RABİES (KUDUZ )

DR.TÜLİN DEDE

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Rabies kelimesi Sanskrit Dili ‘nde şiddet yapmak anlamına gelen ‘rabhas ‘ kelimesinden türemiştir.

Rabies virusu Lyssa virus genusundan bir virüstür.(Yunanca ‘da çılgın ırk anlamına gelen ‘Lyssa ‘ kelimesinden gelir.)

Kuduz tüm dünyada önemli bir halk sağlığı problemidir.

Asya ve Afrika ‘da görülme oranı yüksek iken , gelişmiş ülkelerde evcil hayvanların aşılanması nedeniyle düşüktür.

Bir zoonoz olan kuduz İ.Ö 2300’ de tanımlanmış,19.yüzyıl başlarında salya yolu ile geçişin önemi anlaşılmıştır.

1880 ‘de patogenezi ve klinik bulguları aşısını da geliştiren Lord Luis Pasteur tarafından tariflenmiştir.

1903 ‘te Milan ‘da Adelchi Negri beyin dokusunda patognomonik olan negri cisimciklerini göstermiş, 1958 ‘de dokulardaki kuduz antijenini tesbit için direkt floresan antikor testi geliştirilmiştir.

Rabies , Lyssa virus genusundan Rhabdoviridea familyasından nörotrop bir RNA virusudur.

Dünya sağlık teşkilatının bildirdiği insan ve hayvanları enfekte eden 7 farklı Lyssa virus genusu vardır.

İnsandaki kuduz etkeni çoğunlukla Lyssa virus serotip 1’dir.

Patogenez Virus ısırıkla yada cilt veya mukozadaki

kesiden salya yoluyla geçer. İnsandan insana geçiş kornea

transplantasyonu veya diğer organ transplantasyonları ile nadiren olur.

İnkübasyon peryodunda kas dokusunda replike olan virus, nöromüsküler bağlantılar yoluyla periferal sinirlere ilerler.

Günde 12-24 mm hızla ilerleyerek dorsal kök ganglionu ve sensorial nöronlar yoluyla CNS ‘ye ulaşır.

Patogenez CNS ‘den tüm vücuda özellikle tükrük bezlerine

periferal sinirler yoluyla ulaşır. Tükrük bezlerindeki aktif replikasyon nedeniyle

salya son derece bulaştırıcıdır. Kuduzun patolojik değişiklikleri klinik ile uyumsuz

olarak minimaldir,nöronal dokuda yoğundur. Beyinde meningeal konjesyon, nöronofaji, paralitik

kuduzda ; spinal kordda inflamasyon ve nekroz (Gullian Barre sendromu gelişir)görülebilir.

Kuduz ensefalit yapmasına rağmen bazen yalnızca menenjit bulguları olabilir.

Patogenez Negri cisimcikleri, eozinofilik, intrastoplazmik

viral inklüzyon cisimcikleridir. Floresan antikor tekniği geliştirilmeden önce

Negri cisimciklerinin gösterilmesinin tek pathognomonik test olduğu düşünülmekteydi.

Hippokampal piramidal hücrelerde yoğun olmakla birlikte daha nadiren kortikal nöronlarda ve purkinje hücrelerinde, ciltte , adrenal glandda ,korneada ve diğer organlarda bulunur.

Epidemiyoloji

Kuduz primer olarak hayvanları etkiler.

Köpek ,kedi, kokarca,rakun,tilki, yarasa,kurt, çakal bulaştırmada önemli iken fare, sincap gibi kemiriciler ile tavşan enfekte olmadığı için bulaştırıcı değildir.

Klinik Özellikler

Kuduza maruziyetten sonra : 1-Enfeksiyon gelişmeyebilir 2-Serolojik immün yanıtla

gösterilebilen asemptomatik enfeksiyon gelişebilir

3-Semptomatik kuduz enfeksiyonu gelişebilir

Kuduzun hayvanlardaki başlangıç bulguları huy değişikliği, huzursuzluk, korkudur.

Sonraki günlerde enfekte hayvanlarda köpürme sendromu denen aşırı huzursuzluk, ısırma ve ağızdan salya gelmesi gözlenir.Nadiren enfekte hayvan laterjikleşebilir.

Enfekte hayvanların çoğu semptomatik hale geldikten sonraki 10 günde ölür, nadiren 1 ay yaşayabilir.

Klinik fazlar

İnkübasyon Prodrom Akut nörolojik faz Koma Ölüm veya iyileşme

Klinik fazlar1-İnkübasyon peryodu %75 hastada ortalama 30-90 gün olmakla

beraber birkaç gün veya yıllar kadar uzun olabilir.

Bu süre ısırık alanınının innervasyonuna, ısırık sayısı ve ağırlığına,inoküle virüs miktarına,ısırık lokalizasyonunun CNS’ ye yakınlığına,konak yaşı ve immünitesine bağlı olarak değişir.

Yüz yada baş ısırıklarında, derin yaralanmada, çocuklarda, kortikosteroid alanlarda daha kısadır.

Klinik fazlar2-Prodrom dönemi Bu dönem CNS ‘ye özellikle limbik

sistem ,beyin sapı ve spinal korda viral invazyonla korele olarak 2-10 gün sürer.

Hafif ve nonspesifik respiratuar ve GİS semptomları ile gelir.(Ateş, baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, boğaz ağrısı ,bulantı, kusma, ishal, disfaji, döküntü, vertigo,irritabilite, ankisiete ve korku)

İlerledikçe kişilik değişikliği, fotofobi, uykusuzluk gelişir.

Bu döneme spesifik olan çoğu hastada ısırık alanında yanıcı ağrı, uyuşukluk, karıncalanma ve kaşınma şeklinde tariflenen parestezidir.

Klinik fazlar

3-Akut nörolojik faz Virusun yaygın invazyonu ile korole olarak

nörolojik disfonksiyon belirginleşir. Paralitik kuduz ya da şiddetli kuduz

şeklinde gelebilir. Heriki halde de hastada ateş, nuchal

rijidite, kas fasikülasyonları,nöbetler, hiperventilasyon, hipersalivasyon gözlenir.

Klinik fazlarA)Şiddetli kuduz Bu dönem %80 hastada gelişir. Ankisiete ,belirgin ajitasyon,halusinasyon

ve diğer tuhaf davranışlar ile karekterizedir. Hidrofobi ve aerofobi karekteristiktir. Hasta su içmeye kalktığında veya yüzüne

rüzgar çarptığında tetiklenen farinksin ağrılı spazmları gelişir.İleri dönemlerde bu bulgular taktil,işitsel, vizüel veya olfaktor uyaranlarla tetiklenebilir.

Hastanın mental durumu dalgalanmalar gösterir(Rölatif olarak normal, depresif veya ajite olabilir.)

Klinik fazlar Şiddetli kuduz fazında hiperrefleksi,

hipersalivasyon, lakrimasyon, midriazis ve hiperrefleksi görülebilir Hasta ölmezse mental durum hızla

bozulur, stupor ve ardından koma gelişir.

Klinik tablo menenjit, ensefalit,ilaç toksisitesi,tetanoz veya polinöropatiyi taklit edebilir.

Klinik fazlarB)Paralitik kuduz Daha az görülen fazdır( Vakaların %20

‘si)önceden sabit virus suşları içeren inaktive kuduz aşılarının düzensiz yapıldığı insanlarda ve yarasa ısırmasından sonra daha sıktır.

Hidrofobi ve hiperaktivite karakteristik olarak yoktur.(Fakat bazı hastalarda terminal dönemde hidrofobi ve şiddetli kuduz bulguları gelişebilir.)

Paralitik kuduzlu hastaların çoğunda myoödem oluşur.

Klinik fazlar4 klinik paralitik kuduz paterni vardır: 1-En çok görüleni özellikle ısırık

alanında belirgin olan , hızla parapleji, tripleji veya kuadriplejiye ilerleyen parestezi ve güçsüzlüktür.

2-Daha nadiren hastalık başlangıcında kuadripleji

3-Kombine motor ve sensorial tutulumla birlikte transversmyelit

Klinik fazlar

4-Daha nadiren Gullian-Barre Sendromu’nu taklit edebilen ateş ve simetrik asendan paralizinin olduğu, fakat sensorial fonksiyonun sağlam olduğu klinik bulgular görülebilir.

Sonuçta hasta tam solunumsal paraliziye ilerler.

Klinik fazlar

4-Koma Akut nörolojik fazdan komaya geçiş

döneminde hızlı, düzensiz, apneik(jerksel) solunumu izleyen jeneralize paralizi gelişir.Hasta komaya girer.

Bu dönemde ventilatöre bağlanmadıysa hasta solunum yetmezliğine bağlı ölür.

Non nörolojik bulgular Kardiak:taşikardi, aritmi, hipotansiyon

veya KKY Solunumsal:hipoksi,hiperventilasyon,

atelektazi,pnömomediastinum, pnömotoraks

GİS:kusma, ishal,karın ağrısı, ileus,kanama

Diabetes insipitus, hipotermi, hipertermi,otonom disfonksiyon,uygunsuz ADH

Ayırıcı tanı Enfeksiyöz:

HSV,arbovirus,poliomyelit,serebral malaria,tetanoz, botilismus,tifoid ve riketsiyal hastalıklar

Nonenfeksiyöz:Gullian-Barre, ilaç ve alkol entoksikasyonu,akut porfiri, allerjik postvaksinyal ensefalomyelit

Kuduz histerisi:Kendilerinde kuduz geliştiğine inanan temaslı erişkinlerde görülür.

Tanı İnkübasyon döneminde diagnostik test

yoktur Semptomatik fazda periferal hematolojik

profil ve idrar inceleme non spesifiktir.1/3 vakada BOS bulguları, EEG, BBT N olabilir.

İleri dönemlerde BOS’ta pleositoz (30-300 WBC/mm3), N glukoz düzeyi ve hafif artmış protein düzeyi(100-200 mg/dl) görülebilir.

EEG ve BBT ‘de nonspesifik değişiklikler olabilir

Tanı Erken tanı için hastanın yaşadığı yer,

muhtemel temas öyküsü, hastalığın endemik olduğu yörelere seyahat öyküsü önemlidir.

Direk floresan antikor testi (DFA), kuduz spesifik antijeni test eden hızlı ve güvenilir bir testtir.

DFA için salya, beyin dokusu ve diğer nöronal dokudan örnek alınmalıdır.(Virus saç foliküllerini çevreleyen sinir pleksusuna yerleşebileceğinden ense saç çizgisinden alınan tam kat cilt biopsisi incelenebilir.)

BOS’ta kuduz antikorlarının varlığı önceki aşılamadan kaynaklanabileceğinden anlamlı değildir.

Tanı

Semptomların ikinci veya üçüncü haftasında virüs tükrük, BOS, idrar ve solunumsal sekresyonlardan izole edilebilir.

Virüs yavaş replike olduğundan erken dönemdeki kültürlerde üreme olmaz, aynı şekilde geç dönemde virüs spesifik antikorlarla nötralize olduğundan üreme olmaz.

Tanı RT-PCR (revers transkriptaz polimeraz

zincir reaksiyonu) spesifik ve sensitif, en erken sonuç veren testtir.

Bu test için tükrük ve beyin dokusundan örnek alınmalıdır.

Bu testin avantajı maruziyet bilinmediğinde özel bir kuduz virüsünün orjin aldığı coğrafi ve konak türlerinin belirlenebilmesidir.

Tedavi Semptomatik ve destekleyici tedavi Hiperreaktivite ve ajitasyon için

tranklizanlar, nöbetler için antikonvulsanlar, oksijen desteği ve gerekirse mekanik ventilasyon, gerekirse antiaritmik tedavi vs…

Hastalığın başlangıcından sonra uygulanan rabies Ig ve aşının yararı gösterilememiş.

Prognoz Prognoz kötü olmakla birlikte

literatürde kurtulan 5-6 vaka bildirilmiş

İyileşenlerde serebellumu da içeren nörolojik sekeller tesbit edilmiş

Korunma En önemli adım evcil hayvanları

aşılamaktır. İnsanlar arasındaki yayılımı ve

enfektivitesi tam bilinmediğinden ,enfeksiyon şüphesi olan hastalar izole edilmeli,enfekte sekresyonlar ve dokularla direk temastan kaçınılmalıdır.

Tanıdan önce temas öyküsü olanlar risk altındadırlar ve proflaksi önerilmelidir.

Korunma 70 yıl önce hayvan beyin dokusu ve

spinal kord dokusundan geliştirilen, semple tipi aşı gelişmekte olan ülkelerde kullanılan aşıdır.

Bu aşının santral ve periferal nörolojik komplikasyonları fazladır.

Daha sonra geliştirilen embrionlu ördek yumurtasından üretilen aşı ile yan etkiler azdır, fakat bu aşının immünojenitesi düşüktür.Yüksek riskli ısırıklarda koruyuculuğu yetersizdir.

Korunma

HDCV (Human diploid cell vaccine)insan fibroblastlarından üretilen, erkenden ve yüksek düzeyde antikor yanıtı geliştiren aşıdır.

Kas içi ve deri içi uygulanabilen formları vardır.

2-8 C ‘de 3.5 yıl, 37 C’ de 1 ay dayanır.

Diğer aşılar Arılaştırılmış tavuk embrio hücre

kültürü aşıları(PCECV) Adsorbe kuduz aşısı(RVA) Arılaştırılmış vero hücre aşısı(PVRV) Primer hamster böbrek hücre

aşısı(PHKCV) Arılaştırılmış ördek embrio

aşısı(PDEV)

Karşılaşma öncesi proflaksi Risk altındaki kişiler aşılanmalıdır Veterinerler,hayvan kontrol

memurları,park görevlileri, kuduz virusu ile ilgili laboratuarda çalışanlar,mağaracılık sporu ile ilgilenenler,uluslararası yolculuk yapanlar

Karşılaşma öncesi proflaksiACIP-Aşı Danışma Kurulu 1999)

Aşı tipi Uygulama Doz ve aralık

Karşılaşmaöncesi

İ.m.(Deltoid)Deri içine

HDCV,PCEC,RVA 1 ml0., 7.,21. yada 28. gündeHDCV, 0.1 ml0., 7.,21. yada 28. günde

Pekiştirme1 yıl sonra

İ.m.(Deltoid)Deri içine

HDCV,PCEC,RVA 1 mlYalnızca 0. günHDCV, 0.1 mlYalnızca 0. gün

DSÖ’nün karşılaşma sonrası tedavi önerileri

sınıf Karşılaşmanın tipi tedavi

I Dokunmak, beslemek,sağlam derinin hayvan tarafından yalanması

Tedavi gereksiz

II Deri bütünlüğünü bozacak kemirme, kanama olmadan çizik, sıyrıkBütünlüğü bozulmuş derinin hayvan tarafından yalanması

Acil aşılama10 günlük gözlem sonrası hayvan sağlam ise aşılama kesilir

III Tekli yada çoklu deri altına geçmiş ısırık yada çizik

Acil aşılama ve RIG

IV Tükrükle müköz membran teması

Acil aşılama10 günlük gözlem sonunda hayvan sağlam ise aşılama kesilir

Karşılaşma sonrası tedavi Yarasa kaynaklı ısırık,sıyrık, müköz membran

teması, yatılan odada yarasa bulunması durumunda tedavi gerekir.

Rakun, çakal, tilki, kokarca ısırığı sonrası tedavi gerekir

Sincap, hamster, fare, tavşan neredeyse hiç kuduz ile enfekte olmazlar, halk sağlığı görevlileri ile temasa geçmeden tedavi başlanmamalıdır.

Evcil kedi ve köpekler düzenli aşılanmışsa 10 gözetimde tutulmalı, hastalık bulguları gelişirse öldürülüp başı incelenmeye gönderilmeli ve tedavi verilmeli

Isıran başıboş hayvan ise yapılabilirse 10 gün gözetlenmeli, yapılamıyorsa öldürülüp başı incelemeye gönderilmeli ve tedavi başlanmalı

Karşılaşma sonrası tedaviYerel yara bakımı Kuduzla bulaşmış yara su ve sabunla

temizlenir.%70’lik alkol, %0.1’likquarterner amonyum yada povidon iyodür ilede temizlenir.

Mümkünse 7 gün cerrahi dikiş atılmamalı, eğer dikiş atılacaksa RIG uygulanmalıdır

Tetanoz proflaksisi ve bakteriyel enfeksiyon kontrolü sağlanmalıdır

Karşılaşma sonrası tedaviRIG Hiperimmün insan plazmasından hazırlanır,etkisi 21

gün sürer Kullanım amacı aşı ile 14 günde oluşan Ig G tipi

antikorlar gelişene kadar hastayı korumaktır Tek başına koruyucu değildir, aşı ile birlikte

uygulanmalı Aşı hemen yapılamazsa RIG yapılmalı aşılama daha

sonra yapılmalı Eğer RIG bulunamazsa aşı hemen yapılır ve 7 gün

içinde RIG yapılır 20 IU/kg önerilir, yaranın olduğu deri bölgesine

uygulanır Uygulama yerinde ağrı ve hafif ateş görülebilir RIG 3 doz aşısı yapılana gereksizdir

Karşılaşma sonrası tedavi

Karşılaşma öncesi aşılanmış kişiye Yara yeri temizliği 2 doz 1 ml aşı i.m. olarak, 0. ve 3.

gün yapılır, RIG gereksiz

Karşılaşma sonrası tedavi

Aşısız kişilere Yara yeri temizliği 20 IU/kg RIG yara çevresine 0., 3., 7., 14., ve 28. günde i.m

HDCV; RVA; PCEC ile aşı

Aşı sonrası antikorlar 7-14 gün sonra oluşur ve 2 yıl ya da daha uzun süre koruyucudur

Hücre kültür aşıları ile aşılananda karşılaşma öncesi ve sonrası kuduz antikoru titresi bakmaya gerek yoktur, ancak HIV pozitif ve klorokin gibi immünsupresif ilaç alanda bakılmalıdır

Tercihen hangi aşı ile başlandıysa onunla devam edilmeli, ancak aşıda farklılık etkinliği düşürmemektedir

Gebelere uygulanmasında sakınca yoktur

Aşı yan etkileri Uygulama yerinde ağrı Başağrısı Bulantı Kırgınlık Allerjik ödem Ateş Eritem Nörolojik yan etki olarak Gullian-Barre nadiren

gelişir

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com