Lé ba pneumot! oraxu Pavel Tur!áni

KNPT LF MU a FN Brno

PNO

Data pro lé!bu dle EBM v"t#inouneexistují,

doporu!ení uvád"ná ve sv"tové literatu$e se li#í a i doporu!ení jasn" daná nejsou

. léka$i dodr%ována &ást primárních,spontánních

a oligosymptomatick'ch PNO se k léka$i nikdy nedostane, navíc o PNO pe!uje

nehomogenní skupina léka$( – léka$i . prakti!tí, pneumologové a chirurgové

Pneumotorax, incidence

! . Incidence PNO se v dostupn'ch pramenech zna!n" li#í

. - / U primárního PNO je udávaná mezi 7 4 28 100 000 u mu%(a . - / 1 2 6 100 000 u %en, incidence sekundárního PNO

je dle BTS . / / .6 3 100 000 u mu%( a 2 100 000 u %en

! Navíc jist" ne v#ichni nemocní s PNO vyhledají léka$e

Pneumotorax, etiologie

. Etiologie primárního PNO není zcela jasná Ve v"t#ina p$ípad( je jist" PNO zp(soben rupturou st"ny

) ( patologick'ch kolekcí vzduchu buly, blebs , ale ne v%dy jsou uvedené zm"ny p$i histologick'ch vy#et$eních

. zkolabované plíce nalezeny P$edpokládá se, %e na vzniku PNO semimo bul a blebs podílí i zán"t

! v periferních d'chacích cestách, difuzní abnormalita plicní tkán" a vy##í poréznost pohrudnice.

Buly, Blebs

Patologick! prostor uvnit" plicního

parenchymu

Subpleuráln# lokalizované puch!"e

$i bubliny

Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

Bula, mikroskopie

Bula Stopka buly

Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

Plicní emfyzémBulózní plicní emfyzém

Makroskopicky Mikroskopicky

Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

Cíl lé by PNO!

Vypustit patologickou kolekci vzduchu z pleurální dutiny

Zp%sobit rozepjetí zkolabované plíce

Zabránit recidiv# stavu

Kritéria úsp !nosti "

lé by!

Pravd#podobnost recidivy PNO

Rychlost rozvinutí PNO

Mno&ství ne&ádoucích ú$ink% zvolené lé$by

Náklady vynalo&ené na lé$bu

N"které z pom(cek pou%ívan'ch u PNO

Jednocestn! vodní zámek (ventil)

Pasivní Bülauova drená&

Aktivní Bülauova drená&

1. Shroma&'ování sekretu

2. Vodní ventil

Nádoba regulující

podtlak

Hloubka zasunutí trubice

ur$uje intenzitu podtlaku

Napojení na v!v#vu

Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

Heimlichova chlope(

Gumová chlope( umo&(ující pouze jednosm#rn!

pr%tok vzduchu

Sm#r pr%chodu vzduchu

Souprava pro hrudní drená&Bezpe$né místo zavedení drenu (druhé nebo t"etí mezi&eb"í medioklavikulární

$ára, páté mezi&eb"í p"ední nebo st"ední axilární $ára)

Punk$ní set a technika punkce

Eur Respir J 2006; 28:637-650

Management of spontaneous pneumothorax: state of the art

J-M. Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen and P. Astoul

Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

Bezpe$né místo pro punkci (druhé

mezi&eb"í medioklavikulární $ára

, páté mezi&eb"í p"ední axilární $ára)

Co u nemocného s PNO p ed #

lé bou hodnotíme?!

Charakteristika PNO 1.

Jaká je velikost PNO ? Mal! PNO – mén! ne& 2 cm mezi st#nou plíce

a laterální st#nou hrudní

Velk! PNO – více ne& 2 cm mezi st#nou plíce

a laterální st#nou hrudní

Charakteristika PNO 2.Je nemocn" s PNO

stabilní ?

Stabilní pacient:

RR < 24

60 < TF < 120

SAT > 90%

nemocn! m%&e hovo"it cel!mi v#tami

Charakteristika PNO 3.Jak PNO vznikl ?

Primární ?

ku"ák, potáp#$, pilot, astenick! jedinec

Sekundární ?

Jiné plicní onemocn#ní v anam., jedinec star)í 50 let

Posttraumatick" ?

Trauma v anam.

Iatrogenní ?

léka"sk! zákrok v anam.

PNO lé ba!

Lé!ba je doporu!ena pro stavy, které jsou kombinací charakteristik 1, 2, 3

Iniciální lé ba, dle !

charakteristik PNO, PNO primární

Mal" PNO, stabilní pacient

Mal" PNO , nestabilní pacient

Velk" PNO, stabilní pacient

Velk" PNO, nestabilní pacient

oxygenoterapie, klid na l%&ku

(spontánní úprava cca u 20%),

zavedení drénu s napojením

na vodní zámek, Heimlichovu

chlope( nebo AHS, klid na l%&ku,

oxygenoterapie, observace na JIP.

Aspirace nevyu&íváme

u velkého PNO

Primární spontánní PNO

Drená# Drená#

+ talek

VAT

+ talek

(srovnatelné s

mechanickou

abrazí)

Po

1.recidiv!

Po

2.recidiv!

Recidiva

za 5 let

36% 8% 5%

Opakovaná

recidiva

x x X 62% 83%

Iniciální lé ba, dle !

charakteristik PNO, PNO sekundární

Mal" PNO, stabilní pacient

Mal" PNO, nestabilní pacient

Velk" PNO, stabilní pacient

Velk" PNO, nestabilní pacient JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie

hospitalizace, zavedení drénu s napojením

na vodní zámek nebo Heimlichovu chlope(,

oxygenoterpie, není li efekt pak AHS

hospitalizace, observace cca za 2 dny nebo

zavedení drénu s vodním zámkem nebo

Heimlichovou chlopní

JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie

Sekundární spontánní PNO

Opakovaná

recidiva

50%

Iniciální lé ba, tenzní !

PNOTenzní PNO

Akutn# provést aspiraci nebo do druhého

mezi&eb"í posti&ené strany zavést n#kolik

jehel

Indikace hrudní drená#e

1. PNO spojen! s v!potkem nebo hemotoraxem

2. PNO spojen! s um#lou plicní ventilací

3.Traumatické, bilaterální a tenzní PNO

Pleurodéza, definice, provedení

- proces, p$i kterém dochází r(znou cestou ke spojení mezi plící a laterální st"nou hrudníku

- spojení vznikne díky aseptickému zán"tu, kter' se vyvolá ) ( ) chemicky nej!ast"ji talek nebo mechanicky nej!ast"ji mechanické naru#ení povrchu pleury – pleuroabraze

nebo

odstran"ním celé nebo !ásti parietální pleury(pleurektomie

Pleurodéza, úsp !nost"

- Mechanická ) ( 95% úsp"#nost , mohou ji

doprovázet rizika chirurgického v'konu- Chemická ) - ( 80 90% úsp"#nost , je k

zvá%ení m(%e li chirurgické $e#ení ohrozit

zdravotní

) (.stav nemocného star#í a polymorbidní V%dy by se m"la zvá%it u sekundárních

PNO

Indikace pleurodézy

Alternativa chirurgické intervence

U primárního PNO letc% a potáp#$%

V&dy zvá&it u sekundárního PNO

Indikace chirurgického e!ení#

Recidiva stejnostranného PNO

První kontralaterální PNO

Bilaterální spontánní PNO

Hemotorax $i empyém komplikující PNO

PNO u rizikov!ch profesí

P"edchozí neúsp#)ná lé$ba

Resekovatelné plicní patologie zp%sobující PNO

Komplikace lé by PNO!

Empyém hrudníku

Krvácení do pleurální dutiny

Po)kození nervového svazku

Po)kození orgán% dutiny hrudní $i b"i)ní

zaveden!m drénem

Vznik bronchopulmonální pí)t#le

Záv r"

Více ne% u jin'ch diagnóz rozhoduje p$i $e#ení PNO nejen v"k nemocného, a

p$ítomnost komorbidit, ale i dostupnost lé!ebn'ch metod, specializace o#et$ujícího

. léka$e a jeho p$edchozí klinická zku#enost Postup navíc m"ní i priority o#et$ujícího léka$e – zabrán"ní recidiv", finan!ní

náklady, minimum komplikací, ambulantní

postup

D kuji vám za "

pozornost