0

지표연동 리제지표연동 리제

1

목 차

개개Ⅰ

상상Ⅱ

Ⅲ

산출산출Ⅳ

Ⅴ

2

Ⅰ. 개요

3

의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 향이 큰 분야에 해 리

지표 보를 요양 에 공하여 자 개 을 도하고, 개 지 않는

경우 지조사, 평가 연계해 포 로 리하는 개념

지조사, 평가(가감지 ) 연계

리항목

리지표

상

리항목별

지표상

보 공

지표연동 리

안내 통보

상 리

모니 링∙

리

개 – 개 실행체계

4

2011.03 지표연동 리 실행 안 마 워크

2011.04 지표연동 리 실행 안 마 토론회

2011.05 실행 안 통보(미래 략부)

2011.05~07 본∙지원 직원 교 실시

2011.06 앙 의료단체 간담회 실시

2011.06 부 실행 안 마 (심사 획부)

2011.07 14개 시도별 의료단체, 한의사 회 간담회 실시

2011.08 한개원의 의회 간담회 실시

개 – 진경과

5

2011.09~10 변경 등 의료단체 의견

2011.11 지표연동 리 실시계획 통보(미래 략부)

2011.12 지표연동 리 부 추진계획 마 (심사 획부)

2011.12 지표연동 리 안내 1차 통보 시작

2012.06 리 상 확 (종합병원 이상 상 약 평가 항목)

2012.11 과지표 개

2012.12 리 상 확 (병원 이상 외래처 약품비)

재 ~ 지표연동 리 안내 9차 통보

개 – 진경과

6

Ⅱ. 리대상

7

□ 요양 종별 리 상 항목

종별 내원일상 도감염

항생 처주사처

약품목외래처약품비

의원 ● ● ● ● ●

치과의원 ●

한의원 ●

병원 ● ● ● ● ●

요양병원의과 ● ● ● ●

한 ●

치과병원 ●

한 병원 ●

종합병원 이상 ● ● ● ●

리 상

8

리 상

내원 수지 (VI) 1.1 상 & 건당진료비고가도지 (CI) 1.0 상

& 개 상 15%

항생체 처 80% 상

주사 처 60% 상

6 목 상 처 비 40% 상

래처 약 비고가도지 (OPCI) 1.3 상

① 내원 수

② 상 도감염 항생 처

③ 주사 처

④ 약 목수

⑤ 래처 약 비

리항목

□

9

내 용

상 료 ○ 심사 료( 래)

산 식

산시

리 상

□ 법 - 내원일

10

내 용

건

○ 료 35 에 한 사업장 양

○ 립 립 병원, 병원

○ 민건강보험 시행규칙 8 1항 양 에 한

양 (결핵, 나병, 신질 , 심장질 등)

○ 가 공 등 우 지원에 한 42 1항에 한 보훈병원

○ 비 상 별 평균 청 건수 또는 평균 청 양 여비용

30%미만 청

* 시 통보 도 동 용

리 상

□ 법 - 내원일

11

내 용

상 료 ○ 심사 ( 래)

상상병 ○ KCD 상 도감염(J00~J06), 주상병

상약

○ 래 원내 여 주사 항생 원 처 항생

- 항생 : 약효 611~615, 618, 619, 621(sulfasalazine ),

625 629 Quinolone 계열

산 식○ 항생 처 건수/ 내원횟수*100

- 항생 처 빈도 지

건

○ 해당 처 상 라도 동 평가 평균보다 낮 경우

○ 약 업 , 신건강 학과 원

○ 상 도감염 상병 건수 100건 미만

리 상

□ 법 – 상 도감염 항생 처 률

12

내 용

상 료 ○ 심사 ( 래)

상상병 ○ 체 상병(주상병 )

상약

○ 래 원내 여 주사

- 검사 처치 목 등 여 주사 래에 경 사용 체하 곤란한

주사 (에리스 포 에틴, 항 우 , 슐린, 항암 , 장 몬 등)

산 식○ 주사 처 건수/ 내원횟수*100

- 주사 처 빈도 지

건

○ 해당 처 상 라도 동 평가 평균보다 낮 경우

○ 체상병 건수 100건 미만

○ 원 신건강 학과, 과, 상 학과, 사 양학과, 병리과,

진단검사 학과, 결핵과, 핵 학과, 학과, 직업 경 학과, 학과

리 상

□ 법 – 주사 처 률

13

내 용

상 료 ○ 심사 ( 래)

상 상병 ○ 체 상병(주상병 )

상 약○ 래 원 처 체 약

- 동 하고 함량만 다 경우 1 목 산

산 식○ 6 목 상 처 건수/원 처 건수*100

- 체 원 처 건 6 목 상 처 한 처 건 비 미

건

○ 해당 처 상 라도 동 평가 평균보다 낮 경우

○ 약 업

○ 원 처 건수 30건 미만

리 상

□ 법 – 6품목이상 처 비

14

내 용

상

○ 료 3 에 원, 병원, 합병원(상 합 포함) EDI 또는

산매체 청 하여 상병별 평가가 가능한

- 2012 12월 통보 터 병원 상

상 약○ 래 원내∙원 처 체 약 비

- 다만, 항암 등 질 치료 약

상 상병

○ 래에 생한 체 상병

- 다만, 병원 합병원 핵 학과, 과, 상 학과, 직업 경 학과,

사 양학과, 진단검사 학과, 병리과, 결핵과, 학과 상병

리 상

□ 법 – 외래처 약품비

15

내 용

상 료 ○ 진료 료( 래)

산 식( 원)

-동 평가당 약 비 비

산 식(병원 )

-동 평가약 당

약 비 비

리 상

□ 법 - 외래처 약품비

16

내 용

상

○ 료 3 에 원, 병원, 합병원(상 합 포함) EDI 또는

산매체 청 하여 상병별 평가가 가능한

- 2012 12월 통보 터 병원 상

상 약○ 래 원내∙원 처 체 약 비

- 다만, 항암 등 질 치료 약

상 상병

○ 래에 생한 체 상병

- 다만, 병원 합병원 핵 학과, 과, 상 학과, 직업 경 학과,

사 양학과, 진단검사 학과, 병리과, 결핵과, 학과 상병

리 상

□ 법 – 외래처 약품비

17

내 용

건

- 고시 2013-213 ( 래처 에 한 양 여비용 가산지 ) 참고

리 상

□ 법 – 외래처 약품비

18

Ⅲ. 리방법

19

□ 리 상 통보

○ 분 별 통보(심사 획부에 일 통보)

- 의료단체 / 요양

○ 의료 에 한 ( 면) 통보

- 지표연동 리 상 에 “지표연동 리 안내 ” 통보

○ 의료단체에 시•도별 지표 황 통보

- 리항목별 국평균/시• 도별 평균 등

※ 한병원 , 한 사 , 한치과 사 , 한한 사

한한 병원 , 한치과병원

리

20

□ 통보주 자료산출 상 간

통보분내원일 , 처 률 외래처 약품비

심사결 월 진료월

1/4분 (3월) 10~12월 ( 년도) 7~9월( 년도)

2/4분 (6월) 1~3월 10~12월( 년도)

3/4분 (9월) 4~6월 1~3월

4/4분 (12월) 7~9월 4~6월

○ 2011년 4/4분 부 통보 : ‘11.12.28일 1차 통보

- 내원일 , 처 률 : 2011. 7~9월 심사결 분 상

- 외래처 약품비 : 2011. 4~6월 진료분 상

※ 래처 약 비는 래처 가산지 도 평가 상 간 감안 진료

리

21

□ 모니 링 리

○ 상

- 심사 획부에 분 별로 통보한 요양 상

※ 본원(심사1부~6부, 의료 여심사부)•각 지원에 행

□ 리 법

○ 진료행태 변화 추이 모니 링 실시( 리지표 변화 추이)

○ 행 리 법과 동일한 법 로 리,

- , , 그룹간담회, 내 , 웹 상담 등

○ 리 지표연동 리 등록화면에 등록• 리

- 통보 일 등록(심사 획부) 이후 리 등록(본•지원)

리

22

Ⅳ. 지표산출

23

• 체계- 원 : ㆍ치과 KDRG

- 래 : ㆍ치과 KOPG

한 KOPG-OM(‘10년 ~’13.12.31)

한 KOPG-KM(‘14.1.1적 )

보건 588

• 상

- 보험 : 건강보험, 료 여

- 전산청 료 : EDI, 스켓

주 산

24

Tip. 체계 모 : KDRG

1. 주요 산출 -입원

주 단 MDC수술

OR-

procedure

수술

원2

내사망

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

MDC : Major Diagnostic Category

ADRG : Adjacent DRG

RDRG : Refined DRG

25

주 단 MDC수술

OR-

procedure

수술

원2

내사망

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

MDC : Major Diagnostic Category

ADRG : Adjacent DRG

RDRG : Refined DRG

DRG 과

26 26

MDC 명칭 MDC 명칭

0 A PreMDC 13 N 여 생식 계의 질환 장애

1 B 신경계의 질환 장애 14 O 임신, 출산, 산욕

2 C 의 질환 장애 15 P 신생아

3 D 귀, 코, 입, 인후의 질환 장애 16 Q 구 조 의 질환과 면역장애

4 E 흡 계의 질환 장애 17 R 신생 질환( 액 고 암)

5 F 환 계의 질환 장애 18-1 S 염 생충 질환(HIV 감염)

6 G 소화 계의 질환 장애 18-2 T 염 생충 질환

7 H 간담도계 췌장의 질환 장애 19 U 신 질환 장애

8 I 근골격계 결합조직의 질환 장애 20 V알코 /약 남용 알코 /약 로인한 질 신 장애

9 J 부, 하조직, 의 질환 장애 21-1 W 다 외상

10 K 내분비, 양, 사 질환 장애 21-2 X 손상, 독, 약 의 독 작용

11 L 신장 비뇨 계의 질환 장애 22 Y 화상

12 M 남 생식 계의 질환 장애 23 Z건강 상태 보건의료 비스 이용에 향을 미치는 요소

MDC 목

27

주 단 MDC수술

OR-

procedure

수술

원2

내사망

(필 시)

연령ADRG RDRG

합병 /

동 상병

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

MDC : Major Diagnostic Category

ADRG : Adjacent DRG

RDRG : Refined DRG

DRG 과

28

• Surgical Partitioning

• Other(Medical Procedure) Partitioning

• Medical Partitioning

그룹(Partitioning)

29

주 단 MDC수술

OR-

procedure

수술

원2

내사망

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

MDC : Major Diagnostic Category

ADRG : Adjacent DRG

RDRG : Refined DRG

DRG 과

30

• 한 ADRG내에 다양한 연령층 함께 포함 경 ,

연령층에 라 료내 나 료비가 한 차

보 는 경

• 연령 : 10 , 17 , 34 , 54 , 64 , 69

• ADRG에 라 다 2~3단계

연

31

주 단 MDC수술

OR-

procedure

수술

원2

내사망

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

연령

(필 시)ADRG RDRG

합병 /

동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

MDC : Major Diagnostic Category

ADRG : Adjacent DRG

RDRG : Refined DRG

DRG 과

32

• : 주 AR-DRG 채택

• 개 타 단 점수 고려하여 결정

• ADRG 로 단계 달 하는 식

• 과정 3단계

도

※ 도

0 : 심각하거나 등도 합병 나 동 상병(Complication & Comorbidity) 미동

1 : 등도(moderate) 합병 나 동 상병 동

2 : (severe) 합병 나 동 상병 동

3 : 심각한(catastrophic) 합병 나 동 상병 동

33

• 알파 과 숫 – 6 사▶ 1st (알파벳) : MDC (A~Z)

▶ 2nd & 3rd ( 자) : ADRG 분류, 는 가능한 (미 과 주)

ADRG 체계

◈ ADRG 코드는 Partitioning

- 01~49 : Surgical Partitioning

- 50~59 : Other Partitioning

- 60~99 : Medical Partitioning

▶ 4th ( 자) : ADRG 소분류, 1~9

는 보다 상적 또는 료비 측 사하 록

◈ 시G01식 수술 : G011 식 악 종양 근치수술 식 건술

G012 타 주 식 수술

G013 타 단순 식 수술

▶ 5th ( 자) : 연 구분, 0~3

▶ 6th ( 자) : 증도 분류, 0~3

주 산 –DRG

34

Tip. 체계 모 : KOPG

5개

45개

262개

174개

청 건청 건(( 문문))

주 시술 치료

주 시술 KOPG (145개)

주 시술 치료 종내과적 문

주 단

내과계 KOPG (238개)보조 검사나 처치 종

보조 비스 KOPG

보조 비스

ERROR KOPG

No Yes

YesNo

YesNo 연령

최종 시술 KOPG

연령

최종 내과계 KOPG

2. 주요 산출 -외래

35

v 알파 과 숫 하여 6

코드 S/M/A

9/8/7/6/5

A~Z

900~99 0~9 0~3

코드

미

▶ S

: 주 시술 그룹

▶ M

: 내과계 단 그룹

▶ A

: 보조 비스 그룹

▶ 숫

: 그룹

▶ A~Z

: 각 계열(S, M, A)

시술, 검사,

상병 주에 라

차례 로 여

▶ 숫: 그룹

▶ 시술, 검사, 상병

종 에

00~99로

▶ 0

: 시술

하 않는 경

▶ 1~9

: 시술 난 ,

해 학적 에

▶ 0 : 연령 없는경

▶ 1~3 : OPG 연령

에 라차례 로 여

연령

KOPG 코드

36

Tip. 체계 모 : KOPG-KM

2. 주요 산출 -외래

37

• 합산• 합산

• 열 추출

• 료비 생

• 산출

지 생산 업 차 – 합산지 생산 업 차 – 합산

38

• 원 합산 (Episode)

- 당월 퇴원 로 전 2개월

양 , 주민 (종병 상 MDC ) 동 하고

연 원 경 해당 합산

합산 - 원

- 원 수 < 양 수- 원 수 < 양 수

또는

- 원 수 = 양 수 건 약 리료가 는

퇴원

재 원 – 퇴원 ≤ 2재 원 – 퇴원 ≤ 2

연 원

39

• 원합산 시

합산 시 - 원

1월 2월 3월지

산

지

미산

3월 심사월 합산

40

• 래 합산(Episode)

- 심사월 또는 접수 로 동 양 ,

동 양개시년월, 동 수 에 하여

한건 로 합산, 신생아제

☞ 동 수 : 양 ,주민 , 료개시년월 동 한

합산 - 래

41

• 합산 우 순

- 원 우 순 (RDRG)

� RDRG 과계 건 (내· 과 코드 S ® O ® M)� 원 당진료비가 건� 진료개시 빠 건

- 래 우 순 (KOPG)� 주 시술 치료(SOPG) ® 주 진단 상(MOPG)

® 보 시술(AOPG)� 진료비가 건� 양개시 빠 건

합산

42

- 래 우 순 (KOPG-OM: 2010 ~2013 12.31)� 시술그룹(2(복합)>3(특수)>1(단순)>4( 항)� 약그룹� 진료비④ 양개시

F KOPG-OM 5 째 리 : ‘0’ 경우: 진찰 약그룹, ‘1~4’:시술그룹

- 래 우 순 (KOPG-KM: 2014 1.1 용)

: 행 복합도 고

∙ 침술내 복합보다는 삼술 내에 복합고 3술 > 2술

∙ 술 항술 상 가치 수 상 행 난 도 고

� 시술그룹 (7(침술, 술 항술) > 6(침술복합 항술) > 4(침술복합 술)> 5(침술단독 항술) > 2(침술복합) > 1(침술단독) > 8(비침술)

� 진찰 약� 진료비④ 양개시

F KOPG-KM 5 째 리 : ‘0’ 경우: 진찰 약그룹, ‘1~8’:시술그룹

합산

43

• 열• 열

• 합산

• 료비 생

• 상 산출

지 생산 업 차 –열지 생산 업 차 –열

44

• 열

- 원, 래 경

열 제 한 정상 에 하여 산출

- 극단값 로 해 개 양 가

편 수 어 열 제 함

상단열 : X > {Q3 + 2.5 |Q3 - Q1|}

하단열 : X < {Q1 - 2.5 |Q3 - Q1|}

Q1 : 청 양 여비용 액(+원 처 약 비) 1사 액

Q3 : 청 양 여비용 액(+원 처 약 비) 3사 액

산 식

열열

45

• 열 정

- 동 수 합산 1건당 생 총 료비

� 원 : RDRG

� 래 : KOPG

- 단 RDRG 상 � 하단 열 상에 제

료비 생

열열

46

• 진료비 생• 진료비 생

• 합산

• 상 산출

• 열 추출

지 생산 업 차 - 진료비지 생산 업 차 - 진료비

47

• 료비

- 상 산출하 한 비 상

병 평균 료비

  원 : 청 양 여비 총액/합산 건수

  래 : (청 양 여비 총액+원 처 약 비)

÷ 합산 건수

- 료비 산출 심사월

  원 : 12개월 심사월 합산 료, 매월 동평균

  래 : 3개월 심사월 합산 료, 매월 동평균

요양기 종별로 ~

종병 상 : 동 진료과목( 원 mdc)

병원 : 과, 치과, 한방

원 : 동 표시과목

진료비진료비

48

• 상 지 산• 상 지 산

• 합산

• 열 추출

• 료비 생

지 생산 업 차 - 지 산지 생산 업 차 - 지 산

49

• ECI (Episodes – Costliness Index)

: 동 한 양 종 평균 수 당 료비

비 해당 양 수 당 료비

h 상요양기

i 상병별

Nhi 상요양기 의상병별건수

Ci 상병별건당진료비

Chi 상요양기 의상병별건당진료비

ECI 건당진료비고가도지표

상 지상 지

50

• DCI (Day – Costliness Index) : (내)원 당 료비: 양 감안했 는 (내)원

당 료비 비 실제 생한 (내)원 당 료비

• LI (Lengthness Index) :

: 양 감안한 는 원 수

비 실제 생한 원 수

• VI (Visit Index) : 래 내원 수

: 양 감안한 는 내원 수

비 실제 생한 내원 수

상 지상 지

51

• CMI (Case – Mix Index)

: 상 하는 지

{(진료과목별a질병평균진료비 X A기관a질병건수)+(진료과목별b질병평균진료비 X A기관b질병건수)+(진료과목별c질병평균진료비 X A기관c질병건수) + (진료과목별d질병평균진료비XA기관d질병건수) + .... }÷A기관총건수

{(진료과목별a질병평균진료비 X 진료과목별a질병건수)+(진료과목별b질병평균진료비 X진료과목별b질병건수)+(진료과목별c질병평균진료비 X 진료과목별 c질병건수)+(진료과목별d질병평균진료비X진료과목별d질병건수) + .... } ÷진료과목별총건수

h 상

i 병

Nhi 상 병 건수

C 전체 건당 료비

CMI 상

상 지상 지

52

Ⅴ. 화면

53

지 연동 리 안내 - 원(앞 )

54

지 연동 리 안내 - 원(뒷 )

55

양 업 포털 비스 -지 연동 리심사 보> 지표연동 리 > 지표연동 리 황 >개요, 통보내역

56

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후 변

심사 보> 지 연동 리 > 지 연동 리 ∙후 변

57

① 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 개요, 일 황

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후 변

58

② 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 지표 황( 지표)

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변

59

③ 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 지표 황(항별지표)

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변

60

④ 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 지표 황(질병군지표)

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변

61

⑤ 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 약 평가

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변

62

⑥ 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 외래처 약품비

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변

63

⑦ 심사 보 > 지표연동 리 > 지표연동 리 -후 변화 > 보고 출

양 업 포털 비스 –지 연동 리 ∙후변