BUKU PANDUAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

PANDUAN PENDIDIKAN PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK

A. Deskripsi Mata Ajar

Keperawatan gerontik adalah suatu pelayanan professional yang berdasarkan ilmu & kiat

keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual & cultural yang holistic ditujukan

pada klien lanjut usia baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok

& masyarakat.

Kegiatan pendidikan profesi keperawatan gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa program

profesi dengan cara praktik keperawatan secara langsung melalui penerapan asuhan

keperawatan pada usia lanjut baik sehat maupun sakit sebagai individu lansia didalam

keluarga dan lansia sebagai kelompok khusus (panti wreda). Evaluasi dilakukan dengan

cara mengukur dan menilai kemampuan mahasiswa dalam memberikan asuhan

keperawatan dan penampilan klinik.

B. Tujuan

1. Tujuan instruksional Umum

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik keperawatan gerontik, mahasiswa

diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep keperawatan gerontik dalam

memberikan asuhan keperawatan professional pada klien lansia yang mengalami

berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai

system organ tubuh.

2. Tujuan instruksional khusus

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik, mahasiswa diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan secara

Islami pada klien :

1. Lansia dengan Dementia

2. Lansia dengan Inkontinensia

3. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer

4. Lansia dengan gangguan tidur

5. Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer

6. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke

7. Lansia dengan Isolasi social

8. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)

9. Pengelolaan kelompok lansia

C. Kompetensi

1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien :

a. Lansia dengan Dementia

b. Lansia dengan Inkontinensia

c. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer

d. Lansia sakaratul maut, kematian dan berduka (loss and griefing)

e. Lansia dengan gangguan tidur

f. Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer

g. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke

h. Lansia dengan Isolasi social

i. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)

2. Melaksanakan prosedur asuhan keperawatan yang meliputi :

a. Pengkajian fisik dan psikologis

b. Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE)

c. Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

d. Apgar Keluarga

e. Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia

f. Norton Scale : perkiraan terjadinya dekubitus

g. Screening Fall

h. Perawatan luka

i. Menghitung kebutuhan nutrisi

j. Range of Motion (ROM)

k. Membantu perawatan diri (self care)

l. Membantu eliminasi urin/bowel

m. Keagle exercise

n. Pendidikan kesehatan

o. Relaksasi Progresif

p. Senam otak lansia

q. Terapi Aktifitas Kelompok

r. Posyandu Lansia

s. Senam DM

t. Perawatan kaki DM

u. Inhalasi uap sederhana

D. Penjabaran SKS

Pelaksanaan profesi Ners Keperawatan Gerontik mempunyai bobot 2 SKS. Praktek 2 SKS

ini diselesaikan dalam waktu 2 minggu dengan perhitungan waktu minimal satu hari 7

jam.

E. Waktu dan Tempat

a. Waktu : 2 minggu

b. Tempat : Komunitas (1 minggu)

PSTW Abiyoso (1 minggu)

F. Perceptor

Perceptor Akademik :

1. Esri Rusminingsih, S.Kep.,Ns.,M.Kep

2. Sri Satiti H.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

G. Metode Bimbingan

Bimbingan dilakukan oleh preceptor lahan dan preceptor institusi dengann metode Bed

Side Teaching (BST), Mini Cex, DOPS, Pre dan Post Conference, Tutorial, Presentasi

Kasus, Presentasi jurnal, serta pengelolaan kasus. Diskusi dengan ahli (meet the expert )

dilakukan 1 kali selama praktek tiap kelompok.

H. Tugas Mahasiswa

1. Tugas Individu

a. Menyusun askep lansia 1 kasus/minggu ( 2 askep selama praktek).

b. Melaksanakan BST 1 kali selama praktek

c. Melaksanakan Mini CEX 1 kali selama praktek

d. Melaksanakan DOPS 2 kali selama praktek

e. Melaksanakan presentasi kasus 1 kali selama praktek

f. Melaksanakan presentasi jurnal 1 kali selama praktek

g. Mencapai target kompetensi skill keperawatan gerontik

2. Tugas kelompok

a. Melaksanakan Meet The Expert 1 kali selama praktek

b. Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia.

Tempat pencapaian target kompetensi :

NO PSTW abiyoso Perceptor Komunitas Perceptor

1. BST (1 kali) Akademik Presus Akademik

2. DOPS (2 kali) Akademik

3. Mini Cex Akademik Presjur Akademik

4. Target ketrampilan Akademik Target ketrampilan Akademik

5. Askep kelolaan (1) Akademik Askep kelolaan (1) Akademik

I. Tugas Perceptor

1. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 3 kali dalam seminggu

2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan

3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan

penyusunan laporan

4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa

5. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa

6. Mengikuti proses interaksi antara klien dan mahasiswa

7. Memberikan penilaian terhadap laporan dan penampilan klinik mahasiswa

J. Evaluasi

a. Kelulusan

Adapun yang digunakan sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase

keperawatan gerontik adalah :

1) Kehadiran 100%

2) Menyerahkan 2 laporan askep kelolaan

3) Pencapaian kompetensi skill 75% dari yang ditetapkan

4) Melakukan Mini C-Ex 1 kali

5) Melakukan BST 1 kali

6) Melakukan DOPS 2 kali

7) Presentasi kasus 1 kali

8) Presentasi jurnal 1 kali

9) Melaksanakan Meet the expert 1 kali (kelompok)

10) Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia (kelompok)

b. Penilaian

Adapun nilai mahasiswa diperoleh dari :

1) Laporan askep : 20%

2) BST : 10%

3) Mini Cex : 10%

4) DOPS : 20%

5) Presentasi kasus : 10%

6) Presentasi jurnal : 10%

7) Target Kompetensi : 20%

100%

K. Peserta

Peserta adalah seluruh mahasiswa telah menyelesaikan program pendidikan sarjana

keperawatan.(Daftar kelompok terlampir)

L. Ketentuan Khusus

1. Setiap mahasiswa wajib membawa Nursing Kit serta perlengkapan universal

precaution (masker, handscoon, sabun antiseptic dan skort) setiap hari untuk

menunjang proses pembelajaran praktik klinik.

2. Pakaian :

Mahasiswa berpakaian seragam dan bersepatu

3. Mahasiswa WAJIB mengisi daftar hadir dan ditandatangani oleh pembimbing

Kehadiran praktik klinik adalah 100 %.

4. Mahasiswa WAJIB mengisi buku kompetensi yang sudah ditandatangani oleh

pembimbing.

5. Mahasiswa WAJIB menyerahkan laporan kasus kelolaan pada hari Sabtu diakhir

praktek setelah ditandatangani oleh Pembimbing serta melampirkan format penilaian.

LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : …………………………………………………………………………

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………

Tanggal Praktek : …………………………………………………………………………

Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN…….

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : ………………………. ……………………………

No RM : ………………………. ……………………………

Umur : ………………………. ……………………………

Agama : ………………………. ……………………………

Alamat : ………………………. ……………………………

Pendidikan terakhir : ………………………. ……………………………

Pekerjaan terakhir : ………………………. ……………………………

Tanggal masuk : ………………………. Hub. dengan pasien……………………………

GENOGRAM

Keluhan utama saat ini :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Alergi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

2. Nyeri : skala nyeri……

3. Status gizi : BB saat ini :…..kg Tb : ….cm

4. BMI : …………………..

� Gizi cukup

� Gizi lebih

� Gizi kurang

5. Personal Hygiene :………………………………………………………………………..

6. Sistem persepsi sensori

Pendengaran

Penglihatan

Pengecap/Penghidu

Peraba

7. Sistem pernafasan

Frekwensi

Suara nafas

8. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah : ……..mmHg, Nadi :…..x/menit Capillary Refill :……

9. Sistem saraf pusat

Kesadaran :

Orientasi waktu

Orientasi orang

10. Sistem gastrointestinal

Nafsu makan

Pola makan

Abdomen

BAB

11. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak

Kemmapuan ADL

12. Sistem integument

Pressure ulcer

13. Sistem reproduksi

14. Sistem perkemihan

Pola

Inkontinensia

Data Penunjang

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terapi yang diberikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis

Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah…………………………………………………………..

Cara mengatasi perasaan tersebut…………………………………………………………………………..

Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan……………………………………………………….

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka………………………………………………………..

Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada…………………………………………….

Sosial

Aktifitas atau peran dimasyarakat…………………………………………………………………………..

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai…………………………………………………………….

Cara mengatasinya……………………………………………………………………………………………….

Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya…………………………………………

Budaya

Budaya yang diikuti klien adalah budaya………………………………………………………………..

Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti………………………………………………………

Cara mengatasi (jika keberatan)……………………………………………………………………………

Spiritual

Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan………………………………………………………………

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan………………………………………………………………

Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut ………………………………

Upayan klien mengatasi perasaan tersebut……………………………………………………………….

Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang

dialami…………..

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DATA PENYEBAB MASALAH

Daftar Masalah Keperawatan

1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. ……………………………………………

4. ……………………………………………

5. ……………………………………………

6. ……………………………………………

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. …………………………………………….

2. …………………………………………….

3. …………………………………………….

4. …………………………………………….

PRESENSI HARIAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK

TANGGAL TEMPAT DINAS NAMA & PARAF

PEMBIMBING DATANG PULANG

KEGIATAN BEDSIDE TEACHING KOAS NERS

NO TANGGAL KASUS/SKILL PEMBIMBINNG

NAMA PARAF

DAFTAR PENGUASAAN KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK

NO SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

TGL PARAF TGL PARAF

1 Pengkajian fisik dan

psikologis

2 Pengkajian Mini Mental Status

Examination (MMSE)

3 Pengkajian Short Portable

Mental Status Quesioner

(SPMSQ)

4 Apgar Keluarga

5 Katz Index : tingkat

ketergantungan aktivitas

harian lansia

6 Norton Scale : perkiraan

terjadinya dekubitus

7 Screening Fall

8 Perawatan luka

9 Menghitung kebutuhan nutrisi

10 Range of Motion (ROM)

11 Membantu perawatan diri

(self care)

12 Membantu eliminasi

urin/bowel

13 Keagle exercise

14 Pendidikan kesehatan

15 Relaksasi Progresif

16 Senam otak lansia

17 Terapi Aktifitas Kelompok

18 Posyandu Lansia

19 Senam DM

20 Perawatan kaki DM

21 Inhalasi uap sederhana

LAPORAN KASUS KELOLAAN

NO TGL KASUS PRESEPTOR

NAMA PARAF

LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL KASUS PRESEPTOR

NAMA PARAF

KEGIATAN PRESENTASI KASUS

NO JUDUL TGL PEMBIMBING

NAMA PARAF

1

2

KEGIATAN PRESENTASI JURNAL

NO JUDUL JURNAL TGL PEMBIMBING

NAMA PARAF

1

2

KET :

1. PRESENTER

1. PESERTA

LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI

NO TANGGAL MATERI PARAF PRESEPTOR

LEMBAR KEGIATAN MINI-CEX

TANGGAL JENIS TINDAKAN/SETTING HASIL KOMENTAR

UJIAN AKHIR DEPARTEMEN

UJIAN KASUS

TANGGAL KASUS YANG

DIUJIKAN

NILAI PENGUJI

NAMA PARAF

CACATAN SIKAP & ETIKA PROFESIONAL

KOMPONEN CATATAN

SIKAP

KOMUNIKASI

KEDISIPLINAN

KEPERCAYAAN DIRI

EFISIENSI & EFEKTIFITAS

KERJA

CATATAN TAMBAHAN

PETUNJUK PENGISIAN

A. LEMBAR PRESENSI HARIAN

� Merupakan kegiatan setiap hari ko-ners secara keseluruhan

� Tempat praktek adalah unit dimana mahasiswa menjalani ko-ners

� Tanggal adalah waktu dimana mahasiswa menjadi ko-ners ( misal tanggal 20 Januari

2011)

� Kolom datang dan pulang berisi jam saat mahasiswa ko-ners melakukan praktek

(misal 07.00)

� Kolom paraf berisi paraf pembimbing yang memiliki kewenangan/bertanggung jawab

atas pembimbingan mahasiswa ko-ners di unit tersebut.

B. LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

� Merupakan kegiatan dimana mahasiswa mendapat bimbingan secara langsung oleh

pembimbing untuk materi atau kasus-kasus tertentu

� Topik adalah materi yang dibahas

� Tanggal adalah waktu pelaksanaan bimbingan

� Tempat adalah ruangan dimana kegiatan bedside teaching dilakukan

� Preseptor adalah pembimbing yang memberikan /bertanggung jawab atas

judul/materi, mencantumkan nama dan paraf

C. LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS

� Merupakan kegiatan penyampaian /presentasi kasus oleh mahasiswa ko-ners secara

mandiri

� Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi

� Kasus adalah materi presentasi kasus berdasarkan kasus kelolaan ko-ners

� No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis media RS

� Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama dan

paraf.

D. KEGIATAN PRESENTASI JURNAL

� Merupakan kegiatan penyampaian/presentasi jurnal oleh mahasiswa ko-ners secara

berkelompok.

� Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi

� Judul adalah judul jurnal yang dipresentasikan sesuai dengan jurnal yang sudah

dikumpulkan dan direvisi

� Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama &

paraf.

E. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

� Merupakan kegiatan wajib ko-ners untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan

yang dilakukan tiap minggunya

� Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan

� Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan

� No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS

� Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan

nama & paraf.

F. LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

� Merupakan kegiatan wajib koners untuk mendokumentasikan cacatan perkembangan

tiap hari klien kelolaan

� Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan

� Kasus adalah diagnose medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan

� No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS

� Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan

nama dan paraf.

G. LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI

� Merupakan kegiatan ko-ners untuk penambahan materi ahlinya

� Tanggal adalah waktu pelaksanaan sesi ahli

� Materi adalah topic yang akan dipelajari

� Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan

nama dan paraf.

H. UJIAN AKHIR STASE

� Merupakan kegaiatan evaluasi mahasiswa pada akhir ko-ners

� Nilai adalah hasil penilaian atas beberapa aspek penilaian

� Penguji adalah ners yang berwenang dalam menguji (akhir ujian) mahasiswa

� Catatan adalah hal yang perlu diperhatikan oleh mahasiswa maupun pembimbing

I. CACATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL

� Catatan sikap dan etika professional merupakan catatan mengenai sikap dan etika

mahasiswa selama menempuh pendidikan pada departemen yang bersangkutan

� Catatan dibuat oleh preceptor dengan mendengarkan masukan dari staf perawat

yang ada di ruang/bangsal yang menjadi tempat praktek mahasiswa.

J. PENCAPAIAN KETRAMPILAN

� Merupakan ketrampilan yang telah dicapai/dilakukan oleh mahasiswa ko-ass

� Tanggal adalah waktu pelaksanaan ketrampilan

� Pembimbing adalah perawat yang mengetahui pelaksanaan ketrampilan tersebut.

K. LEMBAR PENILAIAN

� Merupakan hasil penilaian atas seluruh kegiatan ko-ners

� Meliputi beberapa aspek/komponen penilaian dan di beberapa rumah sakit

� Nilai akhir berupa angka dan huruf

� Diisi oleh penanggung jawab profesi

SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

TERDIRI DARI :

1. Laporan Pendahuluan 2. ASKEP

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

2. Etiologi

3. Tanda & gejala

4. Patofisiologi

5. Pemeriksaan Diagnostik

6. Penalaksanaan medis

7. Pengkajian keperawatan

8. Diagnosa keperawatan

9. Intervensi

10. Evaluasi

SISTEMATIKA LAPORAN

PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Topik/Judul

Alasan pemilihan judul

2. Tujuan

a. Umum

b. Khusus

3. Pokok Bahasan

4. Sasaran

5. Waktu

6. Strategi Kegiatan

a. Metoda

b. Media

c. Kegiatan

7. Evaluasi

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi (

seperti punggung atau ekstremitas yang tidak

mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,

bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,

serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,

melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat

pakaian.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya

sebagian

3 Ke Kamar Kecil

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian

membersihkan genetalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar

kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat

tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau

lebih perpindahan

5 Kontinen

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers

)

6 Makan

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari

piring dan menyuapinya, tidak makan sama

sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),

berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan

satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

APGAR KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELALU

( 2 )

KADANG-

KADANG

( 1 )

TIDAK

PERNAH

( 0 )

1 A : Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga ( teman-teman ) saya untuk

membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya

2 P : Partnership

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-

teman ) saya membicarakan sesuatu

dengan saya dan mengungkapkan masalah

saya.

3 G : Growth

Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )

saya menerima & mendukung keinginan

saya untuk melakukan aktifitas atau arah

baru.

4 A : Afek

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-

teman ) saya mengekspresikan afek dan

berespon terhadap emosi-emosi saya,

seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve

Saya puas dengan cara teman-teman saya

dan saya menyediakan waktu bersama-

sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH

Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? Jawab

:…………………………………………………………………………...

2 Tahun berapa sekarang ? Jawab

:………………………………………………………………………….

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab

:…………………………………………………………………………

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?

Jawab : ……………………………………………………………………….

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?

Jawab :………………………………………………………………………..

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu? Jawab

:………………………………………………………………………..

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu ? Jawab

:…………………………………………………………………………

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab :

…………………………………………………………………………

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? Jawab

:………………………………………………………………………….

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab

:…………………………………………………………………………

JUMLAH

Analisis Hasil :

Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR

( 1 )

SALAH

( 0 )

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang?

2. Musim apa sekarang ?

3. Tanggal berapa sekarang ?

4. Hari apa sekarang ?

5. Bulan apa sekarang ?

6. Dinegara mana anda tinggal ?

7. Di Provinsi mana anda tinggal ?

8. Di kabupaten mana anda tinggal ?

9. Di kecamatan mana anda tinggal ?

10. Di desa mana anda tinggal ?

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga obyek

11. …………………………………………..

12. ……………………………………….

13. ……………………………………….

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari

belakang, misal” BAPAK “

14. K

15. A

16. P

17. A

18. B

4 MENGINGAT

Minta klien untuk mengulang 3 obyek

diatas

19. ……………………………………………..

20. ………………………………………………

21. ……………………………………………..

5 BAHASA

a. Penamaan

Tunjukkan 2 benda minta klien

menyebutkan :

22. Jam tangan

23. Pensil

b. Pengulangan

Minta klien mengulangi tiga kalimat

berikut

24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “

c. Perintah tiga langkah

25. Ambil kertas !

26. Lipat dua !

27. Taruh dilantai !

d. Turuti hal berikut

28. Tutup mata

29. Tulis satu kalimat

30. Salin gambar

JUMLAH

Analisis hasil :

Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA

1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :

USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,

KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :

• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS

• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT

• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY

• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

( SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN

1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN

ANDA?

TIDAK

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

YA

3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA

5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK

SETIAP SAAT?

TIDAK

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK

AKAN TERJADI PADA ANDA?

YA

7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN

BESAR HIDUP ANDA?

TIDAK

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI

KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?

YA

10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH

DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN

KEBANYAKAN ORANG ?

YA

11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA

SEKARANG MENYENANGKAN?

TIDAK

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI

PERASAAN ANDA SAAT INI?

YA

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK

14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK

ADA HARAPAN?

YA

15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK

KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

YA

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

Nama penderita : …………………. Skor

K o n d i s i f i s i k u m u m :

- B a i k 4

- L u m a y a n 3

- B u r u k 2

- S a n g a t b u r u k 1

K e s a d a r a n :

- K o m p o s m e n t i s 4

- A p a t i s 3

- K o n f u s / s o p o r u s 2

- S t u p o r / k o m a 1

A k t i f i t a s :

- A m b u l a n 4

- A m b u l a n d e n g a n b a n t u a n 3

- H a n y a b i s a d u d u k 2

- T i d u r a n 1

M o b i l i t a s :

- B e r g e r a k b e b a s 4

- S e d i k i t t e r b a t a s 3

- S a n g a t t e r b a t a s 2

- T a k b i s a b e r g e r a k 1

I n k o n t i n e s :

- T i d a k 4

- K a d a n g - k a d a n g 3

- S e r i n g I n k o n t i n e s i a u r i n 2

- I n k o n t i n e n s i a a l v i & u r i n 1

Skor Total :

K a t a g o r i s k o r 15 - 20 = K e c i l s e k a l i / t a k t e r j a d i

12 - 15 = K e m u n g k i n a n k e c i l t e r j a d i

< 12 = K e m u n g k i n a n b e s a r t e r j a d i