ＮＩＣＵ災害シミュレーションにおける 役割遂行率の上昇

地方独立行政法人 那覇市立病院

NICU 山里 春華 １． はじめに

東日本大震災から約５年半が経過した。あの時受けた衝撃のどれだけが、今それぞれに残っているだろうか。あの時

必要だと痛感した、どれだけの災害対策が今、できているだろうか。

当時、患者に寄り添い、犠牲になった看護師を讃えた記事があった。その方の父親は 「娘を誇りに思う」 と。一方で

は、患者を残していった医療者への非難の声も多くあり、私たちの在り方に、不安がよぎる。

被災地の看護師約７割にうつ症状、約３割に PTSD の疑いがあるという記事もある。災害時の対応について、取り決

めが浸透しておらず、その場で、自分で判断しなければならない状況だったとしたら…。後に残るのは、どんな想いな

のだろう。

地震の少ない沖縄で、本腰を入れて災害対策に取り組む施設は多くはない。しかし、“もしも”は、本当に最後まで

“もしも”であってくれるだろうか。

両親が、大切なベビーを安心して預けられるよう、また、自分たちを大切に思う人のために、スタッフ自身もしっかり

守れるようにと、今回の取り組みを始めた。

２． テーマ選定

災害対策という点で重要度・安全面での必要性が

高く、また、いつ起こるか予測不能であることから

緊急性も高いと判断。上司方針もあり、テーマとして

「災害対策が不十分」を選定

３． 現状把握

【方法：災害シミュレーション（２回）】 設定：１月の平日の日勤帯に震度６強の地震発生（火災なし、避難命令あり）

３－１）災害発生時～避難完了までの状況

＊地震発生直後から揺れがおさまるまで、1人を除いた全看護師が患者の安全確保をし続け、自助をしなかった

＊アクションカードを確認したスタッフはおらず、各自が各々の判断で行動し、リーダーへの報告はないまま、バラバ

ラに避難

＊看護助手は患者と避難。スタッフから看護助手への指示や安否確認などの声かけなし

＊保温を意識して避難できたスタッフはおらず、また、災害時のために備えてある物品は、何も持ち出されなかった

＊母が面会中の児は母にて抱っこ。その他はナース 1 人がベビー1 人を抱っこして避難。重症避難用の人員が足り

ず、一度避難したスタッフが各々の判断で応援に戻り、避難方法の相談をしたが、超重症児は避難させられず、退

室。患者を置いて避難することに、涙を浮かべるスタッフも見られた

　　　　　　　　　　　　　　　評価項目

　　　問題点

上司方針

重要度

緊急性

安全性

実現性

日常業務効率

評価

順位

災害対策が不十分 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ △ 16 1

退院調整が後手後手 ◎ ◎ ○ △ ○ ◎ 14 2

消耗品のチェックに時間がかかる ○ ○ ○ △ △ ◎ 11 4

物品が不足して気づくことが多い ○ ○ ○ △ ○ ○ 11 4

シーネ固定法によるライントラブル ○ ○ ○ ◎ ○ ○ 13 3

１回目 ２回目 合計 平均

避難指示発令から避難完了までの時間

６分３０秒 ７分２８秒 １３分５８秒 ６分２９秒

避難方法の相談に要した時間

３分３６秒 ４分２５秒 ８分０１秒 ４分０1秒

１回目 ２回目

避難状況 重症２名を残し避難

相談に 62％もの時間を要したが…

重症児の避難は 困難であった

３－２）役割遂行率

３－３）災害シミュレーション後の聴き取り調査

【リーダー：２名】得点

（各満２点）

自分自身の安全確保 0

全スタッフの安否確認 0

スタッフへ受け持ち患者・家族の安否確認、安全確保指示

2

病棟の被災状況把握 0

師長へ報告・指示受け 0

避難準備指示 0

医師とトリアージ確認 0

避難命令に基づき、避難指揮 2

避難経路・集合場所指示 1

全員の避難・待機状況の把握 1

必要物品の携帯（ﾜｰｸｼｰﾄ、ﾁｪｯｸﾘｽﾄ、PHS） 1

合計(満２２点) ７点

【スタッフ：８名】得点

(各満８点)

自分自身の安全確保 1

受け持ち患者の被災状況を確認 4

受け持ち患者・家族の安全確保 4

ME機器等の作動状況確認 5

リーダーへ報告 0

家族の対応 4

トリアージに基づいた順番で避難準備 7

保温に留意 0

避難経路・集合場所の確認 0

リーダーへ伝達後、トリアージ順に避難 0

合計(満８０点) ２５点

【看護助手：２名】得点

(各満２点)

自分自身の安全確保 0

直母室にいる患者・家族の誘導 0

避難経路の確保 0

病棟の被災状況確認・報告 0

家族の対応 0

リーダーの指示のもと、避難協力 0

合計(満１２点) ０点

災害時の役割全 114 項目中 遂行できたのは 32項目

（全体の 28％）

＊パートナーやリーダーとの確認や報告がなく、各自の判断・考えで動いたため抜けや重複があった

＊自助＝責任放棄と捉えている

＊日々行っているトリアージが、災害時の搬送に有効でなく、多くの迷い・葛藤・心苦しさがあった

＊患者の避難優先になり、物品や保温への意識が下がる

＊災害時に、その場で判断するには難しいことが多くあった

《リーダー役》

＊一気に避難したから、どのベビーが避難したか、誰

が残っているのかの把握ができなかった

＊スタッフも、誰が行って、誰が戻ってきているのか分

からなかった

《看護助手》

＊患者さんと一緒に逃げればいいのかなと思ってい

た

＊自分が何をすべきか、優先順位も分からなかった

＊シミュレーションをして初めて、助手にもできること

は何か考えた

《家族役》

＊看護師が子どもの酸素を OFF するか、酸素ボンベ

を準備するか考えている間に取り残された感じがし

て、パニックになった

＊避難する時に、誰についていっていいのか分から

なかった

《医師》

＊重症を残すか連れて行くかの判断が 1人でできる

自信がない

＊判断が正しかったか疑問が残る

＊頭が真っ白になって、まず何をしたら良いのか分

からなくなった

＊回路がどうなっているか、機器がどこにあるか、い

ざって時のために分かってないといけないと感じ

た

＊担当していない児のトリアージは誰がするのか？

《スタッフ役》

＊何をしたら良いか分からなかった。しばらくウロウロ

していた

＊やるべきことを知ってはいたが、実際はできなかっ

た

＊自分の安全なんて全く考えてなかった

＊自分も子どもがいるので、自分の身も守りたいと思

ってしまった

＊お母さんもいる中で、患者より自分の安全を優先

して良いのか迷って、結局できなかった

＊重症の対応は日頃から煮詰めていた方が良いの

ではないか

＊酸素は？循環作動薬は？迷うことだらけだった

＊向こう側の患者はパートナーが見てたから分から

ない

＊A（重症）の安否確認ができたから離れたら、次は

パートナーがそこにいた

＊コットフードでの移動は危険と判断して、１人ずつ

抱いていったが、それだと人員が確保できない

＊患者で精一杯で、物品のことまで意識できなかっ

た。何が必要かも分からない

＊連れて行くのに精一杯で、冬の設定なのに、病衣

１枚で連れて行ってしまった

＊避難した後なかなか戻れず、実際も戻るのは難し

いと感じた

＊連れていけない子どもたちがいて、とても悲しい気

持ちになった

４． 目標設定

「何を」 → NICU災害シミュレーションでの

各自の役割遂行率を

「いつまでに」 → Ｈ２７年１２月までに

「どうする」 → 現状の２８％から６０％にする

５．活動計画

６． 要因解析

NICU

災害シミュレーションにて

各自の役割を遂行できていない

７． 要因の検証

８． 対策の検討

各自が災害時の役割を把握できていないだけではなく、役割がスムーズに遂行できるシステムも整っていない

【要因①災害時の役割を把握できていない

／アンケート調査】

役割を把握しているスタッフは

1人もいなかった

【要因②災害時の対応を訓練する機会がない／実態調査】

＊災害対策の担当なし

＊年間計画に定期的な訓練の予定なし

＊災害対策訓練やマニュアルの見直しは、2012年に取り組まれて

以降、行われていない

【要因③重症の搬送基準に矛盾がある／資料調査】

トリアージは赤まで!!

「置いていきたくない」という想いから、超重症でも黒（避難しない）

判定はせず。日々のトリアージ確認は、酸素や輸液の有無、保育器

収容の有無等、状況別に色分け。医師との確認は徹底されていない

【要因④定められている軽症児の 搬送方法が危険／実態調査】

＊現在の取り決め →軽症児はｺｯﾄﾌｰﾄﾞに２～３人乗せて搬送 ・階段の半分以上の幅を占める ・支えがないため、落とす危険性大! ・足下が見えない ・約７Kg～１０Kgの重量 →搬送者の負担大!

【要因⑤必要物品の配置がバラバラ／実態調査】

（●）災害時必要物品 定位置はなくバラバラ！個人の判断で、よく場所が変わる

危険！

【要因⑥NICU看護助手の 災害時の役割が定められていない

／実態調査】

→全員、役割があることを知らなかった。当院では、看護助手への災害対策指導は各病棟に任されているが、NICUにおける看護助手の役割を明文化したものはなく、災害マニュアルの保管場所の説明も行えていない。

災害時に役割を遂行できるには

避難方法の

見直し

役割の整理

日頃の備え

災害時の対応の訓練・指導

【１次方策】 【２次方策】

必要物品の管理

スタッフ・リーダーの

災害時の役割の明確化

NICU看護助手の災害時の

役割調整

重症患者の

搬送基準の見直し

軽症患者の安全で

効率的な搬送方法の検討

【３次方策】

②安全な搬送具の購入

①トリアージ基準の見直し

③アクションカードの修正・個々への配布

⑦看護助手用アクションカードの作成・配布

⑥NICU看護助手への委譲役割の明文化

⑧口頭災害シミュレーション

④災害発生時フローチャートの作成

⑨避難経路ツアー

⑩災害時必要物品の保管場所を一元化

⑫災害時チェックリストの管理場所変更

⑪必要物品の見直しとスタッフへの周知

⑤NICU看護助手の役割の明確化

９． 対策の実施

１）トリアージ基準と搬送方法の見直し

２）安全な搬送具の購入

３）アクションカードの 修正・個々への配布

４）災害発生時

フローチャートの作成

６）口頭災害シミュレーション（ 対象：その日入院中の患者 ）

【ディスカッション】

＊安全確保方法

＊避難準備方法

＊どの順番で誰がどの患者を連れて行くか

７）避難経路ツアー

８）災害時必要物品の保管場所を一元化

１０）災害時チェックリストの管理場所変更

９）災害時必要物品の見直しとスタッフへの周知 １１）マニュアルの整理・必要情報の追加

５）看護助手の役割調整

何度も検討を繰り返し 効果的で効率的な シナリオを作成！

《強調》

＊自助の肯定

＊保温方法の統一

＊避難前の伝達の徹底

＊パートナー間の連携体制

全員携帯できるよう 名札入れに入るサイズ

災害物品の 持ち出しと

保温具の 配布役割を 委譲☆

すぐに取り出せる ワークシート裏へ

煩雑な マニュアルの中から

～トリアージ方法～ ＊毎朝 10時までに、日勤リー

ダーと新生児当番の医師と

で行う

＊トリアージ【赤】【黒】の児

は、適切かどうか、毎週火曜

日のカンファレンスで評価

＊【黒】とした場合は、その理

由を主治医が掲示板へ記載

＊日々トリアージは行うが、

【赤】【黒】の災害時の最終

判断は、その場にいる医師

とする

＊避難は原則として緑→黄→

赤の順序で行う

トリアージ基準は、

全国の推奨案へ戻し

搬送方法は、

より分かりやすく

実現可能なものへ

→ NICUに関わる全医師・

看護師へ周知！

非常口の開け方から どこに辿り着くかまで

１０． 効果の確認

【有形効果】

１）災害対策に関するアンケート調査（対象者１８名 回収率１００％）

【無形効果】

１）日々のトリアージの変化

２）搬送時の安全性の向上

災害時の新生児用搬送具を購入したことで、搬送時の安全性と効率の向上につながった

３）効率的な災害対策訓練の実現

４）病棟の整理・整頓

災害時必要物品の定位置を決めたことで、病棟内の整理・整頓につながった。また、必要物品の持ち出し漏れ防止

や必要物品の周知、不足物品への気づきにも繋がった

0

18

0

5

10

15

20

対策前 対策後

自分の役割が

分かる

０ 100％

Q1：災害時の自分の役割が分かる Q２：災害対策後

災害対策への意識は向上しましたか

18

00

5

10

15

20

はい いいえ

災害対策の

意識が向上

100％

Q３：対策以前と比較して、災害時の

対応に関する不安は軽減しましたか

14

13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

はい 変わらない いいえ

対応について

の不安軽減

78％

《QC活動以降》 医師から、 「酸素は使っているけど、休憩もできるから黄色でいいかな」 「保育器に入っているけど、安定しているから黄色だね」 →患者の状態で“トリアージ”判断できており 日々の確認がより避難行動に繋がるものになった

《QC活動以前》 「酸素を投与しているから赤」 「保育器に入っているから赤」

→その日の状況を“色分け”していた

その日入院中の患者を対象にした口頭災害シミュレーションの導入によって、病棟スタッフが少なく、

災害シミュレーション用の人員確保が困難な NICU においても、より現実的で、様々な入院患者に対応でき

る災害対策訓練が可能となった。また、検討を繰り返し作成した、“シナリオ”をもとに進行することで、

多忙で状況のよめない NICU においても、約 15 分という時間で、業務への負担はなるべく軽く、そしてよ

り具体的なディスカッションを交えて実施できるようになった他、進行するスタッフによる、口頭シミュ

レーションの質のバラツキを改善した。さらに、リーダー・スタッフ・看護助手それぞれの役割が分かる

ことで、役割の重複がなくなった

２） QC活動前後、各２回の災害シミュレーションにおける役割遂行率の比較 （各 リーダー：２名、スタッフ：８名、看護助手：２名）

0 20 40 60 80 100

全体

看護助手

スタッフ

リーダー

対策前 対策後

32％ 91％

31％ 90％

0％ 83％

28％ 89％

目標《各自の役割遂行率 60％》

に対し、対策後は 89％！

目標達成!!

☆自助と保温も 100％遂行！☆

医師・看護助手も 全員意識向上！

５）PNS導入による災害時の弱点への対策がみえた

口頭災害シミュレーション時に、パートナー間での連携の

重要性を強調した結果、声の掛け合いが格段に増え、

パートナー間でスムーズに担当患者全員の状況の

把握や避難準備ができた

６）避難状況把握の効率化が図れた

避難前のリーダーへの伝達を義務づけた結果、ワークシートを

用いて、その場でチェックが行われ、避難状況が即座に把握できた

また、各々に避難し、自己判断で応援に戻っていたスタッフの

指揮がとれるようになった

７）看護助手の役割を明確にし、委譲役割を調整したことで

避難行動全体がスムーズになった

【波及効果】

１． 院内放送が聞こえない NICUだが、非常警報は聞こえることが確認でき、

スタッフの安心へ繋がった

２． １１月に保育器のトラブルによって起こった、数日間・長時間の NICU停電への

初期対応がスムーズにできた

３）看護師対象に始めた取り組みであったが、医師や看護助手も一緒に災害シミュレーションを行ったことで、

医師からの「トリアージの変更点をカンファレンスで説明しましょうか？」との申し出や、看護助手からの

「年１回の看護助手研修に、災害対策をリクエストします」等の声が聞かれ、NICU全体の災害対策への

意識が向上。「今後も災害シミュレーションをやってほしい」との声が多く聞かれた。

１１． 標準化と管理の定着

１２． 反省と課題

今回の取り組みを通して、人に“想い”があるからこそ、トリアージ通りに動くことの難しさを学んだ。だからこそ、原則

としてのルールが必要であり、訓練が必要なのだと思う。しかし、多忙な医療現場では、業務をこなすことで精一杯な

のが現状である。その中で、継続して災害対策に取り組めるシステムの構築が、重要な課題である。ただ役割を周知

したら終わりではない。共通認識を持って、心の葛藤を減らし、それぞれが納得のいくように。災害を乗り越えて、また

看護師として、医療者として働けるように、日頃の教育や相談を丁寧に実施していく。それが大切なのだと思う。災害

対策に答えや終わりはない。小さな取り組みで、大きな効果を発揮する災害対策。“最善を願い、最悪に備える”。そ

んなチームでありたい。