I.                   PENDAHULUAN

Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui

defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia

abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-

aponeurotik dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau

akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical,

femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar

jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi

kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.

Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini

disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga

isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering

terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan

untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut

sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada

dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan

paraumbilikal.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis

inguinalis.

Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen

yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.

 

Definisi yang banyak dianut  :  Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau

organ dari tempat yang seharusnya1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan2.

Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan toraks atau

ke dalam bagian dari suatu rongga – yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang paling

sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus3. Pada

hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-

aponeurotik dinding perut2, yang normalnya tidak dapat dilewati4.

II. EPIDEMIOLOGI HERNIA

Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1.

Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1%

sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah

inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1

Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel,

diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah

perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen

obturator serta skiatika dari pelvis5.

 Tabel  1. Frekuensi relatif Hernia abdominal

external 3

Tipe Hernia Insidens (%)

Epigastric 1

Umbilical 3

Insisional 10

Inguinal 78

Femoral 7

Lain-lain (jarang) 1

 III. ETIOLOGI HERNIA

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan

melemahnya dinding abdomen3.

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena 3  :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,

lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena 3  :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah

terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen

akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong

tersebut3.

IV. GAMBARAN ANATOMIS

  Fundus

Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi terbanyak

adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :

1. usus besar dan apendiks

2. Divertikulum Meckel

3. Vesica Urinaria

4. Ovarium – dengan atau tanpa tuba falopi

5. Cairan asites

Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2 atau

orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling

dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung

hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara

lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.

 

 V. KLASIFIKASI

A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas

1. Hernia bawaan atau congenital2,3

     Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai

akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten prosesus

vaginalis adalah salah satu contohnya3.

2. Hernia dapatan atau akuisita2,3

      Terdapat dua tipe hernia akuisita3 :

a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :

a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis

yang melalui kanalis femoralis.

a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti

pada regio lumbal

a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti

pada umbilikus

b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,

seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.

 

B. Hernia diberi nama menurut letaknya,

Umamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

 

C. Hernia menurut  riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :

Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi

yang tidak spontan.  Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,

dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya

waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang

mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi,

strangulasi, atau terjadi inflamasi3.

 

1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi kantungnya menetap3.

Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya

gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan

nyeri atau gejala obstruksi usus4.

Gambar 2. Hernia reponibel 2

 

2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga

perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit

dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa

nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar

untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.

Gambar 3. Hernia Ireponibel 2

 

3. Hernia obstruksi

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi

pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan

berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya

suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi3.

Istilah ’inkarserata’terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang

ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang

mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata3.

Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua

operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab

obstruksi usus nomor satu di Indonesia2.

Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus2

 

4. Hernia Strangulata

Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi

vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih

lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan

vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya

mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia

abdominal  bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi

strangulasi usus yang paling sering terjadi dan  menyebabkan nekrosis yang terinfeksi

(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,

yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh

darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada

kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga

peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan

kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut

hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia

tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia

Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis

tampak seperti abses di daerah inguinal2.

Gambar 5. Hernia Strangulata 2

 

5. Hernia Inflamasi

Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan

atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya3 :

1. Apendisitis akut

2. Divertikulum Meckel

3. Salpingitis akut

Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang

mengalami strangulasi3.

 Beberapa Tipe Khusus Hernia

1. Sliding hernia (hernia en glissade)

Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 %

dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di

sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan

kolon descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia

inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan

untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang

terlibat3.

 

2. Hernia Richter

Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus

halus)3. Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu

antemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa

perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.

3. Hernia-en-W—Maydl’s Hernia

VI. DIAGNOSIS HERNIA

A. GEJALA

Gejala lokal termasuk :

- benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat

adanya tahanan3.

- nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3,  rasa tidak enak yang selalu memburuk di

senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia

berkurang5.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang

dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk5.

Gejala dari adanya komplikasi adalah3 :

- obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

- strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,

demam, takikardi.

 

B. TANDA/ sign

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia

abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat

pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan

karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk –

merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di

titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul,

berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3.

Obstruksi  : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan

gejala lain dari obstruksi usus3

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit

diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3.

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan,

obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika

ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.

 

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang

mempunyai nilai.

 a. Pencitraan3

a.1. Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal

dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi

hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan

adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.

a.2. USG

Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya

pada Spigelian hernia.

a.3. CT dan MRI

Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)

 

b. Laparaskopi

Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri

perut yang tidak dapat didiagnosa.

 

c. Operasi Eksplorasi

Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan

secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

 

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen

 

 

 

 

 

 IX. PEMBAHASAN

KHUSUS

 

Jaringan Benjolan

Kulit Kista sebasea atau epidermoid

Lemak Lipoma

Fasia Fibroma

Otot Tumor yang mengalami hernia melalui

pembungkusnya

Arteri Aneurisma

Vena Varikosa

Limfe Pembesaran KGB

Gonad Ektopik testis / ovarium

A. HERNIA     INGUINALIS

 Kanalis inguinalis dibatasi di2 :

- Kraniolateral  : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari

fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

- medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

- atapnya          : aponeurosis m.obliqus eksternus

- dasarnya         : ligamentum inguinale

 

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B

 

Gambar 9. Kanalis Inguinalis3

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan  merupakan

tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis5.

 

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya  

   hernia inguinalis, yaitu 2  :

1. kanalis inguinalis yang berjalan miring

2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis

internus ketika berkontraksi.

3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

 

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah 2   :

1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

2.  Peninggian tekanan di dalam rongga perut

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

 

1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus

vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis

belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai

10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh

populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak

melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan

penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang

cukup besar2.

Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia

pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak

perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis

yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2.

Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16%

mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa

kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 %2.

 

2. Peninggian tekanan intraabdomen

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat,

konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis2.

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit

yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan

penunjang2.  Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba dan

kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan

dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi1.

 

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur

kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih

vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih

transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam

kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.

ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi2.

 Diagnosis Hernia Inguinalis

a. Anamnesa

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel

keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri,

batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai;

kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena

regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau

strangulasi karena nekrosis atau gangren2.

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien

mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis

yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat

diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan

sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau

kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum

(seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba

mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat

ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada

waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari

menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang

menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba

seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya

pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat

dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

 

A. 1. Hernia Inguinalis Indirek

Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus

inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia

masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus

inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut

hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas

deferens dan struktur lain dalam tali sperma2.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.

Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis;

berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan

disebut sebagai hernia direk2.  Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis

profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum5.

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia

medial berbentuk tonjolan bulat2.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya

prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser

dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian

kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens2.

Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat

congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui

annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan

letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih

sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita,

sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya,

diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.

Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat).

Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum

menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen

(usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia

tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia

inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak,

atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang

telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster,

dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka1.

Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai

labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari

arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di

sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus

inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat

bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui “conjoint

tendon” dan mencapai annulus1.

Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara

persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke

skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal

sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun

lemak tersebut bukan tumor5.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir

ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding

kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini sering kali besar dan

sebagian iredusibel5.

 Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada

waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring.

Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui

oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan

kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata2.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia

dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga  adanya

benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan

hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah

benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin

hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar2.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis

inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya

benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali

sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung

tangan sutra2.

 HERNIA SKROTALIS

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi,

atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial

melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat

dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

 HERNIA LABIALIS

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis

tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang

pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di

kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum.

Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan

dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.

 A.2 Hernia Inguinalis Direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga

Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga

hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus

abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi

lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum,

umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2.

Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis

inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil

kulit tungkai atas bagian proksimomedial2.

Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh hernia

inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40 tahun,

jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan,

yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari peritoneum dan

fascia transversalis1.

Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis,

terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik

dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi

bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami

inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding

kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala

usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini

banyak diderita oleh penduduk Afrika2.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach;

menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus

ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak

keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi

komponen sliding dari kantung hernia direk5.

 Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk

  Indirek Direk

Usia pasien Usia berapapun, terutama

muda

Lebih tua

Penyebab Dapat kongenital Didapat

Bilateral 20 % 50 %

Penonjolan saat batuk Oblik Lurus

Muncul saat berdiri Tidak segera mencapai

ukuran terbesarnya

Mencapai ukuran terbesar

dengan segera

Reduksi saat berbaring Dapat tidak tereduksi segera Tereduksi segera

Penurunan ke skrotum Sering Jarang

Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol

Leher kantong Sempit Lebar

Strangulasi Tidak jarang Tidak biasa

Hubungan dengan pembuluh

darah epigastric inferior

Lateral Medial

 Tata Laksana Hernia Inguinalis

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga

atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan

pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara

bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi

reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi

spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan

orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi

dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila

usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi

hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera2.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak

pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur

lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak

dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding

perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini

dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh

darah testis2.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi

operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas

herniotomi dan hernioplastik2.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan

isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat

setinggi mungkin lalu dipotong2.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat

dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya

residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti

memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia

transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus

internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart

menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus

internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay2.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah

diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi

muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan

traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk

maupun indirek2.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah

terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada

tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu

digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis

inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus

vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus

cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat

kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral

secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa,

dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis

medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan

secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi

residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan

kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya2.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor

konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah penutupan

anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang

sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia

inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan

plastik atau kekurangan lain dalam teknik2.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding

perut2.

B. Hernia Femoralis

 KANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari

ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini

sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh

ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale

(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh

ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari

ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. B

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4

kali lelaki2.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan

kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan

ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit dengan hernia

strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum

inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas

adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya,

atau karena penderita gemuk2.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam

kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2

cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2.

Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun kantungnya

mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar

limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia  femoralis dengan sangat tepat5.

Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial

sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang

terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh

suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi2.

Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan

memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi

terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati yang membesar,

bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin

merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.

 Patofisiologi Hernia Femoralis

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke

dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab

lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis,

terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan

ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas2.

Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia

femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.

 Diagnosa Banding Hernia Femoralis

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal

umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari

tingkat umbilikus2.

Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia

femoralis2.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises

pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan

benjolan variks membesar dengan “gelombang” dan mudah dihilangkan dengan tekanan2.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak

jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia,

memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar

adalah isi usus, bukan nanah2.

Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan

aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan

intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak

berhubungan dengan aktivitas demikian2.

 Tata laksana Hernia Femoralis

Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus

femoralis2.

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan

krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan  inguinal dengan

membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada

lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis.

Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau

kombinasi dengan hernia inguinalis2.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum

inguinale ke ligamentum Cooper2.

Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum

lakunare Gimbernati2.

 Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis

Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum

inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah hernia

femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang

timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.

 

C. HERNIA LAINNYA

 C.1. HERNIA UMBILIKALIS

Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum

dan      kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada

bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan2.

Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita.

Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. Asites selalu

mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura terjadi

dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas

nevus peritoneal secara darurat.

Gejala klinis Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi

menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi2.

 

Gambar 11. Hernia Umbilikalis3

Tata laksana Hernia Umbilikalis

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi

berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat

penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya

dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang

dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu

setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia

yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan

tindakan konservatif. B

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek

aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek

hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia

umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.

Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari

imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis

besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia

insisional. C

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak.

Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi.

Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya

pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. Terapi hernia

umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif. B

 C.2. HERNIA PARA-UMBILIKALIS

Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi

kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang

terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. B

 

Gambar 12. Hernia para-umbilikal

C.3. HERNIA EPIGASTRIKA

         Anatomi

Linea alba adalah raphe yang dibentuk oleh sambungan pembungkus rektus dan persilangan

serat-serat mereka melewati garis tengah; terbentang dari processus xiphoideus ke simfisis pubis.

Pada bagian tengah atas, lebarnya 1-3 cm dan fibrous, tetapi di bawah umbilkus ia mempunyai

bagian yang menyempit3.

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di

linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan

jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum2.

Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba antara

processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada

pekerja manual usia pertengahan1.

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan

posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di

sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga

merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan

lunak di linea alba yang merupakan “lipoma” preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru

kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan

usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak

subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung

empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila

hernia kecil dan sukar diraba.

¾ nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.

Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :

- nyeri lokal – sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan

- rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah makan

(tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai ulkus

peptikum3.

 

Tanda

Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengakakan

pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.

Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan epigastrik

hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung

empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia3.

Gambaran patologis

Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur Latticenya.

Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik hilangnya

tahanan.  Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi pada setengah

atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih sering daripada

wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.

Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan kantung

peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak ekstraperitoneal atau

omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi3.

Manajemen

Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang mengalami

hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari

fasianya ditutup dengan jahitan3. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan

defek di linea alba.

 

C.4. HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks2.

 

 C.5. HERNIA LUMBALIS

Hernia ini dapat3 :

1. Kongenital

2. Didapat Primer

3. Didapat Sekunder – dari insisi bedah.

Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang

terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi

berkurang3. Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis –

segitiga lumbal superior dan inferior – adalah jarang.

Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di daerah lumbal

antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis

superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau

trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijnfelt dibatasi di kranial oleh iga

XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, di posterior oleh tepi bebas

m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.transversus abdominis, sedangkan tutupnya

m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas

m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar

segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis2.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba

benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial panggul

dorsal2.

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas

luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior

Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan3.

Gambaran Klinis

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma,

abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan

hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek2.

Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan

dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang

reponibel. Isinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil – sangat jarang sekali

ginjal. Beberapa – sekitar 20 % menjadi inkarserasi dan 10 % menjadi strangulasi.

Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan3 :

1. Lipoma

2. Soft-tissue tumour

3. Haematoma

4. Abses dingin tuberkulosa

5. Tumor ginjal

Manajemen

Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional yang

besar membutuhkan mesh buatan3.

C.6. HERNIA LITTRE

Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel. Hernia yang sangat jarang

dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya

divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada

waktu itu belum disebut sebagai hernia Littre2.

 C.7. HERNIA SPIEGHEL2 / HERNIA LINEA SEMILUNARIS1

Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal dari garis

semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel5. Hernia Spieghel yang muncul melalui tempat

lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis2. Hernia Spieghel

ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel2. Ini adalah hernia

interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip

kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis arkuata, dibawah

dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot rektus. Penyebabnya

berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang lemah dimana serat dari

aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus3.

Hernia spigelian jarang ditemukan dan, kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena letaknya

interparietal dan diliputi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksterna. Sonogram dan sken

tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang terlalu kecil

untuk dapat dideteksi secara klinis5.

Hernia spigelian yang besar dapat dikacaukan dengan sarkoma dinding abdomen. Fasia Spieghel

terdiri dari fusi aponeurosis dari muskulus obliqus internus dan muskulus transversus

abdominalis di antara venter dari otot-otot ini di lateral dan muskulus rektus di medial. Di bawah

umbilikus serat-serat lebih kurang sejajar dan mungkin memisah, memungkinkan peritoneum

dan lemak properitoneal menonjol melalui suatu defek seperti celah, tetapi sebenarnya

merupakan aponeurosis di atas muskulus obliqus abdominus eksternus5.

Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang menghubungkan spina

iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh epigastrika inferior5. Hernia

ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat di lateral dari pinggir lateral

vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah umbilicus2. Biasanya dijumpai

pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan,

dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesisfik2.

Gambaran Klinis

Gejala3

- nyeri lokal yang memburuk dengan pertahanan

- gumpalan

- rasa tidak nyaman pada kuadran bawah yang tidak khas yang harus ditelitilagi

- tanda-tanda obstruksi atau strangulasi

 

Tanda3 :

- rasa lunak pad tempat orifisium hernia

- gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.

 

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau

kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau

ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.

 

Investigasi  dan Manajemen

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi2. Baru-baru ini, USG telah

terbukti bermanfaat untuk mendemonstrasikan hernia pada pasien dengan riwayat yang

meyakinkan tetapi kurang gejala klinis. Perbaikan adalah hal yang mudah yaitu dengan

mengeksisi sakus dan menutup defeknya3. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara sederhana,

tetapi hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis5. Pengelolaan terdiri atas

herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m.

abdominis internus abdominis2.

 C.8. HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium2.

Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial

dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria,

m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan

vena obturatoria2.          Pada kondisi ini, herniasi terjadi sepanjang kanalis obturatorium, yang

membawa Nervus obturaorium dan pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini paling sering terjadi

pada perempuan tua yang frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-peritonium dan secara

bertahap memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya. Loop usus  dapat masuk ke

dalam sakus peritoneum bersamanya. Secara bersamaan knuckle gagal untuk direduksi secara

spontan. Lebih banyak loop dapat turut serta. Strangulasi Richter sering terjadi3.   

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak

retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan peritoneum

parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat

mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total2.

 

Gambar 14. Hernia Obturatorium3

 Gambaran Klinis

Gejala

Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi komplikasi

karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala obstruksi yang

intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha

yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada nervus

obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi3.

Tanda

Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa

kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak

diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi

fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus hernia keluar secara medial di

sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga femoral.

Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai pembengkakan pada regio foramen

obturatorium3.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia

di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda

Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat

ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg2.

Manajemen

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal2.

Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya

ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif  dengan pendekatan retropubis, pre-

peritonium dapat dilakukan3.

C.9. HERNIA PERINEALIS

Hernia ini dapat3 :

- Kongenital

- Didapat primer

- Insisional

Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang luas dan efek

dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi melalui  dasar pelvis.

Hernia perineum insisional mengikuti 1% eksisi kombinasi abdominoperineal rektum3.

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang

dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui

perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia keluar

melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya

dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia

anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis,

hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan

hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior2.

Gambaran Klinis

Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman  saat duduk. Massa yang lunak

ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas mempunyai tepi

elastis.  Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya3.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di

perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba

secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan

pemeriksaan ultrasonografi2.

Gambar 15. Hernia Perinealis3

 Manajemen

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau

kombinasi abdominal dan perinea2l.

Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan

hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan

laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah3.

 C.10. HERNIA PANTALON

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.

Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.

Keadaan ini ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan

sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan hernioplastik3.

 C.11. HERNIA PARASTOMAL

Hernia melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau ileostomi disebut

sebagai hernia parastomal. Hernia ini timbul lebih lazim pada orang yang gemuk dan pada yang

kolostominya terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi operasi awal. Dalam

membicarakan pencegahan hernia, maka tempat ideal untuk kolostomi adalah melalui muskulus

rektus. Indikasi bagi perbaikan parastomal mencakup4 :

1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain

2. Striktur atau prolapsus stoma

3. Hernia berukuran besar

4. Adanya cacat fasia kecil di sekeliling hernia

5. Inkarserasi atau strangulasi hernia

6. Perbaikan kosmetik

Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia

parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung terjadi

jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh karena itu,

hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi yang baru lebih

disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk muskulus lateral

dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi prostesis di sekeliling stoma

dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan subyek dari komplikasi septik.

Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu prostesis, merupakan cara terpilih jika

hernia parastoma membutuhkan perbaikan dan tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang baru,

karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa bahaya kontaminasi septik5.

 C.12. HERNIA INSISIONAL

Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan dua

penyebab utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan insisi bedah dan

infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia insisional yang besar menimbulkan

gerakan pernapasan abdominal paradoks lama seperti flail chest. Fungsi diafragma menjadi tidak

efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera abdomen dan sebaliknya

mendorongnya untuk masuk ke dalam kantung hernia. Perlu untuk menilai fungsi pernapasan

dan gas darah. Visera kehilangan tempatnya yang benar dalam abdomen dalam hernia insisional

yang sudah lama. Dalam kasus ini, reduksi visera saat operasi dapat menyebabkan kematian

akibat kompresi vena kava inferior dan gagal pernapasan  akibat elevasi paksa dan imobilisasi

dari diafragma5.

 Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai

penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada

dinding abdomen3.

Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal

diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia3.

Hernia incisional terjadi postoperative karena perlu memotong suatu saraf  segmental yang

mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis (mati

jaringan)1.

 Etiologi

Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih

utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative

dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor : preoperative,

operative, postopeartive3.

 Faktor Pre-operatif 3

1. Usia

Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.

2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan

kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)

3. Sepsis

Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme

4. Uremia

Menghambat pembelahan fibroblas

5. Ikterik

    impedes maturasi kolagen .

6. Obesitas

predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.

7. Diabetes Mellitus

predisposisi untuk infeksi luka

8. Steroid

Mempunyai efek proteolitik umum

9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)

predisposisi untuk infeksi luka

 

Faktor Operatif 3

1. Tipe insisi

Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.

2. Teknik dan bahan-bahan

Tegangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka ; ikatan yang buruk ;

penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk

menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan

yang baik.

3. Tipe Operasi

Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi

infeksi.

4. Drains

drain yang melewati luka sering menjadi hernia.

 

Faktor Postoperative 3

1. Infeksi luka

Sama pentingnya dengan pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi

enzimatik terhadap penyembuhan jaringan.

2. Distensi abdomen

ileus posoperative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.

3. Batuk

menyebabkan tegangan pada luka.

 Gambaran patologis

Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang

jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik3.

Hernia insisional sangat bervariasi. Mereka dapat mempunyai leher yang lebar atau sempit;

seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher, sehingga hernia

menjadi ireponibel. Inkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang sangat berbahaya. Sakus

dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan banyak isi intraperitoneal3.

Gambaran Klinis

Gejala

Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus

subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit

yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture

dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah3.

Tanda

Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah

lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-tepi

dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang

meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia3.

Manajemen

Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Pada hernia yang

asimptomatik, resiko dari obstruksi intestinal, strangulasi, dan ulkus pada kulit seperti halnya

perbaikannya, bahkan pada pasien yang lebih tua, juga dianjurkan.  Observasi saja dapat

membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi lebih

dulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia para-

umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi

pada dinding abdomen3.

Pneumoperitoneum progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mem persiapkan pasien

untuk hernioplasti insisional karena hal ini mengatasi beberapa gangguan dari penyakit karena

pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneu moperitoneum menarik dinding abdomen dan

perlekatan intrabdomen, mempcrcepat kembalinya visera ke abdomen, dan memperbaiki fungsi

diafragma. Keba nyakan hernia insisional kecil ditangani dengan penutupan sederhana dari defek

aponeurosis. Tetapi, hernia insisional besar dengan defek aponeurosis yang lebih besar dari 10

cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar 50%. Akibatnya, kebanyakan hernia insisional, dan

semua hernia insisional rekuren, membutuhkan prostesis untuk keberhasilan dari terapi.

Hernioplasti Stoppa lebih disukai dalam melakukan hernioplasti insisional. Dapat digunakan

pada semua tipe hernia insisional di abdomen, mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi5.

Hernioplasti Stoppa terdiri dari prostesis Mersilene yang sangat besar yang diimplantasikan

dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus posterior atau peritoneum.

Prostesis memanjang sampai jauh di bawah batas defek mioaponeurosis dan dengan erat difiksasi

di tempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian oleh jaringan fibrosa yang tumbuh. Prostesis

mencegah eventrasi peritoneum dengan membuat kantung viseral tidak dapat berdistensi dan

dengan menyatukan secara padat serta mengkonsolidasi dinding abdomen5.

Penutupan aponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah dapat menahan

tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya bersatu dengan abdomen.

Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal dalam sarung rektus.

Pendekatan aponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak, prostesis kedua yang dapat atau

tidak dapat diabsorpsi, yang diletakkan pada defek aponeurotik, akan memastikan stabilitas dari

dinding abdomen selama proses penyembuhan. Biasanya ini terjadi dalam regio xiphoid atau

simfisis. Ruang mati yang dibentuk oleh prostesis besar selalu membutuhkan drainase isapan

tertutup untuk mencegah seroma dan hematoma dan untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari

fibrosa prostesis dalam dinding abdomen5.

Hasil

Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai nilai

kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %3.

 C.13. HERNIA SKIATIKA

      Hernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen skiatika

mayor atau minor3.

Gambaran Klinis

Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin terdapat

gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang reponibel di pada

daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi dari ureter dapat

menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi3.

 Manajemen

Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan transabdominal

atau transgluteal3.

 C.14. Hernia Interparietal

Pada hernia ini sakus hernia terbentang diantara lapisan-lapisan pada dinding abdomen.

Penyebabnya dapat kongenital, berkaitan dengan adanya abnormalitas penurunan testis, atau

didapat pada area yang lemah pada aspek lateral pada cincin inguinal dalam dan kanalis

inguinalis (saat sakus biasanya berhubungan dengan hernia inguinalis indirek yang

konkomitan)3.

Gambar 17. Hernia Interparietal 3

 

Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus3 :

1. Properitoneal (20%)

2. Interstitial (60%)

3. Superfisial (20 %)

 

Gambaran Klinis

Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering hadir

dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin dalam.

Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 90 % dari hernia ini

hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci untuk diagnosis awal

adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang hadir dengan

obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di palpasi di sebelah

dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal3.

 

Manajemen

Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab yang

tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial3.

C.15. Hernia diafragmatika

     Melalui foramen Bochdalek di diafragma.

 

X. KOMPLIKASI     HERNIA

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu

besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan

hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi

hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala

obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia

Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis

dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd,

yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada

dalam rongga peritoneum seperti huruf W2.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan

terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi

ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin

bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis

dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri

atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau

peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi

usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi

strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran

klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia.

Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri

tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.

Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat

pertolongan segera2.

 

XI. TERAPI HERNIA

 

Indikasi Pembedahan

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari

pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum

ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara

perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi

merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia

femoralis5.

 

Terapi Umum

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada

hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat

penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada

hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena

selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut2.

Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak

merupakan kontraindikasi operasi elektif.  Kalau pasien  dengan hernia inkarserata tidak

menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi

berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan hilang

dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2.

Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus

dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya

pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali

warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2.

Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,

sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2.

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah,

sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas dan

mortalitas yang tidak dapat diabaikan2.

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis,

duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2.

Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi

luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan

hernia residif2.

Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus

pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2.

Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang dipilih

dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Angka residif

hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia inguinalis

direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi.

Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada

kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi. 2

 

Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha

Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek

dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara: (1)

penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2)

penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar.

Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan5.

Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi

abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti

inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5.

Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup

orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis jahitan

adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena dapat

menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5.

Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia

inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi

kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan

hernia primer tetap meningkat5.

 

Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik

Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus

sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVay-

Lotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika diindikasikan

dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada orang dewasa.

Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang teknik prostetik

lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian:

diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan penutupan kanalis inguinalis5.

 

I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang

membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya

diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal

dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang

satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial

dari korda spermatika5.

 

II. Hernioplasti Bassini-Shouldice memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari

ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu,

diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan

Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot

obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus5.

 

III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang

paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga

Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis

transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi

relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang terlalul

besar pada garis jahitan5.

Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah

ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari Marlex,

karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis. Hernia femoralis

yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga, diperbaiki

dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen. Hernia femoralis strangulata lebih

baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke orifisium hernia

femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan insisi traktus

iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas untuk reseksi usus5.

Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.

Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus hernia

bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita dimana

ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi untuk

identifikasi5.

 Materi Prostesis untuk Hernioplasti

Prostesis.sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan Gore-

Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen dan mirip

satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandung memori plastik, dan

melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis surgipro terdiri

dari rajutan anyaman benang polipropilen. Mersilene adalah prostesis rajutan terbuka yang terdiri

dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutir-

butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal untuk

melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus5.

 Hernioplasti Bebas-Tegangan

Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan

perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi tanpa

perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang dramatik.

Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan hasil yang sangat

baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas tegangan tidak

direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut tidak dapat

mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan karena remobilisasi

dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan tidak membutuhkan

remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat paha anterior,

secara langsung di atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang besar dan hernia dengan defek

aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik ditangani dengan

perbaikan prostesis properitoneal permanen5.

 Hernioplasti Lipat Paha Properitoneal

Ruangan properitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi prostesis. Prostesis dipasang

di tempatnya melalui tekanan intrabdomen. Defek hernia dapat ditambal atau disumbat dan

hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti pada pendekatan

interior. Teknik prostesis properitoneal inovatif, diperkenalkan oleh R. Stoppa pada tahun 1969.

la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar yang tidak dapat diserap,

yang berfungsi menggantikan fasia transversalis. Prostesis melekat ke kantung viseral dan

membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal atau daerah lemah lainnya

di dekatnya; perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu. Operasi ini secara teknik

dikenal dengan kalimat yang menggambarkan ’pemasangan prostesis raksasa pada kantung

viseralis” (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac = GPRVS), tetapi umumnya disebut

sebagai prosedur Stoppa. GPRVS merupakan perbaikan yang efisien, anatomik, dan bebas

tegangan. Ini mungkin merupakan hernioplasti paling baik. Jika dilakukan dengan benar, dapat

menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga hernia femoralis pravaskular. Pemulihan

sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman5.

Perbaikan Laparoskopik

Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati. Hampir

semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan laparoskopik untuk

perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau ekstraperitoneal. Ruang

properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan. Kantung hernia indirek dipisahkan

pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ. Prostesis ditanamkan untuk menutup ori

fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa

dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan yang dibutuhkan untuk melakukan

prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas

dimungkinkan. Kerugian penting dari hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal

daripada hernioplasti konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan

peralatan yang mahal. Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini

hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau

tidak, masih belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi

lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas

pasien dengan hernia primer5.

Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha

Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua

komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha. Terjadi lebih

sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika harus

didiseksi dan dimobilisasi. Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari hernioplasti

lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti demikian5.

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam

waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat

perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan   hernia yang terabaikan.

Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk,

khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi

yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan

biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar5.

 

Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak

meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang

dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil.

Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan

properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis5.

 Hernioplasti Endoskopik

Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi

Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilikus,

dan dua lainnya di lateral2.

Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus akan

jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum

parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan di tempatnya2.

Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia

indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutupi

dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior

yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali

dan dipancang dengan klip2.

Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan

umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke

rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari dalam

tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. Umumnya, perdarahan mudah

diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. Cedera pada buli-buli atau usus jarang

terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral2.

Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar dan hernia direk ; a. Memotong

bagian lemah dinding inguinalis posterior pada hernia inguinalis indirek yang besar ; b.

Dinding inguinalis posterior yang lemah yang akan disingkirkan pada hernia inguinalis

direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnya  secara berurutan pada rekonstruksi dinding

inguinalis posterior.  Hernioplasti untuk hernia inguinalis indirek yang besar dan direk.

(Dari McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery, 9th ed.

Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968).

  

DAFTAR PUSTAKA

 

1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.

2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,

Hal: 523-537

3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :

228, 243.

5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

Hal : 509 – 517.

6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery,

9th ed.                  Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.