I

NEUROLGIA I.

I. BevezetsAz idegrendszer a legdifferenciltabb szvetbl ll. Az idegszvet kpes ingerek felvtelre, ingervezetsre, feldolgozsra, vlaszingerek kpzsre. Az idegszvet ectodermlis eredet, alapegysge a neuron (neurocyta) Az idegrendszer tmaszt szvett a klnbz gliasejtek alkotjk.

Idegsejtek geneziseAz idegsejtjeink majdnem olyan idsek, mint magunk. Szinte minden idegsejt korai praenatalis letben kifejldik s az let sorn nem cserldnek ki, nem szaporodnak. A cardiovasculris rendszer s az idegrendszer mr embrionlis letnkben is mkdnek. Az intrauterin let msodik havban az embri fels rsznek ingerlsekor htrahajtja a fejt (elkerlsi reflex).

Az idegrendszer telepe a gastrulatival (a hrom csralemez, az ectoderma, mesoderma s endoderma kialakulsnak ideje) egy idben jelenik meg. Az ectodermn megvastagod hm a vellemez, mely a mlybe sllyedve velbarzdv, majd velcsv alakul. A velcsrl levlt sejtcsoportokbl a perifris idegrendszer fejldik ki. A velcs-sejtek a neuroblastok elvesztik DNS szintetizl s ezzel a szaporod kpessgket, neuronokk fejldnek. Az rett magzatnak kb. 100 millird idegsejtje van, ami azt jelenti, hogy az intrauterinlis fejlds minden percben 2.500 idegsejt keletkezik. letkorral az agy slya fokozatosan cskken 20-90 ves kor kztt kb. 10%-os a cskkens. (naponta kb.200 000 idegsejt elpusztul). A sejtvesztesg legkisebb az agytrzsben, s legkifejezettebb a kregben (fleg a frontlis plus, gyrus praecentralis, gyrus cinguli, primer vizulis kreg).

A sejtek differencildsa s nvekedse a posztnatlis letben folytatdik, mg komplex idegrendszerknt mkdik. Az idegrendszer fejldse nemcsak genetikai kdok eredmnye (pl. az agyban tbb mint egy trilli szinapszis van, nincs annyi gn, hogy szablyozhatna ilyen nagyszm szinapszist).

Az idegsejtek differencildsnak, a neuronlis rendszerek kialakulsnak kt faktora van: genetikai kdok s krnyezeti extracellulris faktorok. Az utbbiak lehetnek tropikusak, melyek a sejtek struktrjnak kialaktst modifikljk s trophikusak (a sejtek tpllst, letben maradst segtik el). A velcs mitozisra mr nem kpes neuroblastjai tbb znt alkotnak. Az intermedier znba jut (migrci), sejtek a nagyagy s a kisagy cortext fogjk kpezni. A migrcinak tbb formja van. Mechanikai irnyts-sal, a neuroblastok a gliasejtek rostjaihoz kapcsoldva vndorolnak, vagy nllan, a gliarostok kapcsolata nlkl vndorolnak.A migrciban is nagy jelentsggel brnak a tropikus s trophikus faktorok. A teljesen mg nem rett neuronok a rendeltetsi helykre eljutnak, m kifejldik az axon, s ezt kveten a dendritek. Mindegyik axon clja, hogy funkcionlis szinapszisba kerljn ms neuronnal (dendritekkel, sejttesttel, axonokkal) vagy effektor szervekkel (izmok, mirigyek). Komplex interakci alakul ki az idegvgfcska (telodendrion) s a posztszinaptikus sejt kztt.

Az akcis potencillal a preszinaptikus idegsejt vgfcskjn tkletesebb vlik a transmitter trolsa s felszabadtsnak kpessge. A transzmitter hatsra a posztszinaptikus membrnon megfelel szm s eloszls receptor jn ltre. A postsynaptikus sejt olyan neorotrop factorokat termel, melyek segtik a preszinaptikus sejtek rsi folyamatt. Tbb fajta neurotrop faktor ismert. Annyi neurotrop faktort termel a posztszinaptikus sejt, amennyi preszinaptikus sejtre van szksge mkdse biztostsra. Az idegsejtek kztti kapcsolatok az egsz leten mdosulhatnak, az aktivits nagysgtl s mrtktl fggen: vagyis az idegrendszer plasztikus mind morfolgiai mind funkcionlis vonatkozsban.

Valamely agyterlet fokozottabb mkdse az idegsejek morfolgiai s funkcionlis vltozst vonja maga utn, megnvekedik a dendritek, axonelgazsok, s a szinapszisok szma (pl. sportolk, hangszeren jtszk, motoros kgben).

Minden neuron kpes j axonelgazsok, dendritek ltrehozsra, j synapsisok kialaktsra. Srlt axon idegsejttel szinaptizl sejt segti a srlt sejt regenerldst. Plasztikussg kiemelked pldja: a verejtkmirigyeket innervl posztganglionlis szimpatikus neuron kolinerg, (acetilkolin a transzmitter). A korai fejlds szakaszban, amikor mg nem innervltk a verejtkmirigyet, akkor adrenerg neuronok voltak. Felttelezhet, hogy a korltlan potencil ssejtek (neuroblastok) szletst kveten kpesek befolysolni bizonyos struktrkat (pl. a retinban segtik a sejtek differencildst, fotoreceptorokra, bipolris neuronokra, stb.

Apoptosis:

Az idegsejtek kztt verseny folyik a posztszinaptikus clsejt ltal termelt neurotrop faktorokrt. A neuronok letbemaradsnak felttele a szinapszisok ltrehozsa. Azok a sejtek, melyek nem tudnak szinapszisokat alkotni, elpusztulnak, ez a jelensg az apoptozis, a termszetes vagy programozott idegsejt hall.Glia sejtekAz idegrendszer klnbz helyein vltoz a gliasejtek szma, de ltalban 5-50 szer tbb a neuronok szmnl. A kzponti idegrendszer teljes tmegnek kb. 40%-t teszik ki. Az oligodendroglia s az astroglia makroglik. Ezen kvl vannak mikroglik. Az agykamra falt blel ependyma is a gliasejtekhez tartozik.

Oligodendroglia nylvnyai hozzk ltre a kzponti idegrendszer axonjainak myelin hvelyt. Egy oligodendroglia sejt tbb axonnal is kapcsolatban ll. A myelinizci prenatlisan kezddik, de nhny idegplya teljes myelinizcija a szlets utn kt vvel fejezdik be. Az astrocytk nylvnyai lapszer formjak, s hrom helyen kapcsoldhatnak:

A kapillrisok bazlis membrnjn, az idegsejttesten ill. dendriteken, bebortvn a synapsisokat (elszigeteli az egyik synapsist a msiktl), a pia materen, a pia-glia membrnt alkotva. Az astroglik a kapillrisokbl felvett metabolitokat troljk, ill. szlltjk neuronokhoz. Felveszik az extracellulris kliumot, s egyb anyagokat, transzmittereket. gy fontos regultor szerepet tltenek be azltal, hogy biztostjk a homeostzist az extracellulris trben, mely biztostja a neuronok norml mkdst. A neuronok srlsekor a gliasejtek felszaporodnak, heget, ill. plaque-okat alkotnak (gliosis). A mikroglik kis sejtek, relatve kicsi a sejtmagjuk, az sszes glinak kb. 10%-t teszik ki. Makrofg szerept tlti be. Aktivlt llapotban a sejtmag s magaa sejt is megnagyobbodik, s fagocita tevkenysget folytat. Az ependyma sejtek az agykamrk regt s a plexus chorioideust bortjk, a liquort termelik.

A kzponti idegrendszer prenatlis fejldseA velcs cranilis rsznek differencildsa sorn a klnbz agyi struktrk kialakulst az albbi bra mutatja.

3 hetes embri2 hnapos embri

3 primer agyhlyag5 szekunder agyhlyag

prosencephalontelencephalon (vgagy)cerebrum (nagyagy)

diencephalon (kztiagy)thalamus,

hypothalamus

mesencephalonmesencephalon (kzpagy)mesencephalon

rhombencephalonmetencephalon (utagy fels rsze)pons (hd),

cerebellum (kisagy)

myelencephalon (utagy als rsze)medulla oblongata

(nyltvel)

II. Az idegrendszer rvid anatmiai ttekintseAnatmiai szempontbl az idegrendszer kt f rszbl ll: kzponti s krnyki idegrendszerbl. A kzponti idegrendszer rszei: a gerincvel (medulla spinalis) s az encephalon (agyvel). Az agyvel a koponyacsontok ltal alkotott regben helyezkedik el, slya kb. 1375g. Burkok s az agyvz (liquor) veszi krl. Az agyvel rszei: 1. Agytrzs (truncus cerebri), melynek rszei: medulla oblongata (nyltvel), pons (hd), mesencephalon (kzpagy). 2. Kztiagy (diencephalon), fbb rszei a thalamus sa hypothalamus. 3. Nagyagy (cerebrum). 4. Kisagy (cerebellum) 2/1. bra. A perifris idegrendszert a 12 pr agyideg s a 31 pr gerincveli ideg alkotja

GerincvelKisujjnyi vastagsg, L1-L2 csigolyig tart, vagyis nem tlti ki teljesen a gerinccsatornt, a ksbb kilp gerincveli idegek alkotjk a cauda equinat (lfarok) (2/2). A gerincvel szelvnyezett: 8 nyaki, 12 hti, 5 derki, 5 gyki s 1 farokcsonti szegmentumbl ll. A szegmentltsgot a gerinccsigolykbl kilp perifris idegek is jelzik, melyet a br beidegzse is tkrz. 2/3. bra

A gerincvel harntmetszeti kpn bell a szrkellomny pillangszeren helyezkedik el (idegsejtek s szinapszisok helye) s az ezt krlvev fehrllomny lthat. Rexed a szrke llomnyt tz znra osztotta. 2/4. bra

A szrkellomny ells rsze cornu anterius, hts rsze cornu posterius, a thoraco-lombalis szakaszon kisebb kzps szarv is van ez a cornu laterale. A hts szarv rz, az ide belp rostok rzrostok, melyek sejtjei a paravertebrlis ganglionokban van, s a distlis nylvnya a perifris receptorokhoz halad Az ells szarvban helyezkednek el a motoros sejtek, melyek az izmokat innervljk. Az ells motoros szarvban a sejtek sajtos elrendezst mutatnak.2/5, 2/6. bra.

Az ells s hts gyk egyesl spinalis idegg, melyek a thoracalis szakasz kivtelvel plxusokban szervezdnek, majd kln idegktegeket alkotnak. 2/7 bra.

A cornu laterale a szimpatikus idegsejteket tartalmazza a thoraco-lumbalis szakaszon. A szrkellomnyt krllel velllomnyban mindkt oldalon 3 kteg klnthet el: ells, htuls s oldals kteg (funiculus anterior, posterior s lateralis). 2/8 bra.

Gerincveli reflexekAz idegrendszer elemi mkd egysgt, gerincveli szinten reflexek alkotjk. 3 fbb reflex klnthet el. 1. Proprioceptiv reflex (az izmok sajt reflexe), melyek megvdik az izmot passzv megnylstl s biztostjk az izletek helyzett a mindenkori testhelyzet ill. mozgsnak megfelelen. Kt neuronbl ll. Az afferens neuron az izomorsbl jn, magja a paravertebralis ganglionban van, az tkapcsolds az ells szarv motoneuronjn trtnik. Az efferens motoneuron abba az izomba megy, ahol az izomors, mint receptor helyezkedik el. 2/9. bra.

2. Nociceptiv reflexek, vgtagrgzt ill. vdekez reflexek, poliszinaptikusak (pl. ha megsrtjk a jobb lbunkat, akkor az azonos oldali lbban flexis az ellenoldaliban extensios reflex vltdik ki. Az ingerek feldolgozsban (fleg fjdalmi) fontos szerepe van a substantia gelatinosanak. Itt valsul meg az n. kapugtlsi mechanizmus is.

Agytrzs rszei:medulla oblongata (nyltvel), pons (hd), mesencephalon (kzpagy).

Az agytrzs fontosabb struktri: a fel- s a leszllplyk, az agyidegek rz-, motoros- s vegetatv magjai, a kisagyhoz men karok. Kiemelend az agytrzs tegmentumban tallhat ltszlag diffz, hlszeren elhelyezked sejtek halmazai, melyet formatio reticularisnak hvunk, kzpvonali, lateralis s medialis oszlopot alkotnak. A sejtek nagysga alapjn meg lehet klnbztetni giganto-celluralis s parvo- celluralis magokat. A formatio reticularisban ltfontossg reflexkzpontok helyezkednek el (lgzs, szvmkds, stb.). Koordinl szerepe van a magasabb s az alacsonyabb agyi struktrk kztt. Kzvett a kreg s a kisagyi motoros rendszerek kztt. Kollateralisokat kap az rz s az rzkszervi plyktl. A formatio reticularis a thalamuson keresztl az agykreg aktivitst biztostja, teht szerepe van az brenlt s a tudat fenntartsban, az alvs-brenlt ciklusnak szervezsben.

AgyidegekA 12 pr agyidegbl a nervus olfactorius (I) s az opticus (II) a cerebrum idegeinek tekinthet A tbbi agyideg az agytrzsbl ered. Magjaik motoros, szenzoros s vegetatv sejteket tartalmazhatnak. 2/10, 2/11, 2/12. bra. A 12 pr agyideg az agy perifris idegei. A XI. agyideg (n. accessorius) sejtjei rszben a fels cervicalis gerincveli szegmentumokban helyezkednek el.

Az agyidegek elltjk a fej, a nyak, a X. (n. vagus) agyideg a trzs bizonyos struktrit is. Az agyidegek egy rsze az afferens, msok csak efferens, nhny keverten afferens s efferens rostokat tartalmaznak. Az afferens rostok sejtje perifris ganglionokban helyezkednek el s a centrlis rostjaik az agytrzsben a szenzoros magokon vgzdnek. Az efferens rostok sejtjei az agytrzs motoros magjai.

Az agyidegek a koponyacsontok foramenjein, kanlisain s fissurin lpnek ki.Az agyidegek nagy rsze olyan funkcionlis rostokat tartalmaz, mint amelyek tallhatk a gerincveli idegekben: ltalnos szomatikus afferens (SA), viscerlis afferens (VA), szomatikus efferens (SE), viscerlis efferens (VE).

Specilis afferens idegek

Ezek a szenzoros idegek specilis rzseket kzvettenek, gymint szagls, lts, halls, egyenslyozs (n. olphactorius az I., n. opticus a II., n. vestibulo-cochlearis a VIII. agyideg).Szomatikus efferens idegek

A szomatikus efferensek: n. oculomotorius (III.), n. trochlearis (IV.), n. abducens (VI.), nervus hypoglossus (XII.). Es hrom a szem kls izmait, a XII. a nyelv izoztatt ltja el , akaratlagos mozgsokat biztostva. A III., IV., VI., XII. agyideg az ltaluk elltott izmokbl proprioceptiv afferens rostokat is tartalmaznak.

Az oculomotorius ideg paraszimpatikus efferens rostokat is tartalmaz, mely a szem bels izmaihoz megy (biztostjk a pupillaszkletet fny hatsra, accomodatira).

Mozgat s rz rostokat tartalmaz agyidegek: n. trigeminus (V.), n. facialis (VII.), n. glossopharyngeus (IX.), n. vagus (X). A VII., IX. s a X. agyideg specilis, zrzst kzvett afferens rostokat is tartalmaznak, illetve a klsfl egy rszt szenzorosan is beidegzik.

A fej ganglionjainak kt tpusa van

1. Szenzoros ganglionok, ahol a neuronok sejttestje ugyangy a ganglionban van, mint a gerincveli paravertebrlis rz ganglionokban. A n. trigeminus ganglionja (Gasser-dc), a VII. agyideg ganglionja a ganglion geniculare, a VIII. agyideg vestibularis s spirlis ganglionja, a IX. s a X. agyidegek fels s als ganglionjai. A trigeminus mesencephalis sejttestjei az agytrzsben helyezkednek el.

2.Paraszimpatikus ganglionokban a praeganglionalis rost synapsist alkot a postganglionlis rosttal. A III. agyideg ganglionja a ggl. ciliare, a VII. agyideg ggl sphenopalatinalis (Pterygo-palatinalis) sa ggl submandibularis, a IX. agyideg ganglionja a ggl. oticus. A vagus ganglionjai a beidegzett szerv eltt, vagy a szervben helyezkedik el (pl. szv s a gyomorbl traktus). 2/13. bra. Az agyidegek eredst, funkcijt s krosodsnak kvetkezmnyeit lsd a kvetkez tblzaton.

Nagyagy (cerebrum)Kt fltekbl ll (hemispheriumok). 2/14. bra. A nagyagyat kvlrl az agykreg (cortex cerebri) bortja (itt helyezkednek el a sejtek). A felsznn tekervnyek (gyrus) s barzdk (sulcus) lthatk. 2/15, 2/16. bra. A nagyagynak 3 felszne van: a kls dombor rsze a facies convexa cerebri;a medialis rsze a facies medialis cerebri; az agyalapi felszne a facies basalis. Az agyfltekk 5-5 lebenybl llnak: homloklebeny (lobus frontalis), falilebeny (lobus parietalis), halntklebeny (lobus temporalis), szigetlebeny (lobus insularis), nyakszirtilebeny (lobus occipitalis) 2/18. bra.Kt nagyobb hasadk (fissura) lthat a lebenyek kztt.A frontlis s a parietalis lebenyek kztt a sulcus centralis (sulcus Rolandica). A frontlis s temporalis lebeny kztt a sulcus lateralis (fissura Sylvii).

A kreg alatt van a fehrllomny, idegrostokbl ll, melyben mindkt oldalon szrke magvak, helyezkednek el: thalamus, trzsdcok (basalis ganglionok).

A nagyagy rostsszekttetsei:

1. Asszocicis plykLehetnek rvidek (kt gyrus kztt), hosszak, melyek tvolabbi kregrszeket ktnek ssze: fasciculus longitudinalis superior, a homloklebenyt, a fali- s halntklebennyel kti ssze. A fasciculus longitudinalis inferior az occipitalis lebenyt kti ssze a temporalis lebennyel. A fasciculus unciatus a frontalis plus s a temporalis lebeny kztt ltest kapcsolatot. Fasciculus occipito-frontalis az occipitalis lebenybl a homloklebenybe halad. 2/19, 2/20. bra.

2. Commissuralis rostok

a.) corpus callosum (krges test), melyet a ktoldali agyflteke identikus kregrszeit sszekt rostok alkotjk. 2/21. bra. A corpus callosum rszei: ell a lamina rostralis; ezt kveti a corpus, mely 4 rszre oszthat (rostrum, genu, truncus, splenium corporis callosi).

b.) commissura anterior, mely a harmadik agykamra ells fala eltt halad s elssorban a ktoldali temporalis lebeny struktrit (pl.hippocampus) kti ssze egymssal. Egyes rostok a bulbus olphactorius-szal ltestenek kapcsolatot.

c.) commissura posterior a corpus callosum spleniuma, ill. a corpus pineale nyele alatt, helyezkedik el, rostjai sszekttetst alkotnak a colliculus superiorokkal, praetectlis regival, kapcsolatot biztost az intestitialis magok az ellenoldali Edinger-Westphal magok kztt, kapcsolatban van a fasciculus longitudinalis medialiszokkal.

3. Corona radiatt az agykrget az alsbb rszekkel sszekt plyk alkotjk, melyek lehetnek afferens vagy efferens sszekttetsek. A trzsdcok szintjn a le- s felmen plyk a capsula internban haladnak.

Agykamrk (ventriculi) LiquorHemispheriumokban helyezkednek el az oldalkamrk. 2/23. bra. Az oldalkamrknak 3 szarva van. Az ells szarv a frontlis lebenyben, az als szarv a temporalis s a hts szarv az occipitlis lebenyben van. A centrlis rszt a parietlis lebeny fedi. Kt oldalkamra kztt van a harmadik agykamra, mely a Monroi-csatornkon keresztl kzlekedik az oldalkamrkkal. A harmadik agykamra az aqueductus Sylvii-ben folytatdik mesencephalonban, mely a negyedik agykamrba torkoll (az agytrzs fels-kzps rsze s a kisagy ltal hatroltan). A negyedik agykamra a canalis centralisba folytatdik, mely a gerincvelben vgig halad. A negyedik kamra kzepn Magendie s a kt szls rszn a Lushka-nylsok helyezkednek el, melyek biztostjk a kamrarendszer s a kzponti idegrendszer subarachnoidealis tere kztti kapcsolatot. 2/24. bra.Az agykamrkban liquor tlti ki, mely az elbb emltett 3 nylson keresztl a kijut az agy s a gerincvel subarachnoidealis terbe. A liquort az oldalkamrk plexusai termelik. A liquor felszvdsa a pkhlhrtya (pia mater) bolyhain keresztl, a sinus sagittalis superiorban trtnik. 2/25. bra. A spinalis trben a liquor dorsalisan lefel, ventralisan felfel ramlik.

Liquor mennyisge kb. 120 ml, termeldsnek sebessge 0,35 ml/min. A liquor cskkenti az agyvel slyt s a koponyt r kls fizikai behatsoktl szemben vd szerepe is van.Kzponti idegrendszer burkai (meninges)A kzponti idegrendszert 3 rteg hrtya veszi krl:

2/24, 2/25. bra.

1. Dura mater (kemnyagyhrtya), mely szorosan tapad a koponyacsontok felsznhez. A dura mater lemezeket bocst az agyvel bizonyos rszei kz: falx cerebri (nagyagysarl), a nagyagy fltekeit vlasztja el egymstl, mely lefel folytatdik a falx cerebellibe (kisagysarl) a kisagy kt fltekje kz, a tentorium cerebelli (kisagystor) a nagyagy occipitalis lebenyta kisagytl vlasztja el. A vns sinus rendszert az endothellel blelt, kettvlt duralemez alkotja.

2. Arachnoidea (pkhlhrtya) 3. Pia mater, az agyvel felsznhez tapad.

Kzponti idegrendszer vrelltsaA gerincvelt 3 lefel halad artria ltja el, melyek az arteria vertebralis rendszerbl szrmaznak. Az ells felsznen az a. spinalis anterior, hts felsznn a kt a. spinalis posterior halad.. Az agyvel arteris vrelltst a kt a. vertebralis s a kt a. carotis interna biztostja. 2/26. bra.

Az a. vertebralisok a pons als rsznl egyeslnek arteria basilarissz. Az egyesls eltt leadjk a gerincvelt s a nyltvelt ellt artrikat. Az a. basilaris gakat ad a hdhoz, kisagyhoz, majd kettoszlik a jobb s a baloldali a. cerebri posteriorra. A kt a. carotis interna kt-kt gra oszlik az a. cerebri mediara s az a. cerebri anteriorra. A media elltja a frontlis, parietalis s rszben a temporalis lebenyek kls felsznt, az anterior pedig a fltekk medialis felsznnek nagy rszt. 2/27. bra. Az arteria cerebri posterior az occipitalis lebeny s a temporalis lebeny hts rsznek vrelltst biztostja. 2/29. bra.

Az agyalapon vereres gyr, a circulus arteriosus Villisii kapcsolatot hoz ltre a vertebralis s a carotis rendszer kztt. A Villisii gyrt alkot erek: kt oldalon az a. communicans posterior, melyek a carotis internt s a cerebri posteriort ktik ssze s a communicans anterior, mely a ktoldali cerebri anterior kztt hoz ltre kapcsolatot. 2/29. bra.

Vns rendszer

A vns rendszer anatmiailag nagyon vltozatos. A vns vr az agyllomnybl a felsznes vnkon keresztl a durakettzetbl alkotott vns sinusokba jut. Fbb sinusok: sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus, sinus transversus, sinus sigmoideus. 2/30. bra. Az agyi vnk vkonyfalak, bennk nincs billenty. Szmos vns sszekttets van az agyi vnk a dura sinusai, a meningx-ek vns rendszerei kztt. Az agy vns elvezetse a v. jugularis internn keresztl valsul meg.

Vegetatv idegrendszerFunkcionlis szempontbl az idegrendszer szomatikus (kzponti s perifris) s vegetatv idegrendszerre oszthat. A szomatikus idegrendszer tbbnyire a klvilgi ingereket rzkeli s tudatos vlasz a harntcskolt izommkdsvel jr, a test kzpvonalt respektlja. A vegetatv idegrendszeri mkds tbbnyire nem tudatos, nem mutat mindentt szimmetrit. A simaizmokat, ill. mirigyeket innervlja.A vegetatv idegrendszert rszletesebben ksbbi fejezetben ismertetjk. III. Mozgat rendszerAz akaratlagos mozgsok szablyozst supraspinalis struktrk, plyk, valamint spinalis szinten a mono- s polysinaptikus reflexeket alkot sejtek biztostjk. A gerincvel ells szarvnak motoros sejtjeivel (valamint a mozgat agytrzsi motoros magok sejtjeivel) a motoros cortexbl s az agytrzsi centrumokbl leszll plyk szinaptizlnak. A basalis ganglionoknak s a cerebellumnak is fontos szerepe van a mozgsok szablyozsban. Mindkett a cortexbl s a perifrirl szrmaz informcit prhuzamosan dolgozza fel s a thalamus VA s VL sejtjein val tkapcsolds utn a motoros cortexbe jutott informci, lehetv teszi a szndkolt mozgsok kivitelezst.Motoros cortexTbb motoros funkcit szervez krgi terlet van, de legfontosabbak a kvetkezk: primaer motoros cortex, praemotoros cortex, supplementaris motoros area (SMA) s a gyrus cinguli ells rsze

A primaer motoros cortex (PMC)PMC a gyrus praecentralisban helyezkedik el a Br.(Brodmann) 4. terleten. 3/1. bra. A primaer motoros cortexben szomatotpis szervezds van (motoros homonculus). 3/2. bra.A homonculus fejjel lefel helyezkedik el a konvex lateralis felsznen, a fej s a kzujjak egyms mellett helyezkednek el, majda trzs kvetkezik. A lbak a medialis felsznre hajolnak.A fej alatt legalsbb rszen helyezkedik el a gge s a nyelv.A homonculus jellemzi: nem teljesen egyms utn kvetkeznek a testrszek (fej, szj mellett van a hvelykujj ill. az ujjak), valamint a precz, finom mozgsokat szervez terletek arnytalanul nagyobbak, mint a valsgbana testrszek arnyai (nyelv, gge, hvelykujj, ajkak). A primaer motoros sejtek az akaratlagos ellenoldali mozgs fellpte eltt aktivldnak, mely a funkcionlis kpeljrsi technikkkal s esemnyhez kttt kivltott potencillal igazoldott. A primaer motoros cortex krosodsa a kz s a finom, pontos kzujj mozgsok zavart okozza. Praemotoros cortexDorsolateralisan helyezkedik el a Br. 4 area eltt. A Br. 8 s 6 aret foglalja magban convex lateralisan. 3/1 bra. Br. 8 frontlis szemmozgat terlet, melynek stimullsakor a szemek konjugltan az ellenoldalra tekintenek. A Br. 6 rostokat kld a kzps agytrzs tegmentumhoz, ahonnan a gerincveli motoneuronok kapnak impulzust. A Praemotoros cortex ellenrzi a trzs s proximalis vgtagok mozgsait. Ez a corticalis terlet a kivitelezett mozgs eltt aktivlt llapotban van, mely azt jelenti, hogy fontos szerepe van a mozgs elksztsben. Krosodsakor gyengesg lp fel a vgtagok proximalis izmaiban, megnehezlnek azok a mozgsok, amelyek az egsz karra vonatkoznak.Supplementaris motoros area (SMA)Br. 6 folytatsaknt a frontlis lebeny medialis felsznn helyezkedik el. Az SMA-ban is szomatotpia van:

ell van a fej, a testrszek a valsgnak megfelel arnyban s egymsutnisgban kvetik egymst. 3/3. bra. Jelents inputot kap a basalis gangionokbl. Az SMA hasonlana praemotoros cortexhez igen fontos a mozgsok elksztsben s a szndkolt, tanult, szekvencilis, bimanulis mozgsok megszervezsben. Az SMA krosodsa a beszd s a mozgs beindtsa, megnehezl, krosodik a kt kz coordinlt mozgsa, alien limb" (idegen vgtag) fenomn szlelhet (pl. kls ingerek hatsra az adott trgy spontn megfogsa, a kt kz konfliktusa, vagyis az egyik kz (tbbnyire a bal) gtolja a szndkolt mozgst kivitelez kz mozgst. A jelensg oka felteheten a praemotoros cortex s az SMA kdolt mozgsai kztti disszocici kvetkezmnye.

Mint a praemotoros cortex, mint a SMC rostokat kld a primaer motoros cortexhez.

Cingularis motoros cortexRostokat ad a gerincvelbe, basalis ganglionokhoz s rostokat kap a praemotoros cortextl. A cingularis motoros neuronok aktivcijaa belsleg szndkolt mozgsok s komplex motoros feladatok vgzsekor szlelhet. A cingularis cortex stimulcija komplex motoros reakcit vlt ki.

A supraspinalis leszll motoros plykA perifris motoneuronokra hat centrlis impulzusokat az albbi plyk kzvettik: 1. Corticospinalis s a corticobulbaris; 2. Cortico-reticulo- spinalis; 3. Cortico-rubro- spinalis; 4. Cortico-tecto- spinalis; 5. Vestibulospinalis; 6. Raphe-spinalis; 7. Coerulo-spinalis. 3/4. bra.

Tractus Corticospinalis s corticobulbaris (pyramis-plya)

Ez a plya tulajdonkppen a fels, centrlis motoneuronok plyja. A corticospinalis plya a cortexbl indul, s a gerincvelben vgzdik, kb. a rostok egyharmada szrmazik a Br. 4-es areabl, egyharmada a Br. 6-bl s a tbbia Br. 3, 1, 2 s 5-bl (rzkreg). 3/5. bra. A corticospinalis plynak kb. 3 %-a ered a Br. 4 area ris pyramidlis sejtjeibl (Betz-sejtek). A szomatotpisan elrendezdtt rostok a capsula interna hts szrban (kzel a trdhez), majd a mesencephalon crus cerebri kzps rszn halad, a ponsban ktegekre oszlik s a nyltvel als rszn a rostok 90%-a keresztezdik (egyoldali piramis plya kb. 1 milli rostbl ll). A keresztezds adja a makroszkpikusan is lthat als nyltveli kt kiemelkedst, pyramist (a plya errl lett elnevezve s nem a pyramis alak Betz sejtekrl). A pyramis plya kollateralisokat ad a basalis ganglionokhoz, thalamus nucleusaihoz, a nucl. ruberhoz s az agytrzs formatio reticularishoz. A gerincvelben az oldals kteg hts rszben halad, mint Tr. corticospinalis lateralis (cruciatus). A nem keresztezdtt rostok az ells ktegben haladnak, mint Tr. corticospinalis anterior (directus), de a gerincveli tkapcsoldsi szinten ezek is tkeresztezdnek. A corticospinalis tractus befolysolja a szegmentlis spinalis reflexkrt, az interneuronokat, gy az alfa, mint a gamma motoneuronokat. A spinalis afferens plykhoz is kollateralisokat kld, elssorban azon szegmentumokban, ahola finom ujjmozgsokat kzvettenek.

Corticobulbaris rostok azok, melyeket a pyramis plya lefel haladsakor lead a motoros agyidegek magjaihoz. 3/6. bra.

A motoros agyideg magvak mindkt oldalrl kapnak rostokat, kivve a facilis mag szem alatti terlett ellt magcsoportot, valamint a hypoglossus azon sejtjeit, melyek a m. genioglossust innervljk.

Als motoneuronok (perifris, spinomuscularis motoneuronok)

A motoros sejtek a gerincvel ells szarvban helyezkednek el, axonjuk az ells gykn lpnek ki, a leszll motoros plyknak mintegy vgs kzs kimenetelt kpezik. Kifejezetten myelinizltak, az elektromos impulzust gyorsan vezetik. A gerincvel ells s htuls gykerei egyeslnek, mint gerincveli ideg s perifris idegknt a harntcskolt izomzat motoros lemezn vgzdnek, ahol a transmitter az acetilcolin.

A Tr. corticospinalis krosodsnak tnetei

1. paresis (izomgyengesg) vagy plegia (bnuls), mely a distalis izmokban alegkifejezettebb. Elssorban a kz finom mozgsai krosodnak.

2. Sajt reflexek fokozottak (hyperreflexia), a reflexogn zna kiterjedhet, tvolabbi helyrl is kivlthatk. Legfontosabb fels vgtagi sajt reflexek a triceps, biceps, radialis; als vgtagokon a patella s Achilles reflex. Fellphet patella- ill. lbfej clonus, az utbbit gy vlthatjuk ki, hogy a lbfejet hirtelen dorsalflectljuk s a lbfejben ritmikus rngsokat szlelnk mindaddig, amg a lbfejet dorsalfelctlva tartjuk.

3. Idegen reflexek kiesnek (Pl. hasbr-, talp, cremaster reflex)

4. Kros reflexek (Babinski-jelek) lpnek fel, melyek az als vgtagon a legkifejezettebbek. Kt csoportra oszthatk: dorsalflexisak (Babinski, Oppenheim, Gordon, stb.) s plantarflexis (pl.: Rossolimo reflex). A dorsalflexis reflexeknl a lb nagyujja lassan, tnusosan dorsalflektldik, esetleg a tbbi lbujj sztterpesztsvel. A Babinski-reflex vizsglatakor a talp lateralis szlt ingereljk, Oppenheim-reflex kivltsakor ujjainkat ersen vgighzzuk fellrl-lefel a tibin.

5. Spasticus tnusfokozds lp fel. Az izomtnus fokozdst akkor nevezzk spasticusnak, amikor az antigravitcis izomban lp fel (fels vgtagon a flexorok, als vgtagokban az extensorok). A fels vgtagon knykben, a csuklban s kzujjakban flexis pozici, az als vgtagban extensi alakul ki. Amennyiben a beteg jrni tud, a peretikus lbval flkrvben tud elre lpni (circumductio).

6. Izomatrophia a pyramis plya krosodsra nem jellemz, de hossz id utn egyes izmokban nem nagyfok inaktivitsi atrophia lehet.

A corticospinalis plya krosodsnak topikai diagnosztikja

A primer motoros kreg izgalmakor a homonculusnak megfelel izomcsoportban az ellenoldalon clonusok (rnggrcs) lpnek fel, amennyiben az egsz primer motoros krgen vgighalad az ingerlet, akkor Jackson-roham lp fel, mely a focalis epilepszinak egyik formja. A primer motoros kreg krli krosodsakor ltalban egy vgtag monoparesise vagy monoplegija szlelhet kontralateralisan. A capsula interna krli krosodskor ellenoldali hemiplegia vagy hemiparesis szlelhet az ellenoldali rszleges VII. s XII. agyideg laesio mellett (a szem alatti mimikai izmok mkdse gyengl, vicsortskor a szjzug elmarad, a kilttt nyelv a mozgsban elmarad szjzug fel devil). Az agytrzsi krosodskor alternl szindrmk alakulhatnak ki. Alternl szindrmk kzs jellemzje a pyramis plya krosodsakor azonos oldalon lv agyideg-laesio (pl. jobboldali piramis krosodsakor Weber-szindrmban jobb oldali III. agyideg-laesio s a bal testflen pyramis krosodsra utal tnetek lpnek fel). Gerincvelbena pyramis plya krosodsnl azonos oldali tnetek szlelhetk. Gerincveli harntlaesio esetn mind a ngy vgtag bnulsa lp fel (tetraplegia). Hti szakasz harntlasiojakor mindkt als vgtag bnulsa lp fel (paraplegia)

Corticobulbaris rostok krosodsa

A motoros agyideg magvak mindkt oldalrl kapnak innervatit a motoros cortexbl, kivve a nervus facialis szem alatti izmait ellt, valamint a nyelv egyik izmt (musc. genioglossus) beidegz agytrzsi motoros magcsoportot, melyek csak ellenoldalrl kapnak beidegzdst. Ennek megfelelen az elzekben a krgi laesionl lert szjzug elmaradst s nyelv devicit lthatunk az ellenoldalon. A ktoldali corticobulbaris rostozta krosodsakor szlelhet a pseudobulbaris paralysis. Mindkt oldalon krosodik az als motoros agyidegmagvak innervacija, melyek a rgshoz, nyelshez, beszdhez szksges izommozgst biztostjk. A bulbaris paralysisben a motoros agyideg magvak krosodnak, hasonl tneteket hoznak ltre. A kt paralysis elklnthet a centralis s perifris motoneuron krosods specilis tnetei alapjn.

A perifris motoneuron krosodsnak klinikai tnetei

Az a perifris motoneuronok ltal elltott, krlrt izomcsoportra vonatkoznak az elvltozsok.

1. Paresis vagy plegia. Az ells szarvi ill. ells gyki krosods szegmentlis, a perifris motoros idegek srlsekor pedig perifris eloszls bnuls jn ltre.

2. A sajt reflexek renyhbbek vagy nem kivlthatk (a reflexv megszakad)

3. Izomtnus cskken (hypotonia)

4. Izomsorvads (atrophia) alakul ki.

5. Fasciculatio lp fel a krosodott izomban (az rintett izmokban gyors izomrost sszehzdsok lthatk, mozgseffektus nlkl)

6. Amennyiben a krosodott gyk vagy perifris ideg rzrostot is szllt, akkor szegmentlis vagy perifris rzszavar (hyp- ill. anaesthesia) lp fel

IV. Mozgsok szablyozsas coordincijaSem a basalis ganglionoknak, sem a cerebellumnak nincs kzvetlen efferens sszektetse a gerincveli motoros appartussal, s mgis mindkettnek jelents szerepe van a mozgsok kivitelezsben s kontrolljban. Mindkett struktra nagy mennyisg inputot kap a klnbz krgi rszekrl. Prhuzamos feldolgozst kveten a thalamus VL magjn tkapcsols utn projectis rostokat kldenek vissza a motoros cortexhez.

Basalis ganglionokA basalis ganglionoknak fontos szerepk van a motoros mkdsek kontrolljban. Basalis ganglionok rszei: putamen, nucl. caudatus (a kett egytt alkotja a neostriatumot), globus pallidus (paleostriatum), substancia nigra, nucl. subthalamicus (NST), nucl. accumbens, tuberculum olfactorius bizonyos rszei (ventralis striatum).4/1. bra.

Anatmia

A putamen, a globus pallidus (pallidum) s a nucl. caudatus nagy mennyisg idegsejtet tartalmaznak s a capsula interna vlasztja el ket a thalamustl. A nucl. caudatus fejt a putamentl rostralisan szintn a capsula interna vlasztja el. A putament s a globus pallidust egytt nucl. lentiformisnak nevezik. A nucl. subthalamicus (STN) s a substancia nigra caudlisan a diencephalonban helyezkednek el. A globus pallidus kt rszre tagoldik: a klsre (GPe) s a belsre (GPi), vagyis externlis s internlis (kls s bels) rgira, melyeknek kln kapcsolat rendszerk van. A substancia nigra is kt rszre osztott: a dorsalis compact rszre (SNpc) s a ventralis reticularis rszre (SNpr), az utbbi hasonl a GPi-hez.

Kapcsolatok s funkcionlis krk

A striatum kpviseli a basalis ganglionok inputjt a cortexbl. Excitatorikus rostokat kap fleg a motoros, szomatoszenzoros, praefrontalis s limbikus cortexbl. A substancia nigrbl dopaminerg rostokat is kap. A basalis ganglionok outputjt a GPi kpviseli. A striatumbl kt t vezet a GPi-hez. Kzvetlen t s a kzvetett t a GPe s a STN-en keresztl. A basalis ganglionok outputja a GPi-bl inhibitoros s elssorban a thalamushoz vezet. A thalamus outputja a motoros cortexhez excitatorikus. 4/2. bra. A basalis ganglionok tbb, egymstl elklnlt parallel mkd funkcionlis krket alkotnak a praefrontalis, oculomotoros, szenzorimotoros s a limbikus kreggel. 4/3. bra. A striatum klnbz rszei vesznek rszt egy-egy krben (pl. a motoros krben a putamen vesz rszt). A striatum bizonyos sejtjei substancia-P-t, met-encephalint s opiat receptorokat tartalmaznak. A motoros krben viszonylag elklnlt mdon vannak a test klnbz rszei. Szomatotpia vana putamenben s a belle kiindul motoros krben is. A pallidum neuronjainak a dendrit elgazdsai igen kifejezettek, ami potencilisan alapja lehet a szmottev funkcionlis konvergencinak. A konvergencia a cortexbl a striatumba 5000:1, a striatumbl a pallidumba 300:1, GPe-bl a GPi-be 100:1. Mindezek ellenre gy tnik, hogy nagyon kicsi a basalis ganglionokban a funkcionlis konvergencia. Transmitterek

A cortico putaminalis projectio rszben excitatorikus rszben inhibitoros (glutaminerg), melynek rostja szinaptizlnak a GABA-t tartalmaz sejtekkel (GABA containing medium spiny neurons-MSNs). Ezek a putamen f sejtjei. A putamen tvis nlkli nagy neuronjai kolinergek s gtoljk a MSNs-et. A putamenbl a globus pallidumba a projectio akr a direkt, vagy az indirekt ton az inhibitoros MSNs-en keresztl trtnik, mely GABA transmitter. A direkt t MSNs csoport tartalmaz dinorphint s supstancia-P-t, az indirekt utat kzvett MSNs-ek tartalmaznak encephalint. Minden egyb funkcionlis kr a basalis ganglionokban inhibitoros (GABA-erg), kivve a NST outputjt a GPi-be, mely excitatorikus (glutaminerg). A nigrostrialis dopaminerg, a sejtek SNpc-bl erednek s a strialis MSNs-en alkotnak synapsist. A dopamin inhibitoros az indirekt ton s excitatorikus a direkt ton. Acetilkolin szerepe a basalis ganglionokban teljesen nem ismert. Valszn, hogy az acetilkolin klnbz flekppen hat a direkt s az indirekt ton a dopaminerg aktivitssal klcsnsen hatnak egymsra. D1 s a D2 receptorok aktivitsa a striatalis acetilkolin felszabadulst nveli vagy cskkenti.

A basalis ganglionbetegsgek patofiziolgija

A SNpc krosodst kveten a putamen dopaminerg inputja cskken. Az llatksrletek szerint a dopamin a basalis ganglionok direkt tjt serkenti s gtolja az indirekt utat. A dopamin cskkensnl fordtott a hats. A direkt t cskkense s az indirekt t aktivitsnak nvekedse nagymrtkben fokozza a STN s a Gpi tnusos aktivitst, amely gtl hatst fejt ki a thalamo corticalis neuronokra, gy cskken a motoros kreg aktivitsa. 4/4. bra. Az abnormlis praemotor- s motoros cortex aktivitsa vezet az akinesishez, a bradykinesishez, rigiditshoz. Parkinsonos betegeknl vgzett mozgshoz kttt kivltott potencilok s az agyi vrtramlsos vizsglatok e koncepcit erstik. Radsul az STN s a Gpi neuronok megvltozott tnusos aktivitsnak kvetkezmnyeknt a mozgsok is krosodnak, mivel a motoros s praemotoros cortex kros informcikat kap. Ez vezet a mozgsok elksztsnek s megkezdsnek a zavarhoz. A Parkinson betegsgben fellp rigiditshoz trsul a nyjtsi reflexek normlistl eltr, megnvekedett latencia ideje, minden bizonnyal a perifrirl jv visszajelzs centrlis feldolgozsi zavara miatt. A parkinsonos tremor magyarzata sokkal nehezebb. llatksrletekben s a parkinsonos betegek intracerebralis vizsglata sorn a thalamus ventralis magjban s a motoros cortexben talltak olyan neuron csoportokat, amelyek kislsi frekvencija ugyanolyan, mint a nyugalmi tremor. Ezeknek a terleteknek a laesioja megsznteti a tremort. Ez az alapja a parkinsonos betegeknl a thalamicus stereotacticus beavatkozsnak. 4/5. bra. A ballismusban a nucleus subthalamicus krosodik, gy az indirekt t helyett a direkt tvonalon keresztl a Gpi csak inhibitoros rostokat kap, melynek kvetkeztben az excitatorikus thalamo corticalis plya mkds fokozdsa miatt nvekszik a corticalis motoros aktivits s az akaratlan mozgsok jelentkeznek. Chorea a putamen MSNs degenercijnak kvetkezmnye. Az indirekt t krosodik, ez cskkenti a Gpi kimenetelt s gy a thalamo corticalis plya hyperaktivitsa chorehoz vezet. A disztonia putamen vagy thalamus laesinak a kvetkezmnye.Kisagy (cerebellum)A kisagy a htuls koponyagdrben az occipitalis lebeny alatt helyezkedik el, kt fltekbl ll, melyeket a vermis kt ssze. 4/6. bra. A cerebellum rostralis rsze a negyedik agykamra tetejt kpezi. 4/7. bra. A kisagy felsznn mly barzdk lthatak, melyek kis tekervnyeket vlasztanak el egymstl. A kisagy tmetszeti kpn fa lombjhoz hasonl rajzolat lthat. A kisagyat 3 pr kocsny kti ssze az agytrzzsel. A fels a pedunculus cerebellaris superior (brachium conjunctivum) a mesencephalonhoz, a kzps kocsny a pedunculus cerebellaris medius (brachium pontis) a hdhoz, az als kocsny a pedunculus cerebellaris inferior (corpus restiforme) a nylt- velhz kti. A kisagyat kvlrl bortja a szrkellomny (a cerebellum a kzponti idegrendszer sejtjeinek tbb mint a felt tartalmazza, ugyanakkor a slya kzponti idegrendszer egytizede), bell helyezkedik el a fehrllomny. A fehrllomnyban sejtekbl s szinapszisokbl ll szrke magvak tallhatk, melyek: nucl. dentatus, nucl. emboliformis, nucl. globosus, nucl. fastigii. 4/8. bra. A kisagy kortiklis rszben 3 sejtrteg van. A kls rteg a stratum moleculare, mely kosrsejtekbl prhuzamosan fut idegrostokbl s Purkinje sejtek dendtrit elgazdsbl ll. A kzps rteg a stratum ganglionare, mely lnyegben a Purkinje sejtek egyetlen rtege. A bels rteg a stratum granulosum, melynek sejtjei a szemcse sejtek s neuritjei az els rtegben prhuzamosan futnak. A kisagy afferentacija a krgi Purkinje sejtekhez jut, innen a fehr-llomnyban lv magokhoz. Az efferentci a kisagyi magokbl indul ki. A facilitl s gtl sejtek kapcsolatbl addan activ s gtolt kisagyi krgi terletek helyezkednek el egyms mellett. A kisagy magvak llandan extitatorikus llapotban lennnek, de a Purkinje sejtek gtl hatsa miatt aktivitsuk leblokkoldik, gy a kisagy, mint negatv orgona mkdik. A spok a kisagyi magvak sejtjei llandan mkdnnek, de azok a spok nem szlnak, amelyeket a Purkinje sejtek gtolnak.

A kisagy sszekttetsben ll a mozgat, valamint az rz rendszerekkel. Legfbb mkdse a statikus s a dinamikus koordincik, vagyis a testtarts s a mozgsok pontos kivitelezsben val szablyozs. Mozgstervnek megfelelen biztostja az izomtnust s korriglja a mozgs elemek esetleges hibit. A mozgsokat koordinltnak nevezzk akkor, amikor trben s idben a legoptimlisabban, a legclszerbben valsulnak meg.

A kisagy legfbb inputjai: spinalis s trigeminalis szomatoszenzoros informcik, vestibularis, vizulis s akusztikus afferencik s a cortico- pont-cerebellaris plya. Output rendszerek nucl. fastigiibl, emboliformisbl, globosusbl leszll rendszerek a mozgs kivitelezshez, a nucl. dentatusbl a halamus VA s VL magjn val tkapcsols utn a primer- s a praemotoros mezkn keresztla mozgs tervezs elsegtsben vesz rszt. Az archicerebellum a vestibularis magokon keresztl egyenslytarts s szemmozgsok szervezsben vesz rszt.

A kisagy morfolgiai-funkcionlis egysgei

A rostralisan elhelyezked n. pars nodulo-floccularis az archicerebellum (vestibulo cerebellum), a vermis s kt oldalt a mellette lv hemispherialis rszek kpezik a paleo- cerebellumot (spinocerebellum), a hemispheriumok nagyobb rsze a neocerebellum (cerebrocerebellum). A kisagyban tbbszrs szomatotpia van. 4/9. bra.

A kisagy afferens s efferens rendszerei

A pendunculus cerebelli inferior (corpus restiforme) afferencija:

1. a nucl. vestibularisokbl az archicerebellumhoz men vestibulo-cerebellaris plyk 4/10. bra.

2. az oliva inferiorbl jv s nyltvelben keresztezd rostok a kisagyi fltekhez, valamint a vermishez haladnak

3. a Clark-oszlopbl a spinocerebellaris dorsalis (Flechsig nyalb) szintn a vermisbe s a hemispheriumban halad. 4/11. bra.

Efferens plyk: tr. Fastigio-bulbaris s a cerebello-bulbaris, melyek a vestibularis magokon tkapcsoldnak s a fasciculus longitudinalis medialison keresztl a cervicalis spinalis motoneuronokra hat.

A pendunculus cerebelli medialisban (brachium pontis) halad a motoros areakbl indul cortico-ponto-cerebellaris plya. A cortico pontin plya a pons sejtjein tkapcsoldik, majd keresztezdve jut a cerebellumba.

A pedunculus cerebelli superior (brachium conjunctivum) a cerebellum legfontosabb efferencija a dentato-rubrothalamikus plya. A dentato-rubralis plya a ruber kis sejtjein kapcsol t, innen a thalamus VL magjban szinaptizl s a motoros kregben vgzdnek. E plya srlsekor skandl beszd s intencis tremor lp fel. Az afferens plya a tr. spinocerebellaris ventralis (Gowers), 4/11. bra.

Archicerebellum krosodsnak tnetei

1. trzsataxia (lls s jrs bizonytalansg, szles alap jrs

2. asynergia

3. nystagmus (gcra irnyul). Nystagmus (rgiesen szemtekerezgs): vezetett szemmozgskor szls helyzetben mindkt szemen egy gyors s egy lass komponensbl ll mozgs sorozat, mely tbbnyire addig tart, amg a vizsglt szemly oldalra nz (a fej elre tekint).4. Vertigo

Paleocerebellum krosodsnak tnetei

Trzsataxia s egyenslytartsi zavar. A trzsataxit Romberg helyzetben vizsgljuk, mely sorn a beteg csukott szemmel lbait egyms mell helyezve ll (neheztett Romberg karokat elre emeli a vzszintesig, vagy egyik lbt a msik el helyezi, vagy egyik lbra ll). A beteg a laesio oldala fel dl, vagy esik. Jrsvizsglat behunyt szemmel egy adott irnyba kell mennie a betegnek. Ennek neheztett formja a vak-ktljrs, mely sorn egy elkpzelt ktlen megy a beteg gy, hogy egyik lbt a msik el helyezve lp. Kisagy krosods esetn a beteg a krosodott oldal fel devil.Neocerebellum krosodsnak tnetei

1. Izom-hypotnia: a kisagyi laesio oldaln a vgtagok izomtnusa cskken, a sajt reflexek renyhbbek.

2. Vgtagataxia: melyet az orr-ujjhegy prbval vizsglunk (csukott szemmel mutatujjt tvolrl az orrhegyre kell helyezni), ujj-ujjhegy prbval (tvolrl csukott szemmel kt mutatujjat egymshoz kell rinteni). Ezeknl a prbknl a cl elrse nem sikerl s tbbszri korrekci szksges. Trd-sarok ksrlet (fekv helyzetben egyik lbat fel kell emelni, majd trdben flektlni s sarkat a msik trdre kell helyezni). Ennl a clksrletnl is a beteg tveszt, keres mozgst vgez.

3. Dysmetria, mr a clmozgsoknl lthat a beteg ujjval, lbval tl megy a clon (hypermetria), vagy nem r el a clig (hypometria).

4. Dysdiadochokinesis (egytt mozgs zavar). A beteget megkrjk, hogy a kzfejvel pronl-supinl mozgst, vagy gyors klzrst s nyitst vgezzen. A kisagyi laesio oldaln gyetlensg, vagy nagyobb kitrsek figyelhetk meg.

5. Intencis (akcis) tremor. A clmozgsoknl lp fel s a cl elrsekor a lagkifejezettebb (fokozdik az amplitud).

6. Holmes-tnet (rebound jelensg), mely az izmok innervcis s deinnervcis zavarainak a kvetkezmnye. A beteg a kezt a vllra, vagy mellkasra helyezi, arra krjk, hogy a karjt ersen szortsa maghoz, ne engedje, hogy onnan elmozdtsuk. Ennek megksrlsekor a beteg sajt magt megti.

7. Beszdzavar, mely tbbnyire skandl jelleg (idmrtkes verselsre emlkeztet). A sclerosis multiplexben jellemz az n. Charcot-trisz (nystagmus, intencis tremor, skandl beszd)

8. Slybecsls zavar, tbbnyire az adott slyt a betegek knnyebbnek rzik

9. Jrszavar, vakjrs sorn a beteg a laesio oldala fel devil

A cerebellaris s szenzoros ataxia megklnbztetse.

A szenzoros ataxia, melyet tbbnyire a tr. spinocerebellarisok laesioja okozza, a szem behunysval fokozdik, szembena cerebellaris ataxival, mely nyitott szemmel nem vltozik.

V. rzrendszerAz rzrendszer informcit nyjt gy a klvilgi, mint a szervezeten belli ingerekrl. Az ingereket receptorok rzkelik, melyek elektromos, akcis potencilokk konvertldnak. A receptorok lehetnek:

1. specilisak (szagls, lts, halls)

2. viscerlisak (bels szervek, sima izmok: melyek lehetnek tudatosak s nem tudatosak)

3. szomatikus (br, harntcskolt izomzat, izletek)

Tbb fajta br-receptor ismeretes (pl. a Paccini-test nyomst rzkeli, Meissner vgkszlk a finom tapintst, szabad idegvgzds vgkszlk a fjdalom receptora stb.). Sajtos receptorai vannak az izmoknak s az inaknak (izomors ill. Golgi appartus), melyek az izmok proprioceptorai. Az ingerlet a perifris idegeken jut be a kzponti idegrendszerbe. A perifris idegek myelinnel bortott rz, mozgat ill. vegetatv mkds rostokat s csupasz rostokat tartalmazhatnak. A myelin hvelyt a Schwann sejtek feltekeredett cytoplazmja kpezi, melyen nhny mm-knt befzdsek lthatk, melyeknek a szaltatrikus gyors ingervezetsben van szerepk. Az idegrostok vezetsi sebessge fgg a rostok vastagsgtl ill., hogy myelin hvellyel rendelkeznek vagy sem. Leggyorsabban vezetnek a vastag, myelin hvellyel br rostok. Az rzsflesget kt csoportra oszthatjuk: felletes rzs (h-, fjdalom-, elemi tapints), mlyrzs (mly fjdalom, vibrcirzs, izom s izleti helyzetrzs). Rgebbi feloszts szerint: vitalis (protopathis) rzs (fjdalom s h kvalitsok), epikritikus vagy gnosztikus rzsek (felletes tapints tactilits , zletmozgs s helyzetrzs kinaesthesia, ill. bathyaesthesia , ingerlokalizci, kt pont diszkriminci, ktdimenzis rzs (graphaesthesia), vibrci-rzs (palleasthesia).

A szenzoros neuronok bipolris sejtek. Sejttestek a paravertebrlis ganglionokban helyezkednek el, egyik nylvnyuk a perifrirl jn, a msik a hts gykren a gerincvelbe jutnak.Anatmiai s fizikai jellemzi a neuronoknak klnbz, attl fggen, hogy milyen informcit szlltanak.

Fjdalom s hrzkels

Egyszer tapintsSpinothalamikus plyk

Tapints

Diszkrimincis tapints

(kontr, mret, alak)Hts ktlplyk (Goll s Burdach)

Tudatos propriocepci

Hts s ells spinocerebellaris plyk

Nem tudatos propriocepci

A gerincvel felszll plyiHts ktlplyk

A gnosztikus kvalitsokat szllt rostok a hts gykrbe val belps utn felfel haladnak. Kt kteg klnthet el: a medialis a Goll-plya (fasciculus gracilis), mely az als vgtagokbl szlltja a rostokat; laterlis a Burdach plya (fasciculus cuneatus), mely a fels vgtagokbl szlltja az ingerletet. 2/8. bra. Mindkt plya a nyltvel als rszn tkapcsol a megfelel nucleusban (nucl. gracilis, nucl. cuneatus). A msodik neuronok keresztezdnek, s mint lemniscus medialis haladnak a thalamus ventralis posteriorjban. 5/1a. bra. Mind a lemniscus plyban, mind a thalamusban a szomatotpis elrendezds van. A thalamusban kvl a lb s legbell a fejbl jv rostok helyezkednek el. A thalamusbl a 3. neuron a gyrus postcentralisban (Br. 3, 1, 2), a primer szenzoros krgi terleten vgzdik. A kregben is szomatotpis az elrendezds, hasonlan a primaer motoros kreghez. 3/2 bra.

Tr. spinothalamicus lateralis

A hts gykren belp h- s fjdalomrostok a substancia gelatinosa Rolandi-sejtjein tkapcsoldnak s a canalis centralis eltt tkeresztezdnek, a gerincvel oldals ktegben, mint Tr. spinothalamicus lateralis (az alsvgtagokbl jv rostok laterlisan, a felsvgtagiak medilisan helyezkednek el) haladnak a thalamus ventralis posterior magjba. 5/1b. bra. A 3. Neuron a thalamocorticalis neuron a capsula interna hts szrn thaladva a gyrus postcentralisban vgzdnek.

Tr. spinothalamicus anterior

Tapintst s nem differencilt nyomsrzst szllt rostok melyek a hts szarvban tkapcsoldnak. Centrlis nylvnyaik egy rsze a hts ktlben akr 15 szelvnnyel felfel ill. lefel haladnak. A 2. neuron a canalis centralis eltt tkeresztezdik, s mint tr. spinothalamus anterior halad a thalamus VP magjba a spinothalamicus lateralis-szal s a lemniscus medialis-szal egytt. A harmadlagos neuronok szintn a gyrus postcentralisban vgzdnek.

Tr. spinocerebellaris dorsalis

Az izom- s norskbl szrmaz rostok a hts szarvon bejutva az ells szarv motoros sejtjeivel alkot szinapszist (monoszinaptikus reflexv). A rostok msik csoportja a Clark-oszlopban, a hts szarv medialis, bazlis rszn (T1-L4 szakaszon) alkotnak szinapszist s a msodlagos rostok azonos oldalon a Tr. spinocerebellaris dorsalist (Flechsig kteg) alkotva a vermis krgbe haladnak. 4/11. bra.

Tr. spinocerebellaris ventralis

A perifrirl jv rostok a hts szarvban tkapcsoldnak, majd tkeresztezdnek, s mint spinocerebellaris ventralis (Gowers kteg), a pedunculus cerebellaris superiorban vissza-keresztezdik s a rostok a vermisben vgzdnek.

Az rzsmodalitsok vizsglataA tapintsrzst a br vattval val rintsvel, a fjdalom-rzst (algesia) tszrssal, a hrzkelst (thermoaesthesia) meleg ill. hideg vzzel tlttt kmcsvek brre helyezsvel, a mozgsrzst kz- ill. lbujjpercek, vagy a nagyobb izletek mozgatsval vizsgljuk (a betegnek csukott szemmel kell felismerni, hogy mely irnyban mozdtottuk el, pl. a kzujjperct). A vibrcis rzst hangvillval vizsgljuk a testfelsznhez kzeli csontokon (pl. kl- s belboka stb.). A ktdimenzis rzst gy vizsgljuk, hogy szmokat, ill. jeleket (+, O-bet) runk ujjbegyre, kzfejre, lbfejre (becsukott szemmel kel felismerni a szmokat ill. a jeleket). Ingerlokalizci vizsglata: a betegnek csukott szemmel kell megmutatnia, hogy hol rintettk meg a brt vattval. Kt pont diszkrimincit krzvel vizsgljuk. A ktdimenzis rzs, diszkriminci, vibrci szlelse az rz agykreg p szintetizl kpessghez kttt, de akkor is krosodhat, ha a perifris ideg, vagy kreg alatti sensoros struktrk krosodnak. rzszavarok

Az rzszavarok megnyilvnulhatnak izgalmi tnetekben, mely az rzsek felersdst s megvltozst okozzk (hyperaesthesia, paraesthesia) az rzsflesgek cskkense a hypaesthesia, teljes kiesse anaesthesia. Az rzs minsgek eltorzulst dysaesthesinak nevezzk. Disszocilt rzszavar akkor jn ltre, amikor vagy a vitalis vagy gnosztikus kvalitsok krosodnak. Izollt h s fjdalom kiess leggyakoribb oka a gerincvel szrkellomnynak canalis centralis eltti rsznek (ahol a spinothalamicus plyk keresztezdnek) krosodsa (pl. syringomyeliaban, vagy itt elhelyezked tumor, vrmleny kvetkeztben). A hts ktl srlsnl vgtaghelyzet felismersnek zavara, astereognosis, taktilis hypaesthesia, vibrcirzs cskkense, diszkrimincis zavar stb. lp fel.

Az agytrzsben nucl. s tr. spinalis nervus trigemini s a tr. spinothalamicus lateralis egyttes krosodsakor azonos oldali arc s ellen oldali testflen cskken vagy kiesik a h sa fjdalomrzet (ez a tnetegyttes a Wallenberg-szindrma rsze is). Izletek helyzet s mozgsrzst kzvett idegek krosodsa szenzoros vagy n. spinalis ataxit okoz. A spinalis ataxia slyosbodik a szem behunysakor. A gerincvel egyik felnek a krosodsa (hemisectio medullae spinalis) az n. Brown-Sequard szindrmhoz vezet, melynek jellemzje az azonos oldali gnosztikus rzszavar (a Goll s a Burdach plya mg nem keresztezett), paresis vagy plegia a pyramis plya krosodsa miatt. Ellenoldalon h- s fjdalom anaesthesia (a spinothalamicus lateralis plya mr keresztezdtt). Teljes gerincveli harntlaesio ktoldali teljes rzskiesst s bnulst okoz a krosods szintje alatt.A fjdalom perifrikus receptorai szabad idegvgzdsek, melyek a brben vagy ms szervben helyezkednek el. Az idegrostok myelin hvellyel nem rendelkeznek. A fjdalom kivltsakor bradykinin, hisztamin, prostaglandin szabadul fel a krosodott szvetekbl, melyek ingerlik a szabad idegvgzdseket. A fjdalmat vezet rostok a hts gykren jutnak be a gerincvelbe, kollateralisokat adnak le a substancia gelatinosban. Szmos szinaptikus kapcsolat szablyozza a fjdalmi ingerlet tovbb haladst (kapuszablyozs).

Thalamus

A thalamus tbb sejtcsoportbl ll idegrendszeri struktra, a felszll plyarendszerek, vagy tkapcsolnak a thalamusban, vagy kollateralisokat adnak le. A thalamus kapcsolatban ll a basalis ganglionokkal, a limbikus rendszer rsze (rzelmek, sztnk, valamint memria) s a formatio retcularissal is funkcionlis egysget kpez.. Fontos szerepe van az agykreg aktivlsban, mozgsszablyozsban, vegetatv mkdsekben. A magcsoportok tbbfle mdon osztlyozhatk, pl. specifikus magokra (projekcis rz s mozgat magok, asszocicis magok) s aspecifikus magokra.

A lamina medullaris interna a thalamus magjait tbb magcsoportra osztja: ells, medialis, lateralis (ventralis s dorsalis) magcsoportra. 5/3. bra.Ells magcsoport

Nucl. anterior (NA) legfontosabb afferens plyja a Tr. Mamillo-thalamicus (Vicq dAzyr-nyalb). Efferens rostjai a gyrus cinguli ells rszhez (Brodmann 24) haladnak. A limbikus rendszer hippocamplis krnek fontos tagja. Medialis magcsoport: a nucl. dorso medialis (DM), a centrum medianum (CM), a nucl. parafascicualis. A reticularis mag a thalamust kvlrl veszi krl. DM a limbikus rendszer (amygdalaris kr) rsze s a praefrontlis lebennyel (fknt az orbitobasalis rsszel) ll kapcsolatban. A baloldali DM, valamint az intralaminris magok a motoros s szenzoros beszdkzpontokkal is kapcsolatban llnak. Dominns oldali DM krosodsnl thalamus aphasit szleltek. A DM ktoldali krosodsakor tudat- s memriazavar, demencia lp fel.

Az intralaminlis sejtcsoportok (IL) ARAS rsze.Lateralis magcsoportban megklnbztethet egy ventralis s egy dorsalis rsz. a.Ventrlis magcsoport

A VL motoros tkapcsol lloms, idejutnak a striatumbl jv rostok, valamint a dentato rubrothalamicus plya. E kt rendszer elklnlve halad a mozgat agykregbe. VL mag krosodsa choret, vagy ballizmust okozhat. Parkinson-krban a VL mag stereotaktikus roncsolsa megsznteti a rigort s a tremort. A nucl. ventralis posterior lateralis rsze (VPL) a lemniscus medialis s a spinothalamicus plyk vgzdsi helye. A nucl. ventralis postero-medialisban (VPM) vgzdnek a trigeminus rz magjaibl jv rostok. A VPL-bl s VPM-bl a 3. neuron, mint thalamo corticalis plya a primer rzkregbe jut. b.A legnagyobb dorsalis mag a pulvinar, mely a nagyagy-kreg asszocicis rgiival van kapcsolatban, rostokat kap a lt- s a hall plya subcorticalis magjaibl, a corpus geniculatum lateralbl (CGL) s a corpus geniculatum medialbl (CGM), valamint a tbbi thalamus magbl. A szenzoros impulzusok feldolgozsban van jelentssge. Szerepe van a testsma, a praxis organizlsban, valamint a fjdalom pszichs meglsben.Szomato-szenzoros krgi terletek

A szenzoros rendszer harmadik neuronjai a primaer szenzoros cortexbe, a gyrus postcentralisba (Br. 3, 1, 2) vgzdnek. 3/1. bra. A szenzoros homonculus hasonl elrendezds a motoroshoz. 3/2. bra. A vestibularis kortex a fej reprezentcija, vagyis a gyrus postcentralis als rszn helyezkedik el. Az zrzs corticalis reprezentcija (Br. 43), a gyrus postcentralis legals rszn helyezkedik el. Az inzula krgnek egy rsze is az zrzssel kapcsolatos. A msodlagos szenzoros kreg a fissura Sylvii fels ajknl helyezkedik el, ahol szintn szomatotpia van. 3/3, bra. Asszocicis rz mezk: a lobulus parietalis superior (Br. 5, 7), valamint az inferior (Br. 39, 40).

Primaer szomatoszenzoros rgi krosodsnak tneteiA gyrus postcentralis izgalmi tneteknt az ellenoldali testflen paraesthesik lphetnek fel, pl. zsibbads, hangyamszs-rzs. Mivel az arc ktoldali szenzoros reprezentcival br a paraesthesik mindkt arcflen, de elssorban a szj krl jelentkeznek. Amennyiben a paraesthesik a szomatotpinak megfelelen rohamszeren az egsz ellenoldali testflen vgig haladnak, akkor szomatoszenzoros Jackson-rohamnak nevezzk (a foklis epilepszik egyik formja). Az rzkreg krosodsakor a kontralaterlis testflen hypaesthesia, rzslokalizci s diszkrimincizavar, stereoagnosia alakulhat ki. A taktilis rzs cskken, de ltalban nem ri el az anesztzia fokt, distalisan a legslyosabb, arcon a legenyhbb, a trzsn nem ri el a kzpvonalat. A fjdalom s ers hingerek rzse alig krosodik (a fjdalmi krgi reprezentci elssorban a msodlagos rzkregben van), viszonylag jl megtartott a vibrcis rzs. A krgi krosods miatt az ingerletek feldolgozsa zavart szenved, ezrt hibs lehet az rzs lokalizci, egy pont ingerlst kettnek rezheti a beteg, a test egy rsznek rintst mozg simtsnak rzkelheti (fordtva is lehet). megnylhat az utrzs (ingerls megsznsvel a beteg tovbb rzi a tapintst vagy a tszrst). A szenzoros adaptcis id lervidlhet (a beteg rvid id utn nem rzi a kezben tartott trgyat, ezrt elejti).

EMBED Excel.Sheet.8

449

_1080338814.xlsMunka1

AgyidegEredsKomponensekFunkciEgyoldali perifris laesio azonos oldali tnetei

I.N. olfactoriusSzaglhmSpecialis visceralisSzaglsSzaglscskkens

afferens

II.N. opticusRetinaSpecilis szomatikus afferensLtsVisus cskken ill. amaurosis, a direkt fnyreflex kiesik

III.N. oculomotoriusMesencephalon felsSzomatikus efferensSzemhjemel-, fels-, bels-, als-,Szemhj lecsng, a szem

rsznegyenes- s als ferde szemizomkifel, lefel ll. Ketts lts

Mozgatmagbeidegzse. Pupilla szklse fnyre s

Vegetatv magParaszimpatikus efferensaccommodatioraPupilla maximlisan tg, fnymerev

IV.N. trochlearisMesencephalon alsSzomatikus efferensFels ferde szemizom innervcijaSzem lefel s kifel

rsznkorltozottan mozog,

Motoros magketts lts

V.N. trigeminusHd fels rsznViscerlis afferensArc, szjreg, nyelv rzsnekTapints- s hrzs kiess az egsz arcflen,

rzmagkzvettses szjregben

Motoros mag:Szomatikus efferensRgizomzat beidegzse s a dobhrtyaA rgs ereje cskken,

feszessgnek biztostsaa rgizmok sorvadnak

VI.N. abducensHd als felbenSzomatikus efferensKls egyenes szemizom beidegzseA szem kifel nem mozdul,

Motoros magketts lts

VII.N. facialisHd als rsznViszcerlis efferensAz arc mimikai izmainak az innervcijaHomlokrncols, szemhjzrs

Mozgatmags a kzpfl csontjainak a mkdsenem sikerl, szjzug lelg,

rzmagParaszimpatikus efferensKnny- s nylelvlasztsa nyelv ells 2/3-n az zrzs

Vegetatv magSpecilis viszcerlis afferenszrzs, nyelv ells 2/3-nkiesik, knny- s

Viszcerlis afferensrzmkds (kls fl)nylelvlaszts cskken

VIII.N. vestibulocochlearis;A hd s a nyltvel hatrnSpecilis szomatikus afferensEgyenslyzavar lls s jrs

N. vestibularisrzmagEgyenslyozskzben, nystagmus,

N. acusticusrzmagHallsHallscskkens, flzgs

IX.N. glossopharyngeusNyltvel fels rsznVisceralis efferensGarat rz beidegzsezrzs cskken a nyelv

rzmagVisceralis afferensNyelsi mozgsok (lgyszjpad, garatvhts 1/3-n, lgy szjpad reflex

Motoros magParaszimpatikus efferensmozgat beidegzdse)kiesik, lgy szjpad paresis,

Vegetatv magSpecilis visceralis afferensNylelvlaszts (parotis)uvula az ellenoldalra tolt,

zrzs a nyelv hts 1/3-ncskken a nylelvlaszts

X.N. vagusA nyltvel fels rsznParaszimpatikus efferensThoracalis s abdominalis szervekHypaesthesia a garatven, garatreflex cskken,

rzmagparaszimpatikus beidegzsegaratv lejjebb ll, thoracalis s abdominalis

Motoros magSpecilis visceralis afferenszrzs a nyelv hts rsznszervek paraszimpatikus beidegzsnek zavara,

Vegetatv magVisceralis afferensGarat rzbeidegzserekedtsg, nylelvlaszts cskken, zrzs

Somaticus efferensGgeizmok beidegzsezavar a nyelv hts rszn

XI.N. accessoriusA nyltvel als rsznVisceralis efferensA musculus trapesoideus s a m.Fejfordts ellenoldalra s vllemels az azonos

s a gerincvel felssternocleido-mastoideus beidegzse.oldalon gyengl

szegmentumaibanA vll- s a fejmozgsok

Motoros mag

XII.N. hypoglossusNyltvel als rsznSzomatikus efferensA nyelvizmok mozgatA kilttt nyelv krosodott oldal fel devil

Motoros maginnervatioja, nyelvmozgss az azonos oldali nyelvfl sorvad