BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada

umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya

memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia

ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada

umumnya pada pria (Stead, 2003).

Hernia ingunal indirek (lateral) merupakan hernia yang paling sering

ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk (medial) 25% dan

hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25%

penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal, dengan

hernia inguinal indirek (lateral) yang sering terjadi. Sekitar 75% dari semua

hernia yang terjadi pada region inguinal dua pertiga hernia inguinalis adalah

hernia indirek (lateral), dan didominasi pada sisi sebelah kanan. Hernia femoralis

hanya terjadi 3% (Stead, 2003)

Nyeri pasca operasi hernioplasty secaralangsung terjadi karena

mekanis akibat tarikan pada jaringan miopektineal untuk menutup defek melalui

serabut saraf A α dan serabut saraf C, secara tidak langsung melalui rangsang

khemis akibat cedera jaringan melaluiserabut C.Rasa nyeri yang timbul akibat

operasi dinding abdomen biasanya ringan-sedang 10-15 % nyeri lebih berat 30-

50 % sedang, lebih dari 50% nyeri ringan yang sering tidak memerlukan

analgesia. Biasanya periode nyeri akut rata-rata 1,5 hari (1-3 hari). (Ganong,

2005; Bonica, 2000)

Untuk mengatasi nyeri pasca operasi seringkali harus

diberikan obat analgesik, utamanya golongan NSAID, non narkotik

analgesik atau narkotika. Hernia inguinalis merupakan kasus

terbanyak setelah appendektomi. Sampai saat ini masih

merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan

masyarakat Karena besarnya biaya yang diperlukan dalam

penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya

pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di

1

Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2% dan 24,1% di USA

(Aguifili, 2007)

B. Tujuan

1. Mengetahui dan memahami tentang penyakit Hernia khususnya hernia

inguinalis

2. Mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan nyeri pasca operasi

hernia.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hernia

1. Definisi

Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau

jaringan melalui lobang abnormal. (Dorland,1998). Hernia merupakan

protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah

dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-

aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi

hernia. (Jong, 2004).

2. Anatomi

a. Dinding Perut

Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1

1) Kutis

2) lemak subkutis

3) fasia skarpa

4) muskulus obligus eksterna

5) muskulus obligus abdominis interna

6) muskulus abdominis tranversal

7) fasia transversalis

8) lemak peritoneal

9) peritoneum.

3

Gambar 1. Anatomi Abdomen

b. Regio Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus

inguinalisinternus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia

tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum,

kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari

aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus

eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale .Kanal berisi

tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.

4

Gambar 3. Dinding Canalis Inguinalis

3. Klasifikasi Hernia

Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi: (Jong, 2004)

a. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol

secara keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia

inguinal (direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan

hernia epigastrika.

b. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding

abdomen.

c. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga

abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang

didapat.

d. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat

keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi

jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau

gejala obstruksi usus.

e. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak

dapat kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan

isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia

akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami

obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi.

5

f. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami

gangguanvaskularisasi.

Berdasarkan lokasinya hernia dibedakan menjadi (Jong, 2004)

a. Hernia Inguinalis

1) Hernia inguinalis indirek (lateral)

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui

anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa

epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke

rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Kanalis

inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.

Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah

skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut

prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah

mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui

kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini

tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis

kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang

terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka

terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia

inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah

menutup namun karena lokus minoris resistensie maka pada

keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal

meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia

inguinalis lateralis akuista.

2) Hernia inguinalis direk (Medialis)

Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya

menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis

inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada

hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak

lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum.

Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang

6

sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia

direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi

atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan

hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen

konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk

yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada

perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan

jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari

saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat

apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini

adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas

nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat

berat.

b. Hernia Femoralis

Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan

kantong di bawah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare

di medial dan vena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan

pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan pada

umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anak-anak. Pintu

masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi

hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar

dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari

fosa ovalis di lipat paha.

Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan

intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke

dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya

hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas

dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia

femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di

palpasi dalam lipat paha. Nyeri bersifat nyeri tumpul dan jika telah

terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi.

Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3

bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan

7

merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi shok.

Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal.

Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis

yang sering disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di

tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus.

Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan

lemak preperitoneal pada hernia femoralis.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena

safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi

variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan

benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan

dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis

torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia

Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi

hernia, memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan

nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya

hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan

gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal.

Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis,

tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.

Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah

operasi. Pada umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi

inkarserasi dan strangulasi. Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul

oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan

kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa

membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah

dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan

inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi.

Teknik operasi ini sering dikenal dengan the low operation

(Lockwood), the high operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation.

c. Hernia Lainnya

1) Hernia Umbilikalis

2) Hernia paraumbilikalis

3) Hrnia ventralis

8

4) Hernia epigastrika

5) Hernia lumbalis

6) Hernia Littre

7) Hernia Speighel

8) Hernia obturatoria

9) Hernia perinealis

10) Hernia pantalon

4. Etiologi dan Patogenesis Hernia Inginalis

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau

karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih

banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab

berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang

cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain

itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu

yang sudah terbuka cukup lebar itu (Jong, 2004; Mansjoer, 2000)

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah

terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring,

adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus

inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat

yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia (Jong,

2004; Schwatz, 1988)

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia

inguinalis antara lain: (Stead, 2003; Jong, 2004)

a. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis

b. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat

c. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,

konstipasi, dan asites

d. Kelemahan otot dinding perut karena usia

e. Defisiensi otot

f. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau

penyakit sistemik.

Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka,

sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum

9

tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.

tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia.

Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis

paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya

disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan

penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti

anulus inguinalis yang cukup besar (Jong, 2004; Mann, 1995)

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang

membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan

intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal.

Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan

lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut

antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah

apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum,

hernia disebut hernia skrotalis

Gambar 4. Diagram Canalis Inguinalis

10

11

Gambar 5. Diagram Hernia Inguinalis

5. Diagnosis Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi

hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan

di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan

dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada

biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus

masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru

timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis

atau gangren

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.

Pada saat inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral atas medial bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang

memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda

sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan.

Kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba

usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari

kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara

mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus

eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau

tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masuk berada

dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari

menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang

menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial

6. Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi

dan pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia

yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata

kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan

kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan

12

mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan

yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua

tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi

hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh

karena cincin hernia pada anak-anak masih elastic dibanding dewasa.

Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedativ

dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak

akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil

dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin.

Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan

hernia yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus

dipakai seumur hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak

kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan

strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan

atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yangmengandung pembuluh

darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia

inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis

ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian

direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus

inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernioplastik dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi.

Dikenalnya berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus

inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia

tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan

m. internus abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum

inguinal poupart menurut metode basinni atau menjahit fasia tranversa,

m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum cooper pada Mc

Vay.

13

Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah

diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara

mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus

abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum

inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia

inderek. Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi

teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot

yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan

dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan

protesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar

kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otot ke inguinal.

B. Nyeri

1. Definisi Nyeri

International Association for the Study of Pain, (IASP)

mendefenisikan nyeri sebagai “suatu sensori subjektif dan pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan

jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-

kejadian di mana terjadi kerusakan” (IASP, 1979 dikutip dari Potter &

perry, 2006)

2. Etiologi dan Patogenesis Nyeri

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku.

Stimulus penghasil-nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf

perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah

satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa

berwarna abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat

berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri

sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks

serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak

menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang

pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta assosiasi kebudayaan dalam

upaya mempersepsikan nyeri (McNair, 1990 dikutip dari Potter & Perry

2005).

14

Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf

perifer. Zat kimia (substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan,

kemudian menstimulasi saraf perifer, membantu mengantarkan pesan

nyeri dari daerah yang terluka ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang

terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di sepanjang nervus ke

bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari

seluruh tubuh). Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris

di otak di mana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan

pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan ke cortex, di mana

intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan. Penyembuhan nyeri dimulai

sebagai tanda dari otak kemudian turun ke spinal cord. Di bagian dorsal,

zat kimia seperti endorphin dilepaskan untuk mcngurangi nyeri di daerah

yang terluka.

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan

ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak

memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada

visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor

nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.

Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin,

prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat

kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang

lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis

Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut

ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sum-sum tulang belakang

oleh dua jenis seabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan

serabut lamban (serabut C) impuls-impus yang ditransmisikan oleh

serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut

C. serabut-serabut afferent masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal

root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa

lapisa laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga

terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.

15

Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada

interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama,

yaitu jalur spinothalamic trac (STT) atau jalur spino thalamus dan

spinoreticular trac (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan

lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme

terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalu nonopiate. Jalur opiate

ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal

desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk

dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan

nonciceptor impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan

stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A

Rasa sakit ditransmisikan dari saraf melalui tulang belakang

menuju otak, ketika ada kerusakan jaringan akibat luka, benturan, patah

tulang, atau bengkak sinyal-sinyal tertentu dikirim melalui urat syaraf,

tergantung dari jenis urat syarafya, rasa sakit yang dirasakan akan

memiliki karakteristik yang spesifik rasa sakit tersebut dapat berupa rasa

perih atau denyut, rasa sakit terasa tajam atau tumpul.

Urat-urat syaraf bertujuan untuk meneruskan sinyal ke otak,

sinyal-sinyal tersebut berbeda-beda tergantung pada situasi dan lokasi

dari syaraf tersebut. Sinyal dari syaraf kemudian ditransmisikan melalui

syaraf tulang belakang menuju otak. Pada tulang belakang, rasa sakit

dimodulasikan secara alamiah. Rasa sakit dapat dilemahkan atau

dikuatkan di dalam tulang belakang, jika kita tidak memiliki mekanisme

tersebut, kita akan selalu mengalami rasa sakit, bahkan termasuk orang-

orang yang tidak menderita rasa sakit kronis, apapun yang terjadi pada

diri kita pasti akan terasa menyakitkan (Tarcy, 2005).

3. Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri akut

Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak

dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 3 bulan dan ditandai

adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri akut merupakan

mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan,

16

secara fisiologis terjadi perubahan denyut jantung, frekuensi napas,

tekanan darah, aliran darah perifer, tegangan otot, keringat pada

telapak tangan,. Pasien dengan nyeri akut sering mengalami

kecemasan (Berger, 1992). Nyeri akut biasanya berlangsung secara

singkat misalnya nyeri pada patah tulang atau pembedahan abdomen,

pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukan gelala-

gejala antara lain : respirasi meningkat, percepatan jantung dan

tekanan darah meningkat

b. Nyeri kronis

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara

perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama,

yaitu lebih dari 3 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis

adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar yaitu nyeri

kronik maligna dan nyeri kronik nonmaligna. Karakteristik nyeri

kronis adalah penyembuhannya tidak dapat diprediksi meskipun

penyebabnya mudah ditentukan , nyri kronis dapat menyebabkan

klien merasa putus asa dan frustasi. Klien yang mengalami nyeri

kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri. Nyeri ini

menimbulkan kelelahan mental dan fisik (Tamsuri, 2006)

Tabel 1. Perbandingan Nyeri Akut dengan Nyeri Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Tujuana/keuntungan Memperingatkan adanya

cidera atau masalah

Tidak ada

Awitan Mendadak Terus-menerus atau

intermiten

Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat

Durasi Singkat (dari beberapa

detik hingga enam bulan)

Lama (enam bulan lebih)

Respon otonom Konsistensitensi dengan

respon stress simpatis,

volume sekuncup

Tidak terdapat respon

17

meningkat, tekanan darah

meningkat, dilatasi pupil

meningkat, tegangan otot

meningkat, motilitas

gastrointestinal menurun,

aliran saliva menurun

Komponen

psikologis

Ansietas Depresi, mudah marah

Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker, arthritis,

neuralgia germinal

c. Nyeri Nosiseptik dan Nyeri Neuropatik

Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri

neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan

oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan

aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang

bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif

biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non

opioid.

Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat

kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat

yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya

digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang

mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang

baik terhadap analgesik opioid.

d. Nyeri visceral

Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah

permukaan tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari

dermatom yang sama dengan asal nyeri.Sering kali, nyeri viseral

terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri visera lseperti

keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung

18

empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada

tahap pertama persalinan. Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam,

mencetuskan refleks kontraksi otot lurik sekitar, yang membuat

dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada peritoneum.

Nyeri viseral karena invasi malignan dari organ lunak dan keras

sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram

jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena.

e. Nyeri Somatik

Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam,

menusuk, mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal

dari kulit, jaringan subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon,

tulang dan peritoneum. Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan,

atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar

pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk

disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding parietal

menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis.

Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana

insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda

dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung

pada daerah yang rusak

Munculnya jalur nyeri viseral dan parietal menghasilkan

lokalisasi dari nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada

waktu yang sama. Sebagai contoh, rangsang nyeri berasal dari

apendiks yang inflamasi melalui serat – serat nyeri pada sistem saraf

simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada T10 ke T11.

Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram

sebagai karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri berasal

dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendiks menyentuh

dinding abdomen, rangsangan ini melewati nervus spinalis masuk ke

spinal cord pada L1 sampai L2. Nyeri menusuk berlokasi langsung

pada permukaan peritoneal yang teriritasi di kuadran kanan bawah

19

BAB III

PEMBAHASAN

A. Nyeri Post Operasi HerniaNyeri postoperasi adalah nyeri yang dirasakan akibat dari hasil

pembedahan. Kejadian, intensitas, dan durasi nyeri postoperasi berbeda-beda

dari pasien ke pasien, dari operasi ke operasi, dan dari rumah sakit ke rumah

sakit yang lain. Lokasi pembedahan mempunyai efek yang sangat penting

yang hanya dapat dirasakan oleh pasien yang mengalami nyeri postoperasi.

Nyeri postoperasi biasanya ditemukan dalam pengkajian klinikal, nyeri

postoperasi merupakan topik yang menarik untuk dibahas dalam lingkup

keperawatan. Dengan menggali nyeri postoperasi akan membantu orang lain

untuk mengerti dan dapat mengaplikasikan nyeri postoperasi kepada pasien

20

yang mengalami pembedahan. Aspek dari nyeri postoperasi adalah untuk

menyelidiki adanya pengalaman nyeri yang mencakup persepsi dan perilaku

tentang nyeri (Suza, 2007).

Toxonomi Comitte of the international Association untuk

pembelajaran tentang nyeri mendefenisikan nyeri post operasi sebagai sensori

yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosi yang berhubungan dengan

kerusakan jaringan potensial atau nyata atau menggambarkan terminology

suatu kerusakan (Alexander, 1987 ). Pada post operasi nyeri biasanya adalah

hasil dari tindakan operasi tapi dapat disebabkan oleh hal lain penyebab-

penyebab yang berhubungan atai tidak berhubungan, yaitu ; kandung kemih

yang penuh, iskemia, pemasangan infuse dan lain-lain. Dan diagnosa terhadap

penyebab nyeri harus dapat diobati jika memungkinkan. Sisa nyeri dapat

dibebaskan dengan pembatasan keamanan pasien terhadap lingkungan

postoperasi (Alexander, 1987)

Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama

akibat pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan

yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah

sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin,

histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang

rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan inilah yang

berperan pada proses transduksi dari nyeri

B. Penatalaksanaan Nyeri Kronis Post Operasi Hernia Inguinalis

Nyeri post operasi hernia inguinlis dibedakan menjadi nyeri nosiseptif

dan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik post operasi disebabkan karena nervus

injury yang mengakibatkan gangguan sensorik seperti hyperalgesia,

hipoastesia, allodynia, dll) di area operasi. Nyeri nosiseptif disebabkan kerena

tissue injury atau reaksi inflamasi (Treede. et al, 2008). Pasien post operasi

laparoskopi atau hernioplasty sebnayak 10% mengalami nyeri kronik pasca

operasi dan paling banyak diderita pada pasien pasca operasi hernia inguinlis

disertai dengan mesh akan megalami nyeri kronik. Nyeri kronik terjadi

dikarenakan adanya reaksi inflamasi pada daerah mesh yang mengakibatkan

gangguan pada syaraf (Aasvang, 2009).

21

Kanalis inguinalis terdapat tiga cabang saraf sensorik yaitu nervus

ilioinguinal yang merupakan cabang dari nervus thoracal 12 dan Lumbal 1,

nervus iliohypogastric juga percabnagan dari nervus thoracal 12 dan Lumbal 1

dan nervus genitofemoralis merupakan percabnagan dari lumbal 1 dn lumbal

2. Ketiganya persyarafan sangat berpengaruh terhdap kejadian nyeri kronik

pasca operasi hernia inguinalis (Amid, 2002).

Nyeri pasca hernioraphy didefinisakn sebagai nyeri yang timbul

sebagai akibat langsung dari lesi syaraf atau penyakit lain yang

mempengaruhi system somatosensori. Nyeri kronik menurut IASP terjadi

lebih dari 3 bulan selain itu pasien tidak mengeluh nyeri sebelum dilakuka

operasi (Alfery, 2011)

Pengelolaan nyeri kronis pasca hernioraphy dapat dilakukan

treatment pembedahan yaitu dengan melakukan tindakan pada ketiga syarf

yang terdapat pada kanalis inguinalis dengan cara neurectomy pada segmen

syaraf di kanalis inguinalis baik dengan cara ligasi ataupun kauterisasi. Namun

kendala untuk menemukan cabang nervus ilioingunal, iliohypogastric, dan

genitofemoralis jarang dilakukan pada praktek sehari-hari selain itu

mengdentifikasikan ketiga jenis cabang syaraf tersebut cukup susah. Pada

operasi hernioraphy dianjurkan untuk dapat mengidentifikasi ketiga syaraf

tersebut karena berdasarkan penelitian sebelumnya terbukti mengatasi nyeri

kronis. Karena neurectomy hanya dapat dilakukan oleh tangan yang

berpengalaman makan dianjurkan untuk dilakukan penatalaksanaan secara

farmakologis terlebih dahulu (Alfery, 2011)

Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya

analgesik oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi

lokal dan opioid intraspina. Pemilihan teknik analgesia secara umum

berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat

grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan

nyeri paska pembedahan (Alfery, 2011)

Tabel 3. Obat Farmakologi untuk Penanganan Nyeri

Non-opioid anlgetik Paracetamol

22

NNSAIDs, COX-2 inhibitor

Gabapentin, Pregabalin

Weak opioids Codein

Tramadol

Paracetamol combined with codein atau

tramadol

Strong opioid Morphine

Diamorphine

Pethidine

Pritarmide

Oxycodone

Adjuvant Ketamin

Clonidine

Tabel 4. Pilihan Terapi pada Nyeri Berdasarkan Jenis Operasi

23

DAFTAR PUSTAKA

24

Aasvang EK, Kehlet H (2009) The effect of mesh removal and selective neurectomy on persistent postherniotomy pain. Ann Surg 249:327–334

Aguifili A, et all. The Advantages of Tension Free Inguinal Hernia Repair in Our Experience: http://www.eals.ii/ijss/ suppl2007/46nifili.htm.

Amid PK (2002) A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropatic pain: triple neurectomy and proximal end implantation with mobilization of the cord. Arch Surg 137:100–104

Alferi. S. et.al. 2011. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia. Departement of digestive surgert, Catholic University SacredHeart, Largo A. Gemelli. Roma, Italy. 15:239-249

Bonica J. Post Operative Pain in The Management of Pain 2nd ed, vol I, LondonLea and Febiger 2000 : 461 – 78.

Ganong W.F. Review of Medicine Physiology. 17th ed. San Francisco: Appleton and Lange Inc, 2005: 130 – 40.

Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, International edition, The McGraw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

Jong, Wim de & Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC. 2004.523-538.

Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke-3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317

Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar: Konsep,Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005

Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

Tarcy, B .Lehndorff, G.P.2005. 60 Second Meredakan Rasa Sakit, Buana, Ilmu Populer, Jakarta

Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO,Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J (2008) Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 70:1630

Berger & Williams. (1992). Fundamental of nursing: collaborating for optimal health, USA: Apleton & Lange.

25

Tamsuri, Anas . 2006. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC

26