UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA

REGISTROS DE ENFERMERÍA: REDACCION, E IMPORTANCIA EN LOS ASPECTOS LEGALES

ASIGNATURA

IMPLICANCIAS LEGALES DEL CUIDADO ENFERMERO

DOCENTE

LIC. CECILIA ARIAS FLORES

AUTORES

FLORES ASTOCHADO, MILAGROS DEL PILAR

RAMIREZ BURGA ESTEFANI MARGARITA

Pimentel, Junio del 2016.

INTRODUCCION

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los

cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los

cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que

se han debido, sin una fuente documental precisa.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermería y la poca importancia que

hoy en día se le da a la formulación de los registros de enfermería motivó a

realizar la presente investigación.

La profesión de enfermería en el Perú avanza al compás de la evolución de la

ciencia, la tecnología, el aporte de las ciencias sociales y humanas, basándose

su ejercicio en la atención de la persona, familia y comunidad. Cuidando las

necesidades humanas fundamentales asumiendo plena responsabilidad ética y

legal.1 De ahí que ante el avance científico tecnológico exige en el marco de la

competitividad que el profesional elabore y/o valore los registros que cuenta

con evidencia objetiva que permita reformular, mejorar o generar nuevos

registros que garanticen el trabajo de Enfermería en el marco de la ley del

Enfermero.

Por lo que los registros constituyen una herramienta de gestión del cuidado en

el cual se registra o anota los cuidados que la enfermera proporciona

diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la calidad de

la prestación del cuidado y desarrollo de la profesión; toda vez que puede ser

utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier tipo.2

Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que

se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, los cuales

proporcionan respaldo jurídico-legal a los profesionales de la salud.3

DEDICATORIA

A Dios, por brindarnos la dicha de la salud y bienestar físico y espiritual

A nuestros padres y hermanos, como agradecimiento a su esfuerzo, amor y apoyo incondicional, durante nuestra formación tanto personal como

profesional.

A nuestra docente, por brindarnos su guía y sabiduría en el desarrollo de este trabajo.

LAS AUTORAS

AGRADECIMIENTO

Primero, dar gracias a Dios, por estar con nosotras en cada paso que damos, por fortalecer nuestros corazones e iluminar nuestras mentes y por haber puesto en

nuestro camino a aquellas personas que han sido soporte y compañía durante este período de estudio.

Agradecer hoy y siempre a nuestra familia por el esfuerzo realizado por ellos. El apoyo en nuestros estudios, de ser así no hubiese sido posible. A nuestros padres y

demás familiares ya que brindan el apoyo, alegría y la fortaleza necesaria para seguir adelante.

Un agradecimiento especial a la docente del curso, Licenciada Cecilia Arias Flores por la colaboración, paciencia, y apoyo siempre brindado.

CAPITULO I: REGISTROS DE ENFERMERÍA

REGISTROS DE ENFERMERIA

I. CONCEPTO:

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia

sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva

unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que

precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la

calidad de los mismos.

Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a

los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad

sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales,

deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también

la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la

salud.4

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado

en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma

racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del

paciente, familia y comunidad.

Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la

teoría de forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son:

VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN,

EJECUCIÓN, EVALUACIÓN.4

Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro

de enfermería constituyendo así:

- Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

- Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de

calidad.

- Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros,

permitiendo: La investigación en enfermería; la formación pre/post-grado

y una prueba de carácter legal.

Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de

atención de enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los

pacientes, según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados:

Necesidades Básicas de Virginia Henderson o Patrones Funcionales de

Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollará el plan de

cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con

soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del

estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización. Los

registros de enfermería: Son testimonio documental sobre actos y conductas

profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad

enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución. 5

LA FUNCIÓN DE LOS REGISTROS

Registrar las actividades enfermeras tiene una única función: asegurar la

continuidad de los cuidados para poder proporcionar una atención de calidad,

es decir, cuidados eficaces, eficientes y adecuados.

Los registros son una herramienta básica para facilitar y mejorar la

comunicación entre profesionales y el trabajo en equipo. Por tanto, para cumplir

con su función, un buen registro “debería ser aquel que recogiese la

información suficiente como para permitir que otro profesional de similar

cualificación asumiera a continuación sin dificultad la responsabilidad del

cuidado del paciente” (Amezcua 1995 citado por Jiménez Fernández y Cerrillo

Martín, 2010).6 Esto significa que apoyándose en lo que está escrito un

profesional debería ser capaz de asumir el cuidado del paciente sin necesidad

de ningún otro tipo de información (como el parte oral, por ejemplo). Si no se

puede asumir el cuidado de un paciente valiéndose únicamente de lo que está

escrito significa que no se ha reflejado toda la información relevante, necesaria

para el cuidado. Esto implica que siempre hay que registrar (incluso cuando no

haya habido ningún cambio sustancial en la situación o estado del paciente), y

que debemos tener en mente que cualquier cosa que creamos que debe ser

dicha debe ser escrita, y quedar registrada. Digámoslo de nuevo: asegurar la

continuidad de cuidados y proporcionar cuidados de calidad y seguros es la

única función posible de los registros de enfermería. La Ley 41/2002 de

autonomía del paciente en el artículo 15.2 lo dice con claridad: “La historia

clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria…”.

A este respecto hay un conflicto palpable en la bibliografía: ¿Buenos registros

equivalen a unos buenos cuidados? Algunos autores se inclinan hacia la idea

de que una documentación de calidad mejora la calidad del cuidado (Häyrinen,

Saranto, y Nykänen, 2010), otros argumentan que unos registros precisos son

requisito para poder proporcionar unos cuidados de calidad, pero que no

necesariamente la mejoran (Ammenwerth, Mansmann, Iller, y Eichstäder, 2011;

Fernandes Costa Lima y De Oliveira Melo, 2012; Saranto y Kinnunen, 2010).6

Sin pretender zanjar definitivamente la cuestión, podríamos afirmar que unos

registros precisos y completos son condición necesaria pero no suficiente para

unos cuidados de calidad. En la medida en que se documente de forma

adecuada habrá una mayor y mejor comunicación entre profesionales, y eso

contribuirá a mejorar la calidad. Además de que ayudará a evidenciar el trabajo

de enfermería.

CAPITULO II: CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERÍA

CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

Porque son documentos legales, posible fuente de pruebas ante acciones

legales y/o disciplinarias contra un profesional y son muestra de la calidad del

cuidado que brinda el profesional de Enfermería, los registros de Enfermería

deben cumplir con unos mínimos para ser considerados de calidad o registros

adecuadamente diligenciado.

A. CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DESDE LA LITERATURA .

1. Real: Los registros de Enfermería deben contener información objetiva

acerca de la condición del paciente, información producto de la

valoración que realiza el profesional. El uso de inferencias sin datos

reales (objetivos) puede llevar a malos entendidos entre los

profesionales que atienden el paciente. Por ejemplo: El uso de palabras

como Parece, al parecer o aparentemente, no deben usarse pues

indican que el enfermero(a) no conoce la condición del paciente, no

permiten a otros lectores del registro conocer en detalle la condición y/o

conducta del paciente, en definitiva no posee un hecho que apoye que

esto realmente pasó como se describe en el registro. Potter, (2011).7

Teniendo en cuenta que los registros de Enfermería también contienen

información subjetiva acerca del paciente, esta información debe

transcribirse en el registro tal cual la refiere el paciente y siempre usando

comillas, ejemplo: el paciente refiere” Me siento ansioso, desesperado”

2. Exacto y/o preciso: En la descripción de los hallazgos, es decir con el

mayor detalle posible. Esta característica permite que los registros

describan hechos u observaciones más no opiniones o interpretaciones

por parte del enfermero(a). Elkin, M (2010)

Se espera encontrar en la historia clínica registros de Enfermería hechos

u observaciones como: El paciente ingiere 360 ml de agua, o Herida

abdominal de 5 cm de longitud sin enrojecimiento, drenaje, edema.

Más no registros opiniones o interpretaciones como: el paciente ingiere

una cantidad adecuada de líquido o herida grande que cura bien; son

registros demasiado amplios y pueden prestarse para distintas

interpretaciones.7

3. Completo e integral: El registro debe incluir sólo información relevante,

útil e integral acerca del paciente en (datos, antecedentes, reacciones

frente a la atención) y de la atención que se brinda al paciente

(Procedimientos, cuidados, medicación).7

4. Actual: La información de registro debe ser incluida siempre posterior a

las intervenciones que realiza el enfermero(a) y a la respuesta que el

paciente presenta frente a las mismas, nunca antes de las

intervenciones además, esta información debe revisarse periódicamente

para adicionar nueva información o por el contrario eliminar información,

según sea el caso.

Además, la frecuencia de los registros siempre debe hacerse de acuerdo

a los protocolos de las instituciones y la condición clínica del paciente.7

5. Organizado: El registro siempre debe tener el orden lógico que ofrece el

proceso de atención de Enfermería, la valoración que realiza al paciente,

el análisis que realiza acerca de los hallazgos, las intervenciones que se

hace al paciente y finalmente la respuesta que el paciente da a las

intervenciones realizadas.

En relación a la descripción en el registro del examen físico, el

enfermero(a) debe hacer uso de una secuencia lógica (céfalo-caudal o

patrones funcionales). Lo que en últimas ofrece mayor claridad y

facilidad para la interpretación de la condición del paciente y en la toma

de decisiones el manejo que se deba dar al paciente. 7

6. Comprensible y legible: El registro debe ser claro y fácil de

comprender para cualquier persona del equipo de salud que lea dicho

registro. Para el caso del registro manual, la caligrafía debe ser lo más

clara posible y debe tener en cuenta las normas de la institución ej.:

(diferencia de colores entre los turnos diurnos y nocturno) en el registro

electrónico debe tenerse especial atención con la digitación de la

información. 7

7. Terminología aceptada: Siempre la información que se incluya en los

registros tanto en siglas como términos debe estar determinada por la

institución, ser aceptada y reconocida nacional e internacionalmente o

debe ser descrita y conocida por el personal de salud que maneja los

registros. Lo anterior con el objetivo de evitar errores en la comunicación

del equipo de salud que puedan llevar también a errores con el paciente.

Uno de los objetivos establecidos por la JCAHO (The Joint Commission)

para mejorar la seguridad del paciente es la comunicación entre el

equipo de salud, publicó en el 2004 luego de varios años de trabajo, la

lista “No use”, en la cual incluye una serie de siglas que no deben ser

utilizadas bajo ninguna circunstancia dado que su uso representa un

riesgo para la seguridad del paciente. Actualmente se trabaja para que

esta list sea implementada en los programas de registro electrónico. 7

B. Características de los registros según la investigación de Torres, Zarato y Matus (2010) p.22: los registros poseen tres características macro

que le permiten definirse como un registro bien diligenciado y de calidad.

1. ESTRUCTURA: se refiere a aspectos de forma del documento, es decir,

os registros clínicos deben ser estructurados por medio de un lenguaje

técnico- científico, comprensible a todos los miembros del equipo de

salud, para lo cual se deben excluir faltas de ortografía, deben ser

legibles, utilizar abreviaturas y símbolos universales. Además debe ser

coherente y organizado en la descripción de la información del paciente,

incluir datos de tiempo y quien les diligencia entre otros.8

2. Continuidad del cuidado: Caracterizándose por la no interrupción del

cuidado y su mantenimiento a través de los registros, de acuerdo a las

etapas del Proceso de Atención de Enfermería: valoración, diagnósticos

de Enfermería, intervenciones y evaluación. Siendo este evidencia del

registro como medio de comunicación en el equipo de salud.

3. Seguridad del paciente: Reducción de riesgos innecesarios derivados

de la atención de salud por medio de la información escrita sobre las

medidas de seguridad en prevención de caídas, errores en medicación,

úlceras por presión, alergias, etc. 8

C. Características de los registros desde el ámbito legal . Teniendo en

cuenta que los registros, se constituyen como material probatorio en

procesos disciplinarios en contra de los profesionales de Enfermería,

estos deben tener la siguiente información:

ß Fecha y hora en que se realiza el registro con formato (Hora militar o

24 horas), esto evita confusiones sobre el momento en que se

realizan los cuidados (am o pm) y ayuda a establecer la secuencia de

los cuidados, revistas médicas, etc.

ß Firma o sello de la persona que realiza el registro, pues permite

establecer quién es el responsable tanto de la atención, como de la

información contenida en el registro.

ß No contener frases generalizadoras que lleve a confusiones o a la

omisión de información que puede ser relevante para la atención del

paciente. Como se describió anteriormente frases como “Sin cambios”

pueden llevar a interpretaciones inadecuadas pues ese “Sin cambios”

puede tener significados distintos para cada persona que lo lea y es

ese significado el que dirige el actuar de la persona que atiende al

paciente.

ß No dejar espacios en blanco dado que estos pueden ser usados por

otra persona que incluye información incorrecta acerca del paciente o

las intervenciones realizadas al mismo.

ß No tener tachones, enmendaduras, puesto que se puede interpretar

que la persona que diligencia el registro intenta ocultar algo acerca de

los hallazgos o intervenciones al paciente, falsificación o negligencia.

Siempre debe trazarse una línea sobre el texto indicar que es un error

y de forma posterior colocar la información correcta.

ß No diligenciar en lápiz en caso de ser manual, pues el carboncillo del

lápiz no perdura en el tiempo y al momento de ver la información del

registro se encuentra dificultades. El registro siempre debe realizarse

con tinta indeleble y con el color que sea establezca para que pueda

permanecer en el tiempo en caso de necesitarse nuevamente.

ß Usar terminología (abreviaturas, símbolos) especificadas por el centro

de salud, las descripciones deben ser basadas en hechos no en

opiniones y debe evitarse en todo caso las expresiones generales y

groseras. Preferiblemente aquellas aceptadas a nivel nacional e

internacional.

ß En situaciones especiales como prescripciones verbales o telefónicas,

se deben transcribir de forma detallada y en orden, debe incluir:

fecha, hora y quien prescribió y ser validada y/o firmada en el tiempo

que se establezca en la institución. 8

CAPITULO III: COMO SE REALIZA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

COMO SE REALIZA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Hoy día la gran mayoría de los registros son informatizados y, generalmente, la

documentación enfermera está organizada con base en el Proceso de

Enfermería (P.E.) (Häyrinen et al., 2008). Muchos autores consideran que

registrar en base al P.E. tiene muchas ventajas, y algunos incluso lo consideran

una “regla de oro” (Campos, 2010). Entre las ventajas que aporta podemos

encontrar que facilita el cuidado reflexivo, la resolución de problemas, la toma

de decisiones y que mejora la cumplimentación de los registros además de que

mejora la calidad de los cuidados. Sin embargo, aunque parezca el recurso

más simple y directo, todavía hay muchos problemas para registrar en base al

P.E., principalmente por la falta conocimiento del P.E. (Ofi y Sowunmi, 2012) y

motivación del personal.

En el momento de registrar hay distintos sistemas que adoptan las diferentes

fases que conforman el P.E., cada uno con un formato y unas características

distintas. Ello está en función del tipo y las necesidades del servicio en el que

nos encontremos. Entre los sistemas más comunes están los registros

orientados a problemas, los registros por excepción, los de Problema

Intervención Evaluación (PIE). 9

Prácticas habituales y errores frecuentes

Antes de continuar conviene repasar algunas de las prácticas habituales y

algunos de los errores que con más frecuencia aparecen en los registros.

ß Centrados en aspecto físico/medicina. Esta práctica se refiere a que

en ocasiones los registros de enfermería se centran en los aspectos

físicos y, consecuentemente, en ellos predominen los aspectos médicos.

Es una práctica residual, producto de lo que la enfermería fue en el

pasado: una función auxiliar del médico. La formación, la experiencia, la

inercia, son otras muchas barreras que las enfermeras encuentran al

cambiar la manera de documentar su práctica.

Por tanto, aquello que se registra más habitualmente y de manera más

completa son la hoja de admisión o la cumplimentación de las órdenes

médicas, y lo que menos se registra son los Diagnósticos de Enfermería

(DdE), el apoyo emocional y los cambios en los planes de cuidados

(Paans, Sermeus, Nieweg, y Van Der Schans, 2010).9

ß Repetición/notas de rutina. La repetición en los registros de enfermería

es muy habitual, sobre todo en las notas narrativas (Hager y Munden

2010 citado por Blair y Smith, 2012). Los registros suelen repetirse

porque se centran en el turno de trabajo (en lo que han hecho en ese

turno de trabajo), de modo que se registra aquello que se ha hecho

concretamente, sin hacer un ejercicio mayor de abstracción para pensar

en el paciente y su proceso en conjunto. Las generalizaciones como

“Está bien” o “Ha pasado buena mañana” se repiten con demasiada

frecuencia y no dan una imagen precisa del paciente. Según algunos

autores, la repetición excesiva de esas anotaciones de rutina es lo que

hace que algunos sanitarios consideren los registros como poco útiles

(Törnvall y Wilhelmsson, 2010). 9

ß Registros incompletos. Los registros habitualmente están incompletos.

Entre las razones esgrimidas está que no se registra lo que se va a

transmitir oralmente, o que hay aspectos que se consideran tan obvios

que no parece necesario registrarlos (FrankStromberg, Christensen y

Elmhurs citado por Prideaux, 2011).

Esto se puede observar de forma muy clara en el estudio de Romero de

San Pío, M.J. y Romero de San Pío, E. (2010)5; a partir del análisis de

500 registros de enfermería se observó que solo el 35% estaban

completos (175 registros), y que en el 16% no había nada escrito (no

había registro: no había nada escrito de la jornada por parte del

profesional responsable). Más concretamente los aspectos que con más

frecuencia suelen estar ausentes en los registros son los relativos al

área de conocimiento propio de enfermería, al cuidado psicosocial… Es

decir, todo aquello que escapa del aspecto más puramente físico,

técnico y visible. 9

ß Registrar menos de lo que se sabe. Es muy frecuente también,

aunque difícil de observar, el hecho de que las enfermeras registran

mucho menos de lo que en realidad saben de los pacientes.

El estudio de Adamsen y Tewes, (2000)6 mostró con contundencia este

aspecto. Por un lado, determinó los problemas que presentaban los

pacientes, a través de entrevistas con ellos, y después examinó los

registros en busca de esos problemas. De 274 problemas expresados

por los pacientes (en 3 servicios distintos) solo el 31% (83 problemas)

aparecían expresamente en los registros. Después se llevaron a cabo

entrevistas de grupo (en 2 de los 3 servicios) con las enfermeras para

constatar cuánto sabían de los problemas expresados por los pacientes,

y el resultado fue que conocían el 68% de los problemas (89 problemas

de un total del 130 en los 2 servicios).

Con este estudio Adamsen y Tewes (2000) mostraron que el hecho de

que algo no esté registrado no siempre significa que no se conozca.

Dicho de otro modo, no toda la información de que se dispone se

registra.

Este aspecto está estrechamente relacionado con el parte oral que se

acostumbra en los cambios de turno para transmitir la información.

Normalmente hay una confianza ciega en el parte oral, tanta que ni

siquiera se miran los registros por pensar: “Si hubiese algo importante ya

me lo habría dicho”. Comportamiento que conlleva un riesgo y que se

debería minimizar contrastando con la historia clínica y valorando al

propio paciente. 9

ß Momento en que se registra. Otra práctica muy habitual en los

servicios de enfermería es registrar una vez que el turno ha finalizado,

justo antes de terminar la jornada laboral, y no en el momento en que se

hacen las cosas. Johnson, Jefferies, y Langdon (2010) estudiaron a este

respecto 192 registros y encontraron que el 58% no se habían realizado

a medida que los hechos sucedían. Se puede explicar por muchas

razones, desde la falta de tiempo, la urgencia de hacer otras cosas,

hasta el hecho de que los registros son considerados como una

imposición, una tarea no deseada, ajena a las labores de enfermería. 9

ß Registro retro/prospectivo. El momento en que se registra incide de

manera importante sobre los cuidados. Si se registra al final del turno,

eso quiere decir que se registra retrospectivamente, es decir, los

documentos muestran lo que ya se ha hecho. Registrar todo

retrospectivamente, va en contra de la lógica del P.E., puesto que, en

teoría, los objetivos y las intervenciones pensadas para conseguirlos,

deben definirse antes de llevarse a cabo, y servir para planificar qué se

va a hacer, es decir, que deben ser prospectivos. El que no se realice

ese registro prospectivo permite presuponer que no se lleva a cabo, lo

que nos lleva a la idea de que se trabaja con un sistema de ejecución de

tareas.

A modo de aclaración: hay elementos que deben registrarse

necesariamente antes de llevarse a cabo como son los objetivos y, sin

embargo, hay otros que deberían registrarse tras haberse llevado a

cabo, como por ejemplo la administración de un fármaco. Cada actividad

tiene un momento adecuado para ser registrado.

Para analizar este supuesto, Häyrinen, Lammintakanen, y Saranto

(2010) estudiaron una serie de registros de enfermería, concretamente

planes de cuidados de un servicio de neurología. Sus conclusiones no

admiten muchas dudas. Encontraron que se habían registrado 363

objetivos, y se habían planeado 69 intervenciones, pero en la práctica se

habían realizado 12.626 intervenciones.8 Dicho resultado reafirma lo

expresado por Björvell, Thorell-Ekstrand, y Wredling (2000): las

enfermeras siguen registrando retrospectivamente. 9

ß Lenguaje fragmentario. El lenguaje fragmentario son “frases y

abreviaturas encontradas en los registros de los cuidados de enfermería

que se entienden en la planta (del servicio), pero que sería difícil para

cualquiera fuera de este ámbito local leerlo y entender su significado”

(Jefferies et al., 2011). El empleo de este lenguaje fragmentario no sólo

dificulta la comprensión de los registros, sino que reduce su utilidad

como herramienta de comunicación, como fuente de información, e

incluso puede generar más dudas de las que resuelve. Además, el

hecho de que sea difícil su comprensión, puede ocasionar que otros

profesionales consideren que no merece la pena leerlos porque no los

entienden o no les aportan nada (Jefferies et al., 2011). 10

Es un tema importante, en el que conviene detenerse un poco más. Se

entiende como lenguaje fragmentario también la escritura continua de

asuntos distintos, que no guardan relación entre sí, así como las

oraciones sin sujeto o predicado, las expresiones imposibles de

cuantificar, o las siglas y abreviaturas. Las expresiones no

cuantificables, como “bueno”, “mejor” o “igual” suponen un problema en

la medida en que no dan una idea precisa de la situación del paciente:

no permiten saber a otros profesionales su condición concreta; de

hecho, ni siquiera la enfermera que lo ha escrito podría semanas

después describir con exactitud cuál era su estado. 11

Pero quizás el terreno más delicado sea el de las siglas y abreviaturas.

Según la Real Academia Española (RAE) las abreviaturas son “la

representación gráfica reducida de una palabra mediante la supresión de

letras finales o centrales y que suele cerrarse con un punto”, por

ejemplo: “Tto.” en vez de “tratamiento”. Y las siglas son “una palabra

formada por el conjunto de letras iniciales de una expresión compleja”,

como RMN en vez de Resonancia Magnética Nuclear. Ambos recursos

se usan de forma habitual, e incluso excesiva, en el sistema sanitario

(Ribal, Pujol y Aguilar 2002 citado por Del Olmo Núñez, Casas De la Cal

y Mejías Delgado, 2007), ya sea por comodidad, por costumbre o por

ahorrar tiempo. El problema es que se usan libremente, según el criterio

de cada quien, sin que se tomen en cuenta las consecuencias que

puede tener un uso no estandarizado. 11

Puede ocurrir que las siglas tengan más de un significado, lo que implica

que hay riesgo de una malinterpretación, y en consecuencia, puede

ocasionar un problema de seguridad para los pacientes (Blair y Smith,

2012). Hay dos maneras de evitar esos riesgos. En primer lugar, es

importante reflexionar en el momento de escribir el registro, para hacerlo

tan explícito y claro como sea posible, tomando en cuenta que otros

profesionales pueden interpretar nuestras abreviaturas de una manera

distinta. Por otro lado, debería poder recurrirse a una lista estandarizada

de siglas y abreviaturas, y no emplear ninguna otra. 10

No obstante, hay algunas abreviaturas ampliamente aceptadas, lo cual

no es suficiente. A nivel estatal lo más parecido a una lista

estandarizada que existe (aunque no es oficial) es el Diccionario de

siglas médicas10 (Yetano Laguna y Alberola Cuñat, 2003) que recoge

abreviaturas y siglas y ofrece los posibles significados de cada una de

ellas. Sin embargo, este diccionario no resuelve el problema pues lo que

hace es atribuir los distintos significados posibles para unas mismas

siglas, pero no resuelve el problema de la interpretación, puesto que no

establece un significado estándar. Un ejemplo podrían ser las siglas IC y

los significados que nos dan para ellas: Inspiratory Capacity,

Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Coronaria, Interconsulta,

Intercuadrántica e Intervalo de Confianza. Es posible que en el contexto

sea identificable el significado real, pero no hay una seguridad al 100%

que la interpretación se vaya a realizar correctamente.

Finalmente hay que decir que, aunque exista una lista estandarizada y

oficial, eso no significa que automáticamente se vaya a usar de modo

general. Así lo muestra el estudio de Johnson et al. (2010) citado

anteriormente: a pesar de existir una lista oficial de siglas y abreviaturas,

solo el 19,5% de las que encontró en los registros provenían de dicha

lista (el 80,5% no). Eso quiere decir, que también es imprescindible el

compromiso e implicación de los profesionales sanitarios en la adecuada

cumplimentación de los registros. 5

CAPITULO IV: FINALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

FINALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

Los registros de Enfermería como fuente de información tienen diversas

finalidades:

1. Asistencial: Ofrecer continuidad en los cuidados que se brinda a los

pacientes por parte del equipo de salud, al establecerse como un medio

de comunicación donde es posible identificar las intervenciones que

realizan otros profesionales para el cuidado del paciente, las respuestas

que este tuvo frente a dichas intervenciones, reflejo de la calidad,

coherencia de la atención que se presta y evidentemente de la

productividad del trabajo. 8

2. Valoración de Enfermería: El registro informa al enfermero(a) acerca

de la condición clínica del paciente, su situación emocional, la

receptividad a los cuidados, e incluso y no menos importante sus datos

demográficos, quién le acompaña o visita en su estancia hospitalaria.

Información desde la cual el enfermero(a) establece los planes de

cuidado considera requiere el paciente. 8

3. Académica: Ofrecen orientación y conocimiento a personas en

formación, sobre la teoría y la realidad en relación a los registros.

También, de acuerdo con Potter, (2010) permiten a los estudiantes

identificar patrones que deben buscar en determinadas alteraciones de

la salud y a partir de esta información, establecer los cuidados que

requieren los pacientes, a través de la identificación repetida de signos

clínicos y tratamientos repetidos en registros de distintos pacientes.9

4. Investigativa: Permiten el desarrollo de la Enfermería basada en la

evidencia, donde se develan cambios y nuevas formas de brindar

cuidado a los pacientes desde la observación de fenómenos de cuidado.

También son una fuente importante de información epidemiológica de

los centros de salud. 9

5. Administrativa: Permiten demostrar que se han brindado servicios de

salud a un paciente y/o comunidad y por ende gestionar los pagos a las

Entidades Prestadoras de Salud correspondientes. 8

6. Auditoria: Potter, (2010) afirma que la revisión periódica de los

registros, se constituye como una base para evaluar la calidad de los

servicios (cuidados) ofrecidos a los pacientes en las instituciones de

salud; en la actualidad ya se ha establecido determinada información de

los registros como indicadores de calidad y a partir de la información

obtenida establecer programas de mejora continua de la atención. 8

7. Ético-Legal: Son una fuente de información ante procesos legales y

disciplinarios en relación a los cuidados brindados por un profesional de

Enfermería (testimonio); describiendo lo que le sucede al paciente y las

intervenciones que el enfermero(a) realiza; ayudando a determinar si el

profesional prestó los cuidados que requirió el paciente y/o comunidad o

por el contrario inquirió en alguna falta que puede resultar punible.

En la actualidad, el profesional de Enfermería a pesar del conocimiento

que posee y que está disponible acerca de los registros puede llegar a

tener dudas que a la luz de lo descrito por León, Manzanera, López y

González en el 2011, vale la pena responder como preguntas frecuentes

frente a registros de Enfermería, como se observa en la tabla No. 01 8

CUADRO 1. PREGUNTAS SOBRE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

¿Por qué registrar?

Es importante para el desarrollo conceptual de la profesión, es

un símbolo de respeto hacia los pacientes, es un medio de

garantizar continuidad en los cuidados, representa un medio

de defensa ante posibles procesos disciplinarios, son

evidencia de la esencia de la profesión, permite evaluar los

servicios y establecer la implementación de actividades,

recursos, personal o equipos que faciliten la atención de los

pacientes.

¿Para qué?

Mejorar la calidad de la atención, y sobre todo para consolidar

y dar argumentos de la trascendencia y/o importancia que

tiene la profesión de Enfermería para la sociedad

¿Cuándo hay que

registrar?

Siempre, en todo escenario de atención e inmediatamente

después de brindar cualquier tipo de atención. Es importante

recordar “Lo que no se registra es como si NO se hubiese

hecho”.

¿Cómo y en dónde

hay que registrar?

Se registra en el medio que la institución ofrezca, en medio

manual o electrónico según aplique y siempre teniendo en

cuenta las características mínimas del registro por ejemplo la

estructura (Ordenado, legible, etc.) y haciendo uso siempre del

Proceso de Atención de Enfermería.

¿Cuánto registrar?

Todo aquello sea relevante y definitivo en la atención del

paciente siempre con conocimiento, teniendo en cuenta

siempre todos los datos del individuo y lo más detallado

posible pero siempre siendo preciso, sin hacer prejuicios o

juicios de valor. Dando elementos que permitan calidad y

continuidad en la atención al paciente

¿Quién debe

registrar?

El profesional de Enfermería y el auxiliar de Enfermería están

en la obligación de diligenciar todo registro relacionado con la

atención del paciente

¿Qué registrar? Todo aquello que la literatura, y la ley establece. Siempre

teniendo en cuenta que el contenido en los registros de

Enfermería es muestra más allá de la atención, del cuidado

que brindamos a los pacientes.

Fuente: Farfán, Gina. Realizada a partir de la información descrita por León, Manzanera, López y González, (2010) en el artículo Dudas de Enfermería en el manejo de la historia clínica.2

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León, Manzanera, López y González, (2010) en el artículo Dudas

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