Progresión de la Enfermedad Renal Crónica

Análisis Clínico y Epidemiológico

“Consulta Prediálisis”

Status sociocultural – Educación sanitaria

Medidas higienico-dietéticas

Ejercicio físico. Problema del sobrepeso

Advertencia de la polimedicación

Importancia del autocuidado y contacto frecuente

Programa destinado a mejorar los valores del

autocuidado. La DM, HTA, ERC son enfermedades

reconocidas para aplicar estos programas. Destaca la

importancia del contacto frecuente

Reflexiones generales

ERC: Factores determinantes

de progresióniniciadores

Status

socio-cultural

económico y sanitario

Aspectos clínicos: “presuntos implicados”

Curvas de Kaplan-Meier

Modelo de regresión de Cox (multivariado)

Variable dependiente: Supervivencia libre de diálisis = tiempo al evento

1º visita

Inicio diálisis

Supervivencia libre de diálisis

Modelo de regresión lineal (multivariado)

Variable dependiente: Pendiente de progresión de la ERC

GFR estimado con la ecuación MDRD en mL/min/año

Es un factor iniciador. Pero la “pendiente” no esta demostrado que se asocie a la edad. Evans AJKD 2005: Poblacional, Cox, Jr progresan + rápido.

> 74

65-74

55-64

< 55

Edad

1,82,2

1,4

0,9

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Coc Alb:Cre

SexoVarones: > Riesgo que mujeresSemejante Proteinuria, TAS y Num AntiHTA Descrito: V >ESRD y > slopeDos metanálisis con resultados controvertidos(Jafar NDT 2003 y Neugarten JASN 2000)

LR 13,8P<0,000

Mujer (183)

Varon(298)

V M

HTA Num AntiHTA y TAs son los que mejor predicen progresión.Predictor inconstante cuando estan tratados

Alb: Predictor de progresiónRENAAL study: en NDColinearidad con Albuminuria ??

Albuminemia

Predictor (+) en RENAAL. Efecto renoprotector inconstanteMuy dependiente de la GFR.

Anemia

Alteraciones del metabolismo mineral: Ca, P, PTH

Dieta Proteica (baja en P) es renoprotectora

Ratas alimentadas con dietas alta en P, declina más rápido la

función renalCalcio

Fósforo

PTH

En Diálisis

En ERC no-D

En población general

En el TxREs difícil aislar el efecto

Marcador o Culpable ?

Testigo o Imputado ?

LR 115,7P<0,000

Fósforo

2,5-4,5 (316)

4,5-5,0 (100)

> 5,0 (65)

Por cada 1 mg/dL de incremento P

La progresión se aceleró 1,4 mL/min/año

Lorenzo V. El reto del control de la hiperfosforemia en la

enfermedad renal crónica.

Nefrología 28 (Supl 5):3-6, 2008

Raza

Status soc-econ

TabacoEstudios experimentales y poblacionales: riesgo de ESRD y proteinuria. Difícil de aislar del sexo en esta población

ObesidadPredictor de riesgo de ERC en estudios experim y poblacionales. IMC: variable cuestionableEn ERC ?. No en nuestro modelo

Asociado a mayor riesgo de ERT, HTA, DM, ProteinuriaDifícil de aislar del factor socio económico

Asociado a mayor riesgo de:Proteinuria, ERT, HTA, DM, obesidadNo es modificable por nosotros

Predictor inconstante.Peor perfil lipidico asociado a peor progresión en estudios poblacionales

Dislipemia

Acidosis

< 300 mg/g

>1500 mg/g

300-1500 mg/g

Lorenzo V. Consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Experiencia de 12 años. Nefrología 27: 426-435, 2007

LR 133P<0,000

La proteinuria es el principal culpable

Pendientes mL/min/año

DiabetesPrincipal iniciadorDifícil de individualizar de su principal mediador: proteinuriaHb A1C: factor de riesgo en estudios poblacionales

La pregunta a contestar será:A igual proteinuria, ¿los diabéticos progresan más rápido?

Diabetes

(225)

LR 11,3P<0,001

No Diabetes

(255)

Cociente Alb:Cre

Objetivo: Predictores de progresión de ERC

2 modelos : Cox y Regresión lineal

La proteinuria demostró ser el predictor independiente más potente de

progresión de ERC. La diabetes es un factor iniciador.

Es un factor de progresión en función de la magnitud de la proteinuria

Estudio observacional, 333 pts ERC (GFR<30 ml/min)

Variables analizadasProteinuria (T dep)EdadSexoMDRD inicialDiabetesAlbuminemiaTA

No DM + Pro < 1

DM + Pro < 1

DM + Pro > 1

No DM + Pro > 1

P<0.001

Proteinuria y Diabetes

Doctor

¿Cuanto me falta para entrar en diálisis?

0

5

10

15

20

25

MDRD_ini 1 2 3 4

<300

300-1500

>1500

Media

- 0,4

mL/min/y

- 3,4

mL/min/y

-7,2

mL/min/y

- 2,3

mL/min/y

Modelo de regresión linear: Pendiente de

progresión

Estimación de la progresión en función de la proteinuria

2,7 años

6,5 años

12,5 años

Vamos a asumir que el paciente necesita HD cuando la GFR 10 mL/min

Conocemos la función renal basal

Conocemos las pendientes de progresión en función de la proteinuria

MDRD inicial = 30

MDRD inicial = 15

Albuminuria > 1500 = - 7.2

MDRD inicial = 25 Albuminuria 300-1500 = - 2,3

Albuminuria < 300 = - 0,4

Perdida mL/min/año Tiempo al inicio

Ecuación con Score

MODELO MULTIVARIADO

T1 T2 T3

Creatinina 1 2,27 4,84

Albumina 1 1,24 1,14

PTH 1 1,11 1,41

P 1 1,13 1,56

TAS 1 1,22 1,61

Proteinuria 1 1,45 3,74

XBETA 1 3,21 10,59

>3,8<200< 4,4< 140<0,3 AR > 1,6

T1

T2

T3

0,08

mL/min/y

- 3,8

mL/min/y

- 6,4

mL/min/y

Kaplan Meier, Time survival, XBeta

Manejo

Protocolos de Renoprotección

Añadir antialdosterónicos (sí GFR>30, vigilar K)

Coadyuvantes

Suprimir tabaco

Ejercicio, perder peso

Estatinas

Pentoxifilina ?

En fase de Introducción

Aliskiren

Análogos vitamina D: Paricalcitol

Dieta hiposodica

Dieta hipoproteica

Bloqueantes RAADosis fisiológicasDosis suprafisiológicas Doble bloqueo

Diuréticos

Proteinuria < 0,5 g/d

Proor ± 50% post IECA

Espironolactona vs Eplerenona

Pendiente de contrastar eficacia y seguridad

Proor ± 15% post IECAOtros ARVD no evaluados

AntihipertensivosTA < 135 / 80< 125/75 si Proor > 1 g

Prioridad reno y cardio

protectores

de asa

Hipolipemiante +

Renoprotector ?

1 gr Sal (ClNa) = 17 mEq

3-6 gr : 50-100 mEq

El problema de la polimedicación: Actualmente un paciente estándar recibe:

Cardioprotección

Adiro-Clopidogrel-Sintrom

Allopurinol

Estatinas - Ezetimida

Pentoxifilina..

Benzodiacepinas + otros

AntiproteinuricosIECAARA2IECA + ARA2

Insulina: 1 o 2+/o ADO

AntihipertensivosCalcioantagonistas y/o bloqueantes

EPOFe oral o IV

Diuréticos

Quelantes del PARVD

Número de fármacos: 10±3 (rango 1-17)

Quartiles: <8 / 8-10 / 10-12 / >12

¿Coste beneficio?

Vertiente

Epidemiológica

Diabetes Mellitus

Lorenzo V et al : Análisis epidemiológico del incremento de insuficiencia renal terminal asociada a DM 2.Nefrología 20 (Supl 5):77-81, 2000

Andalucia

Canarias

Cataluña

C Valenciana

P VascoGNC

PN

ND

PQR

Vasculares

10203040

50

60

70

80

10

20

30

40

50

60

70

80

Incidencia

(pmp)

Incidencia pmp

El triple

Incidentes

Población general

pmp

¿ Hay más DM en HD, porque hay mas DM en Canarias ?

Datos previos sugerían una elevada tasa de DM en la población canaria,

Pero esta información quedó en entredicho en series más recientes

Análisis de la incidencia de ERT-DM usando como denominador los

diabéticos en la población general (población en riesgo)

Incidentes

Diabéticos en PGpmp

Incidentes

Habitantes PGpmp

Es que en Canarias hay mucha diabetes

NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11A

CONTENIDO = HA PADECIDO ALGUNA VEZ: DIABETES

1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA

• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11B

CONTENIDO = HA PADECIDO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES: DIABETES

1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA

• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11C

CONTENIDO = LE HA DICHO UN MÉDICO QUE LA PADECE: DIABETES

1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA

• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11D

CONTENIDO = ESTÁ TOMANDO O HA TOMADO MEDICACIÓN EN LOS

ÚLTIMOS 12 MESES: DIABETES

1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA

Población encuestada: 24.904

Diabéticos conocidos: 1.862 (7.5%)

Población en riesgo (diabetes autoreferida en la población general) en años 2003 y

2006, por grupos de edad y por CCAA

S C

N RERCAN

Incidencia de ERT asociada a diabetes en años 2003 y 2006, por grupos de edad y por CCAA

Diabetes conocida vs ignorada

Información preliminar sugiere:

Que es “fifty fifty”

Que no varía entre CCAA

% DM /PG4,61

8,47

5,27

6,31

7,13 6,94

8,08

5,18

6,536,08

6,77

5,775,34

4,14

6,98

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Basqu

e Cou

ntry

Extre

mad

ura

Balea

ric Is

land

s

Aragon

Andalusia

Valen

cia

Cas

tile L

a Manc

ha

Nav

arre

Astur

ias

Cas

tile L

eon

Galicia

Can

tabr

ia

Cat

alonia

La R

ioja

Can

ary Is

land

s

Año 2006

208,5280,7 289,9

455,4 455,9 462,7 468,1 486,9 504,8 515,5 535,7 555,8 603,1 636,5

1477,3

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Bas

que C

ountry

Ext

rem

adur

a

Bal

earic

Isla

nds

Ara

gon

And

alusi

a

Val

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Cas

tile L

a Manc

ha

Nav

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Ast

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Cas

tile L

eon

Galicia

Can

tabr

ia

Cat

alonia

La R

ioja

Can

ary Is

land

s

Incidentes

ERT-DM

pmp DM

Es decir, los DM en Canarias tienen

más riesgo de sufrir ERT (2,3-7 veces)

Grupos de Edad

Incidentes

pmp DM

Canarias

Grupo Ref

% Diabeticos

En PG

Canarias

Grupo Ref

1 Basque Country, Balearic Islands,

Extremadura

2 Aragon, Andalusia, Valencia,

Castile La Mancha, Navarre

3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,

Catalonia, La Rioja

4 Canary Islands

1 Basque Country, Balearic Islands,

Extremadura

2 Aragon, Andalusia, Valencia,

Castile La Mancha, Navarre

3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,

Catalonia, La Rioja

4 Canary Islands

1 Basque Country, Balearic Islands,

Extremadura

2 Aragon, Andalusia, Valencia,

Castile La Mancha, Navarre

3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,

Catalonia, La Rioja

4 Canary Islands

La mortalidad CV y por DM es más elevada en Canarias que en el resto de España (Estadística

MSC)

Encuesta MSC

Tenemos más diabéticos en HD por que la diabetes debuta antes.

Un mayor tiempo de exposición a la enfermedad facilita el desarrollo

precoz de complicaciones crónicas.

En Canarias, tenemos menos diabéticos viejos, probablemente porque se

mueren antes (demostrado en las estadísticas del MSC).

Perspectiva socio-sanitaria

Bajo estatus socio-económico

Obesidad

Mortalidad CV

Diabetes

ERCT

< Utilización recursos sanitarios

Peor adherencia al tto

Habitos higienico dieteticos inadecuados

P<0,003 P<0,001P<0,001

P<0,001 P<0,001 P<0,001

Desarrollo de Nefropatía Diabética y Status Socio sanitario

Siendo diabético, el desarrollo

de ND es más frecuentes

en relación con entorno social

más deprimido

Carencia y disparidad sociocultural:Escenarios desfavorables para la salud pública en generaly para la salud renal en particular

¿ Cual sería entonces la población diana ?

Por lo tanto la propuesta de mejora

debe dirigirse al ámbito de la atención primaria

Población relativamente joven

De bajo estatus socio-económico-sanitario

Con tendencia al S Metabolico: obesidad-diabetes

En etapas precoces y/o prevención primaria