J. Intervensi KeperawatanDiagnosa KeperawatanRencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Kekurangan volume cairanNOC Fluid balance Hydration Nutritional Status: Food and Fluid IntakeKriteria hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.NICFluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan. Monitor vital sign. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian. Kolaborasikan pemberian cairan IV. Monitor status nutrisi. Berikan cairan IV pada suhu ruangan. Dorong masukan oral. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan. Tawarkan snack (jus buah, buah segar). Kolaborasi dengan dokter. Atur kemungkinan tranfusi. Persiapan untuk tranfusi.

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan. Pelihara IV line. Monitor tingkat Hb dan hematokrit. Monitor tanda vital. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan. Monitor berat badan. Dorong pasien untuk menambah intake oral. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan. Monitor adanya tanda gagal ginjal.

Resiko infeksi NOC Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. Jumlah leukosit dalam batas normal. Menunjukkan perilaku hidup sehat.NICInfection Control (Kontrol Infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Pertahankan teknik isolasi. Batasi pengunjung bila perlu. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing. Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection (proteksi terhadap infeksi). Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Monitor hitung granulosit, WBC. Monitor kerentanan terhadap infeksi. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko. Pertahankan teknik isolasi k/p. Berikan perawatan kulit pada area epidema. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah. Dorong masukkan nutrisi yang cukup. Dorong masukkan cairan. Dorong istirahat. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. Ajarkan cara menghindar infeksi. Laporkan kecurigaan infeksi. Laporkan kultur positif.

Nyeri akut/kronis NOC : Pain Level Pain control Comfort levelKriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Tanda vital dalam rentang normal. Tidak mengalami gangguan tidur.NIC :Paint management Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Defisiensi pengetahuan

NOC Knowladge : disease process Knowladge : health behavior Kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC Teaching : disease process Berikan penilaian tentang tingkat oengetahuan tentang proses peyakit yang spesifik Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Instruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat

Intoleransi aktivitas NOC Energy conservation Activity tolarance Self care : ADLsKriteria hasil : Berpatisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari-hari(ADLs) secara mandiri Tanda tanda vital normal Energy psikomotor Level kelemahan Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat Status kardiopulmunari adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat NIC Activity Therapy Bantu klien untuk menegidentifikasikan aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan pengetahuan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Hipertermia

NOC : ThermoregulationKriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Retensi urineNOC Urinary elimination Urinary continenceKriteria Hasil: Kandung kemih kosong secara penuh Tidak ada residu urin >100-200cc Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbangNIC Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolionergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi refleks bladder dengan kompres dingin pada abdomen Katerisasi jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau, dan konsistensi urine)

Urinary Eliminationt Management

Gangguan eliminasi urineNOC Urinary elimination Urinary continuenceKriteria hasil: Kandung kemih kosong secara penuh Tidak ada residu urine >100-200 cc Intake cairan dalam rentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbangNICUrinary Retention Care Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misalnya output urin, pola berkemih kemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing praeksisten) Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau properti alpha agonis Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperti calcium channel blockers dan antikolinergik Menyediakan penghapusan privasi Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut, membelai tinggi batin, atau air Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10menit) Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal Menyediakan manuver crede, yang diperlukan Gunakan double void teknik Masukkan kateter kemih Anjurkan pasien/keluarga untuk merekam output urin Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja Memantau asupan dan keluaran Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi Membantu dengan toilet secara berkala Memasukkan pica ke dalam lubang tubuh untuk sisa Menerapkan kateterisasi intermiten, sesuai Merujuk ke spesialis kontineusia kemih, sesuai