Referat Hernia Ah12022014

8/12/2019 Referat Hernia Ah12022014

1/41

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI DINDING ANTERIOR ABDOMEN

II. 1. 1. Struktur Dinding Anterior Abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen dari luar ke dalam terdiri dari:

Gmbr 1. !"i#n$%"i#n dinding bdomen

1) Kulit

Garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan horizontal di sekitar tubuh. Secara

klinis, hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan

sedikit jaringan parut, sedangkan insisi ang menilang garis-garis ini akan sembuh

dengan jaringan parut ang menonjol.

1


2/41

!) "ascia super#icialis

a. Lapisan luar adalah paniculus adiposus $#ascia camperi) ang berhubungan dengan

lemak super#icial dan turun sekitar penis, skrotum, peritoneum, paha, bokong, dan

tebal % inci.

b. Lapisan dalam adalah stratum membranosum $#ascia scarpae), aitu stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. &i bagian in#erior,

stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan #ascia

pro#unda pada satu jari di ba'ah ligamentum inguinale, ke arah penis $#ascia (uck).

%) tot dinding anterior abdomen

a. *usculus obli+uus abdominis eternus

*erupakan lembaran otot ang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan, aitu

super#icial dan pro#unda menjadi aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus.

(ersama dengan aponeurosis m. obli+uus abdominis internus dan m. tranersus

abdominis membentuk sarung rektus dan linea alba. poneurosis m.obli+uus

abdominis eternus menjadi batas super#icial dari canalis ingunalis. Ligamentum

inguinale $/oupart) merupakan penebala bagia ba'ah aponeurosis m. obli+uusabdominis eternus. 0erletak mulai dari SS sampai ke ramus superior tulang

pubis. Lakunare $Gimbernati) merupakan bagian paling ba'ah dari ligamentum

inguinale dan dibentuk dari serabut tendon m. obli+uus abdominis eternus ang

berasal dari SS.

b. *usculus obli+uus abdominis internus

*erupakan lembaran otot ang lebar dan tipis ang terletak di pro#unda m.

obli+uus abdominis eternus. Serabut tendon ang terba'ah bergabung dengan

serabut-serabut ang sama dari m. transerses abdominis membentuk conjoined

tendon.

!


3/41

Gmbr &. Otot Ob%i'ue

c. *usculus transersus abdominis

*erupakan lembaran otot ang tipis dan terletak di pro#unda m. obli+uus

abdominis eternus dan serabut-serabutna berjalan horizontal ke depan. Serabut

tendo ang terba'ah bersatu dengan serabut tendo ang sama dari m. obli+uus

abdominis internus membentuk conjoined tendon.

2) "ascia transersalis

*erupakan lapisa #ascia tipis ang membatasi m. transerses abdominis. "ascia

transersalis digambarkan oleh 3ooper memiliki ! lapisan, satu terletak sedikit sebelum

ang lainna, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar, keluar dari tendon m.

transersalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris.

Ligamentum 3ooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh

ramus pubis dan #ascia.

%


4/41

Gmbr (. )#*i Trn#+er#%i#

4) Lemak ekstraperitoneal

*erupakan selapis tipis jaringan ikat ang mengandung lemak dalam jumlah

ang berariasi dan terletak di antara #ascia transersalis dan peritoneum parietale.

5) /eritoneum parietale

*erupakan membrane serosa tipis $pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan

diri ke ba'ah dengan peritoneum parietale ang melapisi rongga pelis.1

,#ku%ri##i dn Per#r-n Dinding Anterior Abdomen

Arteri dinding nterior bdomen

rteri epigastrika superior, merupakan salah satu cabang terminal a. thoracica

interna. *emperdarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan

beranastomosis dengan a. epigastrika in#erior.

rteri epigastrika in#erior, merupakan cabang a. iliaca eterna tepat di atas

ligamentum inguinale. *emperdarahi bagian tengah ba'ah dinding abdomen

anterior dan beranastomosis dengan a. epigastrika superior.

rteri circum#lea pro#unda, merupakan cabang a. iliaca eterna tepat di atas

ligamentum inguinale. *emperdarahi bagian lateral ba'ah dinding abdomen.

2


5/41

&ua arteri intercostales posterior bagian ba'ah, merupakan cabang aorta descendens

dan empat arteri lumbales ang berasal dari aorta abdominalis. *emperdarahi

bagian lateral dinding abdomen.1

,en dinding nterior bdomen

6ena epigastrika superior

6ena epigastrika in#erior mengalirkan darah ke . thoracica interna

6ena circum#lea ilium pro#unda dan . iliaca eterna

6ena intercostales posterior mengalirkan darah ke ena azgos

6ena lumbales mengalirkan darah ke ena caa in#erior1

4


6/41

Gmbr . ,#ku%ri##i dinding nterior bdomen

Per#r-n dinding nterior bdomen

7ami anteriores 5 neri thoracici bagian ba'ah. (erjalan di dalam celah antara m.

obli+uus abdominis internus dan m. transersus abdominis. Sara# tersebut

mempersara#i kulit dinding anterior abdomen, otot-otot $termasuk m. rectus

abdominis dan m. pramidalis), dan peritoneum parietale. Sara#-sara# ini berakhir

dengan menembus dinding anterior agina musculi recti abdominis.

8erus lumbalis 1 mempunai perjalanan ang sama, tetapi tidak masuk ke agina

musculi recti abdominis. Sara# ini berbentuk sebagai nerus iliohpogastricus ang

menembus aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus di atas annulus inguinalis

super#isialis dan nerus ilioinguinalis ang keluar dari annulus ini. Sara#-sara# ini

5


7/41

berakhir dengan mempersara#i kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan

smphisis pubis.1

Gmbr /. Per#r-n dinding nterior bdomen

II. 1. &. 0n%i# Inguin%i#

3analis inguinalis merupakan saluran oblik ang menembus bagian ba'ah dinding

anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. /ada laki-laki, saluran ini

merupakan tempat le'atna struktur-struktur ang berjalan dari testis ke abdomen dan

9


8/41

sebalikna. /ada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri $rotundum)

ang berjalan dari uterus ke labium maus pudenda. Selain itu, saluran ini dile'ati oleh

nerus ilioinguinalis, baik laki-laki maupun perempuan.

3analis inguinalis panjangna sekitar 1,4 inci $2 cm) pada orang de'asa dan

terbentang dari annulus inguinalis pro#undus $lubang berbentuk oal terletak sekitar 1,%

cm di atas ligamentum inguinale pada pertengahan antara SS dan smphisis pubis) pada

#ascia transersalis, berjalan ke ba'ah dan medial sampai annulus inguinalis super#isialis

$lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus. 3analis

inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale.

Gmbr . 0n%i# Inguin%i#

&inding canalis inguinalis terdiri dari dinding anterior, posterior, in#eriordasar, dan

superioratap. &inding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus.

&inding posterior dibentuk oleh #ascia transersalis. &inding in#erior dibentuk oleh lipatan

pinggir ba'ah aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus ang disebut %igmentum

inguin%edan ujung medialna disebut %igmentum %*unre. &inding superior dibentuk

;


9/41

oleh serabut-serabut terba'ah m. obli+uus abdominis internus dan m. tranersus

abdominis ang melengkung.

"ungsi canalis inguinalis pada laki-laki memungkinkan struktur-struktur ang

terdapat di dalam #uniculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan

sebalikna. /ada perempuan, canalis inguinalis ang lebih kecil memungkinkan

ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium maus.

dana canalis inguinalis pada bagian ba'ah dinding anterior abdomen pada laki-

laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.1

II. 1. (. )uni*u%u# S"ermti*u#

"uniculus spermaticus bera'al pada annulus inguinalis pro#undus ang terletak

lateral terhadap a. epigastrica in#erior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada

#uniculus spermaticus adalah sebagai berikut:

1) 6as de#erens

!) rteria testikularis

%) 6ena testikularis

2) /embuluh lim#atik testis

4) Sara#-sara# otonom

5) /rosessus aginalis $sisa)

9) rteria cremasterica

;) rteria ductus de#erentis< dan

=) 7amus genitalis nerus genito#emoralis ang mempersara#i musculus cremaster1

=


10/41

Gmbr 2. S"ermti* 0ord

II. 1. . Trigonum 3e##e%b*4

/embuluh darah epigastric in#erior menjadi batas superolateral dari trigonum

>esselbach. 0epi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum

inguinal menjadi batas in#erior. >ernia ang mele'ati trigonum >esselbach disebut

sebagai direct hernia, sedangkan hernia ang muncul lateral dari trigonum adalah hernia

indirect.!

1?


11/41

Gmbr 5. Trigonum 3e##e%b*46#

II. &. 3ERNIA

II. &. 1. De-ini#i

>ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de#ek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. /ada hernia abdomen, isi perut menonjol

melalui de#ek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. >ernia

terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau

kelemahan ang potensial pada dinding abdomen ang dicetuskan oleh peningkatan

tekanan intraabdomen ang berulang atau berkelanjutan.%

II. &. &. E"idemio%ogi

>ernia terjadi enam kali lebih banak pada pria dibandingkan 'anita. /ada pria,

=9@ hernia terjadi di inguinalis, !@ #emoralis, dan 1@ umbilicalis. /ada 'anita, 4?@

terjadi pada daerah inguinalis, %2@ pada canalis #emoralis, dan 15@ pada umbilicus.

0ujuh puluh lima persen dari hernia abdomen merupakan hernia inguinalis. >ernia

inguinalis dibagi menjadi lateralis dan medialis. Lateralis jumlahna dua per tiga,

sedangkan sepertiga sisana adalah medialis. >ernia #emoralis kejadianna kurang dari

11


12/41

1?@ dari semua hernia tetapi 2?@ dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan

inkarserasi atau strangulasi. >ernia #emoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki

ang pernah menjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia #emoralis pada pira

dan 'anita adalah sama. nsiden hernia #emoralis di kalangan 'anita 2 kali lebih sering

dibandingkan di kalangan pria karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis

pada 'anita.

II. &. (. Etio%ogi

/enebab terjadina hernia:

1) Lemahna dinding rongga perut. &apat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam

hidup.

!) kibat dari pembedahan sebelumna.

%) Kongenital

a. >ernia congenital sempurna

(ai sudah menderita hernia kerena adana de#ek pada tempat A tempat

tertentu.

b. >ernia congenital tidak sempurna(ai dilahirkan normal $kelainan belum tampak) tapi dia mempunai de#ek

pada tempat A tempat tertentu $predisposisi) dan beberapa bulan $? A 1 tahun) setelah

lahir akan terjadi hernia melalui de#ek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan

tekanan intraabdominal $mengejan, batuk, menangis).

2) kuisita adalah hernia ang buka disebabkan karena adana de#ek ba'aan, tetapi

disebabkan oleh #akor lain ang dialami manusia selama hidupna, antara lain:

a. 0ekanan intraabdominal ang tinggi. (anak dialami oleh pasien ang sering

mengejan ang baik saat (( maupun (K.

b. Konstitusi tubuh. rang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatna ang

sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banakna

jaringan lemak pada tubuhna ang menambah beban kerja jaringan ikat penokong

pada L*7 $Locus *inoris 7esistance).

c. (anakna preperitoneal #at banak terjadi pada orang gemuk.

d. &istensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e. /enakit ang melemahkan dinding perut.2

1!


13/41

II. &. . Gmbrn Antomi#

(agian A bagian hernia antara lain:

1) Kantong hernia

/ada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. 0idak semua hernia

memiliki kantong, misalna hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.

!) si hernia

(erupa organ atau jaringan ang keluar melalui kantong hernia, misalna usus,

oarium, dan jaringan penangga usus $omentum).

%) /intu hernia

*erupakan bagian locus minoris resistance ang dilalui kantong hernia.

2) Leher hernia

(agian tersempit kantong hernia ang sesuai dengan kantong hernia.

4) Locus minoris resistence $L*7)4

Gmbr 7. Bgin$bgin 3erni

II. &. /. K%#i-ik#i

dapun klasi#ikasi hernia adalah sebagai berikut.

1%


14/41

18 Berd#rkn 9ktu ter:din;

. 3erni b9n


15/41

Gmbr 1=. 3erni Re"onib%e

b. 3erni irre"onibe%

pabila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga perut

karena perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. 0erbagi atas hernia

akreta $kantong hernia dan isina lengket kulit karena #ibrosis) dan hernia

irreponibel lainna $kantong dan isi terjepit cincin hernia). *asih tidak ada keluhan

neri dan tanda obstruksi usus.5

Gmbr 11. 3erni Irre"onibe%

(8 Berd#rkn kednn;

a. >ernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke

dalam rongga perut disertai akibat ang berupa gangguan pasase atau askularisasi.

Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

14


16/41

Gmbr 1&. 3erni Inkr#ert

b. >ernia strangulata adalah jika bagian usus ang mengalami hernia terpuntir atau

membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta

mungkin dapat menimbulkan penumbatan usus dan kerusakan jaringan.5

Gmbr 1(. 3erni Strngu%t

8 Berd#rkn %ok#iernia ini mengikuti #unikulus

spermatikus atau ligamentum teres uteri dengan tanda adana benjolan di regio

inguinalis. >ernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat.

Etio%ogi

Kongenital

15


17/41

Kanalis inguinalis normal pada #etus. (ulan ke-; kehamilan, terjadi

desensus testis melalui kanal tersebut ang menarik peritoneum ke daerah

skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum ang disebut "ro#e#u#

+gin%i# "eritonei. /ada bai ang sudah lahir, prosesus mengalami

obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. 8amun, dalam

beberapa hal, kanalis tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu,

kanal inguinal kanan lebih sering terbuka. (ila kanalis kiri terbuka, biasana

kanan terbuka. 8ormalna, kanalis menutup usia ! bulan. (ila processus

terbuka terus $karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul >L $>ernia

nguinalis Lateralis) congenital. Bnam puluh persen hernia inguinalis terjadi di

sisi kanan. /ada orang tua, kanalis tersebut telah menutup. 8amun, karena

merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan ang menebabkan

tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan

timbul hernia inguinalis akuisita.

&idapat

>ernia inguinalis ang didapat disebabkan oleh beberapa hal, aitu:

1) nnulus inguinalis internus cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong

dan isi hernia

!) /rosesus aginalis tempat turun.masuk testis, as de#erens, pembuluh

darah, dan sara# ke skrotum terbuka. 0estis tidak sampai ke skrotum.

/enurunan baru terjadi 1-! hari pre partus sehingga prosesus belum sempat

menutup dan 'aktu dilahirkan masih terbuka.

%) /eninggian tekanan intra abdomen kronik mendorong isi hernia mele'ati

annulus internus $kehamilan, batuk kronis, mengangkat berat, mengejan

saat (( dan (K).

2) Kelemahan otot dinding perut karena meningkatna usia, kerusakan n.

ilio#emoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi dan jaringan

penunjang berkurang kekuatanna.

0erdapat dua tipe hernia inguinalis, aitu hernia inguinalis lateralis dan hernia

inguinalis medialis. (erikut ini adalah penjelasanna.

19


18/41

3erni inguin%i# %ter%i#


19/41

/ada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole

in#erior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan mele'ati

dinding abdomen ang pada sisi bagian ini akan menjadi canalis inguinalis.

/rosesus aginalis adalah eaginasi dierticular peritoneum ang membentuk

bagian entral gubernaculum bilateral. 0estis a'alna retroperitoneal dan dengan

proses aginalis, testis akan turun mele'ati canalis inguinalis ke skrotum

dikarenakan kontraksi gubernaculum. /ada sisi sebelah kiri terjadi penurunan

terlebih dahulu sehingga angka kejadian hernia inguinalis lateralis lebih banak

pada laki-laki dan ang paling sering adalah sebelah kanan.

Gmbr 1/. Pro#e# De#en#u# Te#ti#

0estis turun melalui annulus inguinalis dan melintasi tepi atas os ubikum ke

dalam tonjolan skrotum saat lahir, lalu dibungkus oleh lipatan re#leksi prosesu

aginalis. Lapisan peritoneum pembungkus testis disebut tunika aginalis testis

lamina iseralis, bagian lain membentuk tunika aginalis testis lamina parietalis.

Saluran sempit ang menghubungkan lumen prosesus aginalis dengan rongga

peritoneum, menutup saat lahir atau segera sesudahna. 0estis juga terbungkus

dalam lapisan ang berasal dari dinding abdomen anterior ang dile'atina.

1=


20/41

/ada 'anita, oarium turun ke pelis dan gubernaculum bagian in#erior

menjadi ligamentum rotundum ang mele'ati cincin interna ke labium majus.

/rosesus aginalis normalna menutup, menghapuskan perluasan rongga

peritoneal ang mele'ati cincin interna.

/ada pria, kehilangan sisa ini akan meletakkan testis ang dikenal dengan

tunika aginalis. Dika prosesus aginalis tidak menutup, maka hidrokel atau

hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkn pada 'anita akan terbentuk

kanal 8uck. 0idak semua hernia inguinalis disebabkan karena kegagalan

menutupna prosesus aginalis.;

3erni inguin%i# medi%i#


21/41

)ktor Pembed 3erni Inguin%i#

!ter%i#

3erni Inguin%i#

Medi%i#

Pen;ebb Kongenitalakuisita kuisita

De#kri"#i /enonjolan mele'ati

atas cincin inguinal

akibat gagal penutupan

cincin inguinalis interna

'aktu embrio setelah

penurunan testis.

(entuk hernia

lonjongobli+ue.

Keluarna langsung

menembus #ascia

dinding abdomen.

(entuk hernia bulat.

!etk "d +#

e"ig#tri* in-erior

Lateral *edial, di trigonum

>esselbach

Dibungku# o%e4 -#*i

#"ermti* intern

Ea 0idak

On#et (iasana usia muda

$pria F 'anita)

/ada orang ang lebih

tua $pria F 'anita)

Bi%ter% !?@ 4?@

Mun*u% #t berdiri 0idak segera mencapai

ukuran terbesarna

*encapai ukuran

terbesar dengan segera

Reduk#i #t

berbring

0idak tereduksi segera 0ereduksi segera

Penurunn ke

#krotum

&apat 0idak dapat

Ok%u#i *in*in internu# 0erkontrol 0idak terkontrol

!e4er kntong Sempit Lebar

Kom"%ik#i Strangulasi, inkarserasi,

obstruksi

Darang

!1


22/41

Ter"i >erniotom dan

herniorrhaph

>erniotom

,%#+ te#t 0angan di cincin

eksterna teraba tekananpada ujung jari, jalan

keluar hernia tertutup

0angan di cincin

eksterna teraba tekananpada sisi medial dan

hernia timbul lagi

Tbe% 1. Perbedn 3erni Inguin%i# !ter%i# dn Medi%i#

b. 3erni -emor%i#

>ernia #emoralis umumna dijumpai pada 'anita tua , kejadian pada

perempuan 2 kali laki-laki. /intu masuk hernia #emoralis adalah annulus #emoralis.

Selanjutna isi hernia masuk ke dalam kanalis #emoralis ang berbentuk corong

sejajar dengan . #emoralis sepanjang kurang lebih ! cm dan keluar pada #osa oalis

di lipat paha. Kadang kala hernia ini terjadi karena komplikasi operasi hernia

sebelumna.9

Gmbr 12. 3erni )emor%i#

*. 3erni umbi%ik%i#

>ernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus ang hana

tertutup peritoneum dan kulit . >ernia ini terdapat pada kira A kira !? persen pada

bai dan lebih tinggi lagi pada bai prematur.

!!


23/41

Gmbr 15. 3erni Umbi%ik%i#

d. 3erni #kitik

dalah penonjolan kantong peritoneum pada pelis melalui #oramen skiatika

maorminor. Keluhanna adalah pembengkakan pada glutea, mungkin terdapatgejala dari penekanan n. skiatika. Dika hernia lebar, akan terdapat massa reponibel di

daerah gluteus.

e. 3erni di-rgmtik

*elalui #oramen (ochdalek di dia#ragma. /enebabna adalah kegagalan

penutupan saluran pleuroperitoneal pada perkembangan embrio sehingga isi rongga

abdomen dapat keluar melalui de#ek pada daerah posterolateral $hernia (ochdalek)

dia#ragma dan menekan perkembangan paru-paru pada sisi ipsilateral. >ernia pada

sisi anteromedial dengan de#ek pada dia#ragma retrosternal disebut *orgagni.

-. 3erni in#i#ion%

Csusorgan lain menonjol melalui jaringan parut ang lemahcelah bekas

saatan operasi. besitas, luka operasi sebelumna, dan in#eksi merupakan

penebab utama hernia ini. Saatan pada nerus mengakibatkan anestesi kulit dan

paralisis otot pada segmen ang dilaani sara# tersebut. >ernia insisional ang besar

menimbulkan gerakan pernapasan abdominal paradoks lama seperti #lail chest.

"ungsi dia#ragma menjadi tidak e#isien. &ia#ragma tidak lagi berkontraksi mela'an

iscera abdomen dan mendorongna masuk ke kantong hernia.

g. 3erni "rumbi%ik%i#

>ernia ang terjadi melalui suatu celah di garis tengah di tepi cranial

umbilicus.

!%


24/41

4. 3erni e"ig#trik

Keluar melalui de#ek linea alba antara umbilicus dan processus phoideus.

sina terdiri dari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa

kantong peritoneum. Linea alba di sebelah cranial umbilicus lebih lebar

dibandingkan dengan ang sebelah caudal sehingga merupakan predisposisi.

i. 3erni #krot%i#

dalah kantong >L ang mencapai skrotum. Gejalana berupa benjolan ang

reponibel atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada batasan jelas di cranial

dan ada hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.

:. 3erni %bi%i#

dalah >L ang mencapai labium maus. 0ampak benjolan pada labium

maus ang hilang timbul.

k. 3erni %umb%i#

>ernia ini menonjol melalui trigonum lumbale /etiti. /ada pemeriksaan #isik,

tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi ba'ah tulang rusuk atau di tepi

cranial panggul dorsal.

%. 3erni intr "riet%

Sakus hernia terbentang di antara lapisan dinding abdomen. /enebabna

dapat kongenital, aitu undesensus testiculorum, atau didapat pada area lemah di

lateral deep inguinal ring dan canalis inguinalis.

/8 3erni :eni# %inn;

a. 3erni #"ige%%i aitu hernia ang terjadi pada linen semi sirkularis diatas

penilangan asa epigastrika in#erior pada muskulus rektus abdominalis bagian

lateral.

b. 3erni ri*4teraitu hernia dimana hana sebagian dinding usus ang terjepit.

c. 3erni "nto%n adalah hernia inguinalis dan hernia #emuralis ang terjadi pada

satu sisi dan dibatasi oleh asa epigastrika in#erior.

!2


25/41

d. 3erni %ittreadalah hernia ang isina adalah diertikulum meckeli.5

II. &. . Pto-i#io%ogi

/ada bulan ke-; dari kehamilan, terjadina desensus testikulorum melalui kanan.

/enurunan testis akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjola

peritoneum ang disebut dengan prosesus aginalis peritonea. (ila bai lahir, umumna

prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui

kanalis tersebut. 0etapi, dalam beberapa hal sering belum menutup karena testis ang kiri

turun terlebih dahulu dari ang kanan, maka prosesus aginalis ang kanan lebih sering

terbuka. &alam keadaan normal, prosesus ang terbuka ini akan menutup pada usia !

bulan. (ila prosesus tidak berobliterasi, maka akan timbul hernia inguinalis lateralis

kongenital.

(iasana hernia pada orang de'asa ini terjadi karena usia lanjut karena pada usia

lanjut otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahna umur, organ, dan

jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. /ada orang tua, prosesus tersebut telah

menutup. 8amun, karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada

keadaan ang menebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk-batuk

kronik, bersin ang kuat dan mengangkat barang-barang berat serta mengejan. /rosesus

ang sudah tertutup dapat terbuka kembali da timbul hernia inguinalis lateralis karena

terdorongna sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui de#ek tersebut. khirna menekan

dinding rongga ang telah melemas akibat trauma, hiperto#i prostat, ascites, kehamilan,

obesitas, dan kelainan kongenital.=

II. &. 2. Digno#i#

&iagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan #isik,

pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.

Anmne#i#

1) (enjolan di lipat paha ang timbul pada 'aktu berdiri, menangis kuat, batuk, bersin

atau mengedan dan hilang setelah berbaring

!4


26/41

2) 8eri jarang dijumpai, kalau ada biasana pada region epigastrium atau

paraumbilikal, berupa neri isceral karena regangan pada satu segmen usus halus

masukke dalam kantong hernia.

%) Keluhan neri disertai mual dan muntah $bila timbul strangulasi karena

nekrosisgangrene atau inkarserata akibat ileus).1?

Pemerik#n )i#ik

Sttu# !ok%i#

In#"ek#i

>ernia reponibel terdapat benjolan di lipat paha ang muncul pada 'aktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi.

>ernia irreponibel terdapat benjolan di lipat paha ang muncul pada 'aktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat

direposisi.

>ernia inguinal

- Lateralis: muncul benjolan di regio inguinalis ang berjalan dari lateral ke medial,

tonjolan berbentuk lonjong.

- *edialis: tonjolan biasana terjadi bilateral, berbentuk bulat.

>ernia skrotalis: benjolan ang terlihat sampai skrotum ang merupakan tojolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

>ernia #emoralis : benjolan di ba'ah ligamentum inguinal.

>ernia epigastrika: benjolan di linea alba.

>ernia umbilikal: benjolan di umbilikal.

>ernia perineum: benjolan di perineum.

P%"#i

!5
http://nna.uk/http://nna.uk/


27/41

0itik tengah antar SS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien disuruh

mengejan. Dika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bah'a

itu hernia inguinalis medialis.

0itik ang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum ditekan lalu pasien

disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik ang kita tekan maka dapat

diasumsikan sebagai hernia inguinalis lateralis.

0itik tengah antara kedua titik tersebut di atas $pertengahan canalis inguinalis)

ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralna berarti

hernia inguinalis lateralis jika di medialna hernia inguinalis medialis.

>ernia inguinalis: kantong hernia ang kosong kadang dapat diraba pada #unikulus

spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera. Kantong hernia ang berisi

mungkin teraba usus, omentum $seperti karet), atau oarium. &alam hal hernia dapat

direposisi pada 'aktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai

mengedan kalau hernia menentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan

kalau samping jari ang menentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat

paha diba'ah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

>ernia #emoralis: benjolan lunak di benjolan di ba'ah ligamentum inguinal

>ernia inkarserata: neri tekan.

Perku#i

(ila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan

hernia strangulata. >ipertimpani, terdengar pekak.

Au#ku%t#i

>iperperistaltik didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia ang

mengalami obstruksi usus $hernia inkarserata).

0o%ok dubur

0onjolan hernia ang neri ang merupakan tanda >o'ship A romberg $hernia

obturatoria).1?

!9


28/41

0erdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana, aitu #inger test, Hiemen test, dan

0umb test. 3ara pemeriksaanna sebagai berikut:

Pemerik#n )inger Te#t

1. *enggunakan jari ke ! atau jari ke 4.

!. &imasukkan le'at skrotum melalui annulus eksternus ke kanal inguinal.

%. /enderita disuruh batuk:

(ila impuls di ujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.

(ila impuls di samping jariHernia Inguinnalis Medialis. 11

Gmbr 17. )inger Te#t

Pemerik#n >iemn Te#t

1. /osisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu $biasana oleh penderita).

!. >ernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

%. /enderita disuruh batuk bila rangsangan pada:

jari ke ! : >ernia nguinalis Lateralis.

jari ke % : >ernia ngunalis *edialis.

!;


29/41

jari ke 2 : >ernia "emoralis.1!

Gmbr &=. >iemn Te#t

Pemerik#n T4umb Te#t

nnulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

(ila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis.

(ila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

11

Gmbr &1. T4umb Te#t

Pemerik#n Penun:ng

1) /emeriksaan laboratorium

!=


30/41

>t meningkat, leukositosis denganshift to the left ang menandakan strangulasi

Blektrolit imbalance, (C8, kadar kreatinin tinggi akibat muntah dan dehidrasi

Crinalisis: meningkirkan masalah G0 ang menebabkan neri lipat paha.

!) /emeriksaan radiologis

>erniogra#i

njeksi medium kontras ke dalam kaum peritoneal dan dilakukan -ra

untuk memastikan adana hernia pada pasien dengan neri kronis pada groin.

/ada pemeriksaan radiologis terdapat gambaran abnormal kadar gas dalam

ususobstruksi usus, massa, dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En

Masse, akni suatu keadaan berpindahna secara spontan kantong hernia beserta

isina ke rongga ekstraperitoneal.

CSG, untuk membedakan massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga

membedakan penebab pembengkakan testis.

30 Scan, dapat digunakan untuk mengealuasi pelis untuk mencari adana

hernia obturator.1%

II. &. 5. Pent%k#nn

Kon#er+ti-

0indakan reposisi dan pemakaian penangga untuk mempertahankan isi hernia ang

telah direposisi.

7eposisi dengan cara bimanual

0angan kiri pegang isi hernia, membentuk corong. 0angan kanan mendorong

ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat, narnun menetap sarnpai terjadi

reposisi.

%?


31/41

/ada anak, reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatie

dan kompres es di atas hernia. (ila 5 jam gagal, maka lakukan herniotomi.

/ada bai atau usia lanjut dengan hernia congenital atau indirek, reposisi dilakukan

sesegera mungkin karena insiden terhadap inkarserata dan strangulasi cukup tinggi.

(ila hernia inkarserata tanpa gejala sistemik, maka lakukan reposisi postural bila

berhasil lakukan operasi elekti# ! - % hari $saat udem jaringan hilang dan KC baik).

O"erti-

0indakan operati# dilakukan segera bila terjadi inkarseata atau strangulasi.

0indakan ini menghilangkan hernia dengan membuang kantong dan memperbaiki

dinding abdomen. /rinsip dasar dari tindakan operati# ini adalah herniotom dan

hernioplast.

dapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, aitu:

18 B##ini

*erupakan metode ang sering digunakan dengan cara conjoined tendon

didekatkan dengan ligamentum /oupartIs dan spermatic cord diposisikan

seanatomis mungkin di ba'ah aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus.

*enjahit conjoined tendon dengan ligamentum inguinale.

!) S4ou%di*e, seperti (assini ditambah jahitan #ascia transersa dengan ligamentum

3ooper.

%) !i*4ten#tein, menggunakan propilene $bahan sintetik) menutup segitiga >esselbach

dan mempersempit annulus internus.

2) 3%#ted, menempatkan m. obli+uus abdominis eternus di antara cord kebalikanna

cara (assini. Seperti (assini, tetapi #unikulus spermatikus berada di luar aponeurosis

m. obli+uus abdominis eternus.

4) M* ,;, dikenal dengan metode ligamentum 3ooper, meletakkan conjoined tendon

lebih posterior dan in#erior terhadap ligamentum 3ooper.12

%1


32/41

Ank$nk

/ada anak-anak dilakukan herniotom, akni dengan membuka dan memotong

kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke caum abdominalis. Kantong dijahit

dan diikat setinggi mungkin, lalu dipotong.

nak berumur kurang dari 1 tahun

Teknik Mi*4e%e Ben*

&ilakukan tanpa membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus

$tanpa membuka canalis inguinalis medialis), aitu mengambil kantong hernia

le'at annulus inguinalis medialis, dilakukan herniotom ang dilanjutkan dengan

herniorrhaph $tanpa digantung) dan tanpa hernioplast.

nak berumur lebih dari 1 tahun

Teknik POTT

3analis inguinalis dibuka $membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis

eternus), kemudian dilakukan herniotom, herniorrhaph tanpa digantung pada

conjoined tendon dan tanpa hernioplast.

De9#

3erniotom;

&ilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke leherna, kantong hernia

dibuka, isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong

hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

3erniorr4"4;

0eknik operasi herniorrhaph dibagi menjadi 2 group berdasarkan

pendekatanna, aitu:

18 O"en nterior re"ir

Grup ini termasuk teknik (assini, *c 6a, dan Shouldice aitu dengan

membuka aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus dan membebaskan

%!


33/41

spermatic cord. Setelah #ascia tranersalis dibuka dapat ditemukan kanalis

inguinalis. Kemudian, kantong hernia diligasi dan dasar dari kanal

direkonstruksi kembali. /ada teknik ini presentasi recurrence rate sangat

tinggi 1?-12 @.

Teknik B##ini

Komponen utama dari teknik ini adalah:

*embelah aponeurosis m. obli+uus abdominis eternus di canalis

inguinalis hingga ke cincin eksternal

*emisahkan m. cremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirek

sekaligus menginspeksi dasar dari canalis inguinalis untuk mencari hernia

direk

*emisahkan bagian dasar atau dinding posterior canalis inguinalis $#ascia

transersa)

*elakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin

7ekonstruksi dinding posterior dengan menjahit #ascia transersa, m.

transersus abdominis dan m. obli+uus abdominis internus ke ligamentum

inguinalis lateral.

%%


34/41

Gmbr &&. B##ini Te*4ni'ue

&8 O"en "o#terior re"ir

Eang termasuk ke dalam grup ini adalah iliopubictrac repair dan 8hus

techni+ue. /erbedaan ang mendasar dengan open anterior repair adalah

rekonstruksi dilakukan dari Jdalam. 3ara ini biasana dilakukan pada kasus

dengan multiple recurrences.

(8 Ten#ion$-ree re"ir 9it4 me#4

Lichtenstein and 7utko' techni+ues. /ada mulana sama dengan open

anterior repair, namun ditambah dengan menggunakan prosthetic

nonabsorbable mesh. Keberhasilan dengan tehnik ini dengan recurrencerate

kurang dari 1@.

%2


35/41

Gmbr &(. Ten#ion )ree Re"ir 9it4 Me#4

8 !"ro#*o"i* "ro*edure#

0eknik terbaru ini mulai terkenal mulai beberapa tahun ang lalu.

0ehnik ang terbaru adalah dengan total etraperitoneal approach.

3ernio"%#t;

>ernioplast penting dalam mencegah residi#. (erbagai metode

hernioplast seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan

tertutup, menutup, dan memperkuat #ascia transersal, dan menjahitkan

pertemuan m. transersus abdominis dan m. obli+uus abdominis internus dikenal

dengan nama conjoined tendon ke ligamentum inguinale /oupart agar L*7

hilangtertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot. *enurut

metode (assini, menjahitkan #ascia transersa, m. transersus abdominis, m.

obli+uus abdominis internus ke ligamentum 3ooper pada metode *c 6a.

(ai dan anak dengan hernia congenital lateral hana dilakukan herniotom

tanpa hernioplast karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding

belakang cukup kuat. Eang penting adalah mencegah terjadina tegangan pada

jahitan dan kerusakan pada jaringan. /ada >L, penebab residi# paling sering

adalah penutupan annulus inguinalis internus ang tidak memadai karena diseksi

kantong ang kurang sempurna, lipoma preperitonealkantong hernia tidak

ditemukan. /ada >*, penebab residi# karena tegangan ang berlebihan pada

%4


36/41

jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. ngka residi# operasi hernia

mendekati 1?@.

*etode (assini adalah dengan memperkecil annulus inguinalis internus

dengan jahitan, memperkuat #ascia transersa dan menjahit conjoined tendon ke

lig. /ouparti. *etode *c 6a dengan cara menjahit #ascia transersa, m.

transerses abdorninis internus ke lig. 3ooper, biasana dilakukan pada hernia

#emoralis.12

II. &. 7. Kom"%ik#i

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan ang dialami oleh isi hernia. si hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi

hernia terlalu besar, misalna terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan

hernia akreta. &isini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. &apat pula terjadi

isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate ang

menimbulkan gejala obstruksi usus ang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau

parsial seperti pada hernia 7ichter. (ila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih

kaku seperti pada hernia #emoralis retrograde, aitu dua segmen usus terperangkap

didalam kantong hernia dan satu segmen lainna berada dalam rongga peritoneum seperti

huru# .

Depitan cincin hernia akan menebabkan gangguan per#usi jaringan isi hernia. /ada

permulaan terjadi bendungan ena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam

hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. 0imbulna oedem menebabkan jepitan

pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirna peredaran darah jaringan

terganggu. si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa

cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi per#orasi ang pada

akhirna dapat menimbulkan abses lokal, #istel atau peritonitis jika terjadi hubungan

dengan rongga perut.

Gambaran klinik hernia inkarserata ang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam

basa. (ila telah terjadi strangulasi karena gangguan askularisasi, terjadi keadaan toksik

%5


37/41

akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. /enderita mengeluh

neri lebih hebat di tempat hernia. 8eri akan menetap karena rangsangan peritoneum.

/ada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan ang tidak dapat dimasukkan kembali,

disertai neri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis

atau abses local. >ernia strangulate merupakan keadaan ga'at darurat, karenana perlu

mendapat pertolongan segera.14

%9


38/41

BAB III

PENUTUP

III. 1. KESIMPU!AN

>ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de#ek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. >ernia terdiri atas cincin, kantong dan isi

hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan ang potensial pada

dinding abdomen ang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen ang berulang

atau berkelanjutan. >ernia dapat disebabkan oleh beberapa hal, aitu akibat lemahna

dinding rongga perut, akibat pembedahan sebelumna, kongenital, dan akuisita.

Klasi#ikasi hernia dapat dibedakan berdasarkan 'aktu terjadina, si#at, keadaan,

lokasiletak, dan jenis lainna. &iagnosis hernia dapat ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan #isik, pemeriksaan khusus $"inger test, Hieman test, dan 0humb test), dan

pemeriksaan penunjang $laboratorium, CSG, 30 scan). /enatalaksanaan untuk kasus

hernia dapat dilakukan secara konserati# $tindakan reposisi) maupun operati# seperti

herniotom, herniorrhap, dan hernioplast $teknik (assini, Shouldice, Lichtenstein,>alsted, dan *c 6a). Komplikasi hernia bergantung pada keadaan ang dialami oleh isi

%;


39/41

hernia. Depitan cincin hernia dapat menebabkan gangguan per#usi jaringan isi hernia.

pabila isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi per#orasi ang pada akhirna dapat

menimbulkan abses lokal, #istel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

DA)TAR PUSTAKA

1. Snell 7S. natomi Klinik Cntuk *ahasis'a Kedokteran, Bdisi 5. Dakarta: /enerbit

(uku Kedokteran BG3< !??5< 12;-19%.

!. nonm. Leic. &e#inition o# >esselnachIs 0riangle. ailable at:

http:'''.leic.usde#inition-o#>esselbachMsNtriangle. ccessed on "ebruar 9, !?12.

%. Sjamsuhidajat 7, Dong &. (uku jar lmu (edah, Bdisi %. Dakarta: /enerbit (uku

Kedokteran BG3< !?1?< 51=.

%=
http://www.lexic.us/definition-of/Hesselbach's_triangle.%20Accessed%20on%20February%207http://www.lexic.us/definition-of/Hesselbach's_triangle.%20Accessed%20on%20February%207


40/41

2. (alentine D7. Bmedicine >ealth. >ernia 3auses. ailable at:

http:'''.emedicinehealth.comherniapage!Nem.htmOherniaNcauses. ccessed on

"ebruar ;, !?12.

4. Sch'artz, Shires, Spencer. ntisari /rinsip-/rinsip lmu (edah, Bdisi 5. Dakarta:

/enerbit (uku Kedokteran BG3< !??2< 4?=-419.

5. 8icks (. *edscape. 0pes o# >ernia A Location. ailable at:

http:emedicine.medscape.comarticle9945%?-oerie'Oa'!aab5b!b!aa. ccessed on

"ebruar =, !?12.

9. (rooks &3, beid , >a'n *. Cp0o&ate. 3lassi#ication and /athogenesis o# nguinal

and "emoral >ernias n dults. ailable at:

http:'''.uptodate.comcontentsclassi#ication-clinical-#eatures-and-diagnosis-o#-

inguinal-and-#emoral-hernias-in-adults. ccessed on "ebruar 5, !?12.

;. nonm. >uman Bmbriolog. &escent o# 0he 0estes. ailable at:

http:'''.embrolog.changlaisugenitaldi##morpho?2.html. ccessed on "ebruar

;, !?12.

9. 8e's *edical. >ernia /athophsiolog. ailable at: http:'''.ne's-medical.nethealth>ernia-/athophsiolog.asp. ccessed on "ebruar 9, !?12.

1?. *edicine 8et. Smptoms o# >ernia. ailable at:

http:'''.medicinenet.comherniaNoerie'page%.htm. ccessed on "ebruar 4,

!?12.

11. merson D7. 8ational 3enter #or (iotechnolog n#ormation, C. S. 8ational Librar o#

*edicine. nguinal 3anal dan >ernia Bamination. ailable at:

http:'''.ncbi.nlm.nih.gobooks8(K2!%. ccessed on "ebruar 5, !?12.

1!. nonm. "amil /ractice. HiemanIs nguinal Bamination #or >ernia. ailable at:

http:'''.#pnotebook.comsurgereamHmnsngnlBmntn"r>rn.htm. ccessed on

"ebruar 9, !?12.

1%. *edline /lus. Bams and 0ests. ailable at:

http:'''.nlm.nih.gomedlineplusencarticle???=5?.htm. ccessed on "ebruar 9,

!?12.

2?
http://www.emedicinehealth.com/hernia/page2_em.htm#hernia_causeshttp://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#aw2aab6b2b2aahttp://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults.%20Accessed%20on%20February%206http://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults.%20Accessed%20on%20February%206http://www.embryology.ch/anglais/ugenital/diffmorpho04.html.%20Accessed%20on%20February%208http://www.embryology.ch/anglais/ugenital/diffmorpho04.html.%20Accessed%20on%20February%208http://www.news-medical.net/health/Hernia-Pathophysiology.aspx.%20Accessed%20on%20February%207http://www.news-medical.net/health/Hernia-Pathophysiology.aspx.%20Accessed%20on%20February%207http://www.medicinenet.com/hernia_overview/page3.htm.%20Accessed%20on%20February%205http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK423/http://www.fpnotebook.com/surgery/exam/ZmnsIngnlExmntnFrHrn.htm.%20Accessed%20on%20February%207http://www.fpnotebook.com/surgery/exam/ZmnsIngnlExmntnFrHrn.htm.%20Accessed%20on%20February%207http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000960.htm.%20Accessed%20on%20February%207http://www.emedicinehealth.com/hernia/page2_em.htm#hernia_causeshttp://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#aw2aab6b2b2aahttp://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults.%20Accessed%20on%20February%206http://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults.%20Accessed%20on%20February%206http://www.embryology.ch/anglais/ugenital/diffmorpho04.html.%20Accessed%20on%20February%208http://www.embryology.ch/anglais/ugenital/diffmorpho04.html.%20Accessed%20on%20February%208http://www.news-medical.net/health/Hernia-Pathophysiology.aspx.%20Accessed%20on%20February%207http://www.news-medical.net/health/Hernia-Pathophysiology.aspx.%20Accessed%20on%20February%207http://www.medicinenet.com/hernia_overview/page3.htm.%20Accessed%20on%20February%205http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK423/http://www.fpnotebook.com/surgery/exam/ZmnsIngnlExmntnFrHrn.htm.%20Accessed%20on%20February%207http://www.fpnotebook.com/surgery/exam/ZmnsIngnlExmntnFrHrn.htm.%20Accessed%20on%20February%207http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000960.htm.%20Accessed%20on%20February%207


41/41

12. /roidence >ealth and Serice. >ernia Surger. ailable at:

http:oregon.proidence.orgour-sericeshhernia-surger. ccessed on "ebruar 5,

!?12.

14. *ao 3linic Sta##. *ao 3linic. 3omplications o# nguinal >ernia. ailable at:

http:'''.maoclinic.orgdiseases-conditionsinguinal-

herniabasicscomplicationscon-!??!1245. ccessed on "ebruar ;, !?12.
http://oregon.providence.org/our-services/h/hernia-surgery/http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/basics/complications/con-20021456.%20Accessed%20on%20February%208http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/basics/complications/con-20021456.%20Accessed%20on%20February%208http://oregon.providence.org/our-services/h/hernia-surgery/http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/basics/complications/con-20021456.%20Accessed%20on%20February%208http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/basics/complications/con-20021456.%20Accessed%20on%20February%208

Documents

Referat Hernia Ah12022014