LOÃNG XƯƠNG DO

GLUCOCORTICOID (GC)

THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy

Chủ tịch hội loãng xương Hà nội

TẦM QUAN TRỌNG

Glucocorticoids (GC) được sử dụng nhiều (3% dân số tuổi từ 50+;5,2% ở tuổi 80+)

Là một trong những thuốc có tác dụng phụ nhiều nhất.

Loãng xương (LX) do GC là biến chứng trầm trọng do làm mất xươngvà giảm chất lượng xương dẫn đến gẫy xương.

-1932 Harvey Cushing đã mô tả trường hợp đầu tiên bị lún xẹp đốt sốngdo loãng xương do GC .

- Là thủ phạm đầu bảng gây loãng thứ phát.

Mất xương có thể xuất hiện ngay sau vài tuần điều trị gây biến chứnggẫy xương,vị trí: đốt sống và xương sườn.

30% BN sử dụng GC > 6 tháng bị LX và 30% trường hợp bị gẫy xương(GX) ở những BN dùng GC kéo dài.

Yếu tố tuổi,mãn kinh(MK),lối sống,các bệnh kèm theo làm tăng nguy cơLX và GX do GC

Chỉ 14%-51% sử dụng thuốc dự phòng (Iceland)

Curr Rheumatol Rep.2011 June;13(3)

TẦM QUAN TRỌNG

Van Staa và CS:thu thập thông tin 66 bài báo và về BMD và 23 bài về gẫy xương do sử dụng GC đường uống, thấy có mối liênquan chặt giữa tổng liều và sự giảm BMD; giữa liều hàng ngàyvới nguy cơ GX trong thời gian từ 3 – 6 tháng và tỷ lệ này giảmkhi ngưng thuốc.Nguy cơ còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh lývà tuổi, giới

Klinik für Innere Medizin nhận xét : sự mất xương xuất hiện chủ yếu ở xương trục và cổ xương đùi ( sớm nhất tại đốt sống),tác giả còn nêu rằng:

- Liều tương đương 5 mg pretnisolon/ngày làm tăng nguy cơmất xương và gẫy xương.

- Mất xương ngay từ tuần đầu khi sử dụng,tốc độ MX cao nhấttrong năm đầu.

Osteopo Int 2002,Curr Rheumatol Res.2011 Jun;13(3)

TẦM QUAN TRỌNG

Các nghiên cứu khẳng định:Những yếu tố quyết địnhtình nghiêm trọng của loãng xương do GC – GIOP (glucocorticoid induced osteoporosis):

- Liều: hàng ngày và tổng liều

- Thời gian sử dụng,

- Tuổi

- Mãn kinh,

- Bệnh lý đi kèm.

Curr Rheumatol Rep.2011 June;13(3); Gudbjornsson B và CS ( Ann Rheum Dis 2002),

I

TẦM QUAN TRỌNG

Việt nam:2002.ĐT.Tuyết:NC MĐX gót và cẳng tay 86 BN VKDT (42 bệnh và 44 chứng);2005. Visal: 159 bngout:18.9% sử dụng GC đường toàn thân.

Các NC khác:

-ĐT Tuyết,VTT Thủy(2002);VTT Thủy,HV Dũng(2005);VTT Thủy( 2007);NT Nga(2009)

Tác giả Nămnc

N Tự sửDụng

%

SD theochỉ dẫn

%

BC TH%

HC giảCushing

%

SuyTT%

Loãngxƣơng

%

V.Thủy,H.Dũng 2005 510 70,8 29,5 17,8 24,2 65

V.Thủy,Vu.Hòa,CS

2007 86 54,9 22,7 17,1 28 38,9 37,5

N.Nga,CS 2008 232 34,7 17,8 63 40,7 18 60

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh liên quan đến tế bào và sinh họcphân tử đã được thấy rõ vai trò :Ức chế tạo xương;

Kích thích hủy xương

Ức chế hấp thu calci ở ruột

Tăng đào thải calci qua đường niệu

Ức chế hormon giới tính

Tăng PTH thứ phát

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tại chỗ:

- Ức chế tạo xương thông qua: ức chế sự biệt hóa cốtbào,điều chỉnh sự sao chép các gen chịu trách nhiệm tổnghợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào như collagen type 1 và osteocalcin;tác động lên sự tổng hợp và hoạtđộng của những yếu tố tại chỗ có tác động lên tạo cốtbào:các cytokines( IL1,IL6),GF,IGF( 1 và 2),IGF kết nốiprotein ( IGFBP-3,-4,-5);làm tăng chết theo chu kỳ của tạocốt bào;làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào;

- Hủy cốt bào:tăng sự sống của hủy cốt bào ,tăng sinhHCB(ức chế: tổng hợp osteoprotegerin,biệt hóa HCB;KT sinh RANK)

Hệ thống: tăng PTH thứ phát do thăng bằng calci âm tính; giảm sự hấp thu calci ở ruột và tăng đào thải calci qua đường niệu;ức chế sản sinh IGF1; Giảm testosterol ở namgiới;ức chế hormon sinh dục

Jehle P M Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:861-864

European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association

CƠ CHẾ BỆNH SINH

CƠ CHẾ ẢNH HƢỞNG CỦA GC LÊN TB XƢƠNG

BMP—bone morphogenetic protein; Dkk-1—dickkopf-1; GSK3β—glycogen synthase kinase 3β; OPG—osteoprotegerin; PPAR—peroxisome proliferator-activated receptor; RANKL—receptor activator for nuclear factor-κB ligand; Runx2—runt-related protein 2

CHẨN ĐÓAN

Khai thác tiền sử

Thăm khám lâm sàng

Đo BMD, chụp XQ cột sống

Xét nghiệm các markers sinh học:

- Markers tạo xương giảm:Osteocalcin; phosphatase kiềmcủa xương

- Markers hủy xương tăng:procollagen type 1 N-terminal peptide;tartrate resistent acid phosphatase,calci niệu/24 h

- Testosterone ở nam ; hỏi kỹ TS kinh nguyệt ở nữ

- BN MĐX thấp,GX mà dùng GC liều cao hoặc khi calci máucao và ALP tăng: định lượng PTH,25OHD

Mô bệnh học:Giảm thể tích, bề dầy của bè xương và gẫy bèxương

DỰ PHÒNG

Giảm liều và giảm thời gian sử dụng khi có thể

Nên sử dụng GCs có thời gian bán hủy ngắn

Kiểm tra BMD sớm ngay khi Bn được sử dụng GC.

Sử dụng ngay calci và vit D(với bất cứ liều nào, kể cả khidùng liều <7,5 mg pret và < 3 tháng).

HRT(nội tiết thay thế) khi có chỉ định ( cả nam và nữ)

Tránh rượu, thuốc lá

Tập thể dục thường xuyên

Calcitonin hoặc Bisphosphonate khi sử dụng GC kéo dài(cho các đối tượng:phụ nữ mãn kinh, tiền mãn kinh cógiảm BMD và nam giới giảm testosterol). Có thể xem xétdừng các thuốc này khi dừng GC.

Jean-Piere Devogelaer và CS (Belgian Bone club-osteo-Int-2006); Peter M Jehle-http://nlt.oxfordjournals.org/content/18/5/861/F1.

DỰ PHÒNG

Dinh dưỡng: bổ xung calci( 1000 mg),

vit D( 800 UI/ngày để đảm bảo nồng độ 25(OH)D > 50 nmol/l),phosphat,tránh ăn mặn.

Cố gắng dùng GC đường tại chỗ

Đường ngoài đường tiêu hóa

Tránh nguy cơ ngã

Jean-Piere Devogelaer và CS (Belgian Bone club50

ĐIỀU TRỊ

Mục đích:duy trì BMD;chống mất xương;giảm đau khi cógẫy xương;thay đổi lối sống.

Calci: 1000 mg – 1500 g/ngày + Vit D 1000 UI/ngày

HRT

Calcitonin

Bisphosphonate

Strontium ranelate

Denosumab

PTH (Teriparatide)

Chỉ định: Khi loãng xương ,gẫy xương. Hoặc ở phụ nữ mãnkinh có giảm BMD và dùng liều cao hoặc kéo dài

* Lưu ý:TR calci niệu định kỳ

The American College of Rheumatology 2010. Arthritis Care Res 2010.

Adler RA,Jendocrinol Invest 2011,Jun,34(6)

CÁC BƢỚC QUYẾT ĐỊNH ĐiỀU TRỊ

Geusens PP.Drug Health patientc,saf.2010;2

TÓM TẮT

GIOP (Glucocorticoid induced Osteoporosis) là nguyên nhânhàng đầu Loãng xƣơng thứ phát

Cơ chế bệnh sinh đã đƣợc sáng tỏ

Không có liều an toàn

Cần phát hiện sớm

Có thể dự phòng

Vấn đề điều trị kịp thời bằng các thuốc đã đƣợcchứng minh có hiệu quả

Thay đổi lối sống,tập luyện

Cần nâng cao kiến thức cho mọi nhân viên y tếcác chuyên khoa.

Phòng và điều trị GIOP phải đƣợc coi là tiêu chuẩncần thiết trong công tác chăm sóc ngƣời bệnh

Tài liệu tham khảo De Nijs RN. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: a review on pathophysiology and

treatment options.Minerva Med.2008 Feb;99(1)

American College of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced.Arthritis Care Res 2010.Arthritis Care Res 2010.

Debby den Uyl.Advances in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.Curr RheumatolRep.2011 Jun,13(3)

Dore RK. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):872

Hofbauer LC. Prevention of glucocorticoid-induced bone loss in mice by inhibition of RANKL. Arthritis Rheum. 2009;60(5):1427.

van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2002;13(10):777.

McIlwain HH.Glucocorticosteroid-induced osteoporosis: pathogenesis,diagnosis, and management. Tampa Medical Group Research, 4700 N. Habana Avenue, Suite 303, Tampa, FL 33614, USA. hmcil@aol.com

Đoàn Thị Tuyết và CS.Đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấpsử dụng glucocorticoid bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép.Các báo cáokhoa học ,đại hội toàn quốc lần thứ 3, hội thấp khớp học Việt nam.,2002trang 140-151.

Vũ Thị Thanh Thủy và CS.Tình hình sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân viêm khớptrước khi vào khoa khớp bệnh viện Bạch mai.Thông tin y học lâm sàng,số 17,2005