Új trendek a proteinuriaÚj trendek a proteinuriavizsgálatában vizsgálatában

Dr. Fodor BertalanDr. Fodor Bertalan33

főiskolai docensfőiskolai docens

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus János22

egyetemi docensegyetemi docensDr. V. Oláh AnnaDr. V. Oláh Anna11

tudományos főmunkatárstudományos főmunkatárs

11Debreceni Egyetem Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet, DebrecenDebreceni Egyetem Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet, Debrecen 22DEOEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrologiai Tanszék, DebrecenDEOEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrologiai Tanszék, Debrecen

33Miskolci Egyetem, Egészségügyi KarMiskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, Miskolc

•Albumin →→ sérült érfalon →→ vizelet: szisztémás érkárosodás marker (hypertonia, edzés, láz)

•In vivo proteolízis → kb. 99%-a degradált heterogén termék, 1% ép.

• Reagens szenzitivitásaReagens szenzitivitása eltérő proteinenként eltérő proteinenkéntImmuno-assay: csak az antitestnek megfelelő fragmentet mériReagensek között CV:Reagensek között CV: ~20 % ; laborok közötti CV:~30% ~20 % ; laborok közötti CV:~30%

• Albumin üvegre kitapad→cc. módosul: műanyag cső, küvetta jóAlbumin üvegre kitapad→cc. módosul: műanyag cső, küvetta jó

•„„Pontos” 24 órás Pontos” 24 órás vizeletgyűjtés-vizeletgyűjtés- vAlb rutin szórása ~150% is lehetvAlb rutin szórása ~150% is lehet

Analitikai szempontokAnalitikai szempontok

A vizelet albumin cc. erősen módszerfüggőA vizelet albumin cc. erősen módszerfüggő

HOPE study:HOPE study: McQueen MJ et al: McQueen MJ et al: HHeart eart OOutcomes utcomes PPrevention revention EEvaluation Study, Am J Kidney Disease (2006),48/6, 889-896.valuation Study, Am J Kidney Disease (2006),48/6, 889-896.

ACR fn. ref. tartományACR fn. ref. tartomány felső határa felső határa- HPLC-vel kb. 3,1 mg/mmol,- HPLC-vel kb. 3,1 mg/mmol,- RIA-val és immunturbidimetriával: ~0,7 mg/mmol- RIA-val és immunturbidimetriával: ~0,7 mg/mmol

Ez utóbbinál pl.Ez utóbbinál pl.- 12 mmol/L vizelet kreatininnél csak - 12 mmol/L vizelet kreatininnél csak 10 mg/L-ig normál 10 mg/L-ig normál vAlb.vAlb. - hígabb vizeletben- hígabb vizeletben ~6 mmol/l krea: ~6 mmol/l krea: csak 5 mg/L-ig norm. vAlb!csak 5 mg/L-ig norm. vAlb!

“A random vizeletből mért Prot/creat hasonló erejű bizonyíték a jelentős proteinuriára, mint a 24 ó-s vizelet protein”

A betegnek egyszerűbb A betegnek egyszerűbb - nem kell gyűjteni - nem kell gyűjteni Előbb vanElőbb van eredményeredmény PontosabbanPontosabban jelzi a jelzi a vesebetegség előrehaladásátvesebetegség előrehaladását Nemzetközi Nemzetközi útmutatóknakútmutatóknak megfelel:megfelel:US K-DOQIUS K-DOQI

UK 2005: UK 2005:

““Proteinuria Proteinuria mérhető reggeli 1. vizeletből”mérhető reggeli 1. vizeletből”

Gyűjtés: C. Gyűjtés: C. PricePrice,, Clin Chem Clin Chem ((20052005) review) review

24 órás vTP és reggeli vTP/k24 órás vTP és reggeli vTP/krearea korrelációja korrelációja

Ruggenenti (1998)Ruggenenti (1998):~uaz:~uaz

177 177 nem DM-s vesebetegnem DM-s vesebeteg

Ginsberg (NEJM 1983)Ginsberg (NEJM 1983) ajánlotta:ajánlotta:

24 órás vizeletgyűjtés 24 órás vizeletgyűjtés helyetthelyett reggeli vizelet Preggeli vizelet PCRCR

Ruggenenti et al Ruggenenti et al ((19981998))

Prot/Crea jobban Prot/Crea jobban jelzi a vesebetegség jelzi a vesebetegség progresszióját, progresszióját, korr. GFR-rel: korr. GFR-rel: r= - r= - 0.3990.399,, mint a 24 ó vTP:mint a 24 ó vTP: r=r= -- 0.270.27

GFR-rel jól korrelál a reggeli GFR-rel jól korrelál a reggeli vizelet protein/creatinin (PCR)vizelet protein/creatinin (PCR)

Hazai helyzet: QualiCont 2007. Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adataiévi adatai

vTP módszerek aránya 2007-ben a QCont-nál (%), n:37

74

12

311

Pirogallol

Turbidimetria

Biuret

Egyéb

vAlb módszerek aránya 2007-ben a QCont-nál (%), n:32

91

36

Immunturbidimetria

Nefelometria

Egyéb

OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10%

CV 25-50% oka: 8-10 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor!

Vizelet albumin reagensek aránya, QualiCont 2007-2008 körvizsgálatok

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2007/II 2007/III 2007/V 2007/VI 2008/II

EGYÉBRXROOLDYSDSDCDBBZBEBGAUAC

A GFR, vTP, MAU szerint határozzák meg az érbetegség stádiumát, terápiáját!

MANET 2009. évi ajánlása (átl. v-kreaMANET 2009. évi ajánlása (átl. v-krea 10 mmol/L) 10 mmol/L) Vértes András: Evidence Based Med, 2007/1,Vértes András: Evidence Based Med, 2007/1,

V. Oláh A., Mátyus J. és mtsai:: Orvosi Hetilap (2010), 21; V. Oláh A., Mátyus J. és mtsai:: Orvosi Hetilap (2010), 21;

VizeleVizelet t tesztcstesztcsík ík

PCR PCR Reggeli Reggeli 1. v. 1. v. mg/mMmg/mM

TP TP ürítés ürítés mg/mg/24ó24ó

ACR ACR Reggeli Reggeli 1. v. 1. v. mg/mMmg/mM

Alb Alb ürítés ürítés

mg/24 ó mg/24 ó ReferenReferens s tartomátartományny

negatínegatív v

< 15 < 15 < 150< 150 < 2,5 < 2,5 (férfi)(férfi)< 3,5 < 3,5 (nő) (nő)

< 30< 30

MAUMAU negatínegatívv„„trace” trace”

<15<1515-45 15-45

<150<150150-150-450 450

2,5-30 2,5-30 (férfi)(férfi)3,5-30 3,5-30 (nő)(nő)

30-30030-300

ProteinuProteinuriaria jelentős:jelentős: nephrotikunephrotikus: s:

1+1+2+2+3+ 3+

> 45> 45>100>100> 350 > 350

> 450> 450> > 10001000> > 3500 3500

> 30> 30>70>70

> 300> 300>700 >700

Vizsgálatok elvégzése – MANET, 2009; www.nephrologia.hu

1. CKD, CV-rizikó felismerésére: GFR, proteinuria, MAU,haematuria szűrővizsgálata a veszélyeztetett populációkban.

2. Akut interkurrens megbetegedés, fizikai terhelés, hypertonia stb.: átmeneti albuminuriával,proteinuriával, haematuriával járhat-Szűrni- ezek rendezése után lehet.

3. A pontosabb albumin-, proteinürítéshez a laborok automatikusan mérjék a v-kreat-t és a számitott ACR és PCR-t is adják meg.

4. Proteinuria szűrésére a vizelettesztcsík vagy a Prot/creat javasolt. - Pozitív: tesztcsík min.1+, PCR >45 mg/mMEkkor ismétlendő a PCR reggeli vizeletből.

- Jelentős proteinuria: tesztcsik 2+, PCR >100 mg/mM ismetlés nem szükséges.

5. Microalbuminuria szűrésére ACR javasolt reggeli 1. vizeletből:

Ha pozitív: ACR >2,5 mg/mM ffi, >3,5 mg/mM nő, Ismétlés szükséges, kivéve jelentős proteinnuria (ACR>70mg/mM)

6. Albuminuria és proteinuria megítélésére: ACR, PCR reggeli 1. viz.24 ó gyűjtés a háziorvosnál sem szükséges.-Microalbuminuria: ACR <30 mg/mmol, PCR <45 mg/mM ACR követése javasolt (PCR nem elég érzékeny)

- Macroalbuminuria, proteinuria, : ACR >30, PCR >45 mg/mM követésére PCR javasolt (megbízhatóbb, olcsóbb).

7. Újonnan felismert proteinuria, idült vesebetegség (eGFR<60 ml/p): haematuria szűrése tesztcsikkal vagy a vizeletüledék vizsg.

8. Nefrológiai beutalás javasolt:- nem DM betegben jelentős proteinuria (PCR >100)- DM nephroticus proteinuria (PCR >350), - Minden haematuria+ proteinuria (PCR >45) esetén.

ACR, PCR: Pontos diagnózis ACR, PCR: Pontos diagnózis → → hatékonyhatékony beutalás, kezelésbeutalás, kezelés