Identitas PasienNama: Tn. RUmur: 56 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Kuli Bangunan Alamat: Hadipolo 03/05, Jekulo - KudusAgama: IslamNo. CM: 706802

AnamnesisAutoanamnesisDilakukan pada hari Senin, 30 Maret 2015 pukul 13.30 WIB

Keluhan UtamaBenjolan pada rongga hidung kanan

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan adanya benjolan pada rongga hidung sebelah kanan. Benjolan awalnya kecil seperti jerawat, namun makin lama makin membesar sejak 3 tahun lalu. Saat ini benjolan sudah hampir menutupi seluruh rongga hidung kanan, sehingga pasien merasa sulit untuk bernapas. Benjolan tidak nyeri, tetapi mudah berdarah. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan bening encer dari lubang hidung kanan terus-menerus. Ketajaman penciuman pun menurun. Selain itu juga terdapat nyeri wajah, terutama pada dahi sebelah kiri.

Tidak terdapat sakit kepala, vertigo, riwayat demam, lemas, penurunan berat badan, serta riwayat rhinitis maupun sinusitis.Pada tenggorokan tidak terdapat nyeri tenggorok, nyeri menelan, batuk, dahak, kesulitan menelan, maupun rasa mengganjal.Pada telinga tidak terdapat gangguan pendengaran, tinitus, vertigo, nyeri telinga, maupun keluar cairan dari telinga.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang kuli bangunanBiaya pengobatan ditanggung BPJS kelas IIIKesan ekonomi: kurang

Status PraesensKeadaan umum: baik Kesadaran: kompos mentisStatus gizi: cukupNadi: 88 x/ menitTensi: 150/100 mmHgRR: 22 x/ menitSuhu: 36.5 C

Kepala dan Leher

KepalaMesocephalWajahSimetrisLeher anteriorPembesaran KGB (-)Leher posteriorPembesaran KGB (-)Lain-lain(-)

Telinga

Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Hidung

DextraSinistraBentuk hidung luarNormalKonka MediaSulit dinilai karena tertutup massaNormal, edema (-), atrofi (-), hipertrofi (-)Konka InferiorNormal, edema (-), atrofi (-), hipertrofi (-))Meatus MediaNormal, sekret (-), massa (-)Meatus InferiorNormal, sekret (-), massa (-)SeptumDeviasi (-)Massa(+)Massa berwarna kemerahan, bentuk ireguler, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mudah berdarah, tidak nyeri(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus HidungTes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Kesan : tes proyeksi nyeri sinus paranasal tidak ditemukan nyeri ketuk maupun nyeri tekan.Diafanoskopi: tidak ditemukan kesuraman pada sinus paranasal.

DextraSinistraInfraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)GlabellaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)

Tenggorok

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Usulan Pemeriksaan PenunjangEndoskopi NasalCT Scan kepalaBiopsi

ResumePemeriksaan SubjektifKeluhan Utama: obstruksi cavum nasi dextraRiwayat Penyakit Sekarang:Obstruksi cavum nasi dextra Rhinorhea (+)Hiposmia (+)Frontal pain (+)Foetor ex nasi (-)Foetor ex ore (-)Post nasal drip (-)Epiktasis (-)Corpus alienum (-)Itching (-)Sneezing (-)Cough (-)Febris (-)Odinofagia (-)Hearing loss (-)Otalgia (-) Otore (-) Vertigo (-)

ResumeRiwayat Penyakit Dahulu:Keluhan serupa (-)Hipertensi (-)Diabetes mellitus (-)Alergi (-)Asma (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Keluhan serupa (-)Riwayat Sosial Ekonomi:Kesan: kurang

ResumePemeriksaan ObjektifKepala dan leher : dalam batas normalTelinga : dalam batas normalHidung :Pemeriksaan rutin umumRhinoskopi anterior dextra: pada cavum nasi dextra terdapat massa yang hampir memenuhi cavum nasi sehingga konka media, meatus media, konka inferior dan meatus inferior sulit dinilai. Massa: konsitensi kenyal, permukaan iregular, diameter 1 cm, berwarna kemerahan, mudah berdarah dan tidak nyeri.Tenggorok : dalam batas normal

DiagnosisDiagnosis BandingInverted PapillomaKarsinoma sinonasalDiagnosis SementaraInverted PapillomaDiagnosis PastiBelum ada

Follow Up

PrognosisDubia ad bonam

PenatalaksanaanMedikamentosa: Antibiotik KortikosteroidTerapi operatif : Eksisi massaRadioterapi

KomplikasiDestruksi tulang kranialEkstensi tumor ke intraorbital serta intrakranial