ska vinna mark vid behandling av hyperkolesterolemi. Vi påmin-ner dock om att högdos rosuvastatin, kanske i kombination med ezetimib, räcker för att även de riktigt höga LDL-nivå-erna ska bringas under kontroll. För enstaka patienter krävs

dock PCSK-9-hämmare, men då enligt strikta kriterier och att man där även tar ställning till släktutredning avseende olika former av ärftlig hyperkolesterolemi.

HjärtsviktSom tidigare uppmuntrar vi en strävan att försöka titrera upp behandlingen med RAAS-blockad och betablockad. Många symtomatiska patienter drabbade av hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) går ofta underbehandlade. Följ samverkansdokumentet! Tillägg av eplerenon (ger ingen gynekomasti) alt. spironolakton re-kommenderas, allra helst om patienterna är symtomatiska p.g.a. vätskeretention. Följ elektrolytstatus!

I PARADIGM-HF-studien har Entresto (sakubitril/valsartan) visat sig vara bättre än enalapril vid kronisk hjärtsvikt. Förskrivningen av Entresto har dock inte mot-svarat de förväntningar som Läkemedelsverket emotsett, även om förskrivningen här i Västmanland är näst högst i landet. Tillsvidare sker förskrivningen enligt ”ordnat infö-rande” och aktuella patienter ska registreras i kvalitetsre-gistret RiksSvikt.

De senaste åren har vi aktivt verkat för att erbjuda HFrEF-patienter med lågt ferritin (< 100) infusionsbe-handling med Ferinject (järnkarboxymaltos). Studier har visat att dessa patienter mår bättre och har mindre behov av inneliggande vård. Ferinject kan nu ges till väsentligt lägre kostnad genom att det skett en gemensam upphand-ling. Följ dokumentet ”Intravenöst järn på vårdcentral”. Vid oklar järnbristanemi sker förstås en sedvanlig utredning.

Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunk-tion (HFpEF) är en vanlig, men svårbehandlad, patient-grupp. Ultraljudsmässigt ses normal EF, stort vänster för-mak, ofta höga fyllnadstryck. I lablistan ses tydligt förhöjt proBNP. Här ska fokus vara på att behandla komorbidi-teter; högt blodtryck, förmaksflimmer, KOL, övervikt etc, som är vanligt förekommande i denna patientkategori.

Emboliprofylax vid förmaksflimmerLixiana (edoxaban) är den tredje faktor Xa-hämmaren och den fjärde i gruppen NOAK som nu finns tillgänglig för förskrivning som emboliprofylax vid förmaksflimmer. Expertgruppen har valt att ha samtliga NOAK på basläke-medelslistan, då det finns vissa fördelar med att kunna skräddarsy behandlingen. Lixiana 60 mg doseras en gång om dagen och kan tas oberoende av födointag. Vid GFR

Hjärta och kretslopp C

Basläkemedelslistan hålls i stort oförändrad. Edoxaban (Lixiana) tillkommer som den fjärde representanten för anti-koagulantia som alternativ till warfarin. Efterlängtade patentutgångar kommer i början av 2018 därför kompletterar vi med rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol). Expertgruppen betonar vikten av att rökstopp, råd om sunda kostvanor och uppmuntran till fysisk aktivitet utgör fundamentet för all behandling av hjärt-kärlsjukdom!

18

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

< 50 ml/min och kroppsvikt < 60 kg ges den lägre dosen på 30 mg. Lixiana 30 mg har även dokumentation för sam-tidig behandling med Multaq vilket är en fördel för den stora patientgruppen med svårbehandlade, paroxysmala förmaksflimmer. I Västmanland har NOAK-preparaten nu etablerats och det ordnade införandet här ses som en före-

bild för andra regioner/landsting ute i landet. Samtidigt vill vi dock påminna om att Waran/warfarin är det enda perorala alternativet för antikoagulation vid mekanisk hjärtklaffprotes, vid kraftigt nedsatt njurfunktion och vid antifosfolipidsyndrom.

Expertgrupp Hjärta-Kärl:Ingemar Lönnberg (sammankallande)ingemar.lonnberg@regionvastmanland.se

Referenser/ länkar: Hemblodtrycksmätning 2017 Focused update on dual antiplatelet therapy (DAPT) 2017 Acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Svårt att formulera riktlinjer för PCSK-9-hämmare Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril i heart failure Antikoagulantia vid förmaksflimmerIntravenöst järn på vårdcentral (internt inom Region Västmanland)Hjärtsvikt Samverkansdokument Medicin/Primärvård

19

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Hud

Några smärre förändringar i hudområdet av Basläkemedelslistan 2018.Altargo (retapamulin) salva utgår p.g.a. att tillverkningen upphör, de förpackningar som finns beräknas räcka under första halvåret. Diskussioner om extemporetillverkning har startats av läkemedelskommittén och Strama i Stockholm.

För lokalbehandling vid psoriasis har vi lagt till Enstilar skum. Liksom Daivobet är innehållet kalcipotriol och betametason men beredningen är en annan med bättre penetration och upptag i huden.

För rosacea-behandling tillkommer ytterligare ett lokalbehandlingspreparat Soolantra (ivermektin) gel.

För aktiniska keratoser ersätter nu Zyclara (imikvimod) helt Aldara.

Expertgrupp Hud:Margaretha Modén margaretha.moden@regionvastmanland.se

D

20

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Expertgrupp Hud:Margaretha Modén margaretha.moden@regionvastmanland.se

Gynekologi G

AntikonceptionDet finns nu drygt 40 olika försäljningsnamn på p-piller och tiden när man kan förskriva utifrån preparatnamn är nästintill förbi. Kunskap om innehållet i olika typer av preparat är istället avgörande. Vid nyförskrivning av p-piller är monofasiskt lågdoserat (30 µg etinylestradiol) preparat med levonorgestrel fortsatt förstahandsval (Pri-onelle), eftersom det innebär lägst risk för venös trombos. Det är östrogenet som står för den förhöjda trombosris-ken i samband med användning av kombinerad hormonell metod (p-piller, p-plåster, p-ring), men gestagenet anses modifiera risken. I de fall kombinerad metod väljs är s.k. långcykelbehandling att rekommendera. Kvinnan hoppar då över placebotabletterna på kartan och tar kontinuerligt endast de hormoninnehållande tabletterna. Långcykelbe-handling ökar effektiviteten och minskar menstruations-relaterade besvär. Nuvaring motiverar fortsatt sin plats på listan genom sin administrationsform. P-ringen kan vara att föredra vid bristande compliance till peroralt intag el-ler vid olika tillstånd som innebär risk för malabsorption.

Desogestrel förskrivs fortsatt i hög utsträckning i Väst-manland. Preventivmedel som innehåller enbart gestagen anses inte innebära någon ökad risk för venös trombos.

Desogestrel kallas ibland för mellanpiller (till skillnad från de mer lågdoserade minipillren) och är jämförbart med kombinerade p-piller vad gäller effektivitet på grund av dess uttalade hämning av ägglossningen. Följsamheten vid användning av Desogestrel brister ofta. Fler första-gångsanvändare slutar första halvåret om man jämför med kvinnor som börjat med kombinerade p-piller. Förändrat blödningsmönster drabbar de flesta som står på Desoge-strel och det är också den vanligaste orsaken till att man inte fullföljer.

Rådgivningen vid preventivmedelsförskrivning har i viss mån ändrat fokus under de senaste åren. Från att tidigare haft tonvikt på perorala metoder till de yngre (och mest fertila) kvinnorna, rekommenderas nu i ökad utsträckning s.k. långverkande metoder; p-stav och olika typer av spira-ler. Långverkande preparat är de mest effektiva preventiv-medlen. Av förklarliga skäl är användarfelet i princip noll, det finns ingen möjlighet att glömma att ta sitt preven-tivmedel. P-stav (Nexplanon) har ett pearl index på 0,05 (antal graviditeter/100 kvinnoår) och det har därmed den högsta preventiva effekten och är till och med säkrare än sterilisering. Även hormonspiral ger ett mycket gott skydd mot oönskad graviditet. Mirena är fortsatt den hormonspi-ral vi rekommenderar i första hand. Det har kommit spi-raler med lägre gestagendos som även marknadsförs p.g.a. dess mindre storlek (0,6 mm tunnare insättningsrör). Det tunnare röret kan underlätta när spiralen sätts in och det kan också leda till mindre obehag vid insättningstillfället. Skillnaderna är dock små och fördelarna med amenorré, som den högre gestagena dosen innebär, gör att Mirena kvarstår på listan. Såväl p-stav som spiral kan rekommen-deras även till unga kvinnor som inte fött barn och ska re-kommenderas i första hand efter abort, eftersom det finns evidens för färre upprepade aborter hos kvinnor som an-vänder långverkande metoder efter sin första abort.

Donaxyl vaginaltabletter – nytt på listan för behandling av bakteriell vaginos (BV)Vaginal flytning är en av de vanligaste diagnoserna i gyne-kologisk öppenvård. Den kan vara fysiologisk, relaterad till menscykeln men också orsakad av patogener. Dessa kan vara anaeroba och aeroba bakterier, svamp och protozoer (sistnämnda, t.ex. Trichomonas ses dock alltmer sällan i klinisk praxis).

Att bedöma flytning med enbart inspektion kan vara vanskligt, så mikroskopi på wet smear rekommenderas. Ibland rör det sig om blandinfektioner.

21

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Rekommenderade preparat på baslistan, azolderivat mot svamp och metronidazol mot BV har funnits länge i be-handlingsarsenalen och på senare år har det kommit allt mer rapporter om en ökande resistens mot dessa. Säker-ligen beror det på ett ökat selektionstryck, speciellt när det gäller svampmedel där försäljningen av receptfria pre-parat är omfattande. Ett annat bekymmer är att använd-ningen under graviditet är omdiskuterad även om någon fosterskadande effekt aldrig säkert visats.

Att få tillgång till läkemedel med annan verkningsme-kanism har alltså stått högt på önskelistan genom att man då kan bedriva ”växelbruk”. Lokalbehandlingsmedel utan vaginal absorption är också att föredra vid graviditet. Do-naxyl vaginaltabletter är ett sådant alternativ. Det handlar inte om ett antibiotikum utan ett antiseptikum, en kvartär ammoniumförening där den främsta verkningsmekanis-men är att den skadar bakteriens cellmembran. Donaxyl har en effekt på de anaerober som orsakar BV som är fullt jämförbar med metronidazol och klindamycin. Den har också en viss effekt mot den vanligaste svamppatogenen

Expertgrupp Gynekologi:Olof Vinterskogolof.vinterskog@regionvastmanland.seÅsa Janssonasa.j.jansson@regionvastmanland.se

Länkar:LV – Antibakteriella läkemedel för systemiskt bruk receptbeläggs.

Forts. Gynekologi

i vagina, Candida albicans samt mot mera svårbehand-lade glabrata och krusei. Företaget har märkligt nog inte marknadsfört Donaxyl på den indikationen och i Sverige är preparatet godkänt av Tandvårds- och läkemedelsför-månsverket endast för behandling av BV.

Kostnaden för Donaxyl 6 vaginaltabletter är jämförbar den för Zidoval vaginalgel, alltså dubbla priset mot Flagyl-tabletter och vagitorier. 67/85 kr jämfört med 182/133 kr. Donaxyl ingår i högkostnadsskyddet.

DysmenorréVi vill i år belysa behandlingen av dysmenorré, d.v.s. smärtsam menstruation. Förstahandsval av smärtlindring är COX-hämmare (NSAID). Paracetamol som tillägg kan ge ytterligare lindring av besvären. Det man inte ska glömma bort är att både kombinerade p-piller och hormonspiralen Mirena har väldokumenterad effekt mot dysmenorré. Om man väljer kombinerade p-piller är långcykelanvändning att föredra.

22

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Expertgrupp Gynekologi:Olof Vinterskogolof.vinterskog@regionvastmanland.seÅsa Janssonasa.j.jansson@regionvastmanland.se

Länkar:LV – Antibakteriella läkemedel för systemiskt bruk receptbeläggs.

Urologi

Miljöpåverkan och kardiovaskulär risk bedöms ringa med tanke på den kortvariga behandlingen och att målgruppen inte utgörs av de mest sjuka äldre.

Inga förändringar vad gäller rekommendationerna av alfuzosin och finastrerid vid LUTS, (lower urinary tract symptoms) som orsakas av ett subvesicalt hinder. SBU:s slutsats från 2011 är att den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, även om enskilda patienter kan ha nytta av dem. Dessa kan dock i förväg inte identifieras var-för det är av stor betydelse att noggrant och systematiskt följa upp effekterna av påbörjad behandling. Läkemedel används i första hand för patienter med måttliga besvär.

Läkemedel vid överaktiv blåsaTolterodin är fortfarande förstahandsmedel på baslistan vid överaktiv blåsa, då priset är en tiondel av priset för Vesicare. Enligt en Cochrane Review 2012 tillför nyare lä-kemedel inget ytterligare. Eftersom effekten är olika för olika individer är uppföljning av behandlingen av största betydelse. Nyligen presenterade studier avdramatiserar den kognitiva påverkan från Vesicare men kvarstår än så länge som olämpligt till äldre personer enligt SoS på grund av antikolinerg effekt.

Förskrivningen av alla urologiska inkontinensläkemedel med antikolinerg effekt minskar. Däremot ökar förskriv-ningen av Betmiga (mirabegron), vilket står som ett al-ternativ till de med antikolinerg effekt, men med följande kommentarer.

• Mirabegron verkar genom en ny farmakologisk princip. Nyttan med mirabegron är jämförbar med nyttan av andra läkemedel godkända för behandling av överaktiv blåsa (OAB). Då verkningsmekanismen är en annan så skiljer sig biverkningsmönstret från det som ses vid be-handling med antimuskarina läkemedel.

• Mirabegron är kontraindicerat hos patienter med svår okontrollerad hypertoni, vilket definieras som systolisk blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg.

• Mirabegron skall användas med försiktighet hos patien-ter med etablerad hjärt/kärlsjukdom (Janusinfo).

Generika till Viagra och CialisUnder de senaste åren har en rad generikapreparat till Viagra kommit ut på marknaden. Enligt läkemedelsverkets förteckning är samtliga registrerade preparat utbytbara, men då utbytbarheten endast är aktuell för preparat inom förmånen fungerar det inte i praktiken. Ytterligare en svårighet är prisjämförelsen mellan de olika preparaten, priset finns inte angivet i journalsystemet vid receptutfär-dandet, och varje apoteksaktör kan sätta sitt eget pris. Som billigast kan man få en förpackning med sildenafil 25 mg 12 st för 141,50 kronor. Originalet Viagra i samma styrka och förpackning kostar mellan 499 och 840 kronor bero-ende på apoteksaktör. Priset per tablett kan alltså variera mellan 11,80 och 70 kronor.

Under 2017 har även generika till Cialis (tadalafil) in-troducerats. Ännu finns inte så många aktörer på mark-naden, priset på generika är ungefär hälften av originalet (dec 2017).

Samtliga urologiska läkemedel på baslistan bedöms ha en försumbar miljöpåverkan.

G

Expertgrupp Urologi:Länkar:Cochrane Review 2012 Om antikolinergika vid överaktiv blåsaSamverkansdokument urologi

Injektionsformen av Voltaren kvarstår eftersom inget annat öppenvårdsalternativ föreligger. Voltaren injektion är ej förmånsberättigad.

23

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Infektioner J

Programråd Strama har under 2017 tagit fram en app – Strama Nationell – med två flikar. Sjukhusfliken innehåller behandlingsrekommendationer för infektioner hos vuxna på sjukhus och har sammanställts tillsammans med Svenska Infektionsläkarföreningen våren 2017. I Primär-vårsfliken finns innehållet från ”Regnbågshäftet” d.v.s. behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård framtagna i ett samarbete mellan Folkhälso- myndigheten, Läkemedelsverket och Strama. Den senaste uppdateringen lanserades augusti 2013 och en revision planeras under 2018. Appen finns både för nedladdning i mobiltelefoner/plattor (Sök på Strama Nationell i App Store eller Google Play) och i webbversion för dator på strama.se. För nedladdning av se länk nedan.

Lathundarna i Västmanland för Antibiotika Öppenvård respektive Antibiotika Slutenvård uppdaterades senast 2015–2016. I och med att den nationella Stramaappen nu lanserats hänvisar vi inte längre till lathundarna.

Förskrivningen av antibiotika har glädjande nog sjunkit under hela 2017. Tillsammans med Uppsala är Västman-land det landsting/den region som minskat mest i hela landet. Från att tidigare ha legat på 4:e plats direkt efter storförskrivarna Skåne och Stockholm, har vi nu hamnat på en 9:e plats när det gäller antibiotikaförskrivning i ri-ket. Från 329 recept per 1 000 invånare och år under 2016 sjönk den till imponerande 302 recept per 1 000 invånare och år för hela 2017.

Fortfarande skiljer det i förskrivning mellan vårdcentra-lerna, men skillnaderna har jämnats ut. För närvarande är det bara 6 vårdcentraler som ligger över 200 recept per tusen listade patienter.

I december publicerade Läkemedelsverket nya mycket konkret skrivna rekommendationer för behandling av urinvägsinfektioner i öppenvård. Tidigare rekommenda-tioner har endast omfattat vuxna kvinnor, nu inkluderas även män och barn. Där hittar man bland annat:

Urinodling rekommenderas vid febril UVI; UVI hos barn, män och gravida kvinnor; UVI som är recidiverande, kom-plicerad eller vårdrelaterad; terapisvikt och resistenspro-blematik.

Vid akut cystit hos kvinnor bör förskrivning av antibio-tika utan klinisk bedömning undvikas. Exspektans rekom-menderas vid milda till måttliga symtom.

Vid UVI hos män ska urinodling alltid utföras. ABU ska endast behandlas inför utvalda urologiska ingrepp. Akut cystit behandlas i första hand med nitrofurantoin eller piv-mecillinam.

UVI hos äldre: Äldre personer har ofta ABU vilket inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Starkt illaluk-tande urin är ingen indikation för antibiotikabehandling.

Expertgrupp Infektion; Strama:Jan Smedjegård: jan.smedjegard@regionvastmanland.seCarina Westberg: carina.westberg@regionvastmanland.seLänkar: Strama: för nedladdning av app och webbversionLäkemedelsverket behandlingsrekommendationer för urinvägs- infektioner i öppenvård

Inga ändringar har genomförts i basläkemedelslistan.

Ordination av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare. Vid akut cystit är pivmecillinam eller nitrofurantoin förstahandspreparat för såväl kvinnor som män.

Kateterassocierad UVI: Överdiagnostik av kateter- associerad UVI är vanligt då feber i frånvaro av urinvägs- symtom inte sällan har annat ursprung än urinvägarna. Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande sym-tom som sveda, trängningar och urinläckage. UVI är san-nolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urinavflödet. Urinstickor har inget diagnostiskt värde eftersom bakteriuri och leu-kocyturi alltid föreligger.

24

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

NSAIDNytt för 2018 är att NSAID delas upp i två grupper utifrån verkningsmekanism, COX-1 och COX-2 hämmare. Fortfa-rande är naproxen förstahandsvalet inom COX-1 gruppen. Detta tack vare en troligen neutral kardiovaskulär biverk-ningsprofil, och i viss mån även av miljöskäl. Senare års studier har visat viss tveksamhet till den neutrala kardio-vaskulära biverkningsprofilen när det gäller reumatiker.

Relifex utgår till förmån för den mer renodlade COX-2 hämmaren etoricoxib (Arcoxia) som kan vara att föredra för patientgruppen med tidigare ulcusanamnes. Var god se Fass.se gällande dosering av etoricoxib vid artros, artrit och gikt.

Ur miljösynpunkt är det viktigaste att begränsa använd-ningen av diklofenak, peroralt men särskilt utvärtes (gel). Diklofenak har negativa miljökonsekvenser och renas inte i vanliga vattenreningsverk.

Gikt – Nyheter och behandlingsrekommendationerDet händer mycket på giktfronten vilket är glädjande med tanke på ett tidigare utbrett ointresse för denna folksjuk-dom. Det är den allra vanligaste artritformen som dess-utom ökar i takt med ökningen av multisjuka äldre i be-folkningen. Giktanfall leder ofta till sjukhusinläggning vilket är plågsamt för patienten och kostsamt för samhäl-let. Därför är profylaktisk behandling viktigt, allopurinol är förstahandsmedel. Optimera allopurinoldosen, ibland kan det krävas högre doser (600–900 mg/dag) för att uppnå behandlingsmål av s-urat < 360 eller vid tofös gikt < 300 μmol/L.

Starta alltid med allopurinol 100 mg x 1 och höj dosen successivt var 3:e–4:e vecka med 100 mg. Ge aldrig mer än 300 mg vid samma dostillfälle. Högre doser fördelas till 300 mg x 2 eller x 3. Vid nedsatt njurfunktion börja med ½ tablett, 50 mg/d vid eGFR < 30 eller 50 mg varannan dag vid eGFR < 20. Efter ca 2 månader kan dosen stegvis höjas tills behandlingsmålet nås.

Vid intolerans eller kontraindikation för allopurinol finns numera Adenuric (febuxostat) tillgängligt, det är subventionerat endast som 2:a hands val.

Vid akut giktanfall används i första hand NSAID, pred-nisolon, intraartikulär kortisoninjektion (vid monoartrit) eller kolkicin. kolkicin finns i form av Colrefuz 0,5 mg, för dosering, se ordinationsmallarna i Cosmic både för akut giktbehandling och som profylax i upp till 6 månader i samband med start av uratsänkande behandling.

Huvudbudskap till akut giktbehandling:a) NSAID, COX-hämmare, kolkicin och kortison är likvär-

diga alternativ effektmässigt vid behandling av akut giktb) Val av behandlingsalternativ styrs av patientens ålder,

komorbiditet och övrig medicineringc) Lågdos kolkicin är lika effektiv som högdos men tolere-

ras bättre. Colrefuz (kolkicin) 0,5 mg finns att förskriva utan licensmotivering, se Fass.se eller Cosmicmallar.

d) Överväg insättning av uratsänkande redan vid första at-tack under skydd av kolkicin eller prednisolon (profylax upp till 6 mån) hos högrisk patienter (ålder < 40 år, urat-nivå > 480 µmol/l, tofi, skelettpåverkan, multipelt leden-gagemang, uratnjursten, komorbiditet som njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt).

Rörelseapparaten M

Expertgrupp Smärta och Rörelseapparaten:Milad Rizk milad.rizk@regionvastmanland.seLänkar: Nationella riktlinjer Rörelseorganens sjukdomarLäkemedelsverket, Läkemedelsbehandling vid gikt

25

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Ny smärtgrupp: Nociplastisk smärta

Vi har infört ett nytt begrepp i årets basläkemedelslista gällande gruppering av smärta. Två välkända begrepp, no-ciceptiv smärta respektive neuropatisk smärta har kom-pletterats med en tredje smärtgrupp, nociplastisk smärta. Begreppet har under året blivit föreslaget att bilda just den tredje smärtgruppen av smärttillstånd som orsakas av dysfunktionell smärtreglering och har använts i Läke-medelsverkets senaste rekommendationer gällande lång-varig smärta 2017.

Nociplastisk smärta är ett smärttillstånd som uppstår till följd av förändrad nociception som i sin tur är orsakad av en centralt störd smärtmodulering. Vid detta tillstånd fin-ner man inte tecken på pågående eller befintlig skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Begreppet kommer således att falla utanför de vedertagna definitio-nerna för nociceptiv eller neuropatisk smärta. Exempel på diagnoser som omfattas av detta tillstånd är Fibromyalgi liksom IBS (Irritable Bowel Syndrome).

Centralt störd smärtmodulering innefattar huvudsak-ligen två smärtförstärkande dysfunktioner nämligen central sensitisering och defekt smärtinhibering. Central sensitisering kan förenklat beskrivas som en överretbar-het av nociceptiva neuron som blir irreversibel. Reversibel sensitisering är ett normalfenomen som uppkommer t.ex. vid akut trauma och syftar då till smärtförstärkning och immobilisering i läkningssyfte.

Vid nociplastisk smärta uppträder symtom som exem-pelvis abnorm ömhet (allodyni), betydligt ökad smärt-känslighet (hyperalgesi) samt kvarstående värk efter ganska liten muskelbelastning. Spridning sker också till angränsade neuron och kan ge upphov till både smärt-spridning och refererad smärta d v s smärtutstrålning.

Vid nociplastisk smärta är andra behandlingar än läke-medel förstahandsval. farmakoterapi, är valet SNRI och gabapentinoider. Opioider har generellt ingen plats i be-handlingsarsenalen.

Iatrogent beroendeFör närvarande pågår ett arbete, en processöversyn, inom Region Västmanland gällande vårdorsakat läkemedelsbe-roende. De läkemedel som är aktuella på smärtsidan är förstås opioider. Vid akuta smärttillstånd och kortvariga behandlingar på rätt indikation har opioider en väldoku-menterad effekt och god evidens för behandling. Vid lång-varig smärta blir dock förhållandet det omvända. Evidens saknas för långtidsbehandling, effekten på smärta uteblir, och riskerna är att smärttillståndet på sikt försämras med ökad funktionsnedsättning, nedsatt smärttålighet och en beroendeutveckling. En påtaglig risk är också en ökad

dödlighet på grund av läkemedelsförgiftning. Här finns Västmanland på en mycket ogynnsam andraplats i riket vad gäller antal dödsfall, se tabell dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen.

I processöversynen har det också blivit tydligt att Väst-manland är bland de landsting/regioner som förskriver mest beroendeframkallande medel i riket. Glädjande nog kan vi dock se att under gångna året har Västmanland också intagit en topplacering vad gäller sjunkande för-skrivning i riket och förhoppningen är att det fortsatta arbetet med iatrogent beroende 2018 kommer att leda till ytterligare förbättringar.

Smärta N

Expertgrupp Smärta och Rörelseapparaten:Mats Rothman mats.rothman@regionvastmanland.seLänkar: LV, Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna.Centralt störd smärtmodulering vid muskulo- skeletal smärta. LT nr 41 20017

26

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Epilepsi förekommer hos 0,5–1 % av befolkningen, vilket innebär att ca 60 000 personer i Sverige har epilepsi varav 10 000 barn. Den medicinska behandlingen är ofta långvarig och diagnosen har stor hälsoekonomisk betydelse på grund av höga kostnader för läkemedel och sjukfrånvaro. Diagnosen leder ofta till medicin-ska och psykosociala konsekvenser genom aktivitetsinskränkning och minskad social delaktighet. Det är av stor vikt att diagnosen säkerställs och att epilepsi och anfallstyp klassificeras på ett adekvat sätt, då detta har såväl prognostisk som terapeutisk betydelse. För närvarande finns det ett drygt 20-tal läkemedel på marknaden med olika verkningsmekanismer. Behandlingen anpassas med utgångspunkt från: anfalls- och epilepsi-typ, patientens kön (kvinna i fertil ålder), patientens ålder, livssituation, riskfaktorer, andra sjukdomar, andra läkemedel. Valet av antiepileptikum grundar sig inte enbart på vilka preparat som har doku- menterad effekt, även tolerabilitet, biverkningsprofil m.m. måste vägas in och behandlingen individualiseras.

Vanligaste orsak till epilepsi hos äldre är efter en stroke. Till dessa patienter ska läkemedel väljas som har minimal risk för biverkningar, och som har få interaktioner med andra läkemedel. Lamotrigin och levetiracetam är exempel på läkemedel som passar bra för denna patientgrupp, det finns möjlighet att även familjeläkarna kan initiera behandlingen med sådana preparat.

MS är en autoimmun sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet där miljöfaktorer och genetiska riskfaktorer identifierats utan att den

definitiva orsaken kunnat säkerställas. Livstidsrisken i Sverige är ca 1 på 500 och totalt lever omkring 20 000 personer med denna diagnos. Sjukdomen är mer än dubbelt så vanlig hos kvinnor. Vanligen sker insjuknandet vid 20 till 40-årsåldern men MS kan också debutera hos yngre eller äldre individer. Vanligaste typen är skovvis MS (80–90 %) som går att behandla med sjukdomsmodifierande läkemedel, där det finns ett flertal läkemedel på marknaden. Valet av läkemedel är baserad på bland annat sjukdomsaktivitet och en rad andra faktorer.

Karbamazepin (Tegretol) är sedan förra året borttaget från epilepsirekommendationen. Vid behandling med karbamazepin (Tegretol) är det stora risker för interaktioner med andra läkemedel, liksom för biverkningar. Karbamazepin är svårnedbrytbart i miljön, halter av karbamazepin har uppmätts såväl i dricksvatten som långt ute i Östersjön, substansen har också en hög kronisk toxicitet.

Expertgrupp Neurologi:Tahir Osmantahir.osman@regionvastmanland.se

Länkar: Nationella riktlinjer, MS och Parkinsons sjukdomJanusinfo, Läkemedel och miljöMätning av läkemedelshalter i Östersjön

Neurologi N

Expertgrupp Smärta och Rörelseapparaten:Mats Rothman mats.rothman@regionvastmanland.seLänkar: LV, Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna.Centralt störd smärtmodulering vid muskulo- skeletal smärta. LT nr 41 20017

27

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Psykiatri N

I 2018 års Basläkemedelslista har vi försökt få en tydligare indelning av förstahands-preparat för behandling av ångest respektive depression. De flesta preparat har båda indikatio-nerna med undantag för bupropion som endast har depres-sion som indikation.

En annan förändring är att oxazepam (Oxascand) inte längre finns som ett alternativ under rubriken ”Tillfällig behandling av ångest” för personer under 75 år. Detta är bland annat en anpassning till Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest som har uppda-terats i år. Utifrån riktlinjerna finns det ingen indikation för bensodiazepiner. Bensodiazepiner återfinns under rubriken ”Icke göra ” för akut stressyndrom, PTSD, GAD, panikångest och social fobi.

Oxazepam (Oxascand) kvarstår som ett behandlingsalter-nativ för patienter över 75 år som ett sätt att undvika antiko-linerga biverkningar.

Att oxazepam försvinner från Basläkemedelslistan är också en markering att vi bör använda oss av andra strategier för att

Expertgrupp Psykiatri:Adina Velica adina.velica@regionvastmanland.seLänkar:Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndromLäkemedelsverket Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

behandla ångest. Tidig intervention med psykoterapeutiska/KBT insatser kan kännas resurskrävande i början men kan ge stora vinster på sikt.

Västmanland har fortfarande en hög förskrivning av bero-endeframkallande preparat och när det gäller bensodiazepi-ner förskriver vi mest i Sverige. Även om de har visat sig vara effektiva på mycket kort sikt, är risken för långtidsanvänd-ning sådan att den överväger fördelarna. Beroendesymtom med toleransökning och abstinens kan framträda redan efter 4–5 veckor med terapeutiska doser. Bensodiazepiner ger dessutom kognitiva störningar med anterograd amnesi, och även i terapeutiska doser svårigheter att lära sig nytt inklusive nya strategier vilket kan påverka den övriga be-handlingen och prognosen negativt. Andra biverkningar är koordinationsstörning, ataxi, försämrad reaktionstid, per-ceptuella och affektiva störningar.

Iatrogent beroende av bensodiazepiner förekommer ofta tillsammans med andra substansbrukssyndrom.

28

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Andningsorganen R

Expertgrupp Psykiatri:Adina Velica adina.velica@regionvastmanland.seLänkar:Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndromLäkemedelsverket Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna

AstmaRekommendationerna för behandling av astma har inte förändrats, astmatrappan gäller fortfarande. Vi har utökat rekommenderade kortikosteroider med flutikason i spray-form (Flutide Evohaler), som ett komplement till budeso-nid i form av pulverinhalatorerna Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer. Även beklometason som spray finns sedan tidigare på baslistan (Aerobec).

Nya läkemedel för behandling av svår refraktär eosino-fil astma har registrerats (Nucala och Cinquero). Båda be-står av en humaniserad monoklonal antikropp riktad mot Interleukin-5. Läkemedlen hanteras av slutenvården, ges som injektion en gång i månaden med god effekt.

KOLSpiriva pulverinhalator har bytts till Braltus, samma sub-stans men klart lägre pris. Inhalatorn laddas med en kap-sel åt gången. I sprayform kvarstår Spiriva Respimat.

Ytterligare en kombination med LAMA/LABA har lagts till på baslistan, det är Anoro (umeklidin/vilanterol) med en bra och lättanvänd inhalator.

Kombinationen LAMA/LABA (glykopyrronium/indaka-terol) i form av Ultibro Breezhaler är ett bra alternativ att inleda kombinationsbehandling med. Lättanvänd inhala-tor och bra studier som grund.

För bedömning av symtomen både vid astma och KOL så används symtomskattningsdokumenten ACT och CAT. De finns nu tillgängliga i Cosmic under blanketter. Se också Länkar nedan. Den nya behandlingsplanen vid KOL samt 6-minuters gångtest finns även under blanketter. Vi upp-muntrar er att använda blanketterna.

Vi rekommenderar "KOL-gubben" (se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, länk nästa sida) och GOLD 2017's gradering A, B, C och D som hjälp av bedömning av planerad behandling vid KOL. CAT behövs då för att göra graderingen. LABA eller LAMA är normalt förstahandsval, LABA för symtomminskning och LAMA vid exacerbations-problematik.

Nu har det även kommit en efterlängtad trippelbehand-ling i en inhalator. Trimbow är en sprayinhalator som innehåller LAMA/LABA och ICS. Den har vi ännu inte satt på listan eftersom vi inte har hunnit prova den på lung-mottagningen. Dessutom är den bara till KOL-patienter som kräver trippelbehandling då de har upprepade exa-cerbationer. Det finns en risk för att patienterna som inte behöver ICS får den behandlingen. Vi ska snarare arbeta för att prova att ta bort ICS till de patienter som inte har exacerbationer.

29

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Expertgrupp Andningsorganen: Alicja Wanat alicja.wanat@regionvastmanland.seLänkar:Nationella riktlinjer Astma och KOLLV, Läkemedelsbehandling vid astmaLV, Läkemedelsbehandling av KOL

Underhållsbehandling av KOL enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) från 2017.CAT=COPD Assessment Test (www.catestonline.se); CCQ=Clinical COPD Questionnaire (http://slmf.se/kol/niva-3/ccq-livskvalite-instrument-vid-kol/); mMRC= Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (http://copd.about.com/od/copdbasics/a/MMRCdyspneascale.htm).LABA= Long-acting beta-adrenoceptor agonist; LAMA= Long-acting muscarinic antagonists; ICS=Inhaled corticosteroids.

* Vaccination mot influensa och pneumokocker.

För alla patienter: rökstopp, vaccination*, fysisk aktivitet, nutrition Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer

EJ EXACERBATIONEREXACERBATIONER

(Definierat som minst 2 exacerbationer som behandlats i öppenvård eller minst

1 på sjukhus under det senaste året)

Farmakologisk behandling

Lindriga/sporadiska symtom (CAT < 10 eller CCQ < 1,0

eller mMRC < 2)

Betydande symtom (CAT ≥ 10 eller CCQ ≥ 1,0

eller mMRC ≥ 2)

Kortverkande bronkdilaterare 1:a-handsval Tillägg vid behov Tillägg vid behov

LABA 2:a-handsval 1:a-handsval

LAMA 2:a-handsval 1:a-handsval 1:a-handsval

LABA + LAMA 3:e-handsval 2:a-handsval 2:a-handsval

ICS + LABA 3:e-handsval

ICS + LABA + LAMA 3:e-handsval

RoflumilastRoflumilast läggs till behandling vid FEV1< 50 % och samtidig förekomst

av produktiv hosta

Rekommendationer för behandling av KOL

Forts. Andningsorganen

30

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

ÖgonÅrets rekommendationer kring ögonläkemedel ändras i riktning mot att behandling om möjligt även skall finnas att tillgå receptfritt.

På allergisidan lägger vi till Livostin (antihistamin) vil-ket är ett av de mest lättillgängliga preparaten med snabb effekt. Som andrahandspreparat byter vi Opatanol till Zaditen (kombinerad antihistamin och mastcellsstabili-serande effekt) vilka bedöms likvärdiga men Zaditen har fördelen av att finnas i såväl flaska som endospipetter och även receptfritt.

På konjunktivitsidan sätts Azyter som andrahandspre-parat men har sina fördelar med enkel kortvarig behand-ling vilket kan vara fördelaktigt för utvalda patienter eller aktuellt efter odling vid behandlingssvikt på första-handspreparat.

Vi påminner likt föregående år om att tårsubstitut och allergiögondroppar med förmån bör förbehållas patien-ter med svårare besvär av torra ögon respektive kronisk allergisk konjunktivit.

Expertgrupp Ögon:Philip Ljungqvistphilip.ljungqvist@regionvastmanland.se

S

31

LÄKEMEDELSBULLETINEN / FEBRUARI 2018

Läkemedelskommittén bjöd in till en heldag om mat och hälsa med fokus på fett och fettkvalitet, den 7 december.

Uppskattad dag om mat & hälsaExpertgrupp Levnadsvanor arrangerade dagen. Hela 290 deltagare var med på Aros Congress Center under da-gen. Utbildningsdagen satte maten och fettet i fokus och innehöll bland annat en föreläsning av professor Mai-Lis Hellénius om evidensen bakom våra kostråd. Dietister från Livsmedelsverket och Hjärt-Lungfonden berättade om våra Nordiska Näringsrekommendationer och hur man går från rekommendationer till kostråd.

Mattias Damberg, medicinsk utvecklingschef vid PPHV stab, var moderator för dagen och föreläste även om att före- bygga kronisk sjukdom genom goda levnadsvanor. Trots att det finns en god vetenskaplig grund för vad som är bra mat växer förvirringen, inte minst till följd av alla rappor-ter om bra respektive dålig mat som ges stort utrymme i media. Ena veckan ska vi hålla oss till en diet, nästa vecka till en annan. Förvirringen drabbar inte bara konsument- erna, även vårdpersonalen påverkas.

– Det är svårt för våra medarbetare att veta hur man ska prata om mat med patienterna. Med denna utbildnings-dag ville vi ge medarbetarna kunskap om den evidens som finns inom området, så att de kan ge kostråd baserat på den samlade forskningen och inte på enstaka rapporter eller eget tyckande, säger Mattias Damberg, som även är

ledamot i Läkemedelskommitténs expertgrupp för lev-nadsvanor. Mattias menar också att det var viktigt att del-tagarna representerade så många olika verksamheter från både Region Västmanland och från kommunen.

– Det är viktigt att många hör samma budskap samtidigt för att få till en förändring, säger Mattias Damberg.

REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland, Elisabet AnderssonREDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, VästeråsTELEFON: 021-17 56 97E-POST: lakemedelskommitten@regionvastmanland.se

8 mars: Mats Rothman om vårdorsakat beroende17 april: Lena Bixo om behandling vid diabetes22 maj: Kl 12 i samlingssalen Ing 29.Läkemedelskommittén bjuder på lätt lunch med dryck. Inbjudan skickas ut någon vecka innan, du kan också anmäla dej via Epost; lakemedelskommitten@regionvastmanland.seHar du förslag på ämnen eller föreläsare, hör gärna av dej.

Läkemedelskommitténs lunchseminarier

våren 2018

Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndromBehovet av ett ökat utbud av olika typer av psykologisk behandling lyfts fram. I första hand rekommenderas olika typer av kognitiv bete-endeterapi (KBT), som visat sig ha god effekt och brett vetenskapligt stöd, men även andra terapiformer rekommenderas.

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Mer vidareutbildning för personalen, rätt till dagverksamhet och trivsammare måltider för alla, även de som bor kvar hemma.

Läkemedelsverket

Elektronisk förskrivning blir huvudregel Förslag från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Redan idag sker 98 % av all receptförskrivning elektroniskt. Annat förskrivningssätt kan tillåtas vid teknisk störning och under särskilda förhållanden, t.ex. patienter med skyddad identitet, eller recept för köp av läke- medel i annat EES-land. Fax-recept föreslås också att tas bort.

Behandlingsrekommendation för urinvägsinfektion i öppenvård Tidigare behandlingsrekommendationer har endast omfattat kvin-nor men nu omfattar rekommendationerna även män och barn. De nya rekommendationerna tar ett helhetsgrepp kring diagnosen urinvägsinfektion och syftar till att minska risken för utveckling av antibiotikaresistens.

Tullbeslag pekar på stora problem med missbruk av tramadolUnder de första nio månaderna av 2017 beslagtogs nästan 1,1 mil-joner enheter tramadol. Det är ungefär dubbelt så många som året innan. Samtidigt som färre patienter får tramadol utskrivet ökar den olagliga nätförsäljningen. Läkemedelsverket ser mycket allvar-ligt på den här utvecklingen.

TLV

Sverige får en miljard i återbäring av läkemedelsindustrinTack vare överenskommelser som tecknas mellan företag och landsting dämpas kostnaden för läkemedel i Sverige och för år 2017 beräknas läkemedelsbolagen betala tillbaka närmare en miljard kronor, vilket är trettio procent mer än tidigare år.

Rosuvastatin ny utbytesgruppPatentet på Crestor har gått ut, och generika kan nu marknadsfö-ras. Nio företag har registrerat generika, varav tre finns tillgängliga i januari. Troligen får vi snabbt se en prispress på preparatet.

Botande hepatit C-läkemedel subventioneras till alla patienterEn stor del av de svårast sjuka patienterna har under de senaste åren behandlats, samtidigt har kostnaderna för att behandla en patient med hepatit C sjunkit avsevärt. Tack vare att kostnaderna har sjunkit kraftigt kan nu även behandling till patienter i de lägsta fibrosstadierna subventioneras.

– hänt sen sist