REFERAT Hernia Obturatoria

8/10/2019 REFERAT Hernia Obturatoria

1/16

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Hernia obturatoria merupakan kasus yang jarang. Diagnosis biasanya didapat apabila

terdapat gejala klinis obstruksi mekanik intestinal. Adanya tanda Howship-Romberg, massa

yang terpalpasi pada area lipat paha dan adanya riwayat gejala sama yang berulang dapat

membantu menegakkan diagnosis. Untuk mendiagnosis hernia dapat dilakukan pemeriksaan

barium enema, fluoroscopy, CT scan dan herniography, tetapi diagnosis dengan pemeriksaan

tersebut seringkali sulit. Pada kebanyakan pasien diagnosis biasanya didapat saat operasi

eplorasi laparatomi.!

!


2/16

BAB II

ISI

HERNIA SECARA UMUM

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui de"ek atau bagian lemah dari

dinding rongga bersangkutan.#

$erdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia

dapatan atau akuisita. $erdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi

anatominya, seperti hernia dia"ragma, inguinal, umbilikalis, "emoralis, dll. #

%ekitar &'( hernia terjadi di lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta

hernia "emoralis) hernia insisional !*(, hernia +entralis !*(, hernia umbilkalis (, dan

hernia lainnya sekitar (. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui de"ek ataubagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,

kantong, dan dinding hernia.#

enurut si"atnya, hernia dapat disebut hernia reponibelbila isi hernia dapat keluar

masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong

masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. $ila isi kantong tidak

dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel atau

hernia akreta. /ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia

inkarserata atau hernia stran!lata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi

gangguan pasase atau +askularisasi. %ecara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan

untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan +askularisasi disebut

sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan +askularisasi telah terjadi

pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai

nekrosis.#

$ila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia

Rit"her# /leus obstruksi mungkin parsial atau total. %edangkan benjolan hernia tidak

ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. 0omplikasi hernia 1itcher adalah

strangulasi sampai terjadi per"orasi usus) pada hernia "emoralis, komplikasi ini tampak seperti

abses sampai terjadi "istel enterokutaneus daerah inguinal.#

#


3/16

2perasi darurat hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah

operasi darurat appendisitis akut. %elain itu hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi

usus nomor satu di /ndonesia.

Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang,

atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang

dalam rongga perut, seperti "oramen 3inslow) resesus retrosekalis atau de"ek dapatan pada

mesenterium umpamanya setelah operasi anasomosis usus.#

$enis Reponibel N%eri &bstr!ksi Ta'pak sakit Toksik

1eponibel4bebas 5 - - - -

/reponibel4akreta - - - - -

/nkarserasi - 5 5 5 -

%trangulasi - 55 5 55 55

Tabel !. 6ambaran klinis hernia

6ambar !. 0eterangan 7

A. Hernia reponibel) $. Hernia /reponibel

C. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus

D. Hernia %trangulata, bila ileus obstruksi disertai nekrosis sampai gangren akibat gangguan

peredaran darah


4/16

A $ C

#. 6ambar Hernia inguinalis

8A. 0analis inguinalis $. Hernia inguinalis Direk C. Hernia /nguinalis /ndirek9

:


5/16

. 6ambar Hernia ;emoralis

:. Hernia tipe lain

HERNIA &BTURAT&RIA

De(inisi

Hernia obturatoria ialah hernia melalui "oramen obturatorium. Angka kejadian hernia

ini kurang dari *,!(. Hernia ini sering terjadi pada wanita tua


6/16

- C2PD

- ultiparitas

- Ascites

Penurunan berat badan yang progresi" disertai dengan penurunan jaringan lemak yang

mengelilingi "oramen obturatoria

Pada orang tua kurus, hilangnya jaringan lemak ditambah dengan peningkatan

tekanan intraabdominal merupakan pencetus pembentukan hernia. 3anita lebih sering

terkena karena mereka memiliki panggul yang lebih luas dan kanal obturator yang lebih

besar. $eberapa kehamilan juga dapat menjadi "aktor yang berkontribusi, meskipun masih

ada kontro+ersi mengenai "aktor ini. 1asio yang telah dilaporkan pada wanita dengan laki-

laki untuk hernia obturatorius dari >7! sampai ?7!. ayoritas pasien adalah usia antara &* dan

>* tahun. Pada pria hernia dapat terjadi pada dua sisi, namun pada wanita biasanya terletak

kali lebih banyak pada sebelah kanan. 0asus herniasi lebih sering di sebelah kanan karena di

sebelah kiri terdapat kolon sigmoid yang cenderung mencegah terjadinya herniasi. 0asus

Hernia obturatoria bilateral dapat ditemukan pada ?-!'( pasien.

Anato'i

A. ;oramen obturatoria

Terletak pada anterolateral pel+is, dibentuk oleh 2s ischium dan rami pubicum.

%ebagian besar "oramen dilindungi oleh membran obturatoria, kecuali bagian kecil seperti

pembuluh darah dan ner+us. Pembuluh darah dan ner+us melintasi kanalis obturatorius dan

masuk ke daerah medial dari "emoral.

:. 6ambar "oramen obturatoria

?


7/16

$. 0analis obturatorius

erupakan suatu kanal4terowongan yang panjangnya #- cm dan lebar !cm, dimulai

dari pel+is, keluar melalui "oramen obturatoria, berjalan secara obli@ue ke kaudal. 0analis ini

dibatasi oleh 2s pubis pada bagian superior dan lateral, dan bagian in"erior dibatasi oleh

membran obturatoria dan musculus obturatorius.

Arteri, +ena dan ner+us berjalan melalui kanal ini melewati portio pada anterosuperior

membran obturatorius. er+us obturatorius terletak diatas dari arteri obturatorius, dan ketika

keluar dari kanal terbagi menjadi #, yaitu cabang anterior dan cabang posterior.

'. 6ambar Canal obturatorius

C. er+us obturatorius

Cabang anterior ner+us ini terletak diantara m. Adductor longus dan m. Adductor

bre+is. Cabang anterior memberi pasokan persara"an sensorik pada bagian medial "emur,

coae dan sendi lutut dan persara"an motorik pada m. Adduktor longus4bre+is, m. gracilis dan

m. pectineus.

Cabang posterior terletak diantara m. Adductor bre+is dan m. Adductor magnus.

Percabangan ini memberi pasokan persara"an motorik pada m. 2bturator eternus dan m.

Adduktor magnus.

&


8/16

&. 6ambar di+isi ner+us obaturatorius

D. Balur masuk potensial pada hernia

Umumnya kasus hernia, %akus4kantung terletak anterior m. 2bturatorius eksternus

dan dibawah m. pectineus, disertai oleh cabang anterior ner+us obturatorius. Hernia juga

dapat muncul antara "asikulus bagian superior dan tengah dari m. 2bturatorius eksternus

bersama dengan cabang ner+us posterior.

Paling jarang, kantung muncul antara m. obturatorius internus dan eksternus dan

membran obturatorius.

engetahui dari tiga +arian tersebut penting ketika akan dilakukan operasi hernia

bagian "emoral.


9/16

. 6ambar jalur masuk hernia obturatorius

. ;ormasi hernia obturatoria

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam tiga tahap. ula E mula, tonjolan lemak

retropertoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietale

8tahap !9, kantong hernia ini mungkin diisi oleh keluk usus 8tahap #9 yang dapat mengalami

inkarserasi parsial, sering juga sebagian dinding usus 8pada hernia 1ichter9 atau seluruh tebal

dinding usus 8tahap 9.

#

Pada tahap ! dan # jarang terdiagnosa.

Mani(estasi klinis

+# &bstr!ksi !s!s hal!s

Hernia obturatoria muncul dengan gejala klinik obstruksi usus disertai nyeri perut dan

muntah E muntah.Pada *( kasus ditandai dengan obstruksi intestinal akut, intermiten dan

komplit. 2bstruksi intestinal terdiri dari bagian jejunum dan ileum yang masuk ke kantung

hernia. Hampir '*( pasien memiliki tipe obstruksi inkomplit yang merupakan sekunder dari

hernia tipe 1ichter. 1iwayat obstruksi intestinal berulang terjadi pada *( kasus.

,# &bt!rator Ne!ralia

ani"estasi obturator neuralgia berupa kram atau hipoestesia atau hipersetesia

sepanjang lipatan inguinal ke bagian anteromedial dari "emur.

.Howship-Romberg sin

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri yang meluas pada bagian

medial paha bawah saat abduksi, ekstensi, dan rotasi internal lutut akibat penekanan pada

>


10/16

ner+us obturatorius 8Tanda Howship-1omberg9 yang patognomonik. 6ejala ini berkurang

pada saat "leksi dan rotasi eterna paha dan gejala terjadi pada '*( pasien. amun gejala ini

sering di salah artikan sebagai artritis pada pasien yang tua.

:.Hannington-Kiff sin

Tanda ini lebih spesi"ik dibanding Howship-Romberg sign. $ila gejala positi"

menandakan hilangnya re"leks adductor pada paha. 1e"le biasanya dapat ditimbulkan oleh

perkusi pada lebih dari satu jari telunjuk yang ditempatkan di otot adduktor sekitar ' cm di

atas lutut. Bika re"leks patella positi" dari sisi ipsilateral merupakan tanda dari hilangnya

re"leks obturator, sangat mungkin bahwa terjadi kompresi sara" obturatorius.

-# Palpasi Massa

Pada #*( kasus, dapat teraba massa yang ditemukan pada kraniomedial dari "emoral

yang merupakan tempat dari m. Adductor. assa lebih teraba saat posisi "leksi, abduksi dan

rotasi eksterna atau lateral pada colok +agina. Pada kasus yang jarang dapat terjadi ekimosis

pada bagian kraniomedial "emur karena e"usi dari hernia strangulata.

Pato(isioloi Ter.a)in%a Ile!s &bstr!ksi

Pato"isiologi obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan "ungsi dari

usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. $ila terjadi obstruksi maka bagian

proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. $ila terjadi

peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan

absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan +olume sistemik yang besar dan

progresi". Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya

hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan akti+itasnya pecah, dimana

"rekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. $ila obstruksi terus berlanjut dan terjadi

peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi

dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan

intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan +askuler terutama stasis +ena.

Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi

toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala

sistemik.:"ek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin

-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan

+askuler dan neurologik. akanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan

berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. $agian proksimal dari usus

mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. ;ungsi sekresi dan absorpsi membran

!*


11/16

mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang

berat dengan sendirinya secara terus E menerus dan progresi" akan mengacaukan peristaltik

dan "ungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis,

per"orasi, peritonitis dan kematian.:

Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi +ena, yang kemudian

diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi

udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan per"orasi. :

6ambar . Pato"isiologi 2bstruksi Usus

Pe'eriksaan pen!n.an

a. Faboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat

membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap

awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. %elanjutnya ditemukan adanya

hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase

sering didapatkan.!*Feukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya

!!
http://lh4.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaKyCXlgeVI/AAAAAAAAAZw/NbArZnNmiuQ/clip_image0017.gif


12/16

terjadi pada ( - '*( obstruksi strangulasi dibandingkan #&( - ::( pada obstruksi non

strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. %elain itu dapat

ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan

alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda E tanda shock,

dehidrasi dan ketosis.:

b. ;oto 1ontgen

;oto rontgen sering menunjukkan gambaran yang tidak spesi"ik pada obstruksi

intestinal dan jarang membantu dalam mendiagnosa hernia obturatoria. Adanya gambaran

udara pada area "oramen dapat membantu mendiagnosa.'

C. $arium nema

$arium enema pada intestine dapat membantu mendiagnosis jika bagian usus masuk

kedalam "oramen obturatoria, namun barium digunakan untuk diagnosa abdomen akut'

D. U%6

Ultrasonography dapat dipercaya dan membantu dalam mendiagnosis hernia

obturatoria, tapi pemeriksaan ini seringkali terbatas oleh karena regio yang terlalu dalam

sehingga tidak dapat di akses.'

. CT %can

0egunaan CT scan dilaporkan sejak tahun !>. Temuan yang biasanya didapatkan

pada CT scan adalah berupa low density mass diantara m. 2bturator eternus dan m.

Pectineus.Low density mass mungkin mengandung udara pada beberapa kasus dan tampak

berbeda dari sisi kontralateral. %emenjak digunakannya CT scan terjadi perubahan diagnosis

preoperati+e menjadi :( sampai >*(. CT scan tidak hanya dapat mendiagnosa hernia

obturatoria secara akurat, tapi juga dapat mendiagnosis obstruksi usus halus. '

Ko'plikasi

Hernia ini kecil, oleh karena itu, bila terjadi hernia inkarserata akan berakibat pada

berhentinya pasokan darah, dan menyebabkan iskemik akibat perubahan colon in loop. Usus

dapat mejadi edem, in"ark, dan menyebabkan gangren dan per"orasi.'

Penatalaksanaan

Pengobatan konser+ati" terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. 1eposisi

tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. 1eposisidilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

!#


13/16

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur

dibawah dua tahun. 1eposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan +italitas isi hernia

jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih

elastis pada anak-anak. 1eposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian

sedati" dan kompres es di atas hernia. $ila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk

operasi pada hari berikutnya. Bika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu ? jam harus

dilakukan operasi segera.

Tatalaksana bedah dilakukan dengan pendekatan transabdominal dan pendekatan

Cheatle-Henry 8retropubik9. Penutupan langsung sering dilakukan dengan dinding buli E buli)

otot pektineal, peritoneum) atau dengan meshjika de"ek tidak dapat diaproksimasi.

Gang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan

kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan bahan mesh prostetic untuk memperkuat de"ek

dinding yang lemah. Penggunaan mesh pada perbaikan hernia menurunkan resiko

kekambuhan '*-&'(. Pada operasi hernia, secara laparaskopik, mesh prostetis diletakkan

dibawah peritonium secara intraperitoneal on lay mesh procedur8/P29 pada dinding perut

atau ekstraperitonial secara trans-abdominal preperitonial technique 8TAPP9 atau total

extraperitonial mesh placement 8TP9.

Dianosis ban)in

Diagnosis banding hernia obturatoria adalah hernia yang terletak di lipat paha 7 Hernia

inguinal, "emoral, perineal dan sciatis hernia. Hernia inguinal dan "emoral merupakan tipe

hernia dinding abdomen yang paling banyak. Hernia inguinal indirek berasal dari lateral ke

arteri epigastrika in"erior melewati cincin inguinal in"eromedial. elintang dari canalis

in"eromedial inguinal, sepanjang korda spermatika. Hernia "emoral seperti hernia

obturatoria, terletak in"erior dari ligamentum inguinal tetapi menonjol ke medial ke +ena

"emoralis seperti hernia obturatoria, terletak in"erior dari ligamentum inguinal tetapi medial

dari hernia "emoralis melewati cincin "emoral. Hernia "erineal menonjol ke bagian anterior

melewati dia"ragma urogenital dan posterior diantar m. Fe+ator ani dan coccygeus. %ciatis

hernia mmenonjol melewati "oramen sciatic major dan diteruskan kearah lateral ke regio

subgluteal.

Pronosis

!


14/16

ortalitas hernia obstruksi tanpa strangulata adalah '( sampai ( asalkan operasi

dapat segera dilakukan. 0eterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi

strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar '( atau

:*(. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.?

BAB III

!:


15/16

PENUTUP

KESIMPULAN

0asus hernia obturatoria yang merupakan hernia eksternal jarang tetapi mengancamjiwa. Tanda dan gejala sering tidak spesi"ik. Pasien biasanya wanita tua dan kurus dengan

gejala obstruksi usus halus intermitten atau akut yang dapat dilihat pada radiogra"i abdomen.

6ambaran herniasi usus halus yang berjalan melalui "ormaen obturatoria diantara

m.pectineus dan m.obturator merupakan petunjuk diagnostik pada CT scan perut dan

panggul. 1esiko tinggi obstruksi usus membutuhkan diagnosis cepat dan pembedahnan dini

untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien dengan hernia obturatoria dengan

obstruksi.

!'


16/16

DA*TAR PUSTAKA

+# Polat C, Ga+a G, 0osar , GaIJcJoKlu $, DeKirmenci $, ArJkan G. An Unusual Cause o"

echanical /ntestinal 2bstruction7 %trangulated 2bturator Hernia. ur B %urg %ci

#*!!)#8!97!>-##.

#. De Bong. $uku Ajar /lmu $edah. Bakarta 7 6C, #*!*. h. ?#*-!.

. 0o+atch /. 2bturator hernia. $rooklyn LA Hospital7 $rooklyn, #*!!. p. !-!.

:# Gates 0. $owel obstruction. /n7 Cameron P, Belinek 6, 0elly A, urray F, $rown A;T,

Heyworth T, editors. Tetbook o" adult emergency medicine. #nded. ew Gork7 Churchill

Fi+ingstone)#**:. p.*?->.

'. Lin HH, Juan C, ChewBT, Chao JH. Obturator hernia. TaiwanL International Journal of

Gerontology , June 2010. p. 10!".

". obie $A. 2bstruction, small bowel. !:-!-#*!:. Diunduh dari 7

http744www.emedicine.com. %ept !& #**&.

!?
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/

Documents

REFERAT Hernia Obturatoria