Pneumothorax

Case ReportPneumothorax

Dhian Mega Kartika

Nama : Ny. M Usia : 63 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Linggasari, Ciamis Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2013 Jam Masuk RS : 08.20 WIB

Identitas Pasien

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :Os datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak tidak disertai bunyi mengi, os juga menyangkal adanya nyeri dada dan jantung berdebar-debar. Os juga mengeluh batuk berdahak, demam dan keringat malam. Os mengatakan berat badan menurun drastis dan pasien sedang tidak diet namun nafsu makan menurun. Tidak ada batuk darah, tidak ada riwayat asma dan alergi serta tidak ada riwayat trauma.

Anamnesis

Riwayat Penyakit DahuluOs sekitar 2 tahun yang lalu mengalami TB paru dan berobat ke Puskesmas, namun hanya sampai bulan ke-4 dikarenakan os merasa sudah tidak ada keluhan. Riwayat asma, hipertensi dan kencing manis disangkal. Riwayat trauma juga disangkal.

Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa dengan os.

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis Tanda Vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala◦ Inspeksi : normocephali, rambut hitam lebat,

tidak tampak benjolan atau lesi, wajah simetris, ekspresi wajah sesuai mood dan tidak ada paralisis, pernapasan cuping hidung (-).

◦ Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak teraba krepitasi.

◦ Perkusi : ketuk glabella (-)

Mata : simetris, edema palpebra (-/-), eksoftalmus (-/-), strabismus (-/-),conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), sekret (-/-)

Leher : deviasi trakea (-), KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba membesar

ThoraxParu-paruAnterior: Inspeksi : bentuk dada tidak simetris kanan

dan kiri, gerakan dinding dada tidak simetris dada kiri tampak tertinggal, retraksi intercostal (+)

Palpasi : vokal fremitus tidak simetris, melemah pada paru kiri

Perkusi : hipersonor pada paru kiri, sonor pada paru kanan

Auskultasi : suara napas vesikuler melemah pada paru kiri, ronkhi +/+, wheezing -/-

Posterior: Inspeksi : bentuk dada tidak simetris kanan

dan kiri, gerakan dinding dada tidak simetris dada kiri tampak tertinggal

Palpasi : vokal fremitus tidak simetris, melemah pada paru kiri

Perkusi : hipersonor pada paru kiri, sonor pada paru kanan

Auskultasi : suara napas vesikuler melemah pada paru kiri, ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi

Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : sikatriks (-), striae (-), rata,

benjolan (-), simetris Auskultasi : bunyi usus (+) normal Perkusi : timpani pada keempat kuadran Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, spleen tidak teraba pembesaran, ballotement -/-

Ekstremitas Hangat + +

+ + Edema - -

- - Kekuatan otot 5 5

5 5

Sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Batuk berdahak, demam, keringat malam,

penurunan berat badan yang drastis, nafsu makan menurun.

Sekitar 2 tahun yang lalu os mengalami TB paru dan berobat ke Puskesmas, namun hanya sampai bulan ke-4 dikarenakan os merasa sudah tidak ada keluhan

Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit (reguler, isi cukup), pernapasan 20 x/menit, suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan paru anterior dan posterior didapat: Inspeksi: bentuk dada tidak simetris kanan dan kiri, gerakan dinding dada tidak simetris dada kiri tampak tertinggal, retraksi intercostal (+), palpasi: vokal fremitus tidak simetris, melemah pada paru kiri, perkusi: hipersonor pada paru kiri, sonor pada paru kanan, auskultasi: suara napas vesikuler melemah pada paru kiri dan ronkhi +/+.

Tanggal 03/06/2013 Hematologi

Hb :13,4g/dl ( ♂ = 14-18, ♀ = 12-16)

Ht : 40,1 % ( ♂ = 40-50, ♀ = 35-45)Leukosit : 6.100/µL (5.000 – 10.000)Trombosit : 337.000/µL (150.000 – 350.000)

Kimia DarahGula Darah Sewaktu : 169 mg/dl (70 – 200)

Pemeriksaan Penunjang

Dyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan sekunder

Diagnosis Klinis

O2 nasal canule 4 lpm (lembab) IVFD Ka-En 3B 20 gtt/menit Ambroxol syrup 3ddC1

Penatalaksanaan

Rontgen thoraks Sputum SPS

Usulan Pemeriksaan

Follow UpTanggal 04 Juni 2013 05 Juni 2013

S Sesak napas, batuk berdahak, nyeri ulu hati Sesak napas, batuk berkurang, nyeri ulu hati

O KU : tampak sakit sedang, Kes : CM

T: 130/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,3°C, R : 20 x/menit

Paru (anterior dan posterior):

I: bentuk dan gerak dada tidak simetris, dada kiri tertinggal saat bernapas

Pal: vocal fremitus melemah pada paru kiri

Per: hipersonor pada paru kiri, sonor paru kanan

A: suara napas vesikuler melemah pada paru kiri, ronkhi +/+.

Abdomen: I: datar; A: BU(+) normal; Per: tympani keempat kuadran; Pal: nyeri

tekan epigastrium (+)

KU : tampak sakit sedang, Kes : CM

T: 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5°C, R :

20 x/menit


I: bentuk dan gerak dada tidak simetris, dada kiri

tertinggal saat bernapas



A: suara napas vesikuler melemah pada paru kiri,

ronkhi +/+.

Abdomen: I: datar; A: BU(+) normal; Per:

tympani keempat kuadran; Pal: nyeri tekan

epigastrium (+)

ADyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan sekunder Dyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan

sekunder

P •O2 nasal canule 4 lpm (lembab)•IVFD Ka-En 3B 20 gtt/menit•Ambroxol syrup 3xC1•Lansoprazole 1x1 caps•Ulsafat syrup 3xC1•Rontgen thoraks

•O2 nasal canule 4 lpm (lembab)•IVFD Ka-En 3B 20 gtt/menit•Ambroxol syrup 3xC1•Lansoprazole 1x1 caps•Ulsafat syrup 3xC1

Tanggal 07 Juni 2013 08 Juni 2013

S Sesak napas, batuk berdahak, nyeri ulu hati berkurang Sesak napas, batuk berkurang, nyeri ulu hati (-)







A: suara napas vesikuler melemah pada paru kiri.

Abdomen: I: datar; A: BU(+) normal; Per: tympani keempat kuadran; Pal: nyeri

tekan epigastrium (+)

KU : tampak sakit sedang, Kes : CM

T: 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36°C, R : 20

x/menit


I: bentuk dan gerak dada tidak simetris, dada kiri

tertinggal saat bernapas



A: suara napas vesikuler menghilang pada paru

kiri.

Abdomen: I: datar; A: BU(+) normal; Per:

tympani keempat kuadran; Pal: nyeri tekan

epigastrium (-)

ADyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan sekunder Dyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan

sekunder

P •O2 nasal canule 4 lpm (lembab)•IVFD Ka-En 3B 20 gtt/menit•Ambroxol syrup 3xC1•Lansoprazole 1x1 caps•Ulsafat syrup 3xC1

•O2 nasal canule 4 lpm (lembab)•IVFD Ka-En 3B 20 gtt/menit•Ambroxol syrup 3xC1•Lansoprazole 1x1 caps•Ulsafat syrup 3xC1

Tanggal 09 Juni 2013

S Sesak napas , batuk berdahak, nyeri ulu hati







A: suara napas vesikuler menghilang pada paru kiri, ronkhi +/+

ADyspnoe e.c suspect pneumothoraks spontan sekunder

PPP

Tinjauan Pustaka

Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura.

Insidens pneumothoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui.

Hasil penelitian Melton di Amerika selama 25 tahun pada pasien yang terdiagnosis sebagai pneumothoraks, didapatkan 75 pasien karena trauma, 102 pasien karena iatrogenik dan 141 sisanya karena pneumothoraks spontan.

Berdasarkan penyebab Pneumothoraks spontan

◦ Pneumothoraks spontan primer : terjadi tanpa adanya riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya, umumnya pada individu sehat, dewasa muda, tidak berhubungan dengan aktivitas fisik yang berat, belum diketahui penyebabnya.

◦ Pneumothoraks spontan sekunder: karena penyakit paru yang mendasarinya ( tuberkulosis paru, PPOK, pneumonia, tumor paru)

Klasifikasi dan Etiologi

Pneumothoraks Traumatik◦ Pneumothoraks traumatik iatrogenik : akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumothoraks traumatik iatrogenik aksidental Pneumothoraks traumatik iatrogenik artifisial

Pneumothoraks traumatik bukan iatrogenik

Berdasarkan jenis fistula: Pneumothoraks tertutup (simple pneumothoraks) Pneumothoraks terbuka (open pneumothoraks) Tension pneumothoraks

Pnemothoraks Spontan PrimerTerjadi karena robeknya suatu kantong udara dekat pleura viseralis.

Pneumothoraks Spontan SekunderKarena pecahnya bleb viseralis atau bulla

subpleura dan sering berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya.

Patogenesis

Anamnesis◦ Sesak napas◦ Nyeri dada◦ Batuk◦ Asimptomatik

Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi

Pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi dinding dada), pada saat respirasi bagian yang sakit gerakannya tertinggal, trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

Manifestasi Klinis

2. PalpasiPada sisi yang sakit, ruang antar sela iga dapat normal atau melebar. Ictus jantung dapat terdorong ke sisi thoraks yang sehat. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit.

3. PerkusiDidapatkan perkusi hipersonor pada sisi yang sakit, bahkan bisa juga terjadi pergeseran batas jantung apabila tekanan intrapleura tinggi.

4. AuskultasiSuara napas melemah sampai menghilang.

Rontgen Thorax Analisa Gas Darah CT Scan thorax

Pemeriksaan Penunjang

Kegagalan respirasi akut Pneumomediastinum dan emfisema

subkutan Pneumothoraks kronik

Komplikasi

Observasi dan pemberian tambahan oksigen

Aspirasi dengan jarum dan tube torakostomi Torakoskopi Torakotomi

Penatalaksanaan

Pasien dengan pneumothoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy.

Kekambuhan jarang terjadi pada pasien pneumothoraks yang dilakukan torakotomi terbuka.

Pasien pneumothoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya.

Prognosis

Sekian

Terima Kasih

Documents

Pneumothorax