HERNIA

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan jaringan intraabdominal melaui defek

atau bagian lemah dari dinding abdomen. Gambaran penting dari hernia adalah

orifisium hernia dan kantung hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis

paling dalam dari abdomen, dan sacus adalah kantung yang keluar dari peritoneum.1

Pada hernia selalu ada tiga unsur yaitu:

1. Kantung hernia (peritoneum parietal)

2. Isi (viskus, tidak boleh hanya cairan)

3. Pintu atau leher hernia (lokus minoris resisten).2

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi hernia bawaan atau kongenital dan

hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi hernia

diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis. Menurut sifat hernia, dibagi menjadi

hernia reponibel dan hernia ireponibel. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk. Isi hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring

atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Hernia

ireponibel bila isi kantung tidak dapat direposisi kembali. Hal ini biasanya

disebabkan oleh perlekatan isi kantung pada perineum kantong hernia. Bila tidak ada

keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut disebut

hernia akreta.3

Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh

cincin hernia sehingga isi kantung terperangkap dan tidak bisa kembali ke dalam

rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia

inkarserata merupakan hernia dengan gangguan pasase sedangkan hernia

strangulata merupakan hernia dengan gangguan vaskularisasi. Sebenarnya

gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat jepitan dimulai, dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.3

Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk di senja hari dan

membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang

dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat

pemeriksaan, karena tidak mungkin meraba hernia lipat paha yang bereduksi pada

saat pasien berbaring.1

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau

sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang

mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal

yang diantisipasi membesar secara perlahan.1

Gambaran klinik hernia3

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Sakit Toksik

Reponibel + - - - -

Ireponibel - - - - -

Inkaserasi - + + + -

Strangulasi - ++ + ++ ++

I. HERNIA INGUINALIS

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami

dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pada pria 25 kali

2

lebih sering terkena hernia inguinalis. Hernia yang timbul di atas lipatan

abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan

adalah hernia femoralis. Hernia inguinalis dapat langsung (direk) atau tidak

langsung (indirek). Kantung dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui

annulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior,

dan akhirnya ke arah skrotum. Kantung dari hernia inguinalis direk menonjol

secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh

epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum.1

I.1. ANATOMI

Semua hernia dinding abdomen terdiri dari kantung peritoneal yang

menonjol melalui defek atau lemahnya lapisan abdomen. Defek

tersebut dapat kongenital maupun didapat.1

Lapisan dinding perut digambarkan seperti di bawah ini:

Keterangan:

1. Kulit2. Jaringan subkutan

3. Fascia Scarpa

3

4. M. obliqus eksternus

5. M. obliqus internus

6. M. obliqus transverses

7. Fascia transversalis

8. Jaringan peritoneum

9. Peritoneum parietal.3

Kanalis Inguinalis batas-batasnya adalah :

* Kraniolateral : Anulus inguinalis internus (merupakan

bagian terbuka dari fascia transversalis dan

aponeurosis M.transversus abdominis)

* Medial bawah : Anulus inguinalis eksternus (merupakan

bagian terbuka dari aponeurosis M.oblikus

eksternus)

* Atap : Aponeurosis M.oblikus eksternus

* Dasar : Ligamentum inguinale

Kanal berisi tali sperma pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada

perempuan.3

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis, karena keluar

dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang

terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Kemudian masuk ke

dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari

annulus inguinalis eksternus. Apabila tonjolan ini berlanjut, tonjolan

akan sampai ke skrotum dan

disebut dengan hernia

scrotalis.3

4

Sumber: Wikipedia, 20074

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinal medialis, menonjol

langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang

dibatasi oleh ligamentum inguinal di bagian inferior, pembuluh darah

epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian

medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia transversalis

yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transverses abdominis yang

kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk

menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis

inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi

karena cincin hernia lomggar.3

5

Sumber: Emedicine Health, 2007

I.2 ETIOLOGI

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih

banyak pada pria disbanding wanita. Berbagai faktor penyebab

berperan dalam pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus

yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong yang dapat

mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar

tersebut.3

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah

terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan

miring, adanya struktur m. oblikus internus abdominalis yang menutup

anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia

transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat

menyebabkan terjadinya hernia.3

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus

vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut, dan

kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intraabdomen yang

meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat,

konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis.3

6

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan

jaringan penunjang berkurang kekuatannya.3

I.3. KLASIFIKASI

Hernia inguinalis bisa berupa hernia inguinalis medialis maupun hernia

inguinalis lateralis. Hernia inguinalis yang mencapai scrotum disebut

hernia scrotalis.

- Hernia inguinalis medial (direk) hampir selalu disebabkan faktor

peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot

dinding di Trigonum Hesselbach, oleh karena itu umumya terjadi

bilateral, khususnya pada pria tua. Kadang dtemukan pada segala

umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominalis dengan

cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.

- Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral

pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar

melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis.3

I.4. MANIFESTASI KLINIS

Keluhan dan tanda klinik yang timbul bergantung pada keadaan isi

hernia, ada tidaknya perlekatan, maupun komplikasi yang telah terjadi.

Pada hernia reponibel, keluhan yang timbul hanya berupa benjolan di

lipat paha yang muncul pada waktu berdiri/batuk/bersin/mengedan, dan

menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri pada hernia ini jarang

dijumpai, kalaupun ada dirasakan di daerah epigastrium atau para

umbilical berupa nyeri visceral akibat regangan pada mesenterium

7

sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia. Bila

telah timbul inkarserasi atau strangulasi, dapat timbul nyeri yang hebat

dan keluhan mual-muntah. 3

I.5. PENATALAKSANAAN

Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan

definitif berupa operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan

melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk

mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Jika reposisi tidak

berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip

dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan herniorraphy

(hernioplastik).1

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,

skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta

mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris

dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia,

diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat

direposisi.1

I.5. KOMPLIKASI

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi

hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi

(lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel

atau peritonitis.4

II. HERNIA FEMORALIS

8

Hernia femoralis adalah penonjolan dari peritoneum ke dalam ruang potensial

dari kanalis femoralis. Kantong bisa berisi organ dalam abdomen, biasanya berisi

usus halus, lemak extraperitoneal atau omentum. Tidak ada kantong kongenital

yang ditemukan, jadi diyakini bahwa sebagian besar didapat (aquired).4

Hernia femoralis, seperti hernia inguinalis berkembang di dalam pangkal paha

tapi terjadi kira-kira 5 kali lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki.

Hernia ini berkembang di atau dekat tungkai atas tapi pada daerah yang lebih

rendah dari hernia inguinalis yang biasa. Faktanya, sering sekali sulit untuk

membedakan secara klinis antara hernia femoralis dengan hernia inguinalis.3

Defeknya secara anatomi berlokasi pada suatu bentuk triangular gap di antara 3

struktur berikut :

1. Ligamentum inguinalis ( corda tendinae yang meregang )

2. Bagian terendah dari os pubis

3. Vena femoralis ( vena besar pada tungkai ).3

Pada perempuan, gap yang terjadi lebih besar karena bentuk dan anatomi dari

pelvis, hal ini yang membuat hernia femoralis lebih banyak pada perempuan.

Sedangkan gap kongenital dan daerah yang lemah dari kanalis inguinalis lebih

besar pada laki-laki yang membuat hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada

laki-laki. Defek pada hernia femoralis sangat mirip dengan hernia inguinalis.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia

masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan

V.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat

paha.3

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama saat

melakukan kegiatan yang meningkatkan tekanan intra abdominal seperti

mengangkat barang atau batuk. Sering penderita datang ke dokter atau rumah

sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak

9

di lipat paha di bawah ligamentum inguinalis di medial V.femoralis dan lateral

tuberkulum pubikum. Penemuan benjolan acut yang sangat nyeri di tungkai atas

pada regio pubis (khususnya perempuan) mengarahkan ke diagnosis hernia

femoralis.1

Pemeriksaan oleh seorang spesialis hernia sering diperlukan untuk

mengkonfirmasi jenis hernia tersebut. Sering kali hernia femoralis terjadi

bersamaan dengan hernia inguinalis dan dapat dilihat jelas pada pembedahan

yang menggunakan teknik reparasi konvensional. Hernia femoralis lebih sering

berkembang menjadi inkarserata dan atau strangulata sebagai komplikasi awal

bila dibandingkan dengan hernia inguinalis.3

I.1. ANATOMI

Biasanya hernia femoralis muncul pada jaringan ikat longgar dari cincin

femoralis di ujung medial kanalis femoralis. Ada kecenderungan hernia

bergerak ke arah yang lebih rendah di dalam selubung femoralis yang berisi

arteri dan vena femoralis ke fossa ovalis. Ketika hernia turun, baik lemak

extraperitoneal maupun dinding anterolateral dari vesica urinaria ikut

terbawa. Hernia membelok ke kranial setelah keluar dari fossa ovalis oleh

penggabungan dari selubung femoral dan fascia paha bagian dalam.

Kecenderungan ini biasanya timbul pada hernia femoralis yang besar yang

secara klinis sering dikelirukan dengan hernia inguinalis. Tekanan

V.femoralis atau V.saphena magna oleh hernia dalam selubung femoralis

bisa menyebabkan gejala klinis yang tidak jelas dari dilatasi V.superfisial

unilateral.4

Kanalis femoralis merupakan suatu jalan masuk dimana struktur femoralis

keluar dari abdomen ke dalam paha atas. Foramen ini sempit dan dibatasi

oleh pinggir yang keras dan tajam. Batas-batasnya adalah :

* Kranioventral : Ligamentum inguinalis

* Kaudodorsal : Pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum

iliopektinale

10

( ligamentum Cooper )

* Lateral : Selubung V.femoralis

* Medial : Ligamentum lacunare Gimbernati.6

Kanalis femoralis dibagi menjadi 2 bagian oleh pinggir medial dari

V.femoralis.

Bagian medial adalah cincin femoralis. Isi bagian lateral mengikuti struktur

dari medial ke lateral :

- V. femoralis

- A. femoralis

- N. genitofemoralis

- N. femoralis

Arteri dan vena femoralis dibungkus oleh selubung femoralis yang

merupakan suatu perluasan dari fascia transversalis. Hernia femoralis keluar

melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan

anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.6

Cincin femoralis adalah bagian medial dari kanalis femoralis di bagian lebih

rendah abdomen. Batas-batasnya adalah :

* Anterior : Ligamentum ingiunalis

* Medial : Ligamentum lakunare

* Lateral : Pinggir medial V.femoralis

* Posterior : Ligamentum pektinale dan M.pektineus

Isi dari cincin femoralis adalah Cloquet’s node dan lymphatics. Cincin

femoralis merupakan tempat utama dari hernia femoralis.6

I.2. EPIDEMIOLOGI

Hernia femoralis mempunyai beberapa faktor yang berkaitan dengan

epidemiologinya :

11

Terbanyak ketiga dari tipe hernia pangkal paha setelah hernia

inguinalis langsung dan tidak langsung

Lebih sedikit daripada hernia inguinalis baik pada pria maupun

wanita

Empat kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria

1/3 dari seluruh hernia pangkal paha adalah wanita

2 % dari seluruh hernia pangkal paha adalah pria

Frekuensi tertinggi pada wanita yang sering melahirkan

Dua kali lebih banyak di sebelah kanan daripada sebelah kiri.2

I.3. ETIOLOGI

Hernia femoralis dipengaruhi oleh :

1. Peningkatan tekanan abdomen :

- kehamilan

- batuk kronik

- obstruksi gastrointestinal

- pemaksaaan diri yang berlebihan seperti pekerjaan yang

mengangkat beban yang berat

2. Kelemahan jaringan ikat :

- usia lanjut

- kehamilan multipara

- kehilangan berat badan yang cepat

- sebelumnya perbaikan hernia inguinal atau hernia femoralis.3

I.4. MANIFESTASI KLINIS

Kebanyakan hernia femoralis bersifat asimptomatik sampai inkarserasi atau

strangulasi terjadi. Gejala hernia femoralis kurang hebat bila dibandingkan

hernia inguinalis, sebab pada umumnya hernia femoralis ini kecil. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah

12

ligamentum inguinale di medial V.femoralis dan lateral tuberkulum

pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus,

sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan karena kecilnya atau

karena penderita gemuk.3

Benjolan akan timbul bila penderita berdiri dan hilang bila berbaring.

Benjolan kecil seperti anggur, dapat dirasakan di bawah ligamentum

inguinalis dari arah lateral ke medial ke arah tuberkulum pubikum. Mungkin

sulit untuk mendeteksi impuls dari batuk karena ukuran kanalis femoralis

yang sangat kecil. Yang sering terjadi hernia irreponibel dan pekak pada

perkusi. Bisa terjadi bilateral. Komplikasi yang paling sering terjadi pada

hernia femoralis dibandingkan hernia inguinalis adalah strangulasi.

Biasanya hernia lewat depan melalui fossa ovalis lalu ke atas.3

Hernia dapat diinspeksi maupun dipalpasi sebagai suatu massa pada atau di

atas dari ligamentum inguinalis, dimana hal tersebut sulit dibedakan dengan

hernia inguinalis. Tekanan pada femoralis atau V.saphena magna di

sepanjang fossa ovalis dapat menghasilkan vena yang dapat dilihat secara

kasat mata. Jarang terjadi, batas antimesentrik dari sebagian usus halus

dapat terperangkap dalam hernia yang akan berkembang menjadi hernia

Richter.3

I.5. PENATALAKSANAAN

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali jika ada

kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi

terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit

anulus femoralis.3

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi

keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada

perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil

menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena

13

hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis.

Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata,

hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis.3

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat diakukan dengan menjahitkan

ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper. Pada teknik Bassini melalui

regio inguinalis, ligamentum inguinal dijahitkan ke ligamentum lakunare

Gimbernati.3

Terdapat jenis hernia yang lain, antara lain :

1. Hernia umbilicalis : merupakan penonjolan yang mengandung isi

rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat

peninggian tekanan intra abdomen. Merupakan kelainan kongenital.

Hernia ini biasanya akan regresi spontan dalam 6 bulan sampai 1

tahun, bila cincin hernia < 2 cm. Bila lebih dari 2 cm, perlu tindakan

operasi.

2. Hernia paraumbilicalis : hernia melalui suatu celah di garis tengah

tepi atas umbilicus. Penutupan secara spontan jarang terjadi,

sehingga umumnya dibutuhkan operasi koreksi.

3. Hernia epigastrika : hernia yang keluar melalui defek di linea alba

antara umbilicus dan processus xyphoideus. Isi hernia terdiri dari

penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantung

perineum.

4. Hernia spieghel : hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui

fascia Spieghel. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya

benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi

lateral m. rectus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,

omentum atau ovarium.4

14

Sumber: whatsport, 2007

15