PATOLOGIA PREMALIGNA Y MALIGNA DEL CUELLO

UTERINOFAURE RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD DE LA SABANAGINECOLOGIA

CONTENIDO

• Generalidades cérvix• Generalidades patología maligna y pre maligna• Recomendaciones para la tamización de

neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (pre-invasora o invasora) en Colombia

• Vacunas frente al virus del papiloma humano, para la prevención del cáncer de cuello uterino

GENERALIDADES DEL CÉRVIX UTERINO

CERVIX UTERINO

• El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro. Su tamaño varía según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer.

CERVIX UTERINO

• El exocérvix es la parte más fácilmente visualizable del cuello uterino; el endocérvix, en gran parte no visualizable, es contiguo al orificio cervical externo.

• El ectocérvix está recubierto por un epitelio plano escamoso estratificado.

• El endocérvix esta recubierto por epitelio cilíndrico simple.

PATOLOGÍA MALIGNA Y PRE MALIGNA DE CÉRVIX

GENERALIDADES

PATOLOGIA MALIGNA Y PREMALIGNA DE CERVIX

• Hace 50 años el CA de cérvix ppal. causa de muerte en EU

• HOY: Octava causa de mortalidad por cáncer (Detección, Dx y Tto)

• En Colombia es la principal causa de muerte – 32/100000 – tercera en latino america)

• Diferentes exámenes diagnósticos han aumentado la detección de canceres en fase temprana y prevenir su progresión

• El cáncer de cuello uterino se puede desarrollar a partir de cualquiera de los tejidos que componen el mismo.

• Harald Zur Hausen 2008 – Descubrimiento del VPH como causa del Ca cervical

• El virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de

transmisión sexual más comunes, aunque todavía poco conocida. La familia de los VPHs cuenta con más de 150 tipos virales que, en

relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo

oncológico

• Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección genital por VPH.

• La transmisión se produce por contactos sexuales

• Los órganos más susceptibles de infección con potencial de iniciar una transformación neoplasia son el cuello uterino (zona de transición), la línea pectinea del canal anal, garganta y boca.

VPH DE ALTO Y BAJO RIESGO

• ALTO RIESGO:–16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58,

59, 66, 67, 68, 69, 70, 73• BAJO RIESGO:–6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64,

71[CP8061], 72, 74, 81

FACTORES DE RIESGO

• MULTIPLES PAREJAS SEXUALES• PAREJA CON MULTIPLES COMPAÑERAS SEXUALES

PREVIAS O ACTUALES• PRIMERA RELACION SEXUAL A EDAD JOVEN• PARIDAD ALTA• INFECCION PERSISTENTE POR VPH DE ALT RIESGO• INMUNOSUPRESION• USO DE ACO• CONSUMO DE CIGARRILO

CLASIFICACION DE LESIONES PREMALIGNAS

• A evolucionado a lo Largo del tiempo• 1. – Displasia leve VS displasia severa/ carcinoma in

situ• 2.– CIN I , CIN II, CIN II

• 3.– SIL- L VS SIL-H

• Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia que las LSIL corresponden a infecciones víricas, en general auto limitadas y que sólo excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a verdaderos cambios pre malignos.

• TRATAMIENTO DIFERENTE

LESION REGRESAN PERSISTEN PROGRESAN

SIL - L 60% 30% 10% a SIL – H

SIL- H 30% 60% 10% a CA

EVOLUCION NATURAL DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES

ESCAMOSAS CON SEGUIMIENTO APROXIMADO DE 2 AÑOS

CLASIFICACION CITOLOGICA DE BETHESDA 2001: Resultados e

interpretaciones

• 1. NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL– Cuando no existe evidencia celular de neoplasia, aunque

existan otros hallazgos no neoplásicos como microorganismos.

• 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:– Células Escamosas

• Células escamosas atípicas –ASC- (atypical squamous cells)• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (low grade

squamous intraepithelial lesión), Incluye infección por VHP/CIN1• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (hig grade

squamous intraepithelial lesion) CIN 2 y CIN 3 / carcinoma escamoso in situ.

• Con características sospechosas de invasión.Si se sospecha invasión.

• Carcinoma escamoso.

• 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:– Células glandulares.• Células glandulares atípicas (AGC) (atypical glandular

cells): células endocervicales, células endometriales o células glandulares sin especificar origen.• Células glandulares atípicas, posiblemente

neoplásicas.• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).• Adenocarcinoma endocervical, endometrial,

extrauterino o sin especificar.

TRATAMIENTO: SI O NO?

• La conducta terapéutica ante las lesiones intraepiteliales depende de su diagnóstico, que a menudo debe integrar los resultados de citología, colposcopia, biopsias y análisis del ADN-HPV, además de la información clínica

• La mayor exactitud diagnóstica y el mejor conocimiento de dichas lesiones han motivado los cambios experimentados en el tratamiento.

• En las últimas décadas se ha pasado de una cirugía agresiva, como la amputación Clases de Residentes 2007 Patología benigna y lesiones pre malignas de cérvix cervical o histerectomía, a un tratamiento selectivo que contempla desde la conducta expectante al tratamiento lesional más conservador.

• El objetivo final del tratamiento es la eliminación de la neoplasia intraepitelial para evitar su progresión a carcinoma invasivo.

• Por ello, y de acuerdo con su historia natural, hay consenso respecto al tratamiento de todas las pacientes con HSIL: CIN II/III. Por el contrario, el tratamiento de todas las pacientes con LSIL: CIN I/HPV, la mayoría infecciones transitorias por el HPV, supone un sobre tratamiento injustificado

OBSERVACION

• Debido al elevado número de casos con remisión espontánea de LSIL, tras descartar mediante colposcopia-biopsia una lesión más avanzada, no necesariamente se deben tratar todas las mujeres con diagnóstico confirmado de CIN I.

• Es aconsejable un período de observación de 12 meses, para permitir su remisión espontánea, antes del tratamiento definitivo.

• Se podrá instaurar un tratamiento trófico, y en todo caso, se harán controles cito-colposcópicos cada 6 meses hasta los 2 años.

• Tener en cuenta el deseo de fertilidad por las complicaciones de una cirugía para la fertilidad.

• Cambios de conducta de la mujer dirigidos a modificar los cofactores de riesgo medioambientales que pueden mejorar el estado inmunológico, (tabaquismo, alcohol, ejercicio, preservativo)

• Desventaja: Considerable ansiedad debido al frecuente seguimiento mediante citología y colposcopia a intervalos de 3-6 meses.

OBSERVACION

• Cuando estas lesiones aparecen en mujeres con colposcopia insatisfactoria, estudio endocervical positivo, lesiones extensas o persistentes y, en general, en mujeres mayores de 40 años, deben tratarse mediante un procedimiento escisional.

TRATAMIENTO

Los diferentes métodos de tratamiento, para las lesiones preinvasoras de cervix van a ser los siguientes, desde los más conservadores hasta la histerectomía.

• Tratamientos destructivos locales (TDL) – Diatermocoagulación – Termocoagulación – Criocoagulación– Vaporización láser.

• Tratamientos escisionales (TE) – Conización: con bisturí frío, láser CO2 o asa diatérmica LEEP (loop

electrosurgical excision procedure) o LLETZ (large loop escisión of transformation zone).

– Histerectomía

CLASIFICACION –FIGO- DE LAS ETAPAS DEL CARCINOMA DE

CUELLO UTERINO

RECOMENDACIONES PARA LA TAMIZACIÓN DE NEOPLASIAS DEL CUELLO UTERINO EN MUJERES SIN ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA CERVICAL (PRE-INVASORA O INVASORA) EN COLOMBIA

INTRODUCCION

• Colombia, con una tasa de incidencia ajustada por edad de 36,4 por 100.000 y una tasa de mortalidad ajustada por edad de 18,2 por 100.000, se ubica en la franja de más alto riesgo para incidencia de cáncer de cuello

uterino en el mundo y en el grupo de países con riesgo alto para mortalidad

• Los programas organizados de tamización en países desarrollados han logrado reducir las tasas de mortalidad hasta en 80%.

• Todas las mujeres entre 25 y 69 años de edad y las menores que hayan iniciado vida sexual y estén afiliadas al SGSSS tienen derecho a la citología sin ningún costo.

• El establecimiento de la infección por virus del papiloma humano (VPH), como condición necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, ha abierto nuevos horizontes para el control de la enfermedad

• Nuevas técnicas de citología y de otras pruebas más sensibles que el tradicional Papanicolau han mejorado el proceso de diagnostico temprano

CITOLOGIA CERVICO VAGINAL

• La evidencia soporta el inicio de la tamización a los 21 o a los 25 años, y el consenso de expertos sugirió el inicio de la tamización a los 21 años en Colombia, por la falta de sistemas de información que permitan diagnosticar adecuadamente la situación

• La edad de finalización de la tamización con citología convencional debe ser a los 69 años.

CITOLOGIA CERVICO VAGINAL

• La citología debe realizarse dentro de un esquema 1-1-3, es decir, si se tienen dos citologías normales con diferencia de un año entre ellas, la prueba se debe continuar cada tres años. COSTO EFECTIVIDAD

PRUEBAS DE DETECCION DE VPH

• Amplificación e hibridación• Alto potencial de las pruebas de detección de VPH

para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino

• La edad de inicio para la tamización con esta tecnología deben ser los 30 años, y la edad de finalización, los 65 años de edad

• El análisis económico mostró que la periodicidad quinquenal es más costo-efectiva que la realización de la prueba cada tres años.

• Los análisis económicos en Colombia mostraron que la estrategia más costo-efectiva para la detección temprana de cáncer de cuello uterino en Colombia son las pruebas de detección de VPH en los rangos de edad y con la periodicidad descrita en el aparte correspondiente.

• En consecuencia, el Instituto Nacional de Cancerología recomienda que se inicie la introducción de las pruebas de detección de VPH en células del cuello uterino como base de la tamización para cáncer de cuello uterino en Colombia.

CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA

• Reduce mortalidad• La evidencia a favor o en contra de reemplazar

la citología convencional por esta tecnología es insuficiente

• No hay diferencia costo efectiva• Reduce problemas de calidad (toma y lectura)

TECNICAS DE INSPECCION VISUAL

• ACIDO ACETICO O LUGOL YODADO• Existe evidencia de disminución en la

mortalidad• La edad de inicio 30 años, finaliza a los 50,

después de esta edad la visualización de la zona de transformación del cuello uterino se dificulta y altera el rendimiento de la prueba.

TECNICAS DE INSPECCION VISUAL

• Su recomendación para poblaciones con condiciones especiales de acceso y seguimiento implica que las técnicas de inspección visual no se deben incorporar como mecanismos regulares de tamización o seguimiento.

• Realización una o dos veces en la vida de la mujer con un intervalo de tiempo de hasta diez años y no inferior a cinco.

TAMIZAJE EN POBLACIONES ESPECIALES

CITOLOGIA

MUJERES INMUNOCOMPROMETIDAS

• Se debe realizar en el mismo rango de edad que la población general.

• El esquema de tamización debe incluir la realización de una primera citología que de ser normal debe repetirse cada seis meses durante el primer año.

• Si estas son normales, permitirán continuar luego con una citología anual.

MUJERES EMBARAZADAS

• Se debe realizar en el mismo rango de edad• Mismos intervalos propuestos para la

población general• 1-1-3

MUJERES- SEXO- MUJERES

• Se debe realizar en el mismo rango de edad• Mismos intervalos propuestos para la

población general• 1-1-3

MUJERES: HISTERECTOMIA TOTAL

• Se debe continuar en el mismo rango de edad y con los mismos intervalos propuestos para la población general durante los diez años posteriores a la histerectomía – Se sabe que este procedimiento se realizó como

tratamiento de lesiones preneoplásicas o para aquellas mujeres de quienes no se conoce la razón de la cirugía.

• Las mujeres en quienes se llevó a cabo por una patología benigna no requieren continuar en esquemas de tamización

MUJERES VACUNADAS CONTRA EL VPH

• Se debe continuar en el mismo rango de edad y con los mismos intervalos propuestos para la población general

• Sustituir la citología cervicouterina por la pruebas de detección de VPH en las mujeres vacunadas.

• Necesidad de continuar la tamización en las mujeres

• vacunadas, debido a que los biológicos disponibles no confieren protección total sobre la infección ni sobre el desarrollo de lesiones.

• Las vacunas profilácticas están en una fase muy avanzada de desarrollo de sus programas clínicos, en los cuales no solo se ha demostrado su seguridad e inmunogenicidad sino también su eficacia para la prevención de infecciones persistentes y lesiones cervicales neoplásicas de grado bajo y alto

LAS PARTÍCULAS SIMILARES ALVIRUS (Virus like particles- VLP)

• El desarrollo de las vacunas VPH se aceleró de forma importante cuando a principios de los años 90 se descubrió la sintetización de las partículas semivirales o partículas similares al virus (VLP: virus like particles).

LAS PARTÍCULAS SIMILARES ALVIRUS (Virus like particles- VLP)

• EL VPH codifica dos proteínas estructurales de la cápside: la L1, la proteína mayor, y la L2, la proteína menor.

• El fundamento básico de la vacuna de VLPs es:– Cuando las proteínas L1 son expuestas entre ellas, mediante expresión en cultivos de

células eucariotas, tienen la característica de auto-ensamblarse, formando unas estructuras tridimensionales vacías que se ha denominado VLP.

– Las VLP son morfológicamente idénticas a los viriones VPH nativos, siendo la única diferencia la falta de material genético del virus.

– Las VLP purificadas se las utiliza como antígenos y resultan ser altamente inmunogénicas cuando son presentadas al sistema inmunitario.

• Al mismo tiempo, al no contener material genético, no pueden causar infección en el huésped.

VACUNAS ACTUALES CONTRA EL VPH

• Existen actualmente dos vacunas profilácticas de VPH basadas en las VLP: – la vacuna bivalente frente a los VPH 16 y 18 – la tetravalente frente a los tipos 6,11,16 y 18

• De los más de 30 genotipos de VPH que infectan la mucosa ano genital, los VPHs 16 y 18 son responsables a nivel mundial de aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino y los VPHs 6 y 11 del 90% de las verrugas ano genitales.

• Ensayos clínicos con tres prototipos de vacuna de VLP de L1 han demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente eficaces para la prevención no solo de la infección persistente por los tipos virales incluidos en la vacuna sino también de cambios pre malignos, considerados los precursores inmediatos y necesarios del carcinoma invasor de cuello uterino.

• Los resultados de la vacuna tetravalente sugieren que estas vacunas son también altamente eficaces para la prevención de verrugas genitales y otras lesiones genitales externas.

• Debido al largo periodo de incubación entre la infección por VPH y el desarrollo de cáncer de cérvix, la reducción del impacto de este cáncer no será una realidad hasta dentro de 25 a 30 años para las cohortes de niñas/mujeres vacunadas.

• Lo que sí se espera ver de forma más inmediata, si se implementara un programa de vacunación con una cobertura aceptable, es que las tasas de citologías anormales y de HSIL disminuyan substancialmente y consecuentemente, tanto el número de colposcopias y biopsias como la frecuencia de los controles citológicos, puedan probablemente reducirse.

GRACIAS