2020-01-29

1

Nutrition vid sjukdom

Ingvar Bosaeus

Enheten för klinisk nutrition

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

2020-03-05

Disposition

Vad är problemet?

Vad är undernäring?

Energibalans

Hur utvecklas undernäring?

De två vägarna

Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen

Sjukdomsrelaterad undernäring:

Vad är problemet?

Vad är problemet?

Undernäring kan medföra svåra konsekvenser och lidande för de som drabbas

Undernäring är vanligt, men det ”syns” inte

Hälso- och sjukvården har svårt att hantera undernäring på ett effektivt sätt

Undernäring vid sjukdom ger

• Förlängd vårdtid

• Ökad risk för komplikationer

• Ökad vårdtyngd

• Ökad dödlighet

• Minskad funktion och livskvalitet

• ...

Undernäring påverkar mer eller mindre så gott som alla kroppens funktioner

Undernäring - medicinpatienter

Cederholm 1994

2020-01-29

2

Malnutrition is common, under-recognised and under-treated

“- The number of undernourished hospital patients in Europe is unacceptable.” “- Undernutrition among hospital patients leads to extended hospital stays, prolonged rehabilitation, diminished quality of life and unnecessary costs.”

Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3

Elia et al 2005

Undernäring - förekomst

• Malnutrition + sjukdom = vanligt

• Malnutrition utan sjukdom = ovanligt

• I Sverige (>25 svenska studier, ca 5500

individer), medelvärde 28%

SoS-rapport 2000:11 Förekomst av undernäring i svenska

riskpopulationer

Antal totalt Prevalens

undernäring +risk för undernäring

(%) antal (%) antal

Akutsjukhus 35.000 20% ~7000 50% ~17.000

Äldreboende 140.000 25% ~35.000 70% ~98.000

Hemtjänst 160.000 5% ~8.000 50% ~80.000

Eget boende >70 år 1.000.000 2% ~20.000 10% ~100.000

~70.000 ~300.000

T Cederholm

Undernäring och åldrande Undernäring hos äldre (UK)

2020-01-29

3

Undernäring hos äldre (UK)

Sjukdomsrelaterad undernäring:

Vad är malnutrition?

Sjukdom (och behandling) kan påverka:

Förmågan och viljan att äta

Förmågan att röra sig som vanligt

Förmågan att utnyttja energi och näringsämnen

De samlade effekterna av detta brukar (något luddigt) kallas malnutrition

Undernäring – oklar terminologi

• Malnutrition • Undernutrition

• Depletion • Wasting, cachexia

• Protein-energy malnutrition PEM • Kwashiorkor, marasmus

• Disease-related malnutrition DRM

• Sjukdomsrelaterad undernäring

Vad är malnutrition?

Malnutrition är ett tillstånd där brist på eller obalans av energi, protein, och andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion, eller av en persons sjukdomsförlopp.

Näring för god vård och omsorg En vägledning för att förebygga och behandla undernäring Socialstyrelsen 2011

2020-01-29

4

Undernäring

Vad är problemet?

Vad är undernäring? Energibalans

Hur utvecklas undernäring? De två vägarna

Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen

Energibalans – den basala mekanismen vid många tillstånd

REE

TEF

AEE

Intag Förbrukning

Protein

Fat

CHO

Vad då energibalans?

Positiv = viktökning

Övervikt, fetma och allt vad det för med sig

Negativ = viktförlust

Sjukdomsrelaterad undernäring och allt vad det för med sig

Visst, men det är ju övervikten som är vår tids stora problem, eller…

Kostnader för undernäring och fetma i Storbritannien

House of Commons Health Committee, cited by Elia (2009)

0

2

4

6

8

10

12

14

Disease-

related

malnutrition

Obesity Obesity +

overweight

£billion/y

Negativ energibalans vid sjukdom

Intag Förbrukning

CHO

AEE

TEF

REE

Protein

Fat ? ?

?

Energiutgifter vid hälsa & sjukdom

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Frisk Lågt intag Stress Stress?

AEE

REE

2020-01-29

5

Energi - hur mycket? Tumregler:

• Viloomsättning 20 kcal/kg/d

• Sängliggande 25 kcal/kg/d

• Uppegående 30 kcal/kg/d

• Återhämtning 35-50 -”-

Undernäring

Vad är problemet?

Vad är undernäring? Energibalans

Hur utvecklas undernäring? De två vägarna

Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen

Utveckling av undernäring

Intag mindre än behov

Minskande förråd

Biokemiska förändringar

Anatomiska och funktionella förändringar

Medicinska

faktorer

Sociala

faktorer

Miljö-

faktorer

Kroppens förråd

Effekter av proteinförlust

Hälsa: 100% kroppsprotein

Minskad muskelmassa

Minskade viscerala proteiner

Ändrat immunförsvar

Försämrad sårläkning,

ändrat svar på trauma

Försämrad organfunktion

Organsvikt

”Kvävedöd”: 60-70% kroppsprotein

Effekter av undernäring

2020-01-29

6

Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:

Sjukdom

Aptitlöshet Lågt intag

Katabolism

Vävnads-

nedbrytning

Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:

Sjukdom

Aptitlöshet Lågt intag

Katabolism

Vävnads-

nedbrytning Inflammation

Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:

Sjukdom

Aptitlöshet Lågt intag

Katabolism

Vävnads-

nedbrytning Inflammation

Lågt intag

De två vägarna till viktförlust

Sjukdom Viktförlust

Katabolism

De två vägarnas metabolism

Lågt intag Katabolism

Sjukdomsrelaterad undernäring: Metabola förändringar

Lågt intag Katabolism

Energiomsättning i vila

Proteinförluster

Effekt av nutritions-

behandling

2020-01-29

7

De två vägarna: Effekt på kroppens vävnader

Fettförråd används mer än muskel

Nedbrytning av både muskel och fett

Lågt intag = Negativ energibalans

Lågt intag + inflammation t ex cancer

Undernäring – ”marasm”

Inflammation – mediatorer:

Hormoner:

Insulineffekt minskar

Motreglerande hormon ökar (katekolaminer, glukagon, kortisol)

Nervsignaler:

Ökad sympatikusaktivitet

Cytokiner:

TNF, IL-1, IL-6 ….

Undernäring – ”kwashiorkor”

Malnutrition med metabol stress & inflammation

Ofta adekvata fettdepåer

Lågt S-albumin med ödem

Inflammation: Nedbrytning av både muskler och fett

Energisubstrat: Lipolys

Substrat för levern, som gör protein och glukos

Inre organ bevaras

Proteinsyntes Proteinnedbrytning

Nutritionsbehandling vid inflammation

Fettförråd ökar

Muskelnedbrytning fortsätter, drivs av systeminflammation

Inre organ bevaras Skelettmuskelatrofi

men

2020-01-29

8

Undernäring

Vad är problemet?

Vad är undernäring?

Energibalans

Hur utvecklas undernäring?

De två vägarna

Hur ska vi behandla?

Nutritionsvårdprocessen

Klinisk nutrition

”Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på

utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation”.

SoS-rapport 2000:11

Nutrition care process

Nutritionsvårdsprocessen

Nutritionsvårdsprocessen

Bedöm risk

Analysera orsaker Vidta åtgärder Följ upp resultat Informationsöverföring

Screening

Utredning Vårdplan/behandling Uppföljning/utvärdering Informationsöverföring

Preventiv Nutrition - vårdprocess vårdprocess

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421.

En snabb och enkel procedur som kan utföras vid inskrivningssamtal

Alla patienter bör genomgå screening vid intagning på sjukhus eller andra institutioner

Screening kan inte användas isolerat – resultatet måste kopplas till nästa steg i en definierad vårdkedja – t ex upprättande av vårdplan

Screening – riskbedömning Screening – enkel version

Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt?

Ja/Nej/Vet inte Ja + Vet inte = Risk

Kan du äta som vanligt?

Ja/Nej/Vet inte Nej + Vet inte = Risk

Längd och vikt BMI

BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk

2020-01-29

9

Nutritionsbedömning

Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått?

Viktförlust = hur fort går det?

Mat och dryck = Har födointaget minskat?

Diagnostik av undernäring

Socialstyrelsen 2019

Diagnostik av undernäring

Socialstyrelsen 2019

Utredning -vad är problemet?

• Finns funktionella hinder att äta?

• Kan läkemedelsbiverkan föreligga?

• Hur mycket får patienten i sig?

• Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval

• Hur mycket behöver patienten?

• Bedömning av energibehov

• Behöver patienten specialkost?

Behandling - vad ska göras?

Vad är målsättningen?

Nutritionell rehabilitering

Understödjande behandling

När och hur ska behandlingen följas upp och

omprövas?

Vilken behandling är bäst?

Typ av kost och konsistens, kosttillägg?

Artificiell nutrition (enteral, parenteral)

Samordning med övrig behandling

Terapival

2020-01-29

10

Undernäring, viktförlust och återhämtning

Allison

Uppföljning & dokumentation

• Följ upp:

• Kroppsvikt

• Aptit

• Effekt och biverkningar av behandling

• Dokumentera:

• Målsättning

• Behandlingsordination

• Resultat vid uppföljning

Perspektiv på nutrition

Sjuksköters

ka

DietistLäkare

Nutritionsproblem: Vem gör vad? Ett tänkt år i en äldre sjuk människas liv

• Akutsjukvård (5 dagar, ev. x flera)

• Identifiera problemet, initiera utredning, föreslå/påbörja behandling. Rapportera!

• Geriatrik/rehab. (2 - 3 veckor)

• Identifiera det som inte hanns med förra veckan, fullfölj utredning, påbörja behandling

• Äldreomsorg, hemsjukvård (ca 11 mån)

• Behandla och följ upp, begär den hjälp som behövs ingvar.bosaeus@nutrition.gu.se