qjqj1.61.6 呼吸衰竭呼吸衰竭病人的护理病人的护理

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患者患者××××××，女，，女， 3030 岁，因“反复咳嗽、咳岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血、气促痰、咯血、气促 2020 多年，再发并腹胀多年，再发并腹胀 33 月”月”入院。患者入院。患者 33 岁时被诊为“支气管扩张”岁时被诊为“支气管扩张”(( 具体不详具体不详 )) ，， 2020 多年来病情反复发作，咳多年来病情反复发作，咳痰咯血基础上出现渐进性气促，可于气候变痰咯血基础上出现渐进性气促，可于气候变化或劳累后再发，化或劳累后再发， 9999 年时在广州胸科医院行年时在广州胸科医院行“右肺大部切除术”。近“右肺大部切除术”。近 33 个月来患者自感个月来患者自感气促明显不能平卧，并出现明显腹胀，精神气促明显不能平卧，并出现明显腹胀，精神差。差。 PEPE ：神清，对答切题，半卧位，推入病：神清，对答切题，半卧位，推入病房。消瘦体形，颜面及双下肢水肿房。消瘦体形，颜面及双下肢水肿 (+)(+) 。胸廓。胸廓左右不对称，右侧塌陷左侧膨隆。左肺及右左右不对称，右侧塌陷左侧膨隆。左肺及右上肺叩诊过清音。双肺呼吸音粗糙，左肺及上肺叩诊过清音。双肺呼吸音粗糙，左肺及右上肺可闻及干、湿罗音。腹膨隆，腹水征右上肺可闻及干、湿罗音。腹膨隆，腹水征(+)(+) 。。

病案分析病案分析

问题问题

11 ．根据病史摘要及病人体检的．根据病史摘要及病人体检的阳性体征资料写出该患者的初阳性体征资料写出该患者的初步诊断步诊断 (( 包括病因诊断包括病因诊断 )) 。。22 ．如果患者入院时你当班，你．如果患者入院时你当班，你如何护理该病人？写出正确的如何护理该病人？写出正确的护理措施。护理措施。

教学目标教学目标 能说出呼吸衰竭、 能说出呼吸衰竭、 ARDS ARDS 、肺、肺

性脑病的概念性脑病的概念 掌握慢性呼衰、掌握慢性呼衰、 ARDSARDS 的常见病的常见病

因、诱因、发病机制与临床表现因、诱因、发病机制与临床表现 熟悉对呼衰的常用辅助检查与治熟悉对呼衰的常用辅助检查与治

疗要点疗要点 能结合病例提出呼吸衰竭病人的能结合病例提出呼吸衰竭病人的

护理措施护理措施

慢性呼衰慢性呼衰

呼衰的概念与分类呼衰的概念与分类、、分型分型 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现与并发症临床表现与并发症 治疗治疗 护理措施护理措施

概念概念 分类分类急性呼衰和慢性呼衰急性呼衰和慢性呼衰 分型分型ⅠⅠ 型呼衰和Ⅱ型呼衰型呼衰和Ⅱ型呼衰

慢性呼衰的发病机制慢性呼衰的发病机制 通气不足　　通气不足　　 COCO22 潴留潴留 V/QV/Q 失调　　缺失调　　缺 OO2 2 　　　　 V/Q>0.8,V/Q>0.8, 通气＞血流（死腔效应）通气＞血流（死腔效应） V/QV/Q ＜＜ 0.8,0.8, 通气＜血流通气＜血流 (( 肺动静脉分流效肺动静脉分流效

应应 ))　　肺动脉内的混合静脉血没有接触肺泡进行气肺动脉内的混合静脉血没有接触肺泡进行气体交换的机会，故单纯吸氧并不能提高体交换的机会，故单纯吸氧并不能提高 PaOPaO2 2 !!

肺动－静脉样分流效应　　缺肺动－静脉样分流效应　　缺 OO2 2

弥散障碍　　缺弥散障碍　　缺 OO2 2

氧耗量增加氧耗量增加

缺缺 OO2 2 、 、 COCO22 潴留对机体的影潴留对机体的影响响

对中枢神经的影响对中枢神经的影响缺氧：反应迟钝　烦躁　意识障碍　脑水肿缺氧：反应迟钝　烦躁　意识障碍　脑水肿COCO22 潴留：失眠潴留：失眠、、烦躁 　烦躁 　 COCO22 麻醉麻醉 对心脏、循环的影响对心脏、循环的影响使使 HRHR 　　 Bp ,Bp , 心脑血管舒张，肺小心脑血管舒张，肺小 AoAo 收缩收缩 对呼吸的影响对呼吸的影响缺氧刺激外周化学感受器　　　通气量缺氧刺激外周化学感受器　　　通气量COCO22 潴留刺激中枢化学感受器潴留刺激中枢化学感受器急性急性 COCO22 潴留出现潴留出现 KusmaulKusmaul 呼吸呼吸 ;;

[CO[CO22]>12%]>12% 时呼吸中枢抑制时呼吸中枢抑制

对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响 缺氧致组织损害缺氧致组织损害 PaOPaO22 、、 PaCOPaCO22>50mmHg>50mmHg 时肾血管痉挛时肾血管痉挛 低低 PaOPaO22 使肾使肾 EPOEPO 分泌增多，继发分泌增多，继发 RBCRBC增加，增加循环血粘度增加，增加循环血粘度

对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响　　常引起常引起代酸和高血钾症代酸和高血钾症　慢性呼衰常伴低氯血症　慢性呼衰常伴低氯血症　　血气分析血气分析可确定电解质酸碱失衡类可确定电解质酸碱失衡类型！型！

呼吸困难与紫绀呼吸困难与紫绀　潮式呼吸、间歇或抽泣样呼吸；　潮式呼吸、间歇或抽泣样呼吸；　　 COCO22麻醉为浅慢呼吸麻醉为浅慢呼吸 精神神经症状精神神经症状　　 COCO22 麻醉麻醉 (( 肺性脑病肺性脑病 )) 时在出现中时在出现中枢兴奋的先兆症状后进入抑制：表枢兴奋的先兆症状后进入抑制：表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡乃至昏迷搐、昏睡乃至昏迷

循环系统症状循环系统症状代偿期表现为体表静脉充盈，皮肤温代偿期表现为体表静脉充盈，皮肤温暖多汗，脉洪，搏动性头痛；失代暖多汗，脉洪，搏动性头痛；失代偿期出现周围循环衰竭偿期出现周围循环衰竭

消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状

并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 酸碱失衡及水盐电解质紊乱酸碱失衡及水盐电解质紊乱 心律失常心律失常多为房早、紊乱性房速、阵发性室多为房早、紊乱性房速、阵发性室上速上速

ShockShock 消化道出血消化道出血 DICDIC 多器官功能衰竭多器官功能衰竭

保持气道通畅保持气道通畅吸痰吸痰、、气道湿化、支气管解痉气道湿化、支气管解痉、人工气道、人工气道 氧疗氧疗 (FiO(FiO22=21+4×=21+4× 吸入氧流量吸入氧流量 (L/min))(L/min))ⅠⅠ 型呼衰予较高浓度氧疗型呼衰予较高浓度氧疗 (35%(35% ～～ 45%)45%)可面罩给氧可面罩给氧 ;;ⅡⅡ 型呼衰持续低浓度鼻导管给氧型呼衰持续低浓度鼻导管给氧 (<35%)(<35%) 增加通气量，减少增加通气量，减少 COCO22 潴留潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气 纠正电解质酸碱平衡紊乱纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量呼酸：增加通气量 (( 慎用碱剂！慎用碱剂！ ))呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！

抗感染抗感染 合理使用利尿剂合理使用利尿剂利尿剂使用指征：利尿剂使用指征： a.a. 呼衰并心衰 呼衰并心衰 b.b.电解质无紊乱电解质无紊乱 (( 低钾低钾、、低氯血症已纠低氯血症已纠正正 ))

防治消化道出血防治消化道出血HH22受体拮抗剂、 受体拮抗剂、 HH ＋＋泵抑制剂，冰盐水、泵抑制剂，冰盐水、 NENE胃管注入等胃管注入等

休息、营养支持休息、营养支持高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食合物饮食

抗氧自由基药物抗氧自由基药物

【护理措施】【护理措施】1. 1. 高枕半卧位高枕半卧位2.2. 建立通畅气道的措施建立通畅气道的措施吸痰吸痰、、气道湿化、支气管解痉与抗炎气道湿化、支气管解痉与抗炎

气雾剂气雾剂、、人工气道人工气道3.3. 合理氧疗合理氧疗 (( 持续低流量给氧持续低流量给氧 ))

4. 4. 机械通气的护理机械通气的护理5.5. 用药护理用药护理6.6. 病情观察病情观察 !!

7.7. 休息、环境休息、环境、、营养支持与心理护理营养支持与心理护理8.8. 健康指导健康指导

ARDS(ARDS(adultadult respiratoryrespiratory distress syndromedistress syndrome))

指患者原心肺功能正常，在肺指患者原心肺功能正常，在肺外或肺内严重疾病过程中继发外或肺内严重疾病过程中继发急性渗透性肺水肿急性渗透性肺水肿和和进行性缺进行性缺氧性呼吸衰竭氧性呼吸衰竭，临床表现为，临床表现为急急性呼吸窘迫性呼吸窘迫和和难治性低氧血症难治性低氧血症的一组综合征的一组综合征

病因和发病机制病因和发病机制 严重肺病变严重肺病变、、严重创伤严重创伤、、严重严重

感染感染、、骨折时脂肪栓塞骨折时脂肪栓塞、、吸入吸入刺激性气体和胃内容物刺激性气体和胃内容物、、氧中氧中毒毒、、溺水大量输血溺水大量输血、、急性胰腺急性胰腺炎炎、、中毒中毒

病理情况下病理情况下 PMNPMN 激活，大量激活，大量炎炎性介质和血管活性物质性介质和血管活性物质及各种及各种蛋白酶蛋白酶释放释放

病理病理肺水肿、出血，暗红色肝样变肺水肿、出血，暗红色肝样变病理生理病理生理换气功能严重损害至低氧血症换气功能严重损害至低氧血症 V/QV/Q 失调、肺内动静脉样分流增加、失调、肺内动静脉样分流增加、呼吸膜增厚导致弥散障碍呼吸膜增厚导致弥散障碍

镜下见肺间质、肺泡均严重水肿！镜下见肺间质、肺泡均严重水肿！

临床表现临床表现突发的突发的进行性呼吸窘迫进行性呼吸窘迫 (R>35(R>35 次次 /mi/min)n)，通常的氧疗不能改善，通常的氧疗不能改善．早期体．早期体征无异常，后期可闻及征无异常，后期可闻及双肺广泛水双肺广泛水泡音泡音 (( 常有高音调“爆裂音”常有高音调“爆裂音” ))

诊断诊断上述临床表现；上述临床表现； X-rayX-ray 示先有间质性示先有间质性后迅速进展为肺泡性弥散性浸润阴后迅速进展为肺泡性弥散性浸润阴影影 (( 斑片状　大片融合斑片状　大片融合 )) ；血气分析；血气分析见见早期早期 PaOPaO22<60mmHg, PaCO<60mmHg, PaCO22<35<35mmHg, PA-aDOmmHg, PA-aDO22 　　 (( ＞ ＞ 200mmH200mmHg)g) ，， QS/QT>10%,PaOQS/QT>10%,PaO22/FiO/FiO22<300<300mmHgmmHg

此症注意与“此症注意与“心源性肺水肿心源性肺水肿””鉴别！鉴别！

治疗治疗去除病因对症处理去除病因对症处理 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素原则：早期、大剂量、短程治疗原则：早期、大剂量、短程治疗 氧疗氧疗给氧浓度＞给氧浓度＞ 5050％，使％，使 SaOSaO22>90%>90%

PEEP(3~10cmH2O)PEEP(3~10cmH2O)快速利尿快速利尿液体液体 ((晶体液晶体液 )) 的合理输入的合理输入出入量负平衡出入量负平衡 (-500~-1000mL)(-500~-1000mL)

作业作业 P61 P61 第第 33 题　病例分析题题　病例分析题