Nutrition hos barn med cancer

Strängnäs 2015-11-12

Överläkare Maja Ideström

Leg. Dietist Erika Lidgren

Astrid Lindgrens Barnsjukhus

2

Sjukdom, terapi och komplikationer påverkar nutritionsstatus

Cancersjuka barn som behandlas med cytostatika har ett betydligt lägre intag oralt av energi och näringsämnen än åldersbaserade rekommendationer. Skolin 2006

Malnutrition är vanligt hos pediatriska patienter med cancer; 8-60% beroende på typ, kliniskt förlopp, mätmetod.

Gürlek Gökcebay 2015

Incidensen av malnutrition i en kohort om > 300 barn med cancer steg snabbt; från 5,8% vid dx till 47% efter 60 dagar.

Zimmerman, Ped Blood Cancer 2013

Varför viktnedgång?

•  Tumören påverkar metabolismen; ökad proteinomsättning, ökad lipolys bl a

•  Inflammatoriska cytokiner hämmar anabolism och tillväxt

•  Ökad energi förbrukning (EE)

•  Oförmåga att minska EE vid minskat intag

•  Ökade förluster via tarm

•  Dåligt utnyttjande av nutrienter?

•  Försämrat intag

3 4

Malnutrition leder till

•  Försämrat immunförsvar

•  Ökad risk för lokala och systemiska infektioner Sala et al, 2004

•  Sämre sårläkning

•  Intolerans mot kemoterapi och strålning Ladas et al, 2005, Tabori et al 2005

•  Minskad muskelmassa, avplanad tillväxt

•  Mucosaförtunning i tarmen, malabsorption

•  Nedstämdhet, sämre livskvalitet

•  Sämre prognos? van Eyes 1979, Donaldson 1981, Rickard 1983, Deeg 1995,

Murry 1998, Pietsch 2000, Lange 2005, Sala 2004

Riskfaktorer

•  Högriskdiagnoser

•  Avancerad sjukdom vid diagnos alt. lång duration före diagnos

•  Recidiv

•  Non-responders

•  Kirurgi buk, huvud/hals

•  Strålning mot huvud, hals, esofagus, buk eller bäcken

•  Intensiva och täta kurer med kemoterapi (3 veckor el. mindre)

•  Smärta, feber, infektioner

5

Kemoterapi

•  Påverkar celler med snabb celldelning, tex epitelceller •  Mucosit •  Malabsorption •  Motilitetsstörning och rubbad tarmflora

•  Neutropen enterokolit

•  Pankreatit, akut / kronisk (ffa asparaginase)

•  Förstoppning (av tex vincristin och morfin)

•  Illamående och kräkningar

•  Förändrad lukt och smak, mataversioner

6

7

Identifiera riskpatient Vikt

• underviktig vid diagnos • viktnedgång senaste månaden • viktnedgång >10%

Längd, tillväxthastighet

Huvudomfång (<2år)

BMI (kurva)

Lab?

Kostanamnes/kostregistrering

Historia innan diagnos

Probleminventering

8

Problem Aptitlöshet / snabb mättnad Illamående / kräkningar

Förstoppning / diarré

Ont i munnen, candida

Tugg- och sväljningssvårigheter

Aversion

Smak- och luktförändringar

Oro

Ångest

Smärta

Screening

9 10

Mål med nutritionsbehandling

Bibehålla en normal tillväxt och viktutveckling

Tillgodose näringsbehov

Minska risken för komplikationer i samband med sjukdom och behandling

Öka chanserna för optimal behandling av cancersjukdom

Förbättra livskvaliteten för barnen och deras anhöriga

11

Målen nås genom att

•  så tidigt som möjligt identifiera patienter som är, eller riskerar att bli, malnutrierade

•  förebygga eller bryta malnutritionstillstånd hos patienten

•  tillgodose patientens behov av energi- och näringsämnen anpassat till behandlingsperioder, behandlingsuppehåll samt barnets och familjens aktuella situation

12

Hjälp att få när aptiten minskar

Välja energirika livsmedel

13

Drycken spelar roll

Ett glas (2 dl) ger:

Saft, läsk, juice= 80 kcal

Lättmjölk = 80 kcal

Standard mjölk = 120 kcal

Milkshake = ca 270 kcal

Vatten = 0 kcal

14

Äta ofta

Många barn blir ”mätta” av att se stora portioner.

Mindre mängd men oftare!

Viktigt med mellanmål och efterrätter!

15

Hjälp att få när aptiten minskar

Olika typer av näringsdrycker

16

Hjälp att få när aptiten minskar

Nutritionsstöd

17 18

Energibehov Energibehovet per kg minskar med åldern. Prematur ca 115-135 kcal/kg/dygn *

1 mån fullgången ca 114 kcal/kg/dygn **

1 år – 4 år ca 80 kcal/kg/dygn **

6 år ca 70 kcal/kg/dygn **

14 år ca 50 kcal/kg/dygn **

18 år 25-35 kcal/kg/dygn *** Om en vuxen, 65 kg skulle ha samma energibehov som en prematur skulle det innebära ett

behov på 8775 kcal/dygn!

* Vård av extremt för tidigt födda barn- Socialsyrelsen. ** Nordiska Närings Rekommendationer 2012 *** Sängliigande -

återuppbyggnadsfas

19

8775 kcal

Bilder'från'www.matve1.se'20

Enteral nutrition

Det kan vara en fördel att sondmata när;

•  barnet inte orkar äta

•  barnet mår illa

•  barnet har ont

•  barnet upplever att maten smakar annorlunda eller inte gott

21

Enteral nutrition (sond/gastrostomi)

Fördelar

- avlastar föräldrar (från orimligt långa måltider)

- slipper tjat om mat

- barnet väljer den mat hen vill äta per os

-  tillgodoser behov av energi och näringsämnen

-  (gen-)väg för po läkemedel

-  kan skötas hemma

-  undviker risker (och kostnader) med PN

Enteral nutrition

Regelbunden utvärdering

-tillräcklig effekt?

-gastrostomi?

Informera om vikten av att barnet även dricker/äter för att stimulera oralmotoriken, smaksinnen

Uttrappningsschema när sonden ska tas bort

22

23

Enteral nutrition Enteral nutrition Nackdelar med sond:

- Psykologiskt

- Förvärrar illamående/kräkningar

- Jobbigt vid mucosit/dysfagi

- Vid dysmotilitet och malabsorption (pga terapi) kan det förvärra diarreer eller vara otillräckligt

- Post-transplantation (ofta kombination med PN)

24

25

Patientfall 1

Pojke

Drygt ½ år vid diagnos

Diagnos: Neuroblastom

Börjat äta gröt vid diagnos, amning i övrigt

Amning, yoghurt

Stillastående vikt

Mor motvillig till sond

Ammar och får sondmat

26

Sond

Patientfall 2 Pojke

2 år och 10 månader

Diagnos: ALL

Sondberoende under hela perioden

Svårt att få bort sond

27 28

Sond Toleransproblem

Indikation för gastrostomi Planerat intensivt protokoll med högrisk för illamående och

mucosit

Långtidsbehov av nutritionellt stöd (>2 mån.)

Intolerans för sond (”vill inte”, mår illa, ökade kräkningar, ont)

Tonåringar

29

Nackdel gastrostomi Lokal infektion

Granulom

Ärr

Narkosrisk?

Olämpligt vid abdominell tumör?

30

31

Patientfall 3 Pojke

15 månader vid diagnos

Diagnos: Malign tumör i lillhjärnan

Gastostomi 3 veckor senare

15 månader senare, försörjs till största delen med EN. Har provat att minskat volymen vid några tillfällen men blivit tvungen att åter öka då ny cytostatika kur började när aptiten kommit tillbaka

32

Vikt med kläder och skor

Får gastrostomi

33

Parenteral nutrition

Partiell PN (PPN) ges när energi- och näringsbehov inte kan täckas med vanlig mat och/eller enteral nutrition.

Total PN (TPN) ges när intag, bearbetning eller upptag av näringsämnen inte kan ske via gastrointestinalkanalen.

Vad välja och hur mycket?

Val av lämpligt PN utifrån

•  barnets energibehov, ålder och vikt

•  bakomliggande sjukdom

•  tillgänglig kärlaccess (central eller perifer)

•  aktuellt metabolt och biokemiskt status

34

Monitorering/provtagning

Före PN start och 1g/vecka: Blodstatus, b-celler, glukos, Ca, P, Fe, Mg, CRP, krea, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin tot + konj, PK-INR, TG, Na och K i urin och blod

Dagligen (initialt): Urinsticka

2 ggr/v: Na och K i urin och blod

Var 3:e vecka: s-Zn

OBS! Att prover aldrig bör tas ur CVK/SVP avsedd för långtids-PN pga ökad risk för kärlkomplikationer såsom tromboser och infektioner.

35

Energibehov Från 1 -2 års ålder:

95 – (3 x ålder) kcal//kg/d

Vätskebehov

friska barn > 10 kg, 100-50-20- formeln (Holliday-Segar)

100ml/kg första 10 kg = 1000 ml

+ 50 ml/kg de följande 10 kg

+ 20 ml/kg över 20 kg, upp till 2500 ml/d

Ex 22 kg: 1000 ml + 500 ml + 40 ml = 1540 ml

36

37

Parenteral nutrition, för central infart •  Numeta, < 2år, G16E 1,03 kcal/ml (500 ml), G19E 1,14 kcal/ml (1000

ml)

•  Olimel, (>2 år) >3-4 år />15-20 kg •  N5E =1kcal/ml •  N7E =1,14 kcal/ml •  (N9E =1,07 kcal/ml) •  80% olivolja, 20% sojabönsolja

•  SMOF KabiVen, (>2 år) >11 år •  1,12 kcal/ml •  30% sojaböns-, 30% MCT, 25% oliv-, 15% fiskolja

•  KabiVen, >2år •  0,9 kcal/ml •  100% sojabönsolja + tillsatser för pediatriskt bruk: Vitalipid i/a, Peditrace/Addaven, Soluvit

38

Parenteral nutrition, för perifer infart

lite extra energi i förhållande till vätskemängden

0,7 kcal/ml

> 2 år

•  Olimel N4E perifer

•  SMOF KabiVen perifer

•  KabiVen perifer

39

Sammansättning i PN kan behöva individanpassas: Volym pga vätskerestriktioner

Infusionstid pga läkemedelsinfusioner

Lipider

Elektrolyter

Energibehov

Infartsproblem

Ökat vätske- eller elektrolytbehov ersätts separat från PN!

40

Parenteral nutrition, anpassat

Central infart:

•  Individanpassad apoteksberedd två-pås-PN

Perifer infart:

•  Barn < 2 år: fettemulsion + 10% glukos i PVK i väntan på central infart

•  Apotektsberedd alt. spädd beredning. Osmolaliteten ska understiga 750 mosm/L.

41

Upptrappning av parenteral nutrition

•  Barn < 3 månader trappas PN upp till full dos under 3-4 dygn

•  Barn 3-12 månader under 2-3 dygn

•  Barn > 1 år under 2 dygn

•  Aldrig höja dropptakten oreflekterat för att ta igen förlorad volym pga av avbrott

•  Tänk på risken för refeeding syndrome vid uttalad svält/malnutrition!

42

Komplikationer PN Infektion

•  Tauroloc mellan PN infusioner kan förebygga CVK-relaterad infektion Simon, Infectious Dis 2008, Bradshaw, Puntis, JPGN 2008

Hyperlipidemi

Cholestas

•  Ge enteral nutrition i den mån det tolereras

•  Ursofalk

•  Cykliskt PN (uppehåll 2-6 timmar/d)

•  Minska fettinnehållet / fett var annan dag, öka omega-3

43 44

Sammanfattning I

Du kan inte göda en ko

genom att väga den

-Persiskt ordspråk-

Identifiera!

45

Sammanfattning II

Ta hänsyn till vart patienten befinner sig

Flexibilitet

Rätt näring till rätt patient

Sammanfattning III

Optimera intag per os

Intag per os + EN

EN

EN + PPN

TPN

46

Tack'för'er'uppmärksamhet!'

Att förebygga en undernäring är lättare än att i efterhand reparera!

Glutamin Icke essentiell aminosyra. Extrem stress = förbrukning >

syntetiseringsförmåga.

Viktig näringskälla för bl.a. enterocyter och epitelceller.

Förebygga/behandla GI problem vid cytostatika beh?

Pediatriska studier

1.  Anderson 1998; positiv effekt stomatit (n=16)

2.  Aquino 2005; ingen effekt stomatit men färre dgr IV smärtlindring och PN (n=120)

3. Ward, Picton 2009; oförändrade symtom mucosit men minskat PN behov (n=50)

48

Vid kraftigt nedsatt immunförsvar Undvik:

Färdiglagade kalla maträtter

Råa, opastöriserade eller gravade produkter

Bufféer, smörgåsbord

Brunnsvatten bör testas innan det dricks

Probiotika?