När du blir sjuk

Sjukförsäkringsförmåner från FPA

2016

Sjukförsäkringen ersätter

Inkomstbortfall• Sjukdagpenning

– vid arbetsoförmåga– dagpenning i samband med

smittsam sjukdom– donationsdagpenning

• föräldradagpenning– moderskapspenning, särskild

moderskapspenning, faderskaps- och föräldrapenning samt partiell föräldrapenning

• specialvårdspenning

Sjukvårdskostnader• läkemedel• privat läkare• privat tandvård• undersökning och

behandling• sjukvårdsresor

Företagshälsovård• Företagshälsovård som

ordnas av arbetsgivare• företagshälsovård för

företagare

Sjukförsäkringen ersätter inte

• preventiv vård, hälsokontroller– undantag

• tandvård• förebyggande företagshälsovård som ordnas av

arbetsgivare eller företagare• avgifter i anslutning till vården, såsom expeditions- och

operationssalsavgifter• hjälpmedel (proteser, glasögon etc.)• hälsovårdscentralavgifter• sjukvårdskostnader inom offentlig institutionsvård• sjukhusavgifter

Sjukvårdersättningar

Villkor• Sjukdom, graviditet eller förlossning• Medicinskt nödvändig vård• Vården tillhandahålls av en privat

serviceproducent• Kostnaderna har inte ersatts med stöd av

någon annan lag

Sjukvårdsersättningar

Ersätter• privatläkararvoden• privattandläkararvoden• Munhygienistarvoden (privat)• kostnader för undersökning och behandling

(privat)• läkemedel (ordinerade av läkare)• resekostnader

Patienten betalar själv 76,50 euro

Läkararvoden

• Ersättningsbeloppet är den samma som taxan.• Exempel

Uppburet arvode 80,00 euroSjukförsäkringstaxa 13,50 euroErsättning 13,50 euro

Undersökning och behandling

• Ersättningsbeloppet är den samma som taxan.• Ersättningen gäller av privatläkare ordinerade

• laboratorieundersökningar• fysioterapi• sjukvårdsåtgärder• radiologiska undersökningar och behandlingar• cytostatikabehandling• psykologiska undersökningar

Läkemedel

Ersättning för läkarordinerade• läkemedel• salvbaser

• Vid långvarig hudsjukdom• kliniska näringspreparat

• vid svår sjukdom

förutsätter att läkemedlet har godkänts som ersättningsgillt av läkemedelsprisnämnden (Hila) som

fungerar under SHM.

9

Läkemedel, initialsjälvrisk

Ersättning efter en initialsjälvrisk på 50 euro • Initialsjälvrisken gäller per år, men inte personer

under 18 år.• Initialsjälvrisken uppfylls genom köp av

ersättningsgilla receptläkemedel. • Initialsjälvrisken kan uppfyllas genom ett eller flera

läkemedelsköp. • Alla apotek har i realtid uppgifter om det betalda

initialsjälvriskbeloppet.

Läkemedel, ersättningskategorier

• Grundersättning• 40 % av priset eller referenspriset • läkemedel som omfattas av begränsad ersättning

förutsätter en särskild utredning• Specialersättning (svår och långvarig sjukdom)

• lägre specialersättning 65 % av priset eller referenspriset • högre specialersättning 100 % av priset eller referenspriset som

överstiger självriskandelen på 4,50 euro

Ersättningen beräknas per preparat ochsom en %- andel av läkemedlets pris eller referenspris

Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader

• Om självriskandelen för läkemedelskostnader under ett kalender år överstiger årssjälvrisken 610,13 euro (år 2016) har kunden rätt till tilläggsersättning

• Tilläggsersättningen är 100 % av det belopp som överstiger självriskandelen på 4,50 euro/läkemedel

• Tilläggsersättning beviljas− som direktersättning på apoteket eller− i efterskott på basis av ansökan med bifogad utredning över läkemedels kostnaderna.

Ersättning för arvode för dosdispensering

• Personer som har fyllt 75 år har rätt till ersättning för kostnaderna för dosdispensering av läkemedel om• de använder minst 6 ersättningsgilla läkemedel som lämpar sig för

dosdispensering• medicineringen har kontrollerats i syfte att eliminera onödig och

överlappande medicinering och medicinering med oönskade interaktioner och

• en övergång till dosdispensering vid långvarig läkemedelsbehandling är medicinskt motiverad

• FPA ersätter 40 % av en dosdispenseringsavgift på högst 3,15 euro för en veckas läkemedel.

Tandvård

Rätt till ersättning har• Alla som omfattas av den finländska sjukförsäkringen• Frontveteraner och minröjare.

Tandvård

• Behandling av mun och tänder, som utförts av en privattandläkare, ersätts enligt fastställd taxa.• undersökning/kontroll (högst 20 min) ersätts

vartannat kalenderår• Tandreglering endast när vården är nödvändig

för behandlingen av någon annan sjukdom• Behandling och vård hos munhygienist på basis av

privattandläkares ordination ersätts enligt fastställd taxa.• Protetik och tandtekniska kostnader ersätts endast

veteraner.

• Av privattandläkare utförda• undersökningar och profylaktisk

behandling samt kliniskt protetikarbete

• tekniskt protetikarbete

• annan tandvård

• Helprotesbehandling utförd av specialtandtekniker på remissav tandläkare • kliniskt protetikarbete

• tekniskt protetikarbete

Ersättning av tandvård för frontveteraner och minröjare

Andra ersättningar i anslutning till tandvård

• Av tandläkare ordinerade• radiologiska och laboratorieundersökningar• läkemedel

• Resor till tandläkare

Ersätts enligt allmänna sjukförsäkringsprinciper

Reseersättningar

Ersättning betalas för• resa på grund av sjukdom i regel till närmaste

• läkare• undersöknings- och sjukvårdsinrättning

• resa till rehabilitering som ordnas av FPA• följeslagares resa då följeslagare varit nödvändig• resa som familjemedlem eller vårdnadshavare/intressebevakare företagit

separat och som läkaren ansett vara nödvändig

Färdsätt• Det förmånligaste färdsättet som står till buds• Taxi, ambulans eller annat specialfordon kan ersättas om det varit

nödvändigt på grund av sjukdom (intyg från vårdinrättningen) ellerbristfälliga trafikförhållanden.

Reseersättningens belopp

• Självriskandel 25 euro /enkel resa• den del som överstiger självriskandelen ersätts

helt• Tilläggsersättning

• kostnader som överstiger den årliga självriskandelen, 300 euro, ersätts helt

• Övernattningspenning• högst 20,18 euro/natt

19

Reseersättningens belopp

• För taxiresor gäller 2 olika självriskbelopp• Då resan beställs från det centraliserade beställningsnumret

inom sjukvårdsdistriktet betalar kunden endast sin självriskandel (25 euro år 2016) och får ersättningen direkt i taxin.

• Då resan beställs på annat sätt, betalar kunden hela resan själv och självriskandelen är 50 euro. Ansökan om ersättning görs i efterskott till FPA. Denna resa beaktas inte i årstaket.

Sjukdagpenningens syfte

Sjukdagpenningen är en ersättning för inkomstbortfall under arbetsoförmåga som pågår under ett år.

Förutsättningar för att få sjukdagpenning

• 16–67 års ålder• oförmåga att sköta sitt

• vanliga arbete eller• därmed nära jämförbart arbete och

• har före arbetsoförmågan varit• löntagare eller företagare • saknat arbete utan egen förskyllan

om arbetsvillkoret inte uppfylls börjar rätten till dagpenning då arbetsoförmågan varat i 55 dagar utan avbrott

Arbetsinkomst som utgör grunden för sjukdagpenningen

• Huvudregel: den arbetsinkomst som har fastställts vid beskattningen

• Undantag: sökanden kan förete s.k. 6 månaders inkomst, som kan utgöra grunden för dagpenningen om• utredningen är tillförlitlig• inkomsten är av kontinuerlig natur och• arbetsinkomsten är väsentligt (20 %) större än den inkomst

som fastställts vid beskattningen.

Arbetsinkomst somfastställts i senaste

beskattning (justerad med

lönekoefficienten)

6 mån.arbets-inkomst

2014 2015 2016Arbetsoförmågan börjar

I samband med företagsverksamhets godkänns i regel endast

FöPL-/LFöPL-inkomst som 6 månaders inkomst

Före uträkningen minskas årsarbetsinkomsten med■ 4,13 % (av löneinkomst från anställnings- eller

tjänsteförhållande)■ kostnader för inkomstens förvärvande

Från FöPL/LFöPL-inkomst görs inga avdrag

Sjukdagpenningens belopp

Arbetsinkomst Dagpenning e/vardag

högst 14081 409–30 000

30 001–56 443

över 56 443

ingen dagpenning0,7 x årsarbetsinkomst : 300

70,00 + 0,4 x (årsarbetsinkomst – 30000) : 300

100,85 + 0,25 x (årsarbetsinkomst – 56 443): 300

Sjukdagpenningens belopp, exempel

Årsarbets-inkomst

euro

Dagpenningföre skatt

euro/vardag

0-1 4086 00010 25415 50020 50025 50030 00040 00050 00050 000

0,0014,0023,9336,1747,8359,5070,0081,67

93,33 103,81

Dagpenning är minstminst 23,93 e/dag (1.1.2016)efter att arbetsoförmågan varat i minst 55 dagarutan avbrott.

Sjukdagpenning till arbetslösa, studerande och deltagare i rehabilitering

Till personer som före arbetsoförmågan• Inom 4 månader haft

• arbetslöshetsförmån enligt lagen om utkomstskydd för arbetslösa- Dagpenningen är minst 86 % av arbetslöshetsförmånen

• Studiepenning/vuxenstudiestöd- dagpenningen är minst 1/25 av studiepenningens månadsbelopp

• Inom en månad• Rehabiliteringspenning- Dagpenningen är minst lika stor som rehabiliteringspenningen eller 1/25 av

rehabiliteringspenningen (ej t.ex. 10 eller 33% höjning).

• Dagpenningens minimibelopp är 23,93 e/dag när arbetsoförmågan pågått 55 dagar i en följd.

26

Ansökan och utbetalning av sjukdagpenning

• Retroaktiv ansökningstid 2 månader• A- eller B-läkarintyg om sjukdomen eller

arbetsoförmågan krävs• Utbetalas för vardagar i betalningsposter i efterskott• Utbetalas till arbetsgivare som betalat lön för

sjuktiden.

Maximal tid med sjukdagpenning

• Undantag• 1:a dagen, om arbetsoförmågan börjar på nytt på grund av

samma sjukdom inom 30 dagar från den tidigare dagpenningen• 0 dagar, om arbetsoförmågan börjar eller fortsätter omedelbart

efter föregående period med partiell sjukdagpenning eller rehabiliteringspenning

• för en FöPL-försäkrad person arbetsoförmågans begynnelsedag + 3 vardagar

Självrisktid Sjukdagpenning

Arbetsoförmåganbörjar

Dagpenningenbörjar

Arbetsoförmåganupphör

Maximal tid med sjukdagpenning

Huvudregel:• Tidigare dagpenningdagar under de senaste 2 åren räknas in i

300-dagarsperioden

Undantag:• Dagar före ett års arbetsförmåga beaktas dock inte.• Rätt till ny sjukdagpenning för samma sjukdom tidigast efter

arbetsförmåga som fortsatt 12 månader i följd

Betalas för högst 300 vardagar på basis av samma sjukdom. Kan förlängas med ytterligare 50 vardagar om personen hunnit återvända till sitt arbete för minst 30

dagar.

Sjukdagpenningens förhållande till andra förmåner

• Förmån som grundar sig på arbetsoförmågaenligt någon annan lag avdras

• Primärtid i förhållande till arbetspension• Vissa förmåner är s.k. hindrande förmåner

Partiell sjukdagpenning, syfte

• Stöda fortsatt heltidsarbete och frivillig återgång till eget arbete• individuell plan för återgången till arbetet• möjlighet att utreda om den egna arbetsförmågan är

tillräcklig för det egna arbetet

Partiell sjukdagpenning, villkor 1/3

• 16–67-år• Arbetsoförmögen (SjukförsäkringsL 8 kap. 4 §)• Arbetstagare eller företagare• Heltidsarbete före sjukdagpenningsperioden• Två eller flera deltidsarbeten före

sjukdagpenningsperioden• Deltidsarbete får inte riskera tillfrisknandet

32

Partiell sjukdagpenning, villkor (2/3)

• Arbetsavtal med arbetsgivaren om 40–60 % minskande av arbetet

• Företagarens arbete minskar 40–60 %• Lönen för deltidsarbetet avgör om den partiell

sjukdagpenningen betalas till arbetstagaren eller arbetsgivaren• Partiell sjukdagpenning betalas till en arbetsgivare som

betalar heltidslön för deltidsarbete• I övriga fall betalas den partiella sjukdagpenningen till

arbetstagaren

33

Partiell sjukdagpenning, villkor 3/3

• Maximalt 120 vardagar• I maximibiden räknas alla dagar med partiell

sjukdagpenning under de två senaste åren• I tiden beaktas alla partiella sjukdagpenningsdaga 2 år

bakåt från början av den senaste perioden med partiell sjukdagpenning

• Perioderna med partiell sjukdagpenning kan bero på olika sjukdomar

• Arbetsför i 12 månader -> maximitiden börjar räknas från 0.

Belopp och ansökningstid

• Belopp1. hälften (50 %) av den föregående sjukdagpenningen2. Om den partiella sjukdagpennningen inte föregås av

sjukdagpenning: hälften av den sjukdagpenning som den försäkrade skulle ha rätt till då rätten till partiell sjukdagpenning börjar.

• Asökningstid• 2 månader retroaktivt.

35

Partiell sjukdagpenning i förhållande till andra förmåner

• Förmån som grundar sig på arbetsoförmågaenligt någon annan lag avdras

• Primärtid i förhållande till arbetspension• Vissa förmåner är s.k. hindrande förmåner

36

FPA:s e-tjänster 1/2

• På webbadressen www.fpa.fi/etjanst kan man söka• Sjukdagpenning• Partiell sjukdagpenning• Ersättning för resekostnader (personkunder)

37

FPA:s e-tjänster 2/2

• Man loggar in till e-tjänsten med nätbankskoder eller med mobil-ID

• Även bilagorna kan skickas in elektroniskt (ej arbetsgivare)• På e-tjänstens startsida ser kunden

• följande och tidigare utbetalningar• ansökans status• påminnelser om t.ex. bilagor som saknas eller som inte

skickats• Kunden får stödet snabbare när ansökan är gjorts på webben.

38

Servicenummer och tidsbokning

• FPA:s servicenummer för sjukvårdsersättningar 020 692 224betjänar mån–fre kl. 8–18

• Om det är kö kan kunden be att bli uppringd• Kundrådgivare ringer upp kunden inom en timme• Det kostar inget extra för kunden

• Kunden kan boka tid till FPA-byrån på webben eller genom att ringa servicenumret• Boka tid på webben. Då man bokar tid ska man uppge sitt

telefonnummer och finländska personnummer• Alternativt kan man boka tid genom att ringa servicenumret.