Mikroalbuminuria a háziorvosiMikroalbuminuria a háziorvosigyakorlatban gyakorlatban

Dr. Ónody RitaDr. Ónody Ritabiológusbiológus

Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum,Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum,Klinikai Kémiai Intézet, SzegedKlinikai Kémiai Intézet, Szeged

Prof. Dr. Horváth AndreaProf. Dr. Horváth Andreaintézetvezető egyetemi tanárintézetvezető egyetemi tanár

Mikroalbuminuria a Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatbanháziorvosi gyakorlatban

HorvHorvááth Andreath Andrea11, Ónody RitaÓnody Rita11, Sverre Sandberg, Sverre Sandberg22 SZTE ÁOK Klinikai Kémia IntézetSZTE ÁOK Klinikai Kémia Intézet11, Szeged, Szeged

NOKLUSNOKLUS22, Bergen, Norvégia, Bergen, Norvégia

2007. május 30. DNN2007. május 30. DNN

BevezetésBevezetés

A mikroalbuminuria (MA) tesztelésével és eredmény interpretálásával A mikroalbuminuria (MA) tesztelésével és eredmény interpretálásával kapcsolatbankapcsolatban Intézetünk Intézetünk

a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társasággal (MLDT), a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társasággal (MLDT), a Háziorvostani Szakmai Kollégiummal,a Háziorvostani Szakmai Kollégiummal, a Csongrád és Békés megyei háziorvosokkal,a Csongrád és Békés megyei háziorvosokkal, valamint a Norvég Családorvosi Minőségbiztosítási Szervezettel valamint a Norvég Családorvosi Minőségbiztosítási Szervezettel

(NOKLUS) együttműködve felmérést végzett.(NOKLUS) együttműködve felmérést végzett.

A diabeteses páciens esetét tartalmazó NOKLUS kérdőívet 515 A diabeteses páciens esetét tartalmazó NOKLUS kérdőívet 515 háziorvosnak küldtük el. A részvételi arány 11,5háziorvosnak küldtük el. A részvételi arány 11,5 % volt (n=59).

CélkitűzésekCélkitűzések

Az interpretálási készség vizsgálata:Az interpretálási készség vizsgálata:

Milyen a háziorvosok mikroalbuminuria (MA) kivizsgálási Milyen a háziorvosok mikroalbuminuria (MA) kivizsgálási gyakorlata?gyakorlata?

Helyesen értelmezik-e a páciensek mikroalbuminuria Helyesen értelmezik-e a páciensek mikroalbuminuria eredményeit?eredményeit?

A MA kivizsgálás háziorvosi gyakorlata

Mikor kér a háziorvos MA vizsgálatot:- 98% DM, - 91% magas vérnyomás,- 62% vesebetegség esetén.

Milyen mintát javasol a MA első vizsgálatára:- 56% reggeli első,- 8% random,- 36% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletmintát.

EsettörténetEsettörténet Egy 57 éves 2. típusú diabetesben szenvedő férfit 2 éve 2x1g Egy 57 éves 2. típusú diabetesben szenvedő férfit 2 éve 2x1g metforminnal kezelnek. Túlsúlyos (99 kg, BMI 29 kg/mmetforminnal kezelnek. Túlsúlyos (99 kg, BMI 29 kg/m22), a ), a dohányzást abbahagyta és rendszeresen edzi magát. Nincs dohányzást abbahagyta és rendszeresen edzi magát. Nincs diabeteses szövődménye, és egyéb szempontból egészséges. diabeteses szövődménye, és egyéb szempontból egészséges. Kardiovaszkuláris családi anamnézise negatív. Kardiovaszkuláris családi anamnézise negatív.

Mai eredményei: Mai eredményei: VérnyomásVérnyomás 145/90 Hgmm145/90 Hgmm HbA1c HbA1c 7,7%7,7%

Koleszterin Koleszterin 6,1 mmol/l6,1 mmol/lHDLHDL 1,1 mmol/l1,1 mmol/lLDL LDL 3,9 mmol/l 3,9 mmol/l TgTg 1,6 mmol/l1,6 mmol/l

Kreatinin Kreatinin normálnormál

A pácienst előzőleg nem tesztelték mikroalbuminuriára (MA). Vizeletmintát hozott, ami a hagyományos vizeletcsík analízissel negatív.

A:A: A fenti háttér és a A fenti háttér és a vizeletvizsgálat alapján vizeletvizsgálat alapján mennyire fontos azt mennyire fontos azt tesztelni, hogy a páciensnek tesztelni, hogy a páciensnek most van-e MA-ja?most van-e MA-ja?

Felmérés I.Felmérés I.

B: Ha a páciensnek most nincs MA-ja, mikor kell a vizeletét újra tesztelni?

Felmérés II.Felmérés II.

Magyar ajánlás (MNT, 2005. november) : évenként.Magyar ajánlás (MNT, 2005. november) : évenként.

C: Ha emelkedett mikroalbuminuriát talál a mai vizelet mintában, megfelelőnek tartaná-e ezt a teszt eredményt arra, hogy a páciensnél diagnosztizálja a MA-t?

A válaszadók:• 44%-a megfelelőnek tartja (leginkább a reggeli vizeletmintát részesítik előnyben);• 56%-a viszont további 56%-a viszont további vizeletmintát kér átlagosan vizeletmintát kér átlagosan 1,8 hónapon belül.1,8 hónapon belül.

A megerősítő teszthez az alábbi A megerősítő teszthez az alábbi mintát kérnék a pácienstől:mintát kérnék a pácienstől:- 32% reggeli32% reggeli- 4% random4% random- 64% 24 órás vagy egy éjszakán át - 64% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletetgyűjtött vizeletet

Felmérés III.Felmérés III.

Felmérés IV.Felmérés IV.

D: Különböző analitikai módszerek használhatók a vizelet albumin mérésére. Tételezze fel, hogy a mai konzultáción a beteg MA értéke az alább megadottak egyike.

Válasszon ki egy értéket:

albumin/kreatinin-arány (ACR): 15 mg/mmol (150 g/mg) albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h

Felmérés V.Felmérés V.

Milyennek kellene lennie az egy év múlva mért értéknek, hogy azt mondhassuk, a MA romlott/javult:

- A résztvevők 42 %-a (n=25) nem válaszolt erre a kérdésre.- albumin/kreatinin-arány: 15 mg/mmol (150 g/mg) 9%; n=5- albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l 27%; n=16- albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc 4%; n=2 - albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h 18%; n=11

Kritikus differencia (CD) A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős.érték közötti eltérés klinikailag jelentős.

Az Az albumin/kreatinin-arány (ACR) CD értéke 40%, azaz 15 mg/mmol ACR CD értéke 40%, azaz 15 mg/mmol ACR esetén:esetén:- - növekednienövekednie kellene legalább kellene legalább 2121 mg/mmol-ra - romlott a MA mg/mmol-ra - romlott a MA- - csökkennie csökkennie kellene legalább kellene legalább 9 mg/mmol9 mg/mmol -ra -ra - javult a MA

Az egy éjszakán át gyűjtött vizelet esetében a CD érték jóval magasabb Az egy éjszakán át gyűjtött vizelet esetében a CD érték jóval magasabb ~~ 80% .80% .

A 24 órás gyűjtött vizelet, vagy reggeli első vizelet esetén – kreatinin nélkül – A 24 órás gyűjtött vizelet, vagy reggeli első vizelet esetén – kreatinin nélkül – a CD érték 150-220%.a CD érték 150-220%.

Helyesen interpretálják-e a háziorvosok a MA eredményeket?

KövetkeztetésekKövetkeztetések

A válaszadók:A válaszadók:

Tudják, mikor és milyen gyakorisággal kell MA-t vizsgálni.Tudják, mikor és milyen gyakorisággal kell MA-t vizsgálni.

Nem ismerik, hogy az ACR a legjobb kifejezési mód.Nem ismerik, hogy az ACR a legjobb kifejezési mód.

Nem tudják biztonsággal értékelni a két egymást követő Nem tudják biztonsággal értékelni a két egymást követő laboratóriumi érték közötti klinikailag szignifikáns eltérést.laboratóriumi érték közötti klinikailag szignifikáns eltérést.

JavaslatokJavaslatok

Célszerűnek látszik Célszerűnek látszik a felhasználók tájékoztatásaa felhasználók tájékoztatása az analitikai és a az analitikai és a biológiai variabilitást is magába foglaló diagnosztikai biológiai variabilitást is magába foglaló diagnosztikai bizonytalanságról, mely segítséget nyújthat a biztonságos klinikai bizonytalanságról, mely segítséget nyújthat a biztonságos klinikai döntések meghozatalában.döntések meghozatalában.

Megítélésünk szerint a laboratóriumok diagnosztikai Megítélésünk szerint a laboratóriumok diagnosztikai tevékenységének klinikai hatékonysága érdekében, tevékenységének klinikai hatékonysága érdekében, a jövőbena jövőben, a , a posztanalitikai fázis ezen területére is posztanalitikai fázis ezen területére is nagyobb hangsúlytnagyobb hangsúlyt kell kell fektetnifektetni..

www.westgard.com

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!

Hogyan diagnosztizáljuk a MA-t?

Az albumin kiválasztás mértéke:

24 órás gyűjtött vizelet

egy éjszakán át gyűjtött vizelet

random vizelet – ACR(albumin mg/kreat. mmol)

férfi nő

Normál < 30 mg/24 h < 20 μg/min < 2,5 < 3,5 mg/mmol

Mikroalbuminuria 30-300 mg/24 h 20-200 μg/min 2,5-25 3,5-35 mg/mmol

Proteinuria > 300 mg/24 h > 200 μg/min > 25 > 35 mg/mmol

Az egymást követő albumin eredmények közötti különbség interpretálásának nehézségei

Az eredmények interpretálásánál több tényezőt is figyelembe kell venni:

1. Az analitikai variabilitás következtében az azonos mintából különböző időpontokban mért eredmények különbözhetnek;

2. a biológiai variabilitás (ugyanazon beteg különböző napokon/heteken mért MA értéke) szintén eredményezhet eltérést;

3. a beteg két MA eredménye közti eltérés a beteg állapotának valódi változásait is tükrözheti.

A laboratóriumi eredmények klinikai értékelését segíti az ún. “kritikus differencia” (CD) ismerete.

Leíró statisztikai elemzés:Leíró statisztikai elemzés: az eredmények átlaga és szórásaaz eredmények átlaga és szórása

• Két eredmény közötti klinikailag szignifikánsKét eredmény közötti klinikailag szignifikáns „kritikus differencia” (CD) „kritikus differencia” (CD) becslése:becslése:

Alapelvek:Alapelvek: Minden laboratóriumi eredménynek van egy analitikai fázissal Minden laboratóriumi eredménynek van egy analitikai fázissal

összefüggő mérési bizonytalansága és egy biológiai variabilitásból összefüggő mérési bizonytalansága és egy biológiai variabilitásból adódó ingadozása.adódó ingadozása.

– A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. Statisztikai alapon a „kritikus differencia” a teljes diagnosztikai hiba Statisztikai alapon a „kritikus differencia” a teljes diagnosztikai hiba közel kétszerese.közel kétszerese.Kritikus differencia: Kritikus differencia: CD= bias + 1,64 x x

MódszerekMódszerek

2 2iCV2aCV

A jó technikával meghatározott kapilláris vércukor mérési A jó technikával meghatározott kapilláris vércukor mérési bizonytalansága 4% körüli. Az éhomi vércukor (VC) intra-individualis bizonytalansága 4% körüli. Az éhomi vércukor (VC) intra-individualis biológiai variabilitása 6,5%, az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 7,6%. A biológiai variabilitása 6,5%, az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 7,6%. A beteg, glukométerrel optimális körülmények között is a VC értékét beteg, glukométerrel optimális körülmények között is a VC értékét minimum ±7,6%-os bizonytalansággal mérheti.minimum ±7,6%-os bizonytalansággal mérheti.A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: vércukor esetében 15% körüli.A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: vércukor esetében 15% körüli.

A HbAA HbA1c 1c esetében az analitikai szórás 3%. Az intra-individualis biológiai esetében az analitikai szórás 3%. Az intra-individualis biológiai variabilitás 5% körüli érték, a kettő eredője az un. „teljes diagnosztikai variabilitás 5% körüli érték, a kettő eredője az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 6%.hiba”: 6%.A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: HbAA CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: HbA1c 1c esetében 12% körüli.esetében 12% körüli.

PéldaPélda