Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

  • View
    86

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IMA

Text of Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA

Nama Mahasiswa:

Tempat Praktik:

NIM:

Tgl. Praktik:

1. Identitas Klien

Nama:Bu Q

No. RM: 008138

Usia:71 tahunTgl. Masuk: 08:30

Jenis kelamin:Perempuan

Tgl. Pengkajian: 18 Maret 2013

Alamat:

Sumber informasi: Keluarga & Rekam Medis

Status pernikahan:Janda

Agama: Islam

Suku:Jawa

Pendidikan:

Pekerjaan:

Dx.Medis: IMA (Infark Miokad Akut)

2. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS:Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas. Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3 sendok karena tidak nafsu makan.

2. Riwayat kesehatan sebelumnya: klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat obat digoxin dan dixantin

3. Data Obyektif

Airway

Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing

Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan

Circulation

Vena jugularis (-), Pitting edema (-),

Disability

GCS = 4,5,6

Pupil = isokor

Full set of vital sign

Tekanan darah :120/ 80 mmHg

Suhu :oC

Nadi :80 x/menit RR

: 20 x/menitFive Intervention

Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis

Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri

Pasang kateter urine : dipasang kateter urine

Pasang NGT : tidak dipasang

Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab

Head to toe examination1. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk kepala dan leher = normal

b. Mata:

Kelengkapan dan kesemetrisan = normal

Konjungtiva dan sclera = normal

Pupil = isokor

Tidak menggunakan kacamata

c. Hidung:

Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal

Lubang hidung = normal

Cuping hidung = tidak ada

d. Mulut & tenggorokan:

Keadaaan bibir = lembab

Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu

Keadaan lidah = normal

Keadaan pharing = normal

Keadaan tonsil = normal

e. Telinga:

Bentuk telinga = sama

Lubang telinga = normal

Ketajaman pendengaran = normal

Penggunaan alat bantu = tidak ada

f. Leher:

Posisi trache = normal

Thyroid = normal

Kelenjar limfe = tidak diperiksa

Vena jugularis = normal

Denyut nadi karotis = normal

2. Thorak & Dada:

Jantung

Inspeksi = ictus cordis (-)

Palpasi = pulsasi (lemah)

Perkusi: batas jantung (tidak terkaji)

Auskultasi: bunyi jantung (S3)

Paru

Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-) Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikuler

3. Payudara & Ketiak

Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)

Warna Payudara & aerola (normal)

Aksila (normal)

4. Punggung & Tulang Belakang

Tidak diperiksa

5. Abdomen

Auskultasi: Tidak diperiksa

Inspeksi: Tidak diperiksa

Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah

Perkusi: tidak diperiksa

6. Ekstermitas

Oedem pada semua ekstremitas (-)

Kekuatan otot ()

Kelainan Ekstremitas (-)

7. Genetalia

Normal

8. Sistem Neurologi

GCS = 456

10. Kulit & Kuku

Kulit:

Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik),

Kuku:

CRT < 2 detik,

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Rontgen = Kardiomegali

EKG = Q patologis

Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl)

Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)

Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)

PCV = 43,9 (N = 40-50 %)

Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)

Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)

SGOT = 26 (N = 30 menit

Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Suplai oksigen ke miokard

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Fatigue

Intoleran aktivitasIntoleran aktivitas

DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum

INTERVENSINomer Diagnosa1

Nama DiagnosaNyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak tampak adanya nyeri

IndikatorIndikator

Severe deviaton from normal range

Substansial deviation from normal range

Moderate deviation from normal range

Mild deviation from normal range

NO deviation from normal range

Pain Level Laporan Nyeri 4

Ekspresi wajah terhadap nyeri

4Kegelisahan

4

Intervensi1. Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi, intensitas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)2. Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)3. Upayakan lingkungan tenang4. Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut, lemah5. Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:a. Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)

b. Ranitidinc. Oksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing

Rasional1. data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek nyeri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda pasca terapi2. Menentukan tindakan selanjutnya3. Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga mengurangi konsumsi oksigen miokard4. Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard5. - Anti koagulan menghambat pembekuan darah Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium jika saturasi oksigen kurang dari normal

Nomer Diagnosa2

Nama DiagnosaResiko penurunan perfusi jaringan jantung

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan perfusi jaringan dapat diminimalkan.

IndikatorIndikator

Severe deviaton from normal range

Substansial deviation from normal range

Moderate deviation from normal range

Mild deviation from normal range

NO deviation from normal range

Perfusi jaringan: jantung

Hasil EKG

4

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Mual

4

IntervensiCardiac care: acute

1. Mengevaluasi nyeri dada

2. Monitor ritme cadiac

3. Auskultasi bunyi jantung

4. Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya

5. Montor input/output, urine output

6. Obtain 12-lead EKG

7. Monitor nilai elektrolit

8. Pemeriksaan x-ray

9. Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)

10. Monitor keefektifan terapi oksigen

Nausea Management

6. Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor presipitasi

7. dapatkan data diet sehari-harinya

8. mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi

9. memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan terbebas dari nausea

10. kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis

RasionalCardiac care

1. Mengkaji tingkat nyeri klien

2. Mengkaji kelainan pada jantung

3. Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu kelainannya

4. Untuk mengetahui kondisi paru-paru

5. Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun kekuranga cairan

6. Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung

7. Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien

8. Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak

9. Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung

10. Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap kondisi pasien

Nausea Managemen

6. Menentukan tindakan lebih lanjut

7. Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya

8. Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien

9. Mengurangi rangsang mual yang dialami klien

10. Untuk mengurangi rasa mual kien

Nomer Diagnosa3

Nama DiagnosaIntoleran aktivitas b.d kelemahan umum

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun

IndikatorIndikator

1

2

3

45

Toleran aktivitas

Hasil EKG

4

Level kelemahan

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

4

IntervensiActivity therapy

1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas

2. Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam beraktivitas

3. Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan

5. Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari

6. Buat lingkungan yang aman untuk pasien

Rasional1. Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard.2. Mempermudah melakukan intervensi

3. Melakukan kegiatan sesuai kemam