Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w BydgoszczyUniversity of Health Sciences in Bydgoszcz

REHABILITACJA I RATOWNICTWORehabilitation and rescue

Redakcja naukowaEdited by

Katarzyna Pietkun Joanna Siminska Iwona Głowacka

Krystyna Nowacka

Bydgoszcz 2015

Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w BydgoszczyUniversity of Health Sciences in Bydgoszcz

REHABILITACJA I RATOWNICTWORehabilitation and rescue

Redakcja naukowaEdited by

Katarzyna Pietkun Joanna Siminska Iwona Głowacka

Krystyna Nowacka

Bydgoszcz 2015

Recenzenci: Reviewers: dr hab. Marek Napierała (Poland)

dr hab. Walery Zukow(Poland)

REHABILITACJA I RATOWNICTWO Rehabilitation and rescue

Redakcja naukowa Edited by

Katarzyna Pietkun Joanna Siminska Iwona Głowacka

Krystyna Nowacka

© The Author(s) 2015.

These articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland Open Access These articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are

credited.Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0

Liczba znaków: 260 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 27 x 1 000 znaków (ryczałt) = 27 000 znaków.Razem: Liczba znaków: 287 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 7,175 arkuszy wydawniczych.

Number of characters: 260 000 (with abstracts). Number of images: 27 x 1000 characters (lump sum) = 27 000 characters.Total: Number of characters: 287 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 7,175 sheet publications.

Rycina na okładce. Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy. University of Health Sciences in Bydgoszcz.Źródło https://pl.wikipedia.org/wiki/Wy%C5%BCsza Szko%C5%82a Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy (dostęp 23.08.2015).

Publishing House:University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Str. Karpacka 54 85-164 Bydgoszcz

Tel.: +48 52 379 23 52 wsnoz@wsnoz.pl

ISBN 978-1-329-50154-6 DOI 10.5281/zenodo.29049

http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.29049

Printing House:University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Str. Karpacka 54 85-164 Bydgoszcz

Tel.: +48 52 379 23 52 wsnoz@wsnoz.pl

2

Spis treści:

Content:

W stęp ............................................................................................................................................... 7

Introduction.....................................................................................................................................8

Udary - definicja, podział, występowanie, sposoby rehabilitacji w powrocie

utraconych fu n kc ji

Głowacka Iwona, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Siedlecki Zygmunt,

Nowacka Krystyna, Hagner W ojciech....................................................................................11

Depresja okresu starzenia się i starości. zaburzenia w wieku podeszłym

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol,

Hagner-Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna,

Hagner W ojciech...........................................................................................................................23

3

Katastrofy — przegląd aspektów psychologicznych i społecznych

Kuberska Izabela, Zieliński Ewa, Ogurkowski Karol, Telak Jerzy, Pietkun Katarzyna,

Siminska Joanna, Galarowicz O ksana................................................................................... 35

Najczęstsze powikłania po zabiegach amputacji

Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Płócienniczak Leszek, Grzyb Sebastian,

Ogurkowski Karol, Porzych Piotr, Nowacka Krystyna, Hagner W ojciech................... 49

Czy Polska i Europa są zagrożone wirusowymi gorączkami krwotocznymi?

Sibińska Karolina, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Pietkun Małgorzata,

Dejewska Jolanta, Nowacka Krystyna.................................................................................. 59

Przyczyny depresji wieku podeszłego

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata,

Dejewska Jolanta, Głowacka Iwona, Hagner W ojciech....................................................71

4

Znaczenie procesu rehabilitacji w usprawnianiu po urazie nadgarstka. Przegląd

wybranych metod fizjoterapeutycznych

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata,

Głowacka Iwona, Siedlecki Zygmunt, Hagner W ojciech...................................................83

Charakterystyka oraz sposób postępowania w trudno gojących się ranach w

przypadku ugryzienia przez psa

Przybylska Sara, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ogurkowski Karol,

Głowacka Iwona, Nowacka K rystyna................................................................................... 95

Terroryzm jako rosnący problem X X I wieku

Zieliński Ewa, Boniek Barbara, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna,

Pawelczyk Zenon, Ogurkowski Karol, Grzyb Sebastian, Grobelska Kinga, Telak Jerzy,

Nowacka K rystyna.................................................................................................................... 105

Złamanie stawu nadgarstka - mechanizm powstawania, rodzaje złamań i ich

klasyfikacje. Powikłania po złamaniu stawu nadgarstka

Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ratuszek-Sadowska Dorota, Porzych Piotr,

Hagner-Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna, Hagner W ojciech.............117

5

6

Wstęp

Wyrażamy nadzieję, że zróżnicowany program monografii będzie odpowiadał Państwa oczekiwaniom. Wierzymy, że monografia przyczyni się do podnoszenia wiedzy, kwalifikacji umiejętności lekarzy, rehabilitantów, ratowników, fizjoterapeutów, pielęgniarek, psychologów, biologów, praktyków badaczy zainteresowanych ochroną zdrowia pracowników rehabilitacji, ratownictwa, fizjoterapii, turystyki rekreacji.

Monografia, odpowiadająca na współczesne światowe wyzwania zdrowotne, gromadzi artykuły specjalistów tych dziedzin wiodących, renomowanych ośrodków zagranicznych krajowych. Wielu nich przedstawia state of art swojej dziedzinie. Będzie to szczególnie cenne dla młodych lekarzy w trakcie specjalizacji, oraz studentów.

Mile widziani do zapoznania się tą problematyką wszystkich zainteresowanych zagrożeniami, ochroną zdrowia, życia, bezpieczeństwa pracy w ratownictwie, turystyce, rekreacji, rehabilitacji, fizjoterapii, pielęgniarstwie, organizacją bezpiecznej pracy misji tych warunkach, wpływem warunków środowiska na stan zdrowia publicznego.

Autorzy zagranicy kraju przedstawią przegląd współczesnych wyzwań proponowanych rozwiązań tych dziedzinach. Problematyka tekstów prac dotyczy szeroko rozumianego zdrowia człowieka, turystyki, rekreacji, fizjoterapii, pielęgniarstwa, odnowy biologicznej, rehabilitacji, ratownictwa, również ekonomiki ochrony zdrowia.

7

Introduction

We hope that a varied program of the monograph will answer your expectations. We believe that the monograph will contribute to raising the knowledge, skills and abilities of doctors, rescue workers, therapists, physiotherapists, nurses, psychologists, biologists, researchers, practitioners and health workers interested in rehabilitation, rescue, physiotherapy, tourism and recreation.

Monograph, corresponding to the modern challenges of global health specialists collect articles from those areas of the leading centers of renowned foreign and domestic. Many of them present state of art in their field. This will be particularly valuable for young doctors in the specialization, and students.

Welcome to familiarize yourself with this issue all relevant hazards and health, life and safety at work in rescue, tourism, recreation, rehabilitation, physiotherapy, nursing organization to work safely and missions in these conditions, the influence of environmental conditions on public health.

Authors from abroad and the country will present an overview of contemporary challenges and solutions in these areas. The issue concerns the text of the wider work for human health, tourism, recreation, physiotherapy, nursing, wellness, rehabilitation, rescue, including the economics of health care.

8

© The Author(s) 2015.

This articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland Open Access This articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which

permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source arecredited.

Attribution — You must attribute the work in the manner specified by the author or licensor (but not in any way that suggests that they endorse you or your use of the work). Noncommercial — You may not use this work for commercial purposes. Share Alike — If

you alter, transform, or build upon this work, you may distribute the resulting work only under the same or similar license to thisone.

9

Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0

10

UDARY - DEFINICJA, PODZIAŁ, WYSTĘPOWANIE, SPOSOBY

REHABILITACJI W POWROCIE UTRACONYCH FUNKCJI

1 1 1 2 Głowacka Iwona , Pietkun Katarzyna , Siminska Joanna , Siedlecki Zygmunt ,

Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy

2 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy

Liczba znaków: 20 834 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 3 x 1 000 znaków (ryczałt) = 3 000 znaków.Razem: Liczba znaków: 23 834 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,596 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia udary mózgu są trzecią co do częstości

przyczyną zgonów na świecie. Powodują także koszty dla społeczeństw obejmujące

rehabilitację i świadczenia socjalne. W pracy przedstawiono podział i charakterystykę

poszczególnych typów udarów, epidemiologię. Opisano także proces usprawniania.

Rehabilitacja odgrywa ogromną rolą w powrocie do sprawności osó dotkniętych udarem

mózgu. Ważne jest wczesne wdrożenie procesu.

Słowa kluczowe: udar mózgu, rehabilitacja, podział udarów, metody specjalne.

Abstract

According to the World Health Organization Strokes are the third of common cause of death

in the world . They cause also the costs to society , including rehabilitation and social benefits

The paper presents characteristics of the different types of stroke types. The process also

describes process of rehabilitation. Rehabilitation is very important proces which cause

improvment of funcioning and also make higer Quality of Live patient with stroke. The better

is when the process start in the early stage of stroke.

Key words: stroke, rehabilitation, systematic of stroke, special rehabilitation methods

Udar mózgu - definicja.

W najszerszym znaczeniu Światowa Organizacja zdrowia zdefiniowała udar mózgu jako zespół

kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego a niekiedy również uogólnionego

11

zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny, lub prowadza

wcześniej do śmierci i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa [1]. Istnieje także zbliżona do

powyższej definicji definicja Amerykańskiego Narodowego Instytutu Chorób Układu Nerwowego i

Udaru Mózgu z 1990 roku, która opisuje udar jako zespół objawów wynikłych z czasowego lub

stałego uszkodzenia funkcji układu nerwowego poprzez proces niedokrwienny lub krwotoczny, w

którym miało miejsce uszkodzenie jednego lub wielu naczyń mózgowych [2].

Podział udarów mózgu.

W zależności od etiologii udary dzielimy na

A) NIEDOKRWIENNE - ten typ udaru wywołuje nagłe lub postępujące obniżenie perfuzji w obrębie

struktur OUN, które powoduje zmniejszenie przepływu w zakresie mikrokrążenia oraz narastającą w

czasie dysproporcję pomiędzy zapotrzebowanie a zaopatrzeniem tkanki mózgowej w krew. Przyczyną

tego typu udaru może być:

- zwężenie naczyń tętniczych głowy i/lub szyi,

- zakrzepy w naczyniach głowy i/lub szyi,

- zatory naczyń mózgowych,

- nieprawidłowości hemodynamiczne.

Niedobór tlenu cząsteczkowego w początkowym okresie jest wyrównywany poprzez

wzmożone jego pobieranie z erytrocytów, zaś niedobór energii wyrównuje glikoliza beztlenowa.

Powoduje to jednak narastanie obrzęku cytotoksycznego mózgu. Następnym niekorzystnym

mechanizmem jest przenikanie wody do przestrzeni mózgowej co prowadzi do naczyniopochodnego

obrzęku mózgu. W zależności od uszkodzenia danego obszaru mózgu pojawiają się charakterystyczne

objawy [1, 2, 3,].

Udary niedokrwienne możemy podzielić w zależności od mechanizmu patogenetycznego:

- udary zakrzepowo-zatorowe - stanowią one około 85% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu

[3]. Do uprzywilejowanych miejsc umiejscawiania się udarów o mechanizmie zakrzepowo -

zatorowym należą proksymalne i dystalne odcinki tętnic: szyjnej wspólnej, szyjnej wewnętrznej, tętnic

kręgowych, tętnicy podstawnej oraz proksymalne odcinki dużych tętnic mózgowych szczególnie

tętnicy środkowej mózgu. Większość pacjentów u których wystąpił ten typ udaru w wywiadzie

zdradzają jeden lub więcej incydentów TIA. Często początek objawów występuje w czasie snu.

Pacjent budzi się sparaliżowany [3].

- zatorowy - przyczyna udarów o tym charakterze jest materiał zatorowy, który gromadzi się w

tętnicach mózgowych, dominują tu udary kardiogenne, które stanowią około 20% wszystkich udarów

niedokrwiennych [3]. Choroby serca na przykład tętniaki lewej komory serca, zawał mięśnia

sercowego, kardiomiopatia zapalenie wsierdzia, zwiększają predyspozycje do tego typu udaru.

Najpospolitszymi miejscami umiejscawiania się zatorów są: tętnica szyjna wewnętrzna, tętnica

środkowa mózgu w odcinku proksymalnym, gałęzie korowe tętnicy środkowej mózgu, tętnicy

12

podstawnej lub jej odgałęzień. Chory po przebytym udarze mózgu o charakterze sercowo -

zatorowym są narażeni na ponowne wystąpienie tego udaru [3].

- zatokowy (lakularny) - przyczyną mogą być procesy zwyradniające dotyczące małych naczyń

mózgowych, które zaopatrują głębokie struktury mózgu, zmiany te zwykle występują u osób z

przewlekłym i nie leczonym nadciśnieniem tętniczym. Właśnie zamkniecie tych naczyń lakularnych

powoduje powstanie zawałów podkorowych OUN, których obszar nie przekracza 1,5 cm, jednakże te

ogniska krwotoczne mają duże znaczenie kliniczne [3].

- hemodynamiczny - ten rodzaj udaru powstaje w wyniku nieprawidłowej perfuzji, spowodowanej

zwężeniem lub zamknięciem tętnicy w wyniku postępujących w niej zmian miażdżycowych oraz

współistniejącego zakrzepu [1].

Ze względu na przebieg choroby oraz występujące objawy neurologiczne udary dzielimy:

- TIA - to przemijający napad niedokrwienny ( transient ischemic attack ) to stan, w którym

ogniskowe (bez drgawek) ubytkowe objawy neurologiczne trwają krócej niż 24 godziny i całkowicie

ustępują. TIA’s, które można połączyć z naczyniami odchodzącymi od tętnicy szyjnej przybierają

postać przejściowej ślepoty jednoocznej, zespołu niedowładu połowiczego, połowiczego osłabienia

czucia, afazji, zamącenia świadomości oraz rzadko przeciwstronnych dyzkinez. Do objawów TIAs z

tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej należą: ślepota, niedowidzenie, podwójne widzenie, zawroty

głowy, dyzartria, dysfagia, porażenie połowicze lub czterokończynowe lub zespoły zaburzeń czucia

[3].- udar dokonany - są to ,, ustabilizowane klinicznie, mające tendencję do regresji objawy kliniczne

udaru występujące głównie w przebiegu niedokrwienia całego przedniego unaczynienia’’[3].

-udar postępujący- w tym przypadku objawy neurologiczne nasilają się w ciągu pierwszych 24 godzin

oraz/albo dalej postępują [3].

B) KRWOTOCZNE- obejmuje on około 10 - 12% wszystkich udarów mózgu. Szczególne trudne

znaczenie kliniczne tego typu udaru wiąże się z trudnym przebiegiem związanym z faktem

natychmiastowego zniszczenia części dróg i ośrodków OUN oraz gwałtownym wzrostem ciśnienia

śródczaszkowego. Krwotoki mózgowe powstają najczęściej w przypadku pęknięcia mikrotętniaków.

Naczynie mózgowe, które uległo pęknięciu powoduje zaprzestanie transportu tlenu i tkanka mózgowa

nie otrzymuje tlenu, równocześnie rozprzestrzenia się obrzęk mózgu i ciśnienie wewnątrzmózgowe

wzmaga się. Czynnikiem ryzyka krwotoku mózgowego jest nadciśnienie tętnicze - objaw ten

występuje u około 70-80% chorych, którzy mieli ten rodzaj udaru. Objawy zajęcia danego obszaru

mózgu narastają gwałtownie, zwykle w ciągu 1-2 godzin od momentu wystąpienia krwotoku. W

zależności od obszaru krwotoku możemy wyróżnić następujące objawy kliniczne:

- gdy ognisko udarowe występuje w okolicy skorupy mamy do czynienia z czystym niedowładem

połowiczym z towarzyszącą mu dyzartrią lub dysfagią,

13

- gdy ognisko ma charakter płatowy występuje zw. zespół twarzowo-ramienny, niedowład połowiczy

oraz połowicze zaburzenia czucia z niedowidzeniem oraz afazją kiedy ognisko krwotoczne

umiejscowione jest w płacie czołowym pojawia się tożstronny przykurcz powiek,

- gdy ognisko krwotoczne zlokalizowane jest we wzgórzu pojawia się hemiplegia oraz porażenie

spojrzenia ku górze,

- ognisko krwotoczne zlokalizowane w okolicy móżdżku charakteryzuje się nagłym początkiem oraz

występowaniem silnych bólów głowy wraz z wymiotami [3,4].

Udary o etiologii krwotocznej możemy podzielić na :

a) krwotoki wewnątrzmózgowe - są następstwem pęknięcia jednego z naczyń mózgowych, głownie

naczynia, które jest zmienione miażdżycowo lub w następstwie pęknięcia tętniaka [6].

b) krwotoki podpajęczynówkowe- są to wylewy krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu,

spowodowane pęknięciem naczyń krwionośnych [4].

Epidemiologia udarów mózgu.

Epidemiologia

Według Światowej Organizacji Zdrowia Udar mózgu jest trzecią przyczyną zgonów na świecie. Dane

szacunkowe podają, że z powodu udarów mózgu rocznie umiera około 5,5 miliona ludzi co stanowi

około 10% ogólnej śmiertelności. W wielu krajach udar jest także główną przyczyna

niepełnosprawności. Na świecie żyje około 50 milionów ludzi po udarze mózgu. Biorąc pod uwagę

skalę europejską w ciągu roku objawy udaru występują u około 1 miliona ludzi, z których A umiera a

u kolejnej A występują objawy trwałego inwalidztwa [9].

W Polsce badania epidemiologiczne, które były przeprowadzane na początku lat 90-tych XX wieku

wykazały, że w ciągu roku objawy udaru pojawiają się u około 60 000 osób. Z tej liczby połowa

umiera w ciągu roku, a u kolejnej połowy występują objawy inwalidztwa [4,5].W Polsce

współczynniki umieralności na udar mózgu utrzymują się od kilku lat tałym wysokim poziomie i

wynoszą odpowiednio:106/100 000 u mężczyzn i 71/100 000 u kobiet w pierwszym miesiącu po

udarze umiera 40% chorych pacjentów, a rocznie traci życie 32 tysiące ludzi. Umieralność w Polsce z

powodu udarów mózgu należy do najwyższych w Europie [5].

Fizjoterapia w udarach mózgu.

Celem fizjoterapii u chorych po przebytym udarze mózgu jest poprawa jakości życia i funkcjonowania

pacjentów. Zgodnie z Wytycznymi Europejskiej Inicjatywy Udarowej u każdego pacjenta po udarze

mózgu należy rozważyć możliwość rehabilitacji. Proces rehabilitacji powinien być prowadzony przez

interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka,

neuropsycholog, logopeda, terapeuta zajęciowy. Czas trwania ćwiczeń należy dobierać indywidualnie

do każdego pacjenta, uwzględniając jego deficyty neurologiczne i aktualny stan. Najczęstszymi

problemami pojawiającymi się po przebytym udarze mózgu są:

- utrata prawidłowo kontrolowanych zdolności ruchowych

- trudności w przełykaniu14

- nieotrzymanie moczu i kału

- zaburzenia czucia

- problemy psychologiczne i emocjonalne

- pogorszenie sytuacji finansowej rodziny pacjenta

- niesprawność ręki po stronie udarowej

- niesprawność ręki dotyczy około 5% pacjentów po przebytym udarze mózgu

- objawy spastyczności ręki po udarze mózgu

- współruchy

- reakcje stowarzyszone

- odruch na rozciąganie

- klonusy

- powolne ruchy

- zmęczenie

- brak płynności ruchu.

Rehabilitacja po udarze mózgu jest niezbędnym czynnikiem który wpływa na rokowania pacjenta.

Czas odgrywa istotną rolę w procesie usprawniania, im szybciej osoby po przebytym udarze podejmą

leczenie tym ich szanse na powrót do zdrowia zwiększają się. W usprawnianiu pacjentów stosuje się

metody tradycyjne i metody nowoczesne (PNF, Bobath) [6]

METODY SPECJALNE

Metody te wykorzystują zjawisko plastyczności układu nerwowego, czyli jego zdolność do

samonaprawy, poprzez tworzenie nowych połączeń. Dzięki zjawisku plastyczności czynności

określonego obszaru mózgu mogą być przejęte przez inny obszar i dana czynność może powrócić.

Zjawisko neuroplastyczności po raz pierwszy opisał Polak- Jerzy Konorski w 1948 roku.

POZYCJE UŁOŻENIOWE

W terapii należy uwzględniać porażoną stronę ciała poprzez:

- odpowiednie układanie pacjenta

- pracę obustronną (dwie ręce mają to samo zadanie do wykonania)

- pracę oburęczną (każda ręka ma do wykonania inne zadanie) w uzasadnionych przypadkach i w

odpowiednio stworzonych warunkach pracę przez „wymuszoną konieczność” (kończyny górna po

stronie porażenia wykonuje zadanie, a druga kończyna górna jest zabandażowana w taki sposób, że

nie może pomagać).

- pozycja ułożeniowa na wznak

- pozycja ułożeniowa na brzuchu

- pozycja ułożeniowa na „chorym’ ’ boku

- pozycja ułożeniowa na „zdrowym’ ’ boku15

Proces usprawniania pacjentów po udarach mózgu można podzielić na trzy okresy:

a) rehabilitacja wczesna, która trwa od pierwszego do 21 dnia od momentu wystąpienia udaru.

Jest to bardzo ważny okres ponieważ badania dowodzą, że w tym czasie dochodzi do najszybszego

powrotu sprawności i powrotu utraconych funkcji. Terapeuta każdego pacjenta traktuje, tak jakby miał

odzyskać pełną sprawność, stara się maksymalnie mobilizować go. Końcowy efekt wczesnej

rehabilitacji nie jest do przewidzenia, zależy on od możliwości regeneracyjnych każdego człowieka.

Cele wczesnej rehabilitacji to:

- profilaktyka przeciwodleżynowa

- pobudzenie mechanizmów plastyczności Ośrodkowego Układu Nerwowego

- zmniejszenie wytworzenia patologicznych wzorców ruchowych np. przedłużającej się wiotkości lub

nadmiernej spastyczności

- pobudzanie pacjenta do samodzielnej aktywności

- edukacja chorego i jego rodziny.[7]

Rehabilitant obok lekarza, pielęgniarki, logopedy, psychologa, jest członkiem zespołu

interdyscyplinarnego sprawującego opiekę nad pacjentem po udarze. We wczesnym okresie po

incydencie szczególne znaczenie mają zmiany pozycji ułożeniowych pacjenta. Mają one na celu:

- zapobieganie zniekształceniom kostno-mięśniowym

- zapobieganie powikłaniom krążeniowo-oddechowym

- zapobieganie powstawaniu odleżyn

- stymulowanie strony objętej udarem tzw. Porażonej

16

Ryc. 1. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu-piłki.

Ryc. 2. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu - poduszki sensomotoryczne.

17

Ryc. 3. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu-balkonik.

Zmiana pozycji ułożeniowej powinna następować co 2-3 godziny. Zasadnicze znaczenie ma

prawidłowe ułożenie bioder i barków, które powinny być wysunięte do przodu, z nogą lekko

zrotowaną do wewnątrz i ramieniem zrotowanym na zewnątrz. Na początku układanie chorego ma

charakter bierny. Utrzymanie określonej pozycji pacjenta możliwe jest dzięki wykorzystaniu poduszek

lub zrolowanych kocy i ręczników.[8]

W procesie wczesnego usprawniania ważne jest odpowiednie bodźcowanie niedowładnej strony ciała

pacjenta. Istotną rolę odgrywa odpowiednia organizacja pokoju, w którym przebywa pacjent. Łóżko

chorego powinno być ustawione w taki sposób, aby dostęp zespołu medycznego i rodziny do chorego,

18

był od strony niedowładnej. Szafka z rzeczami osobistymi, telewizor, radio i inne sprzęty, również

powinny znajdować się z tej samej strony. Dzięki wieloaspektowemu podejściu do chorego

obejmującemu m.in stosowanie ćwiczeń, organizację pomieszczenia pacjenta, zasady pielęgnacji

można osiągnąć optymalne efekty postępowania. [9]

a) Okres rehabilitacji funkcjonalnej - okres ten trwa od 3 tygodnia do 12-24 miesiąca, czas

trwania tego okresu zależy od rozległości udaru, a co za tym idzie deficytów neurologicznych u

pacjenta. W tym okresie terapeuta kontynuuje działania rozpoczęte w okresie wczesnej rehabilitacji

działania, dodatkowo stara się uzyskać możliwie wysoką sprawność i samodzielność pacjenta.

Wprowadza się w tym okresie tzw. ćwiczenia funkcjonalne np.

- nauka samodzielnego przekładania się w łóżku

- nauka przesiadania na wózek, krzesło

-prawidłowe wykorzystywanie zdrowej strony ciała[10]

Przed przystąpieniem do tego etapu należy ocenić stan pacjenta, tzn. ocenić wydolność układu

krążeniowo-oddechowego, narządu ruchu. Zależnie od stanu chorego doświadczony fizjoterapeuta

dobiera odpowiedni zakres ćwiczeń, ważne jest aby pacjent w miarę swojego stanu zdrowia brał

czynny udział w procesie usprawniania. U chorych, u których nie nastąpił powrót czynności należy

kontynuować pozycje ułożeniowej i stosować ćwiczenia bierne. Ich celem jest zapobieganie

przykurczom i zmianom krążeniowo-oddechowym. Chorzy w czasie trwania rehabilitacji

funkcjonalnej przeważnie opuszczają oddział udarowy, ich usprawnianie jest kontynuowane w opiece

domowej lub w Zakładach Opiekuńczych. Szczególne znaczenie w procesie usprawniania odgrywa

kinezyterapia, czyli terapia za pomocą ruchu. Zadaniem kinezyterapii jest zachowanie

dotychczasowych zdolności ruchowych pacjenta oraz redukcja ubytków, a gdy jest to nieosiągalne,

wypracowanie u pacjenta możliwości zastępczych. Obecnie w kinezyterapii pacjentów po udarze

mózgu wyróżnia się dwa podejścia:

- podejście tradycyjne- w którym stosuje się metody ćwiczeń biernych, gdzie ruch pacjenta odbywa

się przy pomocy rąk terapeuty, czynno -biernych- z częściowym udziałem chorego oraz

wspomaganych, gdzie chory za pomocą zdrowej ręki ćwiczy chorą.

-stosowanie metod specjalnych- metody te wykorzystują zjawisko plastyczności układu nerwowego,

czyli jego zdolność do samonaprawy, poprzez tworzenie nowych połączeń. Dzięki zjawisku

plastyczności czynności określonego obszaru mózgu mogą być przejęte przez inny obszar i dana

czynność może powrócić. [9, 10]

Do popularnych specjalnych metod neurorehabilitacyjnych stosowanych u pacjentów po udarze

mózgu należą:

19

• metoda PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), metoda opracowana w 1946 roku,

jej podstawą są tzw. wzorce ruchowe czyli ruchy wykonywane w określony sposób. Głównym

celem metody jest aktywizowanie układu nerwowego i wykorzystywanie rezerw tkwiących w

organizmie.

• metoda Bobath- twórcami tej metody są Karl i Berta Bobath, metodę te nazwali

usprawnianiem neurorozwojowym. Głównym założeniem tej metody jest stosowanie ćwiczeń

zgodnych z przebiegiem naturalnego rozwoju człowieka. Istnieją dowody naukowe na

skuteczność tej metody u pacjentów po udarach mózgu.

• rehabilitacja środowiskowa, okres adaptacji - jest to ostatni etap usprawniania pacjenta, trwa

do momentu uzyskania pełnej sprawności lub jeśli nie jest to osiągalne do końca życia.

Po zakończeniu neurologicznej rehabilitacji szpitalnej chorzy są usprawniani w trybie

rehabilitacji środowiskowej, ambulatoryjnej, lub w kolejnym oddziale rehabilitacji. Celem wszystkich

tych działań jest dążenie do dalszego usamodzielniania się i do poprawy komfortu życia. Od 12-24

miesięcy do 2-5 lat następuję okres przewlekły tzn. okres adaptacji (rehabilitacja środowiskowa).

Chorzy po udarach w okresie rehabilitacji środowiskowej korzystają także z pobytów sanatoryjnych.

W sanatorium obok ćwiczeń ruchowych szczególną rolę odgrywa stosowanie bodźców fizykalnych.

Są to m.in.

a) krioterapia- jest to zabieg polegający na wykorzystaniu oddziaływania niskich temperatur

uzyskiwanych głównie przy użyciu nawiewu schłodzonych gazów np. ciekłego azotu bezpośrednio na

wybraną okolicę ciała pacjenta. Krioterapię stosuje się w celu osiągnięcia lokalnego efektu

przeciwbólowego i zwiotczającego, ułatwia to prowadzenie rehabilitacji mięśni i stawów zajętych

procesem chorobowym.

b) hydroterapia- jest to metoda lecznicza wykorzystująca stosowanie wody na określone partie lub na

całe ciało, podstawą właściwego działanie hydroterapii jest odpowiednia temperatura i ciśnienie wody.

U pacjentów po udarze hydroterapia znajduje zastosowanie w znajduje w leczeniu spastyczności czyli

nadmiernego napięcia układu mięśniowo-szkieletowego.

c) elektroterapia czyli dział lecznictwa wykorzystujący działanie prądu. W terapii spastyczności

poudarowej zastosowanie znajduje jedna z metod elektroterapii, tzw. metoda TENS (przezskórna

elektryczna stymulacja nerwów). Metoda ta jest mało inwazyjna i bezpieczna, w związku z tym może

być stosowana przez pacjenta samodzielnie w warunkach domowych przy użyciu eleltrostymulatora.

Inną metodą elektroterapeutyczną mającą zastosowanie u pacjentów po udarze mózgu jast tzw. metoda

FES (elektrostymulacja funkcjonalna) zastosowanie odpowiednich elektrod wspomaga chód u

pacjentów z zespołem opadającej stopy. [11]

20

BIBILIOGRAFIA

1. Kenneth W. Lindsay, red. W. Kozubski „Neuachrologia i neurochirurgia’’, Elsevier Urban&Partner,

Wrocław 2006.

2. Diener H, Forsting M, “Udar mózgu”, wyd. Urban & Partner, 2004

3. Ryglewicz D.: „Czynniki ryzyka w udarch mózgu’’, Postępy Psychiatrii i Neurologii., 5,33-40,

1994.

4. Kwolek A., Rehabilitacja neurologiczna, Schorzenia i urazy mózgowia, „Rehabilitacja

medyczna”,Urban & Partner, Wrocław 2003.

5. Laidler P., „Rehabilitacjapo udarze mózgu”, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

6. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P.: ,, Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka

chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce’’ Wyniki badania NATPOL PLUS, 61 (supl . IV), 5­

56.

7. Milanowska K.; Dega W.: Rehabilitacja Medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa

2001; str. 377-395.

8. Cieślar-Korfel A. „Usprawnianie po udarze mózgu”; wyd. Elipsa-Jaim s.c., Kraków 2004, 17, 27­

38, 48-62, 132-160.

9. Sheila Lennon, Maria Stokes. „Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej’’ Red. Kwolek A.

Elsevier 2009.

10. Sławek J.,, Spastyczność - od patologii do leczenia’’ Gdańsk, 2007.

11. Gryglewicz D., Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu, „Służba Zdrowia”86-87 z 8

listopada 2001.

21

22

DEPRESJA OKRESU STARZENIA SIĘ I STAROŚCI. ZABURZENIA W

WIEKU PODESZŁYM

DEPRESSION OF PERIOD AGING AND OLD AGE. DISORDERS

ELDERLYSiminska Joanna1, Pietkun Katarzyna1, Ogurkowski Karol1,

2 1 1 Hagner-Derengowska Magdalena , Nowacka Krystyna , Hagner Wojciech

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

2 Katedra Neuropsychologii Klinicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 27 363 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 27 363 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,684 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

W podeszłym wieku mogą występować zaburzenia afektywne. Zaburzenia te

klasyfikowane są jako heterogenna grupa, która obecnie nie została ujęta w wersji X

Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania. W

przeglądzie literatury można zauważyć, że zaburzenia afektywne były opisywane w

kontekście opublikowanych wyników badań nad chorobami afektywnymi, które występują w

wieku średnim, zaburzenia te opisuję się jako zespoły chorobowe, które są uwarunkowane

odmienną patofizjologią i wpływem licznych czynników psychologiczno - środowiskowych.

Depresja jest chorobą, tak jak chorobami są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, grypa czy

zapalenie stawów. Depresja dotyczy naszego umysłu i naszych emocji, ale zdarza się też, że

cierpi nasze ciało. Niestety nad depresją nie da się zapanować tak jak nie da się zaplanować

leczenie innych schorzeń. Istotnym elementem w podejmowaniu leczenia depresji jest to, że

nad objawami depresji nie ma kontroli.

Słowa kluczowe: depresja, zaburzenia w wieku podeszłym , depresja u osób starszych

Abstract

The elderly may be affective disorder. These disorders are classified as a heterogeneous

group, which is currently not included in the version of the X International Classification of

Mental Disorders and Behavioural Disorders. In a review of literature can be seen that

affective disorders have been reported in the context of the published results of research on

23

affective disorders, which occur in middle age, these conditions describe as syndromes that

are subject to different pathophysiology and psychological impact of a number of factors -

environmental. Depression is a disease, such as disease include hypertension, diabetes,

influenza and arthritis. Depression is about our mind and our emotions, but it happens also

that our body suffers. Unfortunately, the depression you can not control, as it is impossible to

plan the treatment of other diseases. An important element in making treatment of depression

is that the symptoms of depression has no control.

Key words: depression, disorders in the elderly, depression in older people

W starszym wieku występujące zaburzenia afektywne mogą przysporzyć wiele

trudności diagnostycznych. Zaburzenia te można podzielić na kilka grup:

■ zaburzenia afektywne o wczesnym początku (przed 60 r.ż.),

■ zaburzenia afektywne o późnym początku,

■ zespoły depresyjne i maniakalne występujące w chorobach somatycznych typowych dla tej

grupy wiekowej,

■ zespoły depresyjne i maniakalne występujące w chorobach ośrodkowego układu nerwowego.

[17]

Przedstawiony wyżej podział zaburzeń nie uwzględnia patomechanizmu jak i procesu

przebiegu zaburzeń afektywnych. [17]

Charakterystyka chorób afektywnych

Dla chorób afektywnych charakterystyczne jest występowanie faz chorobowych jak i faz

bezobjawowych.

W medycynie wyróżnia się następujące jednostki chorobowe:

• CHAD - jest to choroba afektywna dwubiegunowa. W fazie chorobowej występują epizody

manii. Epizody te określane są jako okresy wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności

jak również występują fazy depresji - okresy obniżenia nastoju i napędu. [28]

• CHAJ - określane jest jako nawracające zaburzenia depresyjne. CHAJ określa chorobę

afektywną jednobiegunową lub też znana jest pod nazwą depresji endogennej. Choroba

afektywna jednobiegunowa charakteryzuje się nawracającymi fazami depresji bez faz

maniakalnych.[28]

24

Dane demograficzne dotyczące występowania zaburzeń afektywnych u osób starszych

Obecnie przy wydłużającym się czasie życia ludzi, w ciągu ostatnich 40 lat średni czas

życia na świecie według analiz statystycznych wydłużył się dwukrotnie. Obecnie WHO

prognozuje, że długość życia w najbliższym okresie dla populacji czasu ma wynieść około 75

lat, szacuje się w tym u mężczyzn 71 rok życia, a u kobiet 79 lat. [1, 4, 23]Analizując

prognozy Eurostat, które są zaplanowane od 2005 do 2050 roku, szacują iż udział ludzi po 65

r.ż. wzrośnie z 17% do 30%, a udział ludzi poniżej 24 r.ż. spadnie z poziomu 30% do

poziomu 23%. Analiza danych U.S. Census Bureau, z 2008 roku określa, że liczba osób w

wieku powyżej 65 lat na całym świecie wynosiła około 506 milionów, natomiast wg prognoz

około 2020 roku liczba osób starszych na świecie sięgnie 1 miliarda, do 2025 roku wzrośnie

do 1,2 miliarda, a w roku 2040 liczba ta zwiększy się do 1,3 miliarda osób, co stanowić

będzie wg prowadzonych symulacji ok. 14% globalnej populacji. W związku z wydłużeniem

czasu życia ludzi najbardziej gwałtowny wzrost proponowany jest do 2025 roku w grupie

osób w bardzo podeszłym wieku (80 lat i powyżej). Według prognoz, w okresie od 1950

liczba osób takim przedziale wiekowym wzrośnie od 8 do 10 razy. Porównując to w skali

globalnej pomiędzy 2008 a 2040 rokiem populacja osób po 80 r.ż. może wzrosnąć nawet o

233%. [29, 32, 38]

Według danych opublikowanych przez ONZ w Polsce aktualnie osoby po 65 r.ż.

stanowią obecnie około 12,5% ogólnej populacji, natomiast w przedziale lat 2000 - 2050

ONZ prognozuje dla Polski zwiększenie liczebności osób w grupach wiekowych 60 - 64 lata

- o 52,8%, a w grupie 75 - 79 lat - o 74,7%. Według analiz raportu GUS z 2008 roku liczba

osób w wieku poprodukcyjnym w Polsce w roku 2030 zwiększy się do 9,6 mln. [29, 32] W

miarę zwiększenia się populacji osób w wieku podeszłym rosną też związane z nią problemy

zdrowotne. Najczęściej są liczne choroby, dość często występujące choroby współistniejące.

Choroby te są one wynikiem kumulacji szkodliwych czynników działających przez całe

życie, związane są również z obniżeniem fizjologicznej sprawności organizmu i pojawieniem

się nowych czynników ryzyka chorób charakterystycznych dla okresu życia. [3]

Do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym należą:

• depresja

• otępienie

• zaburzenia nerwicowe

• nadużywanie leków

• uzależnienia [3]

25

Jak podają statystyki ocenia się, że zaburzenia psychiczne mogą występować u 12 - 22%

osób całej populacji osób w podeszłym wieku. Wynik oceniający zaburzenia psychiczne jest

jednak zmienny ponieważ zależy również od stosowanych kryteriów diagnostycznych oraz

wymaga uwzględnienia współchorobowości. Należy mieć na uwadze, iż badania

epidemiologiczne wskazują, że depresja występująca w wieku podeszłym jest zjawiskiem

dość częstym, ale trudnym do prawidłowego rozpoznania. Rozpowszechnienie depresji jest

trudne do rozpoznania ponieważ ludzie starsi rzadziej zgłaszają się do lekarza z problemami

zaburzeń psychicznych. Należy wiedzieć, że wystąpienie takich objawów, jak: zmniejszenie

zainteresowań, zaburzenia koncentracji, wydolności fizycznej, zaburzenia snu i łaknienia [3]

są odbierane przez lekarzy jako zjawisko normalne dla wieku podeszłego lub jako zjawisko

naturalne dla osób cierpiących z powodu licznych chorób somatycznych. Starsze osoby z

zaburzeniami afektywnymi znacząco rzadziej zgłaszają się do lekarzy, np., z powodu obaw

przed stygmatyzacją lub somatyczną interpretacją dolegliwości. Z tego też powodu trudno jest

ocenić rzeczywistą częstość występowania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.

Rozbieżność w danych uzyskanych w badaniach jest znaczna. Wg dostępnych raportów

stwierdza się, że u około 9 - 25% chorych zaburzenia afektywne dwubiegunowe występują

powyżej 60 r.ż. a wśród tej grupy chorych tylko 4,6 -18,5% jest hospitalizowana z powodu

wystąpienia manii. Wśród tej osób chorych hospitalizowanych tylko u ok. 10% stwierdza się

zespół maniakalny, który diagnozowany jest po raz pierwszy. [3]

Obraz kliniczny depresji

Obraz przeżyć osób z depresją odzwierciedla fragment Antoniego Kępińskiego: „ W depresji

smutek nachodzi człowieka bez uchwytnej przyczyny. Jakby za przekręceniem kontaktu

wszystko gaśnie, świat traci swą barwę, przyszłość zmienia się w czarną ścianę nie do

przebycia, przeszłość - w pasmo ciemnych wydarzeń obciążających chorego poczuciem winy.

Znika normalna energia życiowa, każda decyzja staje się niesłychanie trudna, najbardziej

błahe sprawy urastają do problemów, których niepodobna rozwiązać(...). Myślenie staje się

trudne, kojarzenia są skąpe, myśl obraca się wokół jednego tematu beznadziejności własnego

życia, własnych win i własnej bezradności, marzeń o śmierci, która wydaje się jedynym

wybawieniem”.[4] Pracując z osobami w podeszłym wieku należy mieć na uwadze, że

depresja jest najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym u osób w takiej grupie

wiekowej. Szacuje się, że co najmniej 1 osoba na 10 powyżej 65 roku życia prezentuje

objawy depresji, takie jak : smutek, utrata energii i zaburzenia snu.[23]

Charakterystycznymi postaciami depresji występującej w wieku podeszłym są:26

■ zespoły asetniczo - depresyjne: (astenia - wyczerpanie, osłabienie). Zespoły

asteniczno - depresyjne o niewielkim nasileniu są rzadko rozpoznawane, ponieważ ich

objawy traktuje się je jako typowe dla „zwykłej starości” . [19]

■ Depresje atypowe - depresje te charakteryzują zmienne skargi somatyczne, pacjentci

przejawiają niepokój psychoruchowy, charakterystyczna jest duża liczba skarg związana z

lękiem, skargi hipochondryczne, urojenia depresyjne i zwiększone poczucie niewydolności.

[19]

■ Depresje psychotyczne - depresje te charakteryzują liczne urojenia depresyjne. W

depresji o najgłębszym nasileniu objawy psychotyczne często występują w postaci zespołu

Cotarda (urojenia nihilistyczne i hipochondryczne, wypowiadane przez chorego w sposób

bezdyskusyjny, np. „już nie żyję”, „moje ciało nie funkcjonuje”, „nie mam je lit”).[19] Osoby

starsze, które gorzej radzą sobie z trudnościami życia codziennego i są zdana na pomoc

rodziny lub opiekunów, są grupą osób, u których częściej rozpoznawana jest depresja niż u

osób, które są niezależne od otocznia. [1,4] Osoby starsze, które częściej korzystają z

pomocy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej zgłaszają się z dolegliwościami i

objawami depresji, zwłaszcza z objawami fizycznych, takimi jak: uporczywe zmęczenie, ból

głowy lub rozlane bóle i dolegliwości mięśniowe, albo zgłaszają problemy z koncentracją i

pamięcią. Jednak u tych pacjentów rzeczywiste znaczenie tych objawów może nie zostać

rozpoznane. Pracownicy służby zdrowia powinni mieć na uwadze, że prawdopodobieństwo

wystąpienia depresji u starszych ludzi, którzy nie mogą samodzielnie jak i z pomocą

opuszczać swojego mieszkania, jest dwukrotnie większe niż u bardziej mobilnych osób w

starszym wieku. W analizie statystyk zauważa się również wysokie wskaźniki depresji u osób

korzystających z opieki domowej. Wg danych GUS depresja bardziej dotyka starsze kobiety

niż starszych mężczyzn.[29]

W medycynie wyróżniamy dwa modele depresji : medyczny i psychospołeczny.

Model medyczny: model ten koncentruje się na biochemii mózgu osoby chorej na depresję i

dążąc do jej zmiany,

Model psychospołeczny : jest to połączenie modelu społecznego i psychologicznego. Poprzez

te dwa modele depresji można zrozumieć złożoność tej choroby. Koncepcje psychospołeczne

ukierunkowane są na nacisk na to, jak ludzie uczą się radzić sobie z przeciwnościami losu,

oceniają jak negatywne myślenie wpływa na ich zachowanie lub też brana jest pod uwagę jak

relacje społeczne oddziałują na ich nastrój i dobrostan psychiczny. [21, 23, 24]

Modele medyczny i społeczny są odróżniane od siebie tylko do celów dydaktycznych i

badawczych. Natomiast w praktyce klinicznej brane są pod uwagę oba podejścia. Jednym z27

głównych wyróżników podejścia społecznego jest badanie wpływu interakcji między

czynnikami na wzrost podatności na chorobę, co jest ważne w przypadku osób w podeszłym

wieku, które mają za sobą długą historię życiową i których sytuacja materialna uległa

pogorszeniu. [18]

Według Golightly’ego model społeczny uwzględnia następujące rodzaje czynników:

• Indywidualne czynniki predysponujące (np. nasze geny, rodzina, historia życiowa);

• Czynniki społeczne (np. ubóstwa);

• Czynniki psychologiczne (np. utrata kogoś bliskiego, poczucie zagrożenia, poważny

kryzys w relacjach z innymi, brak odporności oraz ograniczone sieci wsparcia). [18]

Aby rozgraniczyć objawy, które są charakterystyczne dla smutku, a które dla depresji, aby

można było stwierdzić depresję, muszą zostać spełnione trzy okresy:

• Czas trwania: Objawy depresji muszą się utrzymywać co najmniej przez dwa

tygodnie. Granica ta jest oczywiście zasadnicza, ale należy oddzielić depresję od

smutku, który jest wyzwalany przez zwykłe wydarzenia życiowe, takie jak strata,

choroba czy też niepowodzenie. [30]

• Brak wahań: Charakterystyczne jest, iż objawy depresji występują przez większość

dni i większość czasu. Losowe wydarzenia nie odwracają uwagi osoby chorej, a

„dobre dni” czy też lepsze pory dnia należą w tym przypadku do rzadkości. [30]

• Intensywność: Stopień nasilenia objawów depresji musi być zdecydowanie nietypowy

dla danej osoby, charakterystyczne są dla tych osób stwierdzenia takie jak np.: „Nigdy

nie czułem/czułam się tak źle ”, w opisach samopoczucia pacjent będzie wskazywał na

większe niż zwykle zmęczenie w wypełnionym pracą życiu, typowe jest również

częstsze i dłuższe niż dotychczas okresy bezsenności.[30]

Klasyfikacja depresji

Istnieje wiele systemów klasyfikacji depresji. Obecnie w medycynie obowiązują dwa

systemy: „International Classification of Disorders, tenth revision (ICD-10)” jak też

„Diagnostic and Staistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV)”. Dzięki

tym systemom możemy wykonać szczegółowy opis objawów chorobowych. [5]

Autorzy klasyfikacji ICD-10 wyodrębnili podstawowe i dodatkowe objawy charakterystyczne

dla depresji. Do objawów podstawowych zalicza się:

• obniżenie nastroju, utrzymujący się przez większość dnia przez co najmniej

2 kolejne tygodnie

• utratę zainteresowań i/lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają

przyjemność28

• obniżoną energię i/lub zwiększoną męczliwość [5]

• Objawy dodatkowe to:

• zaburzenia snu

• nawracające myśli o samobójstwie i śmierci

• skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się

• nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia i/lub nieuzasadnionej winy

• obniżenie poczucia własnej wartości

• zaburzenia w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci zahamowania lub

pobudzenia (dostrzegane subiektywnie lub obiektywnie)

• zmiany łaknienia (obniżenie lub zwiększenie) wraz z odpowiednią zmianą masy

ciała.[5]

Depresję łagodną rozpoznaje się wtedy, gdy u pacjenta zaobserwujemy co najmniej 2

objawów podstawowych i 2 dodatkowych.

Depresja umiarkowana charakteryzuje się występowaniem co najmniej 2 objawów

podstawowych i 4 dodatkowych.

W ciężkiej postaci depresji występują 3 podstawowe i co najmniej 4 dodatkowe objawy. [5]

Amerykańska Klasyfikacja DSM-IV. Jest ona drugim powszechnie stosowanym podziałem

zaburzeń depresyjnych. Rozpoznanie dużej depresji uzasadnia stwierdzenie konieczności

występowania co najmniej 5 z 9 podstawowych poniżej objawów, pod istotnym warunkiem,

że objawy te występują równocześnie i niemal codziennie w okresie 2 tygodni. Ważne jest,

aby co najmniej jednym z objawów był obniżony nastrój lub też utrata zainteresowań i

odczuwania przyjemności. [5]

9 objawów występujących w depresji według DSM-IY.

• obniżenie nastroju przez większość dnia, prawie codziennie, wyrażane subiektywnie albo

spostrzegane przez otoczenie

• znaczne zmniejszenie zainteresowań prawie wszystkimi czynnościami oraz utrata wszelkich

odczuć przyjemności

• bezsenność lub nadmierna senność

• zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe (widoczne dla otoczenia, a nie tylko

subiektywne poczucie spowolnienia czy niepokoju)

• zmęczenie lub utrata energii

• uczucie małej wartościowości albo nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy (może być

urojeniowe)29

• obniżona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie

• znaczna utrata albo przyrost masy ciała, niespowodowane zamierzoną dietą, zmniejszenie lub

zwiększenie apetytu

• nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze bez konkretnych planów lub próba

samobójcza albo wyraźne plany popełnienia samobójstwa [5]

Postacie depresji

Powszechnie używany termin „depresja” ma obecnie wiele różnych znaczeń, tak że niekiedy

nie jest do końca odbierane jako określenie zrozumiałego zaburzenia psychicznego.Obecnie w

medycynie zostały opracowane i są wykorzystywane do oceny depresji podkategorie tej

choroby, które opatrzone są nowymi nazwami. [23, 24] Podkategorie te stanowią niejako

próbę ucieczki od niejasnej i niejednokrotnie mylącej etykiety „depresja” . Podkategorie te

wyróżniają: dużą depresją, tzw. małą depresję, depresji przewlekłej jak również

zakwalifikowane zostały krótkotrwałe zaburzenia adaptacyjne. [5] W postępowaniu w

depresji ważne jest reagowanie i leczenie według wskazówek algorytmu. Jeśli rozpoznane

zostały u pacjenta objawy depresji, które utrzymują się przez co najmniej dwa tygodnie i jest

ich co najmniej pięć (z objawów podstawowych i dodatkowych), analizujemy wg algorytmu

czy mamy do czynienia z objawami dużej depresji czy tylko z objawami „ograniczonego

zaburzenia nastroju”- gdzie przyczynami tych zmian w funkcjonowaniu mózgu mogła być

choroba, przyjmowanie leków lub narkotyków lub też nadużywanie alkoholu. Należy mieć

na uwadze, że jeśli objawów jest mniej niż pięć, należy rozważać diagnostykę i leczenie w

kierunku postaci depresji różniących się czasem trwania, od krótkich epizodów depresyjnych

do dystymii, która utrzymuje się latami.

Duża depresja

Jak wskazują statystyki tylko niewielka część starszych osób z depresją wykazuje

objawy, które są charakterystyczne do stwierdzenia u nich dużej depresji. U osób z

rozpoznaną dużą depresją ważne jest leczenie za pomocą leków przeciwdepresyjnych, które

jest najbardziej skuteczne. [5, 21] Osoba w podeszłym wieku może poważnie cierpieć z

powodu wielorakich objawów depresji. Naturalnym postępowaniem tych chorych jest

szukanie pomocy medycznej najczęściej sprowadza się to do wizyty u lekarza pierwszego

kontaktu. W nielicznych przypadkach u osób z depresją należy rozważać także

skontaktowanie się z odpowiednimi służbami medycznymi, którzy pracują poza zwykłymi

godzinami przyjęć, jeśli obawiamy się, że osoba ta może planować popełnienie samobójstwa.

[21] Niestety u większości osób starszych zauważalne jest wykazywanie przez nich mniej

objawów, a ich dolegliwości można zaliczyć do kategorii zaliczanej do reakcji adaptacyjnej,30

małej depresji lub też do objawów depresji przewlekłej. Niekiedy osoby starsze jak i ich

rodziny mają prawo zakwestionować używanie terminu medycznego jakim jest „depresja” .

[21] Obecnie nadal jest zbyt mało wiadomości i publikacji na temat skuteczności i zasadności

zastosowanych metod leczenia dla postaci depresji, które przebiegają z mniejszą liczbą

objawów, i dlatego specjaliści z dziedziny opieki zdrowotnej i społecznej jak i sami pacjenci

mogą mieć z nimi największe problemy. [21]

Mała depresja

Mała depresja - znana jest pod wieloma nazwami — m.in. jako „zespół zwątpienia w

sens życia” tzw. demralization syndrome, „dysforia”, „depresja atypowa”, „depresja

maskowana”, lub też „subdepresja” . Objawy małej depresji rozpoznawane w wieku

podeszłym charakteryzują się zmiennością objawów, niekiedy z przewagą lęku,

charakterystyczna jest somatyzacją oraz powiązanie z niepełnosprawnością. Analiza

dostępnych badań, które zostały przeprowadzone z udziałem ludzi starszych mieszkających w

domu wskazują, że występowanie małej depresji jest u rozpoznawane nich trzy razy częściej

niż duża depresja. Podsumowując, należy stwierdzić, że mała depresja stanowi najczęstszą

postać depresji, która jest spotykana w podstawowej opiece zdrowotnej. [25]

Mała depresja charakteryzuje się tym, że:

• występuje u starszych osób cierpiących na cięższe choroby

• towarzyszy je j upośledzenie funkcjonalne, które może zwiększać się i zmniejszać wraz z

objawami depresyjnymi

• towarzyszy je j upośledzenie poznawcze

• je st powiązana z późniejszą dużą depresją jako możliwy stan prodromalny

• towarzyszy je j upośledzenie społeczne i rodzinne

• towarzyszą je j wyższe wskaźniki śmiertelności wywołanej wszelkimi przyczynami. [25]

Depresja przewlekła (dystymia)

Dystymię charakteryzuje zaburzenie, które dotyczy nastroju depresyjnego lub też utraty

zainteresowania wszystkimi albo większością zwyczajowych czynności, którego nasilenie i

czas trwania nie pozwalają na zakwalifikowanie do dużej depresji. [41] Aby rozpoznać

depresję przewlekła charakterystyczne objawy muszą występować przez co najmniej 2 lata

lub dłużej, a co ważne okresy braku objawów nie mogą przekraczać kilku miesięcy.[18, 41]

Depresja przewleka rozumiana jest jako długotrwały stan depresyjny, który najczęściej

występuje ze znaczącym upośledzeniem fizycznym. Liczne analizy dostępnych badań grup

osób starszych, u których towarzyszyły różnego rodzaju niepełnosprawności fizyczne,

31

stwierdzono, że występująca niepełnosprawność miała wpływ na objawy depresyjne, co

wyrażało się zwiększeniem jej nasilenia, po którym następowało opóźnienie. [38, 41]

Można przyjąć, że istnieją trzy rodzaje zależności pomiędzy depresją a niepełnosprawnością:

1. Depresja je s t wyraźnie zaakcentowaną reakcją na chorobę lub niepełnosprawność (albo

na proces leczenia), której natężenie zmienia się wraz ze zmianami nasilenia choroby. Na

przykład depresja rozwija się zazwyczaj u osoby, która przeszła udar.

2. Depresja poprzedza chorobę lub niepełnosprawność, ale ma wspólne z nimi źródło (np.

wydarzenie życiowe, takie ja k żałoba). Żałoba zwiększa ryzyko wystąpienia choroby i śmierci

u osoby przeżywającej stratę, zwłaszcza w następstwie choroby serca.

3. Depresja może poprzedzać wystąpienie problemów somatycznych i może być za nie

odpowiedzialna (zaburzenie somatyzacyjne). Na przykład depresja potęguje dolegliwości

powodowane przez zaburzenia somatyczne, takie ja k zapalenie stawów. [38]

Krótkotrwałe zaburzenia adaptacyjne

Postacie depresji, które są w sposób oczywisty są naturalne wyzwalane najczęściej przez

ważne wydarzenia życiowe. Jeżeli objawy te utrzymują się nieco dłużej, niż można tego

oczekiwać, wówczas pacjenci znajdują się na granicy między małą depresją a zrozumiałym

smutkiem. Wówczas o takiej postaci choroby możemy mówić w przypadku, gdy powrót do

stanu równowagi psychicznej po odczuciu straty lub przebyciu poważnej choroby zajmuje

więcej czasu, niż można się tego spodziewać. W postępowaniu z osobami z takimi

zaburzeniami, ważna jest przede wszystkim konieczność ustalenia i monitorowanie, czy

pacjent wychodzi ze stanu depresji, czy też nie, aby ustalić właściwą drogę leczenia. [38,41]

Podsumowanie

Zaburzenia nastroju jak i depresja są coraz częściej diagnozowane u osób starszych

Depresje określana i kojarzona jest jako częste i złożone zaburzenie, które związane jest z

rozmaitymi stratami. Depresja u osób starszych może być związana z maskowana lękiem,

ukryta za objawami i dolegliwościami somatycznymi. Dlatego tak łatwo można ją pomylić z

wczesnym stadium otępienia w tej grupie pacjentów. Depresja różni się od zrozumiałego,

krótkotrwałego smutku, która przebiega bardziej intensywniej, charakteryzuje się mniejszą

zmiennością i trwa zdecydowanie dłużej niż zwyczajny smutek. Wskazanie zasadniczej

różnicy pomiędzy normalnym przystosowaniem się do negatywnego, smutnego wydarzenia i

„krótkotrwałego zaburzenia adaptacyjnego” jest często bardzo trudne diagnostycznie.

Obecnie wg klasyfikacji używanych w medycynie można wyróżnić kilka postaci depresji —

ciężką tzw. dużą depresję, długotrwałą, ale mniej intensywną określaną jako mała depresja

oraz bardzo długotrwałą i powiązaną z niepełnosprawnością zwaną też dystymią.32

BIBLIOGRAFIA

1. Abrams W.B., Beers M.H., Borkow R., „Podręcznik geriatrii” Wrocław 1999.

2. Ball.S. Medyk 1996 r.”Długowieczność, mity i rzeczywistość” .

3. Beliappa J.„Illness ov distress? Alterative models of mental health Confederation of Indian

Organisations” London 1991.

4. Bidzan L. „Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym a otępiennym” Psychiatria Polska

1987.

5. Bilkiewicz A., Strzyżewski W., „Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny” PZWL

Warszawa 1992.

6. Bois J-P. Wolumen, „Historia starości”Warszawa 1996.

7. Borsowa J., Pędlich W., Piotrowski I. „Encyklopedia seniora. Wiedza Powszechna” Warszawa

1986.

8. Chodorowski Z., Gdańsk 2005 r., „Wybrane problemy medycyny geriatrycznej” .

9. Dudkiewicz W. „Podstawy metodologii badań” wyd. Stachurski Kielce 2001r. str 9-13.

10. Filek J. „Marzenie o starości” Internet 2003.

11. Golightly M., Matters L., „Social work and mental health” C.Press, Exter 2004.

12. Górajek - Jóźnik J. red. „Filozofia i teorie pielęgniarstwa” wyd. Czelej Lublin 2007.

13. Grzesiuk L.,(red. naukowa) „Psychoterapia Praktyka” Warszawa 2006.

14. Hallstrom C., Maclure N., „Odpowiedzi na pytania Depresja” wyd I., Wrocław 2005.

15. Jażmowski J., Abc zdrowie - depresja u osób starszych” Gdańsk 2007.

16. Kamiński Z. „Założenia teoretyczne pielęgniarstwa psychiatrycznego” PZWL Warszawa

2003.

17. Kaszewski K. „Metodologiczne podstawy pracy” Kielce 2006.

18. Klinika Chorób Psychicznych Akademi Medycznej w Gdańsku”, 2002.

19. Komorowska H. „Metody badań empirycznych w glattodydaktyce” Warszawa 1982.

20. Kotarbiński T., „Medytacje o życiu godziwym”Wiedza Powszechna Warszawa 1966.

21. Krzwiński S. „Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego” PZWL Warszawa 1993.

22. Krzyżowski J., „Psychogeriatria” Warszawa 2004, Medyk.

23. Lovestone S., Haward R., „Depresja u osób w podeszłym wieku” Gdańsk 1999.

24. Manthorpe J., Iliffe S., „Depresja wieku podeszłego” wyd. Lekarskie PZWL warszawa 2010.

33

25. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów

Zdrowotnych”, Uniwersyteckie wyd. medyczne „Vesalius” Warszawa 1997.

26. Nowak S. „Metodologia badań społecznych” Warszawa PWN 1985; str 145.

27. Paranowski T. red naukowa Wieczorowska-Tobis K., Talarka D. „Geriatria i pielęgniarstwo

geriatryczne” PZWL Warszawa 2008.

28. Pilich T. „Zasady badań pedagogicznych” wyd Żak, Warszawa 1997.

29. Pużyński S. „Choroby afektywne nawracające. W.Psychiatria ” wyd. medyczne Wrocław

2002.

30. Pużyński S. „Depresje” PZWL Warszawa 1988.

31. Pużyński S. „Leksykon Psychiatrii” PZWL Warszawa 1993.

32. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J., „Psychiatria kliniczna” wyd. II Tom 2.

33. Rola edukacyjna pielęgniarki w zakresie postępowania z chorym na depresję” P.Hig,

Epidemiol 2007.

34. Schiefele/Staudt/Dach pod red. K. Galusa, „Pielęgniarstwo geriatryczne” Wrocław 1998.

35. Sharma V.K., Copeland J.R.M. „Presentation and assessment of depression In old age.”

London 1989.

36. Skomy Z. „Prace magisterskie z psychologii i pedagogiki” WSiP Warszawa 1984.

37. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria, rozpoznanie i postępowanie w zab.psychicznych u

chorych w wieku podeszłym” wyd.Continuo, Wrocław 2010.

38. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria” Wyd PZWL Warszawa 2008.

39. stopdepresji.pl/leczenie.

40. Suwalska A., Łojko D. „Choroby afektywne W. Pielęgniarstwo Psychiatryczne” wyd PZWL

Warszawa 2012.

41. Turczyński J., Bilikiewicz A. „Depresja u osób w podeszłym wieku”.

42. WWW.psychiatria.med.pl

43. Zaczyński W. „Praca badawcza nauczyciela” Warszawa 1997 str 15.

34

KATASTROFY - PRZEGLĄD ASPEKTÓW

PSYCHOLOGICZNYCH I SPOŁECZNYCH

DISASTER - OVERVIEW AND SOCIAL ASPECTS OF

PSYCHOLOGICAL

Izabela Kuberska1, Ewa Zieliński2, Karol Ogurkowski 3, Jerzy Telak4,

Katarzyna Pietkun3 , Joanna Siminska3 , Oksana Galarowicz4

1 Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy 2 Zakład Organizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

3 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy 4 Szkoła Główna Służby Pożarniczej w Warszawie

Liczba znaków: 27 798 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 4 x 1 000 znaków (ryczałt) = 4 000 znaków.Razem: Liczba znaków: 31 798 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,795 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Postęp cywilizacyjny jak i ryzyko wystąpienia katastrof są wpisane w ludzkie życie od

zarania dziejów, obecne czasy i rozwijająca się technologia znacznie zwiększyły to

zagrożenie. Oprócz całkowicie niezależnych od działalności człowieka wystąpienia katastrof

naturalnych coraz więcej jest zagrożeń i zdarzeń, w których zawodzi technologia, sprzęt, lub

sam człowiek i jego działalność. Wszystkie zdarzenia zaliczając do nich również katastrofy

bezpośrednio oraz pośrednio wpływają na zdrowie psychiczne i adaptację społeczną samych

ofiar jak i ich rodzin. Należy również pamiętać, że bez szwanku nie pozostają również

świadkowie owych zdarzeń oraz personel medyczny jak i koordynujący działaniami

ratowniczymi. Zdarzenia te są jednym z czynników występowania różnorodnych objawów

psychicznych a przede wszystkim uruchamiają nasze zasoby radzenia sobie z potężnymi

konsekwencjami. Adaptacja i zaakceptowanie sytuacji po wystąpieniu zdarzenia to

długotrwały proces, który w każdej z wymienionych grup przebiega inaczej i w innym

wymiarze czasu.

Słowa kluczowe: katastrofy, objawy psychiczne, służby ratownicze, katastrofy.

35

Abstract

The progress of civilization and the risk of disasters are encoded in the human life since the

dawn of history, present times and growing technology have significantly increased the threat.

In addition to the completely independent of human activity of natural disasters are more and

more threats and events, which fails technology, equipment, or the man himself and his

business. All events by including the well disaster, directly and indirectly affect the mental

health and social adaptation of the victims themselves and their families. It should also be

remembered that not remain unscathed well as witnesses of those events, and medical

personnel and coordinating rescue operations. These events are one of the factors the

occurrence of a variety of psychological symptoms and, above all launch of our resources to

deal with powerful consequences. Adaptation and acceptance of the situation after the event is

a long term process that in each of these groups is different and in a different time.

Key words: the dis aster, mental symptoms, emergency services, disaster.

Ważnym elementem w procesie całościowych działań wszystkich służb ratowniczych

jest zapewnienie wsparcia psychicznego dla wszystkich osób, które uczestniczyły w

katastrofie. Zaczynając od poszkodowanych dla, których to sytuacja zagrażająca ich życiu i

zdrowiu, ich rodzin, u których występuje obawa przed stratą najbliższych jak i pojawiająca

się pewnego rodzaju niemoc, a występująca u świadków zdarzenia, dla których jest to

sytuacja trudna i czasami uwalniająca niekontrolowane reakcje niemalże skrajne poczynając

od paniki po odrętwienie w związku z zaistniałą sytuacją. Dla samego personelu medycznego

jak i ratowniczego, który mimo odpowiedniego przygotowania zawodowego do niesienia

pomocy w trudnych warunkach, często borykający się z decyzjami, które musi podjąć na

miejscu zdarzenia, segregując (dokonując podziału wg systemu TRIAGE) [11, 12]

poszkodowanych w wypadkach jak i wartościując los ludzkiego życia komu udzielić pomocy

w pierwszej kolejności. Obecnie na świecie media społeczne zasypują nas informacjami o

różnego rodzaju występujących tragediach, katastrofach, wypadkach i klęskach, wiadome

jest, że bezpośrednie uczestnictwo w tak tragicznej sytuacji nigdy nie będzie bez uszczerbku

na zdrowiu tych osób, a obraz ludzkiego cierpienia nigdy nie powinien pozostać obojętny.

„Katastrofa je s t to nagłe zdarzenie wymagające użycia sił i środków w liczbie

przekraczającej możliwości lokalne służb ratowniczych. Podobnie ja k w zdarzeniu masowym

36

nie wszyscy poszkodowani mogą otrzymać jednoczasowo pomoc medyczną w pełnym zakresie,

co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia segregacji m edycznef\11]

Zdarzenia traumatyczne wg B. Dudeka możemy podzielić na:

I. Katastrofy:

• katastrofy naturalne (huragany, trzęsienia ziemi, powodzie)

• katastrofy spowodowane przez człowieka (wypadki komunikacyjne, budowlane,

pożary) [4]

II. Przemoc między ludźmi:

• przemoc strukturalnie zorganizowana (wojna, tortury)

• przestępstwa polityczne (uprowadzenia, zabójstwa)

• czyny kryminalne

a) w rodzinie (przemoc fizyczna, wykorzystanie seksualne)

b) poza rodziną (przemoc fizyczna, gwałty, napady, rozboje). [4]

Każda katastrofa we wszystkich przypadkach jest określana jako zdarzenie trudne lub nieraz

niemożliwe do akceptacji przez każdego z uczestników katastrofy. Atakowane są wówczas

najważniejsze wartości dla człowieka takie jak : życie, zdrowie, bezpieczeństwo, własny

dobytek a im większa katastrofa tym większa reakcja fizjologiczna i psychologiczna mająca

znamiona wydarzenia silnie traumatycznego. Dla każdej osoby uczestniczącej w katastrofie

powinno być zapewnione podejście pod względem pedagogicznym, psychologicznym,

socjologicznym ma ono na celu ukazanie wieloaspektowości w przewidywaniu jak i

usuwaniu niekorzystnych skutków tragedii. [9, 11]

Zachowanie się podczas zaistnienia katastrofy jest sytuacją niekontrolowaną, automatyczną a

jednocześnie bardzo stresową. Występuje wówczas obawa w stanie zagrożenia życia czy też

zdrowia objawia się najczęściej strachem i przyczynia się do wystąpienia kryzysu

psychicznego. Symptomami tego zjawiska jest przede wszystkim utrata kontroli nad sytuacją

jak i konieczność poddania się wydarzeniu, służbom ratowniczym i medycznym.[5, 8]

Pierwsza faza podczas wydarzenia - katastrofy, wywołuje najczęściej w człowieku

natychmiastowy szok, jak też ogromną dezorientację jak również często nieharmonijny i

niekontrolowany sposób zachowywania się w takiej sytuacji. W kolejnych etapach występuje

37

element zaprzeczenia, gdzie człowiek będący uczestnikiem katastrofy nie do końca

uświadamia sobie co tak naprawdę się stało z nim z innymi, jak również co się dzieje w danej

sytuacji. [5, 8, 11] Uczestnik takiego wydarzenia jest w całkowitym odrętwieniu

psychicznym, często nie przyjmując w takich momentach bodźców dochodzących do niego z

otoczenia. Należy jednak pamiętać i mieć na uwadze, że nie da się nigdy określić jak zachowa

się dana jednostka, dlatego też przytoczyć trzeba różnorodne zachowania, które są

charakterystyczne i indywidualne dla przeżyć traumatycznych dla każdej osoby. W zdarzeniu

takim jakim jest katastrofa część osób może wykazywać cechy wzmożonej agresji obarczając

w ten sposób winą innych czy też naturę, sprawców katastrofy jak i same instytucje. Ważne

jest aby, wykwalifikowana kadra ratująca osoby poszkodowane w katastrofie powinna być

świadoma i przygotowana na wystąpienie tych nieoczekiwanych zachowań. Istotne dla

personelu medycznego jest to, aby nie odbierać personalnie ataku ze strony poszkodowanych,

ale uspokoić jak też przede wszystkim dać zajęcie dla osób poszkodowanych czekających na

pomoc medyczną np. pomoc przy opiece nad innymi lżej poszkodowanymi.[5, 8, 11] Każda

sytuacja zagrożenia potęguje u każdego jej uczestnika, że czuje się egoistycznie. Dlatego

mimo wstępnej selekcji co do rozmiaru uszkodzeń, pomocy wymagają też wszystkie osoby,

które uległy mniejszym urazom. Ważne jest uświadomienie tych osób, aby nie wprowadzały

ogólnej paniki i całkowitej dezorientacji, która przyczyni się do utrudnienia całego systemu

ratowniczego.[8, 11] Dlatego też w ratownictwie medycznym wprowadzono obecnie

obowiązujący system TRIAGE : czyli segregacji osób, które doznały urazu pod względem

j ego rozległości i udzielenia natychmiastowej pomocy osobom, których stan zdrowia zagraża

życiu. [11]

Segregację poszkodowanych w katastrofie wg systemu TRIAGE przeprowadza się z

użyciem kolorowego kodu oznakowań, ponieważ w ten sposób udaje się zebrać dokładniejsze

informacje o stanie zdrowia ofiary. Kolorowy kod oznakowań przedstawia się następująco:

Czerwony - oznacza on, że osoba jest w stanie, który wymaga natychmiastowej

stabilizacji podstawowych czynności życiowych. Przydzielenie tego koloru obejmuje osoby:

• które są w stanie wstrząsu z dowolnego powodu

• która maja problem z trudnościami w oddychaniu

• z obrażeniami głowy, którym towarzyszy asymetria źrenic

• dużym krwotokiem wewnętrznym [11]

38

Żółty - przeznaczony jest dla osób, które wymagają stałego monitorowania, jednakże pomoc

medyczną można nieco opóźnić. Kategoria ta obejmuje ofiary z:

• urazami brzucha

• złamaniami otwartymi

• złamaniem uda/miednicy

• rozległymi oparzeniami

• nieprzytomnych z obrażeniami głowy

• ofiary w nieustabilizowanym stanie ogólnym [11]

Zielony - oznacza dla poszkodowanych w katastrofie leczenie odroczone. Do tej kategorii

zaliczani są ranni z:

• małymi złamaniami

• małymi ranami i oparzeniami

Czarny - kolor ten jest przeznaczony dla osób uznanych za zmarłych i w stanie agonalnym.

[11]

Ryc. 1 System TRIAGE [1]

Niezwykle istotnym elementem jest również, aby w miarę szybko osoby po segregacji były

odizolowane od siebie, tak aby poszkodowani w ciężkich stanach zagrażających życiu, nie

wzbudzały strachu i szoku u innych poszkodowanych i świadków zdarzenia. Osoby, które

doznały mniejszych urazów, ich stan zdrowia i życia nie jest zagrożony, powinny być w miarę

39

możliwości pomocni sobie. Osoby te powinno się ich czymś zająć, tak aby nie byli oni

dystraktorem dla służb medycznych, które ratują życie tych najbardziej poszkodowanych.[11]

Organizowanie wsparcia psychicznego. Powinno być ono dostępne :

1. dla bezpośrednio poszkodowanych

2. dla rodzin ofiar i świadków

3. dla personelu medycznego, ratowniczego, asystującego przy udzielaniu pomocy

1. Pomoc poszkodowanym bezpośrednio po katastrofie zależy przede wszystkim od rozległości

urazu jakiego doznali. Osoby, które są w ciężkich stanach, często z zaburzeniami

świadomości i przytomności potrzebują tej pomocy odroczonej w czasie, w momencie

ustabilizowania sytuacji zagrażającej bezpośrednio zdrowiu i życiu. Czas potrzebny na

odreagowana stresu pourazowego jest w tym przypadku także opóźniony. Sytuacja ta wymaga

wstępnych informacji co dokładnie się stało, kiedy, jak i dlaczego. Wiąże się to często z

pogodzeniem się ze skutkami zaistniałego zdarzenia w tym także z kalectwem, niedomogą a

tym samem zmianą obrazu własnego siebie. Ważnym elementem jest zaakceptowanie utraty

wewnętrznej równowagi jak i pomoc w radzeniu sobie w sytuacji, która spowodowana jest

niemożnością dostosowania się do zaistniałej sytuacji.[5] Odpowiedź organizmu

poszkodowanych jak i świadków na zaistniała sytuacje ekstremalną jest uwarunkowana

wieloma czynnikami, co ważne w szczególności specyficznymi dla danej, indywidualnej

jednostki. Szczególnie ważnym elementem jest poziom odporności psychicznej przed

zdarzeniem, jak też mechanizmy obronne, którymi się posługiwała się osoba poszkodowana

jak też będąca świadkiem tego zdarzenia jak również ważne są jej wcześniejsze

doświadczenia. [5]

Następną grupą są osoby, które doznały mniejszego uszczerbku fizycznego. Należy jednak

pamiętać, że również te osoby wymagają wsparcia psychicznego od razu, gdyż wykazują one

niemożność poradzenia sobie z obecną sytuacją. Zdarza się również, że wykazują oni czasami

skrajnie różne objawy emocjonalne. Są to emocje od skrajnej rozpaczy po agresję z

odrętwieniem włącznie. Niejednokrotnie chcąc coś zrobić w imię zasady lepiej jest coś robić

niż nie działać, wpadają wówczas w panikę. [5] Taka bowiem sytuacja jest bardzo

niebezpieczna, ponieważ zachowania jednostki często pociągają za sobą nieoczekiwane

reakcje pozostałych poszkodowanych i świadków zdarzenia. Dlatego ważnym etapem

segregacji jest etap, w którym należy odizolować osoby będące dystraktorem w niesieniu

40

pomocy tym osób najbardziej zagrożonych. Zadanie to jest bardzo trudne dla wykonania

przez zespoły służb ratowniczych, którzy muszą opanować sytuację i każde pojedyncze

zachowanie, ale jest istotne i konieczne do uratowania największej liczby osób

poszkodowanych.[5, 8, 10] Niemniej jednak ważne jest, aby każdą osobę poszkodowaną

objąć opieką psychologiczną, dzięki której ofiara katastrofy zostanie zakwalifikowana do

odpowiedniego, indywidualnie dobranego modelu pomocy.

Wszystkie te reakcje mogą wystąpić nagle podczas zaistniałego zdarzenia lub też reakcje te

mogą występować jeszcze w formie utajonej i przetrwać bardzo długi okres. Dlatego bardzo

istotne jest, aby do osoby, która doznała traumatycznego zdarzenia lub była jej bezpośrednim

świadkiem móc dotrzeć nawet wtedy, kiedy sytuacja jest pozornie opanowana. Należy mieć

na uwadze, że nawet wszelka pomoc przedmedyczna i medyczna, która została poprawnie

udzielona, pamiętać należy, że nagle trzeba się zmierzyć z zaistniałą sytuacją, pogodzić z jej

skutkami często dramatycznymi, po prostu dalej żyć. [5, 8]

Ryc. 2 Segregacja poszkodowanych wg systemu TRAIGE [1]

Przebieg zachowań po takim wydarzeniu nigdy nie jest liniowy i dla każdego ma aspekt

indywidualny. Są osoby, u których zaburzenia pourazowe po traumatycznych wydarzeniach

mogą utrzymywać się przez bardzo długi czas i tym samym mogą przyczynić się do

powstania zmian osobowościowych. Jest to wówczas alarmujący sygnał, gdyż stan ten może

skutkować wycofaniem się z życia społecznego.[10]

41

Występują również zespoły dezadaptacyjne, które mają różnorodny przebieg. W zespołach

dezadaptacyj nych osoby te mają tendencję do zamartwiania się, często dominuje nastrój

depresyjny, uczucie pustki wewnętrznej lub w innej formie zaburzenia związane z ponownym

przeżywaniem tragedii, z tendencją do odpamiętywania, lub nie do pokonania lęk przed

ponownym takim wydarzeniem charakteryzującym się unikaniem miejsc zdarzenia, myśli o

nim, czynności związanych z sytuacją traumatyczną.[1, 2, 7]

Jeszcze innym przykładem może być amnezja psychogenna, która skutkuje absolutną

niemożnością przypomnienia sobie okoliczności związanych z wydarzeniem takim jakim jest

katastrofa.[1, 2, 7, 8]

1. Drugą grupę stanowią osoby postronne czyli zaliczamy do tej grupy rodziny

poszkodowanych i świadkowie, którzy są czasem całkowicie bezradni wobec całej sytuacji.

Ich również należy zakwalifikować do ofiar katastrofy i również im się należy wsparcie.

Rodziny są związane ze swoimi bliskimi oraz ich przeżycia i skutki odbierają również

emocjonalnie, ponosząc w ten sposób konsekwencje zaistniałej tragedii. Borykając się często

ze stratą najbliższych lub ich kalectwem obarczają się winą za wszystko dookoła jak również

winią siebie. Dla nich te konsekwencje są równie bolesne i czasami całkowicie obciążające

psychikę. Świadkowie zdarzeń muszą zmagać się z wizją jakiej byli obserwatorami i długo w

ich pamięci pozostają te przykre i niemiłe doświadczenia.[1, 2, 8]

2. Trzecią grupę poszkodowanych stanowi personel, który mimo wyszkolenia i

indywidualnych predyspozycji, również musi zmagać się z negatywnymi skutkami katastrofy.

To praca w warunkach trudnych stresujących, gdzie niekiedy decyzje przez nich podjęte mają

nieodwracalne skutki. Często też stawia się przed nimi bardzo wysokie wymaganie, nie tylko

w kwestii kwalifikacji, ale również zachowanego dobrego stanu zdrowia jak i predyspozycji

psychofizycznych. Personel medyczny często musi zmagać się z pracą w warunkach

ekstremalnych, pod presją czasu i otoczenia. Nierzadko również z narastającym zmęczeniem,

śmiercią i dramatycznymi stanami powypadkowymi, zagrożeniem życia własnego, podjęciem

stosownych decyzji, które niekiedy ważą ludzkie życie, niejednokrotnie muszą się zmagać ze

stratą współpracowników podczas akcji. To praca w ciągłym napięciu, dodatkowo z wieloma

czynnikami stresogennymi może doprowadzić do zespołu wypalenia zawodowego. [1, 2, 5, 8]

42

Ryc. 3 Ratownik podczas segregacji pacjentów systemem TRIAGE [1]

Jednym ze sposobów odreagowania napięcia po zakończonej akcji ratowniczej jest

DEBRIEFING. Polega on na spotkaniu osób, które brały udział w zdarzeniu. Na spotkaniu

tym zostaje przeanalizowany proces ratunkowy, podczas którego każdy może podzielić się

swoimi uwagami i wątpliwościami. Jest to jeden z elementów pozbywania się stresu i

wyrzucenia z siebie ciężaru przeżycia zaistniałej sytuacji. Oczywistością jest, że cierpienie

ludzkie i ciążąca odpowiedzialność za życie jest wpisana w ten zawód. W związku z tym nie

da się być na to obojętnym, ale trzeźwe i zdroworozsądkowe myślenie powinno przeważać

nad emocjami.[8] Doświadczenia, które są zdobyte jak i związane z katastrofą zawsze

odciskają piętno na jej uczestnikach. Pod względem psychologicznym i społecznym

traumatyczne przejścia uwrażliwiają jak również czasami dają możliwość zobaczenia życia

ludzkiego jako najwyższego dobra i wartości nadrzędnej, a tak często zapomnianej w

dzisiejszym biegu po wartości materialne. Absolutnie nie można ważyć cierpienia z pewną

zmianą światopoglądu po katastrofie, ale każda przykra lekcja uczy pokory i uświadamia, że

niebezpieczeństwa nie zdarzają się tylko w filmach akcji, ale niestety są one także wpisane w

nasze życie. Po to powstały wszelkie działania prewencyjne czasami szokujące, żeby

uświadomić społeczeństwu jak bardzo czasami nasza niewiedza lub nasze ekstremalne

zachowanie i lekkomyślność może mieć skutki. [8]

Te grupy łączy jedno - każda z tych grup jest narażona na postraumatyczny stres.

Wyróżnia się dwa rodzaje stresu:

43

• ostry stres, w którym objawy trwają nie krócej niż dwa dni, ale nie dłużej niż cztery

tygodnie, sytuacja ta jest czasowa i stosunkowo szybko mija

• zespół stresu pourazowego (PTSD) jego objawy mogą wystąpić w ciągu 6 miesięcy od

traumy. Jest to wtedy PTSD w fazie ostrej lub po 6 miesiącach od traumy jest to reakcja

odroczona na PTSD, utrzymuje się dość długo może nawet trwać do końca życia. [8]

Objawy PTSD:

Jest to dość zróżnicowana jednostka chorobowa, gdyż może dawać objawy takie jak : ciągłe

przeżywanie sytuacji traumatycznej, powtarzające się w sposób natrętny, jak też może

przebiegać również z bodźcami percepcyjnymi jak np. odtwarzanie na nowo dramatycznych

obrazów, mogą występować również sny o charakterze traumatycznego zdarzenia. Często

ofiara ma wrażenie, że nadal jest w sytuacji zagrożenia lub pojawiać się mogą wspomnienia o

typie flack back - czyli migawek ze zdarzenia.[8] Mogą również pojawić się objawy związane

z unikaniem bodźców, które będą przypominać o traumatycznym przeżyciu. Niekiedy

występuje niemożność rozmowy o tym co się stało, uczestnicy takiego traumatycznego

zdarzenia często unikają miejsc i ludzi, którzy powodują negatywne wspomnienia. Występuje

również pourazowa amnezja, uczucie odizolowania poprzez to co się wydarzyło, nierzadko

również depresja, poczucie pustki, zmniejszony afekt oraz uczucie obojętności. Występują w

tej jednostce także objawy związane z nadmiernym pobudzeniem, trudności w koncentracji,

nadmierne czuwanie, strach ,rozdrażnienie, agresja, kłopoty ze snem, widoczne oznaki braku

odprężenia. Może prowadzić również do niekontrolowanych reakcji fizjologicznych na

działanie stresora.[8] Wydarzenia traumatyczne dają zbyt wiele bodźców płynących zewsząd

- z wnętrza i z zewnątrz - informacji, które są one poza zakresem normalnego ludzkiego

doświadczenia.

Człowiek w traumie nie może przetworzyć tych wszystkich informacji, a one zostają

przeniesione od świadomości, za pomocą mechanizmów obronnych takich jak np.

zaprzeczanie. [6, 8]

Horowitz wyodrębnił pięć faz które mogą występować po sobie i się na siebie nakładać.

I fa za : krzyku - obejmuje reakcję na zdarzenie stresowe (występują w niej silne emocje

strachu, smutku i wściekłości);

II faza: zaprzeczania - cechuje ją ignorowanie zagrożeń i strat,

III faza: intruzja (wdzieranie się) - nacechowana nadmierną czujnością, paniką, stałym

44

pobudzeniem

IV fa za : przepracowanie - przejawia się poprawą w zakresie kontroli myśli, uczuć

Vfaza: uwalnianie się od traumy - oznacza względny koniec aktywnych faz przetwarzania

informacji i zdarzeń życiowych (poczucie bycia jednością, odbudowa poczucia wewnętrznej

spójności, otwartość na świat i własną aktywność).[6]

Terapia PTSD

W terapii PTSD ważne jest, aby uzmysłowić pacjentowi prawidłowości każdej z pięciu faz.

Najważniejszy aspekt pomocy to interwencja, podobnie jak terapia PTSD, wiąże się ona z

typem wydarzeń, których wspólną cechą jest silne zagrożenie dla zdrowia jak i życia oraz

wyczerpanie sposobów zaradczych każdej jednostki. Ważna jest, więc szybka pomoc

rozumiana jako wsparcie psychologiczne oraz konieczność precyzyjnego diagnozowania

traumy. Ważne jest indywidualne podejście do jednostki, tak, aby jak najlepiej nieść jej

skuteczną pomoc. [6]

Stres pourazowy u dzieci:

Należy objąć dzieci szczególną opieką psychologiczną, które doświadczyły traumy w wyniku

różnego rodzaju katastrof. Dzieci bywają bowiem często świadkami, uczestnikami lub

ofiarami traumatycznych zdarzeń, co wiąże się, że są one narażone na widok cierpienia

śmierci lub też same doznają urazu. Doświadczenia takie mogą powodować szereg zmian i

wpływać bezpośrednio na zdrowie psychiczne dziecka. U części może rozwinąć się PTSD-

czyli zespół stresu pourazowego. [3] Dzieci z uwagi na niewykształcone jeszcze mechanizmy

często okazują dezorientację i alienację. Czynnikiem ryzyka ujawnienia się PTSD u dzieci są

ich cechy osobowości. Przed wystąpieniem objawów mogą uchronić takie czynniki jak :

poczucie bezpieczeństwa w rodzinie, wysoki wynik IQ dziecka. Jednakże, gdy dziecko traci

osobę bliską -jednego lub obu rodziców, opiekuna, traci także poczucie, że ci którzy mieli go

chronić przed złem tego świata odeszli i ma to ogromne znaczenie w dalszym rozwoju.

Dziecko jako świadek zdarzenia może również doświadczyć przerażających obrazów, które

będą w jego pamięci na bardzo długo lub nawet do końca życia. [3] Z uwagi na wiek dziecka

można włączyć pomoc psychologiczną, jednakże działanie podczas samej katastrofy wymaga

od służb ratujących wiele empatii stworzenie minimalnych warunków bezpieczeństwa.

Dlatego ważnym elementem TRIAGE jest, aby jak najszybciej odizolować dziecko od

zdarzenia, aby nie patrzyło na cierpienie w szczególności osób mu bliskich, gdy samo jest

ranne powinno jak najszybciej otrzymać pomoc medyczną łącznie ze wsparciem

45

psychologicznym. [3,11]

Ryc. 4 TRIAGE - system segregacji [1]

Dziecko uczestniczące w katastrofie lub będące jego świadkiem, musi mieć poczucie, że ktoś

panuje nad sytuacją i jest w stanie nieść pomoc jemu samemu jak i bliskim poszkodowanym.

Dziecko jest kruchą istotą, która darzy dorosłych ogromnym zaufaniem, jeżeli w dzieciństwie

nie zostało ono zaburzone przez dorosłych. Należy pamiętać, iż dzieci bardzo często winią

siebie za zaistniałe sytuacje co doprowadza do bardzo dużego problemu i może mieć

konsekwencje w zbudowaniu prawidłowego własnego systemu wartości. Dziecko wówczas

może mieć poczucie, iż nie zasługuje w życiu na nic dobrego. To bardzo trudna sytuacja dla

nich, niezależnie od wieku, dzieci potrzebują wsparcia kogoś kogo darzą zaufaniem, aby

przejść i zaakceptować ten traumatyczny okres i nauczyć się funkcjonować poraz kolejny. [3,

9]

Edukacja

Osoba, która nigdy nie przyzwyczai się do cierpienia, bólu to dystraktom. Uniemożliwia nam

poczucie bezpieczeństwa, odczuwanie przyjemności i spełnienia. W sytuacji zagrożenia życia

lub zdrowia w aspekcie samej ofiary , bliskich czy służb ratowniczych nigdy nie wiadomo jak

zareaguje człowiek, czy podczas tej sytuacji zmiażdży go strach, ogarnie rozpacz,

nieokiełznana panika czy nagle przestanie odbierać bodźce ze środowiska zewnętrznego.

Niestety tych rodzajów zachowań nie jesteśmy w stanie przewidzieć. [3,9] To jednak

pracownicy służb medycznych, ratowniczych powinni również wykazać się umiejętnością

niesienia pomocy także pod kątem psychologicznym w tej kryzysowej pierwszej fazie

zdarzenia. Ich opanowanie, spokój, zdrowa empatia mogą być pomocą dla tych osób, którzy z

46

całej dezorientacji tracą to co kochają, bezpieczeństwo, dobytek i co najważniejsze są

bezradni wobec tego co się dzieje , biernie czekając na to, aby ktoś nimi pokierował. To

bardzo ważny aspekt by przyszłych ratowników, personel medyczny uczulać na pewne

aspekty ludzkiego zachowania. Wiadomo, że nie da się ich przygotować na wszystko, ale

można zaszczepić pewne wzorce, które kiedyś mogą komuś uratować życie nie tylko w

aspekcie fizycznym. Ważne jest, aby osoby z personelu medycznego, umieli radzić sobie ze

stresem i umiejętnie go rozładowywali aby nie doszło do wypalenia zawodowego, które

odciśnie piętno na ich życiu prywatnym i zawodowym. [3, 4, 8, 9]

Podsumowanie

System wartości jak również nasz światopogląd jest kreowany poprzez nasze doświadczenia,

zarówno przez te pozytywne jak i negatywne. Dla pełnego rozwoju psychospołecznego

potrzebujemy wsparcia innych osób. Nawet najwięksi samotnicy są istotami społecznymi,

którzy mogą alienować się, ale na każdym kroku i tak mamy z kimś do czynienia. Gdy

sytuacja jest kryzysowa, doznajemy traumatycznych przeżyć poszukujemy kogoś czasami

tylko po to aby był, to poczucie że nie jest się samym w obliczu tragedii uzmysławia, że

czasami trzeba się komuś podporządkować , poddać aby ocalić siebie i innych. Personel

ratowniczy także działa w zespole, tworząc grupę osób między, których rozdzielona jest praca

co do osób poszkodowanych, czy świadków zdarzenia co daje choć minimalne poczucie, że

wszystko jest pod kontrolą. To sprawia ,że ludzie w obliczu jednej katastrofy stają się dla

siebie wsparciem, przede wszystkim osoby, które wpadają w panikę muszą czuć, że nie są

same, że mają kogoś w pobliżu, kto udzieli im odpowiedniej pomocy. Ten ogrom stresu, który

spada na wszystkich uczestników tragicznego zdarzenia ma szereg skutków w aspekcie

psychicznym. Ważnym elementem jest poprowadzić i otoczyć opieką tych ludzi do

umiejętnego radzenia sobie z tym co się stało a w szczególności nauczyć się żyć dalej.

BIBLIOGRAFIA

1. Baum A.,Gatchel R.I.,Schaeffer M.A, Emotional, behavioral and physiological effects of

chronic stress at Three Mile Island, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983,51,

565-572.

2. Bishop G.D, Psychologia zdrowia, wyd. ASTRUM, Wrocław, 2000.

3. Dąbkowska M., Zespół stresu pourazowego u dzieci, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej

2002; 2:251-254.

47

4. Dudek B., Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne,

Gdańsk 2003.

5. Hołyst B .(red), Człowiek w sytuacji trudnej, PTHP, Warszawa, 1991.

6. Horowitz M.J. [za:] M. Lis-Turlejska, Stres traumatyczny. Występowanie, następstwa, terapia.

Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa 2002.

7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Psychiatria kliniczna, Urban Partner, Wrocław, 1995.

8. Klonwicz T., Konsekwencje katastrof dla funkcjonowania człowieka, Psychologia- Etologia -

Genetyka, t .II, 2000, 69-103.

9. Lis-Turlejska M., Psychologiczne następstwa stresu traumatycznego [w:] Psychologia

kliniczna tom 2. Red. H. Sęk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005.

10. Lis-Turlejska M., Traumatyczny stres. Koncepcje i badania, Instytut Psychologii PAN,

Warszawa, 1998.

11. Zawadzki A.((red), Medycyna ratunkowa i katastrof, PZWL.

12. Zawadzki B, Strejlau J., Zaburzenia pourazowe jako następstwo kataklizmu, NAUKA 2/2008,

str.47-55.

Spis rycin

1. System TRIAGE [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.

2. Segregacja poszkodowanych - Traige [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.

3. Ratownik podczas segregacji pacjentów systemem TRIAGE [1] źródło : archiwum własne,

autor Krzysztof Lepka.

4. TRIAGE - system segregacji [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.

48

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA PO ZABIEGACH AMPUTACJI

MOST COMMON PROCEDURAL COMPLICATIONS OF

AMPUTATIONS1 1 1 2 Pietkun Katarzyna , Siminska Joanna , Płócienniczak Leszek , Grzyb Sebastian ,

Ogurkowski Karol1, Porzych Piotr1, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy 2 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 22 065 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 22 065 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,552 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Zabieg amputacji wykonujemy z różnych przyczyn. Do najczęstszych przyczyn amputacji

zaliczamy przyczyny naczyniowe, jak również te, które są spowodowane urazami jak i

wypadkami. Zabieg amputacji wiąże się z nieodwracalną utratą kończyny, ale też z wieloma

konsekwencjami i licznymi powikłaniami. Powikłania po amputacjach możemy podzielić na

wczesne jak i późne. Do powikłań pooperacyjnych wczesnych możemy zaliczyć : obumarcie

miażdżonych tkanek, nadmiar pozostawionych szwów, przedłużony wysięk, zbyt napięte

szwy, które mogą przerwać mięśnie, przykurcze, protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt

krótkich płatów skóry nad kikutem, krwotok do rany amputacyjnej i utrata krwi, krwiak,

martwica mięśni jak też zakażenia. Natomiast do występujących po amputacjach powikłań

pooperacyjnych późnych zaliczamy : zgrubienie skóry, zapalenia skóry, zanik mięśni, zanik

tkanki tłuszczowej, sinica, zastój żylny.

Słowa kluczowe: amputacja, powikłanie po amputacji.

Abstaract

Amputation is performed for various reasons. The most common causes of amputation

include vascular causes, as well as those which are caused by trauma or accidents.

Amputation associated with irreversible loss of limbs, but also with many consequences and

multiple complications. Complications of amputations can be divided into early and late.

Postoperative complications early, we can include: death of crushed tissue, excess left in

stitches, prolonged effusion, too tight seams, which may interrupt muscle contractures,49

protrusion of bone as a result of dying too short patches of skin on the stump, bleeding wound

Amputation and blood loss, hematoma , muscle necrosis as well as infection. In contrast to

existing amputees late postoperative complications include: thickening of the skin, dermatitis,

muscular atrophy, lipoatrophy, cyanosis, venous stasis

Keywords: amputation, a complication after amputation.

Powikłania

Do powikłań, które występują po zabiegu amputacji dochodzi w przebiegu braku

odpowiedniej higieny, braku dobrego dostosowania ortopedycznego, jak równie braku

leczenia i braku chęci kontynuacji leczenia przez pacjenta czy też źle przeprowadzony zabieg

amputacji. [7,14]

Powikłania wczesne

Do grupy powikłań wczesnych zaliczamy zakażenia beztlenowcami. Zakażenia te są

najgroźniej i najdramatyczniej przebiegającym zakażeniem po amputacji zwłaszcza jeżeli

zakażenie powoduje najczęściej bakterie z rodziny E.Coli jak i innymi bakteriami

wywołującymi zgorzel gazową (clostridium). W warunkach pokojowych powikłanie to jest

rzadkie. Jeżeli u pacjenta po zabiegu amputacji zauważamy przyśpieszenie tętna i wzrost

temperatury, bóle pooperacyjne stan ten wymaga skontrolowania rany, zwłaszcza jeżeli

stosuje się pylon gipsowy lub gips okrężny. [5, 7, 10] W badaniu można zaobserwować

miejscowo wydobywający się pienisty płyn miedzy szwami, szarość skóry oraz wyczuwalne

pod skórą charakterystyczne dla zgorzeli gazowej trzeszczenie. W postępowaniu leczniczym

należy natychmiast usunąć wszystkie szwy skórne, mięśniowe i powięziowe, obnażając kikut

kostny jak również dodatkowo należy wykonać nacięcie w miejscu największego

trzeszczenia. W dalszym postępowaniu obowiązuje unieruchomienie kończyny. Dalsze

leczenie prowadzi się jak po zabiegu amputacji otwartej. [3,5]

Ropna wydzielina z rany kikuta - zaliczana jest do wczesnych powikłań po amputacji. W

sytuacji kiedy u pacjenta kilka dni po operacji wystąpi podwyższenie temperatury, bóle po

zabiegu się zwiększają, podczas kontroli kikuta widzimy zaczerwienienie wokół rany i ropną

wydzielinę. [5] W postępowaniu leczniczym należy zdjąć kilka szwów najbliżej ropienia i

założyć sączek gumowy. Pod kikutem należy umieścić miseczkę, do której będzie się

gromadziła ropa i nadmiar płynu. [5]

Rozejście się rany. Niekiedy po usunięciu szwów rana pooperacyjna się rozchodzi,

najczęściej w miejscu jakim jest szczyt kikuta.50

Martwica skóry. W niektórych przypadkach po zabiegu odjęcia kończyny powstają różnej

wielkości martwice skóry, które niekiedy sięgają nawet tkanek. Przyczyną tego stanu jest

miejscowe niedokrwienie. W takim przypadku należy jak najszybciej wykonać reamputacje

możliwie na tkankach miękkich, należy wyciąć je klinowo. Niekiedy w ostateczności wycina

się tkankę razem z kością.[7, 10, 14]

Powikłania późne

Obrzęk kikuta. Obrzęk, który występuje po zabiegu amputacji jest najczęściej występującym

późnym powikłaniem. Typowy obrzęk charakteryzowany jest jako stan, w którym w tkankach

miękkich gromadzi się nadmierna ilość płynu, która pochodzi z krwi wyniku filtracji poprzez

ściany małych naczyń. [7, 14] Fizjologicznie utrzymana jest stała równowaga pomiędzy

płynem tkankowym, który przenika z naczyń włosowatych, a tym płynem, który jest już w

tkankach miękkich, i którego nagromadzenie wchłaniane jest z powrotem do krążenia przez

naczynia włosowate. Jeżeli proces ten jest z różnych patologicznych powodów, które

utrudniają wchłanianie zwrotne, w efekcie gromadzi się wysięk i powstaje obrzęk.

Przeprowadzony zabieg amputacji kończyny zaburza prawidłowe stosunki naczyniowe jak

również zachodzą patologiczne różnice pomiędzy ciśnieniem panującym w żyłach a

ciśnieniem w tkankach miękkich. Predysponującymi czynnikami do powstawania obrzęków

jest siła ciążenia, która utrudnia drogę krwi i chłonki w kierunku serca. [1, 2, 6] Natomiast

prawidłowa praca mięśni poprzez stałe skurcze tworzą zjawisko pompowania, przyczyniając

się w ten sposób do przeciwdziałania sile ciężkości i w rezultacie pchają krew ku górze. Po

dokonanym zabiegu amputacji większość przyczepów mięśniowych jest usunięta co wiąże się

z tym, że pompa mięśniowa jest utracona. W dalszym postępowaniu należy mieć na uwadze,

że również ucisk opatrunku na kikucie może przyczynić się do powstawania obrzęków.[7, 10,

14] W przypadku wystąpienia obrzęków należy szybko wdrożyć prawidłowe postępowanie.

Jeśli nie zaczniemy szybko przeciwdziałać powstającemu obrzęku, obrzęk wczesny

pooperacyjny przechodzi w konsekwencji w obrzęk długotrwały. [14]

Obrzęk miękki jest jednym z powikłań po amputacji. Obrzęk ten charakteryzuje się

powstawaniem wklęśnięcia pod wpływem ucisku. W dalszej ewaluacji przechodzi w obrzęk

twardy, którego proces ustępowania jest ciężki. Obrzęk twardy charakteryzuje się

pogrubieniem skóry. [5, 6, 7] Powstałe blizny na kikutach charakteryzują się silnym

wyciągnięciem skór jak również występuje słaba przesuwalność w obrębie skóry i tkanek. Na

szczycie są widoczne są towarzyszące obrzękowi są zmiany barwnikowe, które pochodzą od

krwawych wylewów. Na powstanie obrzęku jako powikłania po amputacji, oprócz

predysponujących czynników wewnętrznych duży wpływ mają również czynniki zewnętrzne,51

do których możemy zaliczyć noszenie protez z wolną przestrzenią pod kikutem. Jedynie tylko

proteza pełno kontaktowa jest w stanie równomiernie rozłożyć siłę ucisku na całej

powierzchni kikuta, która jest narażona na powstawanie obrzęków, ponieważ wszelkie

zwężenia, które są w dośrodkowym odcinku leja protezowego utrudniają krążenie płynu

tkankowego w obrębie kikuta. W przypadku nieleczenia występującego obrzęku na końcu

kikuta mogą powstać pęcherzyki, które są wypełnione płynem, następnie powstają w

konsekwencji pęknięcia naskórka i owrzodzenia. Wówczas kikut jest bolesny, obrzęknięty, a

skóra w obrębie kikuta jest nadmiernie ocieplona, swędząca, zaczerwieniona.[7,14]

Brodawki przerostowe. Po ustąpieniu stanu ostrego, bardzo często spotykamy się z

występującymi licznymi brodawkami przerostowymi w obrębie kikuta. Między brodawkami

powstają głębokie, bardzo bolesne pęknięcia skóry. Najlepszym sposobem leczenia z wyboru

jest zastosowanie równomiernego ucisku na kikut.[10, 14]

Zapalenie skóry kontaktowe. Jest to obecnie dość często występująca choroba, która

związana jest przede wszystkim ze stosowaniem tworzyw sztucznych. Występujące zapalenie

skóry kontaktowe u osób po przebytej amputacji jest najczęściej na tle uczuleniowym. Na

reakcje mają wpływ takie czynniki jak : wilgotność i temperatura panująca w leju. W

przypadku, kiedy podejrzewamy zapalenie kontaktowe skóry należy wykonać w pierwszej

kolejności próby uczuleniowe. Oprócz obowiązkowo stosowanej profilaktyki dobrym

sposobem w leczeniu tego zapalenia jest stosowanie zimnych okładów jak i stosowanie

miejscowe hydrokortyzonu. [6,12]

Egzemy niespecyficzne. Przypadłość ta objawia się najczęściej jako ciągłe dokuczliwe

swędzenie. Niespecyficzne egzemy rzadko występują na tle uczuleniowym. Bardzo często

niestety nie można znaleźć przyczyny ich powstawania. W leczeniu wskazane jest miejscowe

stosowanie preparatów hormonalnych.

Zapalenie mieszków włosowych i czyraczność. Występują one najczęściej u chorych, u

których występuje nadmierne owłosienie wraz z przetłuszczającą się skórą. Zapalenie

mieszków włosowych i czyraczność występują najczęściej w momencie kiedy pojawia się

porą letnia, szczególnie u ludzi, którzy zaniedbują higienę kikuta. Leczenie czyraków jest

najczęściej wykonywane typowo chirurgiczne.[3,5]

Zakażenia grzybicze. Zakażenia a w szczególności zakażeni grzybicze są trudne do

wyleczenia, ze względu na stale panującą wilgotność, jak i towarzyszące temu ciepło i

maceracja skóry w obrębie kikuta. Leczenie zakażeń grzybiczych polega na stosowaniu

przygotowanej nalewki jodowej w spirytusie w prawidłowych proporcjach 1:3, natomiast w

cięższych przypadkach zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybiczych.[5, 7, 10]52

Wyparzenia. Pojawiają się one najczęściej w fałdach podskórnych, w których wydziela się

dużo potu. Należy mieć na uwadze, że długo utrzymujące się wyparzenia w obrębie kikuta,

mogą prowadzić do powstawania niekorzystnych zmian nowotworowych. Mogą również

występować przy częstych owrzodzeniach blizny, które zrastają się z głębiej leżącymi

tkankami. Zrastanie to sprzyja niekorzystnemu powstawaniu powrotnych owrzodzeń w

obrębie kikuta. Leczenie i zapobieganie wyparzeń polega na utrzymywaniu ciągłej higieny

kikuta, a powstałe zmiany, które są dalej posunięte wymagają interwencji w postaci zabiegu

operacyjnego.[7,14]

Rozległe blizny skórne. Blizny skórne pozostają najczęściej po długo gojących się ranach

pooperacyjnych. Są one zazwyczaj umiejscowione na szczycie kikuta i w miejscach

szczególnie narażonych na obciążenia. Rozległe blizny mogą wywoływać dolegliwości

bólowe, które uniemożliwiają niekiedy założenie protezy. Należy mieć na uwadze, że blizny

skórne, najczęściej łączą się z bliznami tkanek głębszych, nerwami, mięśniami, w efekcie

tworząc twarde, bolesne guzy, których w konsekwencji nie można przesunąć pod skórą. W

postępowaniu leczniczym, kiedy spotykamy rozległe blizny skórne, blizny te powinny być

chirurgicznie wycięte, a wypreparowane mięśnie należy przyszyć do kikuta kości. W kikutach

pourazowych, mogą niekiedy występować mimo dobrze zagojonej blizny skórnej, najczęściej

twarde zrosty tkanek z kością i mięśniami blizny skórne, które można bardzo łatwo wyczuć

między tkankami miękkimi. Blizny te mogą przyczyniać się do występowania u pacjentów po

amputacjach silnych bólów w obrębie kikuta. W leczeniu rozległych blizn skórnych możliwe

jest zastosowanie leczenia zachowawczego. Możemy wykorzystać do tego celu prądy

diadynamiczne - których zastosowanie ma na celu łagodzenie bólu, wpływają na poprawę

krążenia obwodowego, przyczyniają się do relaksacji mięśni, a także ich zastosowanie

wpływa na przyspieszenie resorpcji i normalizację aktywności układu wegetatywnego. [6, 12]

Jonoforeza w leczeni zachowawczym rozległych blizn jest jednym ze skutecznych zabiegów.

W leczeniu blizn wykorzystuje się jonoforezę z roztworem jodu. W metodyce wykonywania

zabiegu jonoforezy z roztworem jodu należy pamiętać, aby strumień jonowy jodu był

wprowadzany wyłącznie poprzez warstwę bliznowca. Aby wykonać poprawnie ten zabieg

należy w tym celu wyciąć otwór o kształcie zbliżonym do blizny w warstwie nieprzewodzącej

folii polietylenowej.[6, 12] W zabiegu wykorzystuje się 2-3% roztwór KJ,[4] natężenie prądu

0,5 mA/cm2 i czas zabiegu 20-30 min uzyskuje się dobre efekty jak też rozluźnienie

przykurczu powodowanego przez bliznę., parafina, która pobudza mikrokrążenie jak również

masaże, które są jednym ze składowych efektywnego leczenia rozległych blizn.[6, 12] Należy

jednak pamiętać, że im wcześniej rozpoczniemy masaż blizny pooperacyjnej tym lepsze i53

szybsze będą efekty. Jednak przy starych bliznach, które są już zrośnięte z głębiej położonymi

tkankami masaż musimy przeprowadzić głęboko. Do masażu blizn wskazane jest, aby

używać oliwki nicejskiej albo też oliwki kosmetycznej.[11] Po zakończonym masażu blizny

wskazane jest wcieranie maści, które powodują dodatkowy, korzystny efekt rozmiękczenia

powstałej blizny. Wykonując masaż blizn w pierwszym okresie należy przeprowadzić masaż

okolicy blizny w celu jej zmiękczenia oraz rozluźnienia skóry i tkanki podskórnej w obrębie

blizny.[11] Ruchy podczas masażu wykonujemy zbieżnie, dośrodkowo, stosując także

techniki głaskania oraz rozcierania. Po przeprowadzonych kilku wstępnych masażach

możemy przystąpić do rozcierania samej blizny oraz można wprowadzać stopniowo

ugniatanie okolicy jak i samej blizny.[11] Po kilku masażach, gdy blizna będzie już

odpowiednio miękka i przestanie być bolesna, można ją ująć między palce i wykonywać jej

odrywanie od podłoża. Tak ujętą bliznę następnie rozcieramy ruchami okrężnymi, następnie

wykonujemy ruch przełamywania blizny. W momencie, gdy uzyskaliśmy efekt, że rozległa

blizna, którą opracowywaliśmy jak i najbliższe jej otoczenie są już dobrze rozmasowane i

uzyskaliśmy lepszą przesuwalność możemy wykonać rolowanie, mające na celu polepszenie

elastyczności i przesuwalności blizny.[11] W momencie kiedy leczenie zachowawcze nie dało

nam pożądanych efektów należy rozważać usunięcie blizny w postępowaniu leczenia

chirurgicznego. [3,13,14]

Nadmiar tkanek miękkich Nadmiar tkanek najczęściej pojawia się na szczycie kikuta.

Związany jest on z pozostawieniem zbyt długich mięśni podczas wykonywania zabiegu

amputacji. Nadmiar tkanek miękkich jest przyczyną powstawania powikłań takich jak:

obrzęki, zmiany troficzne i zasinienia na kikucie. W wyniku powstałych przerostowych zmian

koniec kikuta przybiera kształt kolbowaty, który jest twardy, rozdęty lub też jest on luźno

wiszący pod szczytem kikuta kostnego. W wyniku tych powikłań powstały taki kształt kikuta

jest przyczyną uniemożliwiającą zakładanie protezy. W postępowaniu leczniczym należy

chirurgicznie wyciąć nadmiar skóry i tkanek miękkich, a ucięte końce mięśni zakotwiczyć w

kości. [5,10,14]

Martwak końca kości kikuta.W przypadku wystąpienia martwaka końca kości kikuta tzw.

martwaków wieńcowych wymagana jest interwencja chirurgiczna. Martwaki wieńcowe

występują na skutek niedokrwienia końca kości, w miejscu, gdzie okostna została zsunięta, a

jama szpikowa została wyłyżeczkowana oraz występuje niekiedy po zakażeniu

pooperacyjnym. W początkowym stadium rozwoju martwaki powodują stałe dolegliwości,

następnie dają nacieki, które w efekcie przebijają się na zewnątrz tworząc przetoki, które

ulegają zakażeniu. Długotrwałe ropienie z powodu martwaków może doprowadzić do54

komplikacji jaką jest skrobiawica. Leczeniem wyboru, które może pomóc jest wykonanie

reamputacji - czyli ponowne obcięcie martwego końca kości i wycięcie wytworzonej

przetoki. [5, 14]

Przetoki kikuta. Przetoki w obrębie kikuta mogą powstawać nie tylko z powodu martwaka

wieńcowego, lecz także występują one najczęściej po przebytym zakażeniu

pooperacyjnym.[1, 3, 7]

Przykurcze kikutów. Przykurcze po amputacji w obrębie stawu łokciowego i

nadgarstkowego na ogół nie istnieje. Natomiast często występującym zjawiskiem jest

występujący przykurcz przywiedzeniowy w stawie ramiennym. Występuje on przeważnie w

miejscu, gdzie kikut nie został ustalony na szynie odwodzącej jak również kiedy odpowiednio

wcześnie nie rozpoczęto właściwych ćwiczeń usprawniających. Powstały w efekcie przykurcz

jest ciężki do zwalczenia i pozostawia ograniczenie w wykonywaniu ruchu jak też utrudnia

prawidłowe posługiwanie się protezą.[1,3,10]

Bóle. Niekiedy nawet mimo prawidłowości w dbaniu o kikuta, chorzy po amputacjach

niejednokrotnie skarżą się na bóle, szczególnie ból występujący po założeniu protezy. [5]

Nerwiak. Nerwiak jest on wyczuwalny przy dotykaniu kikuta. Podczas badania palpacyjnego

możemy wyczuć twardy, bolesny guzek wśród tkanek miękkich. Do tej pory nie jest znany

sposób, dzięki któremu nerwiak by się nie pojawił. Obecnie można tylko poprzez prawidłowe

postępowanie z nerwem w czasie operacji opóźnić jego powstanie. Nerwiak, który leży

głęboko pomiędzy mięśniami zazwyczaj nie sprawia dolegliwości bólowych. Problem i

dolegliwości bólowe pojawiają się w momencie, kiedy nerw jest zrośnięty z bliznami lub

otaczającymi mięśniami, które pociągają go i rezultacie drażnią. Chorego można uwolnić od

dolegliwości bólowych tylko na określony czas poprzez zastosowanie blokad. Jednak

poprawę i zmniejszenie dolegliwości bólowych można uzyskać przez chirurgiczne wycięcie

nerwu wraz z bliznami i ukrycie głęboko w mięśniach.[7]

Bóle fantomowe. Czasami dolegliwości z powodu występującego nerwiaka przechodzą w

bóle fantomowe, zwłaszcza u chorych dodatkowo obciążonymi nerwicami. Bóle fantomowe

niekiedy męczą chorego do tego stopnia, że pacjent nie może nawet dotknąć kikuta ani też

spać. Skuteczne postępowanie lecznicze dają stosowane blokady prokainowe kikuta, nerwów,

korzeni nerwowych, których działanie polega na odwracalnym blokowaniu kanałów

sodowych dając w ten sposób efekt znieczulenia. Skuteczne jest też podanie 1% roztworu

Novacain dożylnie, który ma za zadanie miejscowe znieczulenie. [4] Również można

stosować prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową i galwanizację. Zabiegi z zakresu

fizykoterapii są elementem uzupełniającym leczenie, ale poprzez stosowanie prądów stałych55

wpływamy na obniżenie poziomu dolegliwości bólowych. [4, 5, 12] Jeżeli się nie uda należy

rozszerzyć całą diagnostykę i sprawdzić, czy dolegliwości związane z bólami fantomowymi

leżą jeszcze na obwodzie czy też występujący ból utrwalił się w ośrodkowym układzie

nerwowym. Najlepszym sposobem diagnostycznym w tym przypadku jest wykonanie

znieczulenia dolędźwiowego. Jeżeli bóle, nie są utrwalone w mózgu, nastąpi całkowite

zniesienie dolegliwości, a wtedy w takim przypadku może pomóc zabieg usunięcia nerwiaka

oraz mioplastyka kikuta, która umożliwia odtworzenie prawidłowej sygnalizacji dośrodkowej

proprioceptywnej. W przypadku nie wyciszenia bólu, nie pomogą już żadne zabiegi na

obwodzie.[9] W takim przypadku można tylko wykonać sympatektomię - czyli zbieg który

niszczy nerwy we współczulnym układzie nerwowym, chordotomię - poprzez operacyjne

przecięcie wstępujących szlaków nerwowych przewodzących czucie bólu w rdzeniu

kręgowym lub tez możliwym leczeniem staje się leukotomia - polegająca na przecięciu

włókien nerwowych łączących czołowe płaty mózgowe ze strukturami międzymózgowia

(najczęściej podwzgórzem lub wzgórzem). [9]

Bóle kauzalgiczne. Należy je odróżnić od wcześniej opisanych bólów fantomowych. Bóle

kauzalgicze są charakterystycznie piekące, mają swoje źródło w układzie współczulnym.

Chory po amputacji odczuwa ból jak po oparzeniu, czasami nawet tak uporczywe jak ból

zęba, które zwiększają się pod wpływem emocji. Istotną rolę w powstawaniu bólu

kauzalgicznego odgrywają bodźce z układu pozapiramidowego, które spowodowane są

podrażnieniem ośrodków korowych oraz ośrodków podkorowych. [9] Bóle kauzalgiczne

mogą przyczynić się do wywołania zaburzeń ruchowych i czuciowych, jak również mogą

powodować objawy troficzne, które prowadzą do owrzodzeń, zaniku mięśni, osteoporozy,

przykurczów jak też do nadmiernego owłosienia. [13,14] Leczenie zachowawcze bólu

kauzalgicznego przebiega w takim samych algorytmie postępowania jak w bólach

fantomowych. Natomiast zabieg operacyjny polega na wyłączeniu układu współczulnego,

więc na sympatektomiach okołonaczyniowych, przecięciu przedzwojowych włókien

współczulnych oraz wycięciu zwojów współczulnych. Niestety w niektórych przypadkach

nawet te zabiegi nie zawsze mogą dopomóc choremu.[10]

Podsumowanie

Każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z powstaniem różnych powikłań. Charakterystyczną

grupę powikłań stanowią powikłania po zabiegu amputacji. Wczesne powikłania w obrębie

kikuta spowodowane są najczęściej nieodpowiednią techniką chirurgiczną. Natomiast późne

powikłania po amputacjach są wynikiem uszkodzeń i mikrourazów, które są spowodowane

przez protezę, przewlekłe drażnienie, długi ucisk, jak też tarcie. Występujące powikłania i56

dolegliwości bólowe po amputacji zarówno wczesne jak i późne można złagodzić poprzez

wczesne podjęcie właściwego leczenia i jak prawidłowo prowadzoną i wcześnie podjętą

rehabilitację.

BIBLIOGRAFIA1. Alusio F.V., Christensen C.P., Urbaniak J.R., Ortopedia, Wrocław 2000.

2. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.

3. Dega W., Ortopedia i rehabilitacjia, Warszawa 2008.

4. Dyszkiewicz A. Środki farmakologiczne do jonoforezy. Rehabilitacja W Praktyce 1/2006.

5. Dziak A., Amputacje iprotezowanie, Warszawa 1985.

6. Garrison S.J., Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Warszawa 1997.

7. Gaździk T., Ortopedaia i traumatologia, Warszawa 2009.

8. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.

9. Krzyżowski J. : Leksykon Psychiatrii i Nauk Pokrewnych. Warszawa: Medyk, 2010.

10. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.

11. Magiera L. Klasyczny masaż leczniczy. Bio - styl, Kraków 2010.

12. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia, Warszawa 2013.

13. Szawłowski K., Rehabilitacja, Gdańsk 1998.

14. Tylman D., Dziak A., Traumatologia narządu ruchu, Warszawa 2013.

57

58

CZY POLSKA I EUROPA SĄ ZAGROŻONE WIRUSOWYMI

GORĄCZKAMI KRWOTOCZNYMI?

IS POLAND AND EUROPE ARE AT RISK OF VIRAL

HAEMORRHAGIC GORĄCZKAMI?

Sibińska Karolina1, Siminska Joanna2, Pietkun Katarzyna2,

Pietkun Małgorzata , Dejewska Jolanta , Nowacka Krystyna

1Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernikaw Toruniu

Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMKw Toruniu

Liczba znaków: 23 643 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 23 643 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,591 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Obecnie coraz częściej występują gorączki krwotoczne, które zaliczamy są do grupy

chorób o zróżnicowanej etiologii wirusowej. Wspomniane gorączki krwotoczne

charakteryzując się wysoką śmiertelnością, w przebiegu których obserwujemy gorączkę,

masywne krwawienia z błon śluzowych, jak też obrzęki i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Rezerwuarem jak i źródłem zakażenia dla człowieka są zwykle gryzonie, ale mogą to być

również kleszcze i komary. Gorączki krwotoczne charakteryzują się wysoką zakaźnością, co

przy stosunkowo krótkim okresie wylęgania i nieswoistych objawach początkowych

powoduje szybkie rozprzestrzenianie się choroby w formie występujących ognisk

epidemicznych. Do zakażenia pomiędzy ludźmi dochodzi zwykle drogą kropelkową.

Gorączki krwotoczne, które stanowią zagrożenie dla człowieka mogą być wywoływane przez

wirusy, które należą do czterech różnych rodzin: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae i

Bunyaviridae. Wirusy te najczęściej ujawniają się w postaci ognisk epidemicznych na terenie

Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Coraz częściej jednak zachorowania zdarzają się w

Europie. Obecnie należy zastanowić się czy są zatem ta grupa wirusów jest zagrożeniem dla

naszego kontynentu i dla Polski. W pracy omówione zostaną gorączki krwotoczne mogące

59

stanowić zagrożenie dla Europy: Ebola, wirus krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej,

denga, hanta.

Słowa kluczowe : wirusowe gorączki krwotoczne, ogniska endemiczne.

Abstract

Currently, more frequent haemorrhagic fevers, which are classified as a group of diseases with

different viral etiology. These haemorrhagic fevers with high mortality, in the course of which

we observe fever, massive bleeding from mucous membranes, as well as swelling and

reduction in blood pressure. Reservoir and source of infection for humans are usually rodents,

but they can also be ticks and mosquitoes. Hemorrhagic fever have high infectivity, which

with relatively short incubation period and non-specific initial symptoms cause rapid spread

of the disease in the form of outbreaks occur. Infection usually occurs between humans

through droplets. Haemorrhagic fevers, which pose a threat to humans may be caused by

viruses, which belong to four different families: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae and

Bunyaviridae. These viruses most often manifest themselves in the form of outbreaks in Asia,

Africa and South America. Increasingly, however, developing happen in Europe. Currently,

you should consider whether there are, therefore, this group of viruses is a threat to our

continent and for the Polish. The work will be discussed hemorrhagic fevers that could pose a

threat to Europe: Ebola virus, Crimean-Congo haemorrhagic fever, dengue, Hanta.

Keywords: viral haemorrhagic fevers, endemic foci.

Wirusowe gorączki krwotoczneWirusowe gorączki krwotoczne należą do grupy chorób wirusowych zakaźnych, które

najczęściej występują w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowo-Wschodniej.

Jednak coraz częściej zauważalne są przypadki zachorowań zdarzających się w Europie.

Wirusowe gorączki krwotoczne określane są jako niejednorodna grupa chorób zakaźnych,

często o ciężkim przebiegu. Charakteryzują się one początkowo nieswoistymi objawami

grypopodobnymi, do których dołączają uogólnione objawy krwotoczne (liczne krwawienia

wewnętrzne i zewnętrzne), wynikające z uszkodzenia układu naczyniowego i dalej

prowadzące do zaburzenia homeostazy, wstrząsu i niewydolności wielonarządowej. [8]

60

Czynnikami etiologicznymi gorączek krwotocznych są niespokrewnione ze sobą wirusy RNA

należące do rodzin: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae i Bunyaviridae. Wirusowe

gorączki krwotoczne zaliczane są do grupy chorób zwanych zoonozami a rezerwuar

zakażenia znajduje się w środowisku naturalnym dziko żyjącej fauny lub wśród zwierząt

udomowionych. [8] Nazewnictwo wirusowych gorączek krwotocznych zwykle wywodzi się

od pochodzenia geograficznego pierwszego uznanego przypadku zachorowania. Okres

wylęgania gorączek krwotocznych wynosi zazwyczaj 3-21 dni. W zależności od rodzaju

wirusa zakażenie dotyczy różnych narządów, prowadząc do zróżnicowanego obrazu

klinicznego. Wirusowe gorączki krwotoczne występują przede wszystkim w strefie klimatu

tropikalnego, jednak coraz częściej są diagnozowane są również w Europie. [8]

Gorączka krwotoczna Ebola

Gorączka krwotoczna Ebola to szczególnie niebezpieczna wirusowa choroba występująca

głównie w Afryce Subsaharyjskiej. Do 2015 roku odnotowano 25 ognisk epidemii gorączki

krwotocznej Ebola. [8] Czynnikiem etiologicznym jest wirus Ebola, który należy do rodziny

Filoviridae. Chociaż odnotowane zostały łagodne oraz bezobjawowe przypadki zakażenia

wirusem Ebola, to jednak przeważnie zakażenie tym wirusem prowadzi do ciężkiej choroby,

często kończącej się zgonem. Obecnie znanych jest 5 podtypów wirusa: Zaire, Sudan,

Bundibugyo, Tai Forest oraz Reston które różnią się między sobą zjadliwością. Gatunek

Ebola-Zaire jest najbardziej niebezpieczny pod względem liczby zakażeń i śmiertelności

oscylującej między 44 a 100% [8]

Tabela 1 Klasyfikacja i rozmieszczenie geograficzne wirusa Ebola [8] opracowanie na

podstawie Orzechowska B.: Patomechanizm wirusowych gorączek krwotocznych w świetle

epidemii Ebola. Postępy Nauk Medycznych Źródło: na podstawie NTATD (National Institute of

Allergy and Infectious Diseases)

Czynnik etiologiczny Jednostkachorobowa Główny rezerwuar/Wektor

Rejon

występowania

Filoviridae

WirusEbola

Zaire GorączkakrwotocznaEbola

Nietoperze owocożerne z rodziny rudawkowatych (Pteropodidae: Hypsignathus monstrosus, Myonycteris torquata Epomops

Demokratyczna Republika Kongo, Republika Kongo, Gabon, Gwinea, Sierra Leone,

61

franqueti), możliwe inne gatunki

Liberia

Sudan Niezidentyfikowanyrezerwuar Sudan, Uganda

Tai Forest Niezidentyfikowanyrezerwuar

Wybrzeże Kości Słoniowej

Bundibugyo Niezidentyfikowanyrezerwuar

Uganda, Demokratyczna Republika Kongo

Reston Zakażeniebezobjawowe

Niezidentyfikowanyrezerwuar Filipiny

Jedynym na ten czas znanym naturalnym rezerwuarem zwierzęcym Eboli jest owocożerny

nietoperz kołnierzowy z gatunku Myonycteris torquata. Pierwsze zakażenie człowieka

wymaga kontaktu z jego tkankami i wydzielinami zawierającymi wiriony, a nawet z owocami

wcześniej spożywanymi przez nietoperze. Do zakażenia może również dojść poprzez kontakt

z tkankami i wydzielinami zwierząt uznanych za nosicieli pośrednich, jak np. małpy, gryzonie

i antylopy. W czasie epidemii wirus przenosi się głównie drogą bezpośredniego kontaktu z

zakażonym człowiekiem.[8]Najbardziej zakaźnymi płynami ustrojowymi i wydzielinami są

krew, stolec oraz wymiociny, a natomiast najważniejszym czynnikiem ryzyka jest

bezpośredni kontakt z nimi poprzez skórę lub poprzez błony śluzowe. Obecność wirusa Eboli

potwierdzono również w kobiecym mleku, nasieniu jak i moczu, a sprzeczne dane uzyskano

w przypadku śliny, łez oraz potu osób zakażonych wirusem Ebola. Okres inkubacji zakażenia

waha się u ludzi od 2 do 21 dni. [2, 9] Niestety, pierwsze objawy kliniczne zakażeniem

wirusem Eboli są niecharakterystyczne i przypominają wiele chorób tropikalnych, w tym

takie choroby jak malaria czy cholera. Dlatego dokładnie i wnikliwie przeprowadzony

wywiad z pacjentem i szczegółowe badania laboratoryjne mają niezwykle istotne znaczenie w

szybkim i prawidłowym rozpoznaniu wirusa.[2] Pierwszymi objawami zakażenia wirusem

Ebola są: nagle występująca wysoka gorączka, zmęczenie, bóle głowy i mięśni oraz złe

samopoczucie. Następnie dołączają zazwyczaj ostre objawy ze strony przewodu

pokarmowego, w tym nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha jak i jadłowstręt.

Pierwszym objawom może ponadto towarzyszyć również kaszel i obniżenie ciśnienia

tętniczego krwi. U 30-70% pacjentów zaobserwowano rozwijające się zmiany krwotoczne o

zróżnicowanym stopniu ciężkości, w tym zmiany takie jak : wysypka grudkowa, przedłużone

krwawienie z miejsc zranień, wylewy podskórne i podśluzówkowe oraz krwotoki z przewodu

pokarmowego i układu moczowo-płciowego. [2, 9] Ostry i ciężki przebieg choroby prowadzi

62

do wstrząsu hipowolemicznego wynikającego z masywnej utraty płynów oraz niewydolności

wielonarządowej z uszkodzeniem wątroby, nerek i płuc. Towarzyszą im napady drgawek i

czasem śpiączka, a w konsekwencji niewydolności wielonarządowej dochodzi do śmierci,

zwykle do 11 dni od wystąpienia pierwszych objawów. [2, 9]

Tabela 2 Objawy kliniczne choroby wywołanej przez wirus Ebola [2] Opracowanie na

podstawie Gliński Z., Kostro K.: Zwierzęta nieudomowione źródłem chorób odzwierzęcych -

zoonotyczne czynniki wirusowe. Życie Weterynaryjne, 2009,

Objawy wczesne Podwyższona ciepłota ciałaBóle głowyBóle mięśniZnaczne osłabienieWymiotyBiegunkaBóle brzucha

Objawy późne Krwawienia z nosa Krwotoczne zapalenie spojówek Wymioty z krwią Krew w kaleKrwawienia z miejsc wkłuć Krwawienia z dróg rodnych Petechie lub wynaczynienia na skórze Wysypka skórna Zaburzenia świadomości Nadal trwające wymioty i biegunka

Pierwsza opisana i udokumentowana epidemia wywołana przez wirus Ebola miała

miejsce w 1976 r. w Zairze (obecnie: Demokratyczna Republika Konga), w pobliżu rzeki o tej

nazwie. Za pierwszy przypadek zachorowania, który zapoczątkował obecną - już 25.

epidemię zakażeń wirusem Ebola uważa się zachorowanie 2-letniego dziecka w Gwinei w

grudniu 2013 r. W miarę trwania epidemii zaobserwowano stopniowe obniżanie się

śmiertelności - z ponad 60 do 41%. [3] Nadal niepokojącym zjawiskiem jest notowanie dużej

liczby zakażeń wśród pracowników medycznych. Do 15.03.2015 r. zarejestrowano zakażenie

852 pracowników medycznych, z których 492 zmarło (57,7%). [3]

63

Tabela 3 Dane epidemiologiczne wirusowej gorączki Ebola [8] opracowanie na podstawie

danych WHO [8]

Jednostka chorobowa Liczba przypadków rocznie

Ryzyko transmisji wirusa z człowieka na człowieka

Odsetek przypadków śmiertelnych

FiloviridaeGorączka krwotoczna Ebola (Zaire) A Wysokie 44-100%

Gorączka krwotoczna Ebola (Sudan) A Wysokie 36-65%

Gorączka krwotoczna Ebola (Tai Forest) A Wysokie 0

Gorączka krwotoczna Ebola (Bundibugyo) A Wysokie 25-36%

Gorączka krwotoczna Ebola (Reston) A Nieznane 0

a - Do 2014 r. epidemie wywołane przez filowirusy ograniczały się zwykle do maksymalnie 500 przypadków. Obecna epidemia EBOV przekroczyła 13 000 potwierdzonych przypadków (30.10.2014, WHO).

Krwotoczna gorączka Krymsko-Kongijska

Krwotoczna gorączka krymsko-kongijska ze względu na swój zoonotyczny charakter, jak też

rozmaitość wektorów i źródeł zakażenia, rosnący zasięg i dużą śmiertelność ludzi znajduje się

w wykazie chorób notyfikowanych przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt (OIE). [1]

Pierwsze odnotowane przypadki zachorowań zidentyfikowano na Krymie w 1944 r.

Wektorem wirusa gorączki krymsko - kongijskiej są kleszcze głównie z rodzaju Hyalomma

(H. marginatum marginatum, H. anatolicum anatolicum), lokalnie też Amblyomma,

Boophilus, Dermacentor oraz Ixodes, Obecnie choroba ta występuje endemicznie w około 40

krajach Afryki, Europy i Azji, które różnią się pod względem ekologicznym. [1] Wirus

krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej izolowano od bydła, owiec, kóz, zajęcy, jeży,

psów, myszy, ptaków, a przeciwciała dla tego wirusa zidentyfikowano również m.in. u koni,

osłów, świń, nosorożców, żyraf i bawołów. Dzięki temu, że wirus replikuje się w organizmie

ptaków, zasięg terenów zasiedlonych przez zarażone kleszcze może diametralnie szybko się

powiększyć. Istotną rolę w rozprzestrzenianiu choroby odgrywają zakażone gryzonie, wśród

nich zające, które stanowią rezerwuar zarazka oraz źródło zakażenia dla kleszczy. Do

zakażenia dochodzi za pośrednictwem kleszczy, przez kontakt z krwią i tkankami zwierząt w

okresie wiremii oraz za pośrednictwem niepasteryzowanego mleka i na drodze aerozolowej.

Obecnie istnieją dane, które wskazują na zakażenie płodów przez chore matki. U człowieka

choroba ta ma charakter sezonowy, co związane jest z występowaniem kleszczy. W pierwszej64

fazie choroby (przedkrwotocznej) nagle pojawia się wysoka gorączka, dreszcze, bóle i

zawroty głowy, fotofobia, bóle karku, mięśni i stawów. [1] U dużej części pacjentów

pojawiają się zaburzenia przewodu pokarmowego i obrzęk śledziony, zmiana nastroju,

bradykardia i spadek cienienia krwi. Po około 7 dniach rozwija się faza krwotoczna choroby,

trwająca średnio 2-3 dni, którą cechują objawy postępującej skazy krwotocznej. U części

chorych rozwija się zapalenie wątroby, krwotoczne zapalenie płuc i zaburzenia krążenia.

Śmiertelność waha się od 3 do około 30-50%, a w niektórych ogniskach choroby osiąga 80%.

[1]

Gorączka Krwotoczna DengaGorączka krwotoczna Denga należy do RNA wirusów rodziny Flaviviridae. Wirus denga jest

przenoszony przez stawonogi. Łańcuch epidemiczny dengi składa się z 2 ogniw: rezerwuarem

i nosicielem wirusa są zarówno człowiek jak i niektóre gatunki małp, natomiast komar z

rodzaju Aedes jest wektorem wirusa dengi. Zakażenie przenosi głównie komar Aedes aegypti,

ale też Aedes albopictus i scutellaris. [7] Po jednorazowym wessaniu krwi chorego na dengę

komar zachowuje zdolność zarażenia przez całe życie - ale wirus traci zdolności

chorobotwórcze wtedy, gdy temperatura otoczenia spada poniżej 20 st. C. dlatego epidemie

wygasają w chłodniejszych porach roku. [7] Do zakażenia człowieka dochodzi na skutek

ukąszenia przez jeden z rodzajów komara przenoszącego wirusa. Źródłem zakażenia jest

chory człowiek lub zwierzę.

Choroba ma trzy postaci:

1) postać klasyczna - początek choroby jest grypopodobny, nagły, z wysoką gorączką, często

z dreszczami, towarzyszącymi silnymi bólami głowy, mięśni i stawów. Pojawiają się też

objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunka), uszkodzenie wątroby i wystąpienie

żółtaczki. Czas trwania choroby nie przekracza 7 dni. Jako następstwo mogą wystąpić brak

łaknienia aż do jadłowstrętu oraz objawy depresyjne i lękowe Okres wylęgania wynosi 5-10

dni (częściej 8-10 dni). [5, 7]

2) postać krwotoczna (DHF) - która przebiega zazwyczaj dwuetapowo, objawy chorobowe w

1 etapie są zbliżone lub takie same jak w postaci klasycznej. Tętno jest przyspieszone

proporcjonalnie do wzrostu gorączki, zwalnia się do około 50 uderzeń na minutę, następnie

po 2-3 dniach gorączka obniża się, by po 2-4 dniach ponownie wzrosnąć, a wkrótce

występują objawy skazy krwotocznej pod postacią krwawienia z nosa, wybroczyn

dośluzówkowych, niekiedy krwawych wymiotów lub stolców z krwią. Na skórze pojawia się

65

wysypka odropodobna nie obejmująca twarzy. Do pojawienia się tej postaci dochodzi podczas

kolejnego zakażenia wirusem. [5,7]

3) postać wstrząsowa (DSS) - to najcięższa postać gorączki krwotocznej Denga.

Charakteryzuje się tym, że wśród objawów gorączki dochodzi do gwałtownego pogorszenia

stanu chorego, ze spadkiem ciśnienia tętniczego, utratą przytomności, wstrząsem, zespołem

rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC i hipoalbuminemią. Nieleczona jest

obarczona 50% śmiertelnością. Zespół ten występuje u osób, które w przeszłości przebyły już

zakażenie jednym z serotypów wirusa dengi. [5, 7]

Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie w świecie obserwuje się 100 mln

przypadków dengi i 250 tys. gorączki krwotocznej denga oraz około 22-30 tys. przypadków

śmiertelnych. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpił endemiczny wzrost zachorowań na dengę

w ponad 120 krajach na całym świecie. Azja Południowo-Wschodnia jest najpoważniejszym

regionem, skąd zawlekana jest ta choroba do Europy. W niektórych krajach (np. Norwegia)

wirus ten jest obecnie częstszą przyczyną gorączek niż malaria u osób powracających z

krajów o odmiennych warunkach klimatycznych. Z reguły denga nie pojawia się na

wysokości powyżej 600 m n.p.m. Od 1970 roku Aedes albopictus wypiera Aedes aegypti w

państwach członkowskich UE, w tym Francji, Grecji, Włoszech, Holandii (tylko w

szklarniach), Słowenii i Hiszpanii. Ten gatunek komara jest też w Albanii, Bośni,

Hercegowinie, Chorwacji, Monako, Czarnogórze, San Marino, Szwajcarii i Watykanie.

Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby to 10-15%, przy leczeniu ok. 1%. [7]

Gorączka krwotoczna Hanta

Zakażenia hantawirusowe, wywołujące gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym

HFRS są obecnie narastającym problemem epidemiologicznym na świecie, również w

Europie. Rocznie notowanych jest na świecie około 200 tysięcy przypadków tej choroby. [4]

Choroba wywoływana jest przez kilka serotypów wirusów z rodzaju Hantavirus (rodziny

Bunyaviridae). Rezerwuarem hantawirusów są gryzonie, głównie z rodziny Muridae

(myszowate), u których zakażenie tym wirusem przebiega bezobjawowo. Wirusy są wydalane

z odchodami i ze śliną. Ludzie zakażają się drogą wziewną, najczęściej poprzez inhalację

skażonych wirusem aerozoli z domieszką wydalin gryzoni. Choroba ta rozpoczyna się nagle.

Charakterystyczne jest występowanie wysokiej gorączki z nieswoistymi, grypopodobnymi

objawami. W badaniu przedmiotowym stwierdzić można charakterystyczny rumień na

twarzy, zapalenie spojówek, wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia oraz na skórze

66

górnej części klatki piersiowej.[4] W szczegółowych badaniach laboratoryjnych obserwuje się

białkomocz, krwinkomocz przechodzący w krwiomocz, leukopenię i trombocytopenię, wzrost

wartości hematokrytu i stężenia kreatyniny we krwi. W kolejnej fazie choroby (3 do 7 dni)

pojawia się okres niedociśnienia i wstrząsu, nasilają się nudności i wymioty oraz występują

zaburzenia widzenia; dochodzi do nasilenia skazy krwotocznej. Wg najnowszych danych

Światowej Organizacji Zdrowia szacuje się, że 1/3 zgonów w HFRS przypada na ten właśnie

okres choroby. Następnie pojawiają się objawy uszkodzenia i niewydolności nerek, które

przejawiają się oligurią lub anurią. [4] Część pacjentów może wymagać zastosowania dializy.

W tym okresie dochodzi również do wystąpienia objawów skazy krwotocznej, z krwotokami

o różnej lokalizacji, a u części chorych dochodzi do powikłań ze strony układu oddechowego,

tj. zapalenia i obrzęku płuc. Ostatnia faza trwania choroby, która trwa do kilku tygodni,

charakteryzuje się wielomoczem, który doprowadzić może do zaburzeń równowagi wodnej i

elektrolitowej. Pełna rekonwalescencja trwa kilka miesięcy, a w niektórych przypadkach

niedokrwistość może się utrzymywać nawet do kilku lat. [4]

Podsumowanie

Wirusowe gorączki krwotoczne nie stanowiły do tej pory znaczącego problemu dla

zdrowia publicznego w Europie. Jednak coraz częściej przypadki zakażeń notowane są w

krajach europejskich. Zakażenia wirusem Ebola nie mają w Europie charakteru rodzimego.

We wszystkich zanotowanych przypadkach wirus został zawleczony z zewnątrz. W Polsce, w

ocenie Państwowej Inspekcji Sanitarnej obecne ryzyko zawleczenia wirusa Ebola jest

niezwykle niskie, ale nie może być jednak całkowicie wykluczone. W związku z tym

zdecydowanie odradza się podróżowanie do krajów objętych epidemią gorączki Ebola

(Gwinea, Sierra Leone i Liberia) do czasu jej ustania. Krymsko - kongijska gorączka

krwotoczna należy do gorączek krwotocznych o wyjątkowo szerokim zasięgu. Występowanie

wirusa stwierdzono u kleszczy w Afryce, Azji, na Bliskim Wschodzie, w środkowej i

wschodniej Europie. W Europie przypadki choroby u ludzi zostały potwierdzone w Albanii,

Bułgarii, Kosowie, Rosji, Serbii, Turcji i na Ukrainie. W czerwcu 2008 r. pierwszy przypadek

potwierdzono w Grecji. Przypadków zakażenia tym wirusem nie odnotowano do tej pory w

naszym kraju. Denga jest najszerzej rozpowszechnioną wśród wirusowych gorączek

krwotocznych, a pierwsze przypadki rodzimych zachorowań odnotowano już w Europie.

Rodzime zakażenie dengą w Europie (dotąd nie opisywane) należy do rzadkości, jednak we

wrześniu 2010 roku opisano rodzimy przypadek zakażenia we Francji (Nicea) oraz w

67

Chorwacji u niemieckiego turysty. Znaleziono też w Holandii (w cieplarniach) komary

odpowiedzialne za tę chorobę. [6,10] W Polsce w ciągu ostatnich lat rozpoznano tylko

przypadki dengi zawleczonej. Wylicza, że w Europie dochodzi do 6 tys. zakażeń rocznie

wirusem hanta. [11] Stwierdzono, że z wirusów krążących na terenie Europy patogenne dla

człowieka są wirusy Puumala i Dobrava. W Europie przeważają zachorowania o lekkim i

średnio ciężkim przebiegu, głównie epidemiczna. Jej czynnikiem etiologicznym jest wirus

Puumala. Zachorowania wywołane wirusem Puumala mają zwykle łagodny przebieg, ze

śmiertelnością około 0,1%, natomiast wywoływane wirusem Dobrava związane są z cięższą

postacią hanty (śmiertelność do 15%) i występują przede wszystkim na Bałkanach. [12] Na

terenie Polski występują wszystkie gatunki drobnych ssaków, będących gospodarzami

europejskich hantawirusów. W Polsce pierwszy przypadek zakażenia wirusem hanta został

wykryty w 2004 r. w województwie podkarpackim, które jest uznawane obecnie za teren

endemiczny tych zakażeń (do kilku do kilkunastu przypadków rocznie). Dane serologiczne

(wykrywanie przeciwciał u pracowników leśnych) sugerują występowanie na terenie Polski

prawdopodobnie bezobjawowych lub skąpoobjawowych zakażeń u ludzi. Szczególnie

narażeni na zakażenia mogą być pracownicy leśni, rolnicy, żołnierze i turyści. W 2007 roku

wybuchła w województwie podkarpackim epidemia hanty (13 zachorowań). W grudniu 2013

r. odnotowano 1 przypadek o łagodnym przebiegu w powiecie wieluńskim w województwie

łódzkim. Chory miał kontakt z gryzoniami i ich odchodami.

BIBLIOGRAFIA

1. Cianciara J., Juszczyk J.,: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydawnictwo Czelej Sp. Z.o.o.,

Lublin 2007.

2. Gliński Z., Kostro K.: Zwierzęta nieudomowione źródłem chorób odzwierzęcych -

zoonotyczne czynniki wirusowe. Życie Weterynaryjne, 2009, 84 (7).

3. Janowska M., Polz-Dacewicz M., PrystupaA. : Wirus Ebola - przeciwnik stale nieodkryty.

Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, Tom 18.

4. Knap J., Nowakowska A. et all, : Środowiskowe i epidemiologiczne uwarunkowania infekcji

hantawirusowej (Gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym- HFRS) w województwie

podkarpackim - pierwszej w Polsce epidemii 2007-2008 roku - oraz zachorowań

endemicznych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2009.

68

5. Korzeniewski K., Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu

Medycznego, Gdynia : Wirusowe gorączki krwotoczne Forum Medycyny Rodzinnej 2012,

tom 6, nr 5.

6. Liberski P., Sikorska B., Bratosiewicz-Wąsik J., Smoleń J., Wąsik T, Kruszyński P.

2: Sympozjum - choroby wirusowe. Aktualności Neurolologiczne, 2007, 7 (2).

7. Olszyńska-Krowicka M., Denga jako gorączka krwotoczna. Warszawski Uniwersytet

Medyczny: Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych Sp Zoz Wojewódzki Szpital

Zakaźny W Warszawie. Przegląd Epidemioliologiczny 2011.

8. Orzechowska B.: Patomechanizm wirusowych gorączek krwotocznych w świetle epidemii

Ebola. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4B, 2015.

9. Wróblewska M, Pancer K.: Wirus Ebola - aktualne zagrożenia i perspektywy kontroli

zakażeń. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4 B, 2015.

10. http://biotechnologia.pl/farmacja/artykuly/goraczka-krwotoczna-w-polsce-i-europie-to-juz-

bylo-i-nadal-jest,14723 dostęp 26.07.2015 r.).

11. http://curioza.blogspot.com/2014/11/goraczka-krwotoczna-w-polsce.html dostęp 26.07.2015

r.).

12. http://krolowa-superstar.blog.pl/2014/08/25/zmiany-klimatu-doprowadza-do-

rozprzestrzenienia-sie-goraczki-denga-na-europe/ dostęp 26.07.2015 r.).

69

70

PRZYCZYNY DEPRESJI WIEKU PODESZŁEGO

CAUSES DEPRESSION OLD AGE

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata,

Dejewska Jolanta, Głowacka Iwona, Hagner Wojciech

Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 30 438 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 30 438 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,761 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Depresja towarzyszy ludziom od zarania dziejów. Jeśli przeanalizujemy historię

możemy zauważyć, że cierpieli na nią starożytni ludzie, i chorują na nią współcześni. Na

depresję chorowali między innymi: Aleksander Wielki, Ludwik van Beethoven, Vincent Van

Gogh, Ernest Hemingway, William Faulkner, Winston Churchil i wielu innych. Antoni

Kępiński napisał, że nie ma człowieka, który choć raz w życiu nie odczuwał smutku. To

uczucie je s t wszystkim znane. Ale być smutnym nie oznacza chorować na depresję. Smutek

towarzyszący depresji w obrazie klinicznym jest bardziej długotrwały niż zwyczajna

„chandra”. Przyczyny depresji są różne. Podsumować je można jako oddziaływanie osoby z

otaczającym ją światem. Depresja najczęściej spowodowana jest stratą kogoś bliskiego lub

załamaniem się związków. Może być również następstwem wielu różnych złożonych

życiowych sytuacji lub trudnego życia. Istnieje ponadto wrażliwość osobnicza. Każdy z nas

jest inny, dlatego niektórzy ludzie maja optymistyczne podejście do życia i radzą sobie z

powstającymi problemami, trudne sytuacje często je przerastają. inni o wiele łatwiej załamują

się w trudnych sytuacjach. Wiele z naszych postaw kształtuje się w bardzo wczesnym

dzieciństwie. U innych nowe sytuacje wyzwalają strach, a nie budzą wyzwania. Taki obraz

świata powstaje już w dzieciństwie, jak też istnieje jeszcze element wrodzony. Należy mieć

na uwadze, że niektórzy ludzie rodzą się nieszczęśliwi, a inni nie, i jest to często cecha

dziedziczona. Analizując problem depresji ważne jest uświadomienie, że istnieją wpływające

na siebie czynniki genetyczne, psychologiczne, rozwojowe i środowiskowe oraz społeczne.

Słowa kluczowe: depresja, rozpoznanie depresji u starszych.

71

Abstract

Depression accompanied people since time immemorial. If we analyze history, we can see

that suffered from her ancient people, and suffer from her contemporaries. Suffered from

depression, among others: Alexander the Great, Ludwig van Beethoven, Vincent Van Gogh,

Ernest Hemingway, William Faulkner, Winston Churchill and many others. Antoni Kępiński

wrote that there is no man who has ever felt no sadness. This feeling is all known. But be sad

not mean suffer from depression. Sadness accompanying depression in the clinical picture is

more long than ordinary "blues". The causes of depression are different. They can be summed

up as the impact of people from around the world. Depression is most commonly caused by

the loss of someone close or collapse of the compounds. It may also be the consequence of a

variety of complex life situations or difficult life. There is also the reaction sensitivity. Each of

us is different, which is why some people have an optimistic outlook on life and deal with

emerging problems and difficult situations often overwhelm them. others much easier to break

down in difficult situations. Many of our attitudes shaped in very early childhood. In other

new situations trigger fear, and do not raise challenges. This picture of the world arises in

childhood, as well as there is still an innate element. Keep in mind that some people are born

unhappy, and others do not, and this is often an inherited trait. Analyzing the problem of

depression, it is important to realize that there are affecting each other genetic, psychological,

developmental and environmental and social.

Keywords: depression, the diagnosis of depression in the elderly.

Depresja u osób starszych

Istnieją różne rodzaje depresji, jednak depresja u ludzi starszych nie jest naturalną częścią

procesu starzenia się. Nieleczona depresja u osób starszych może bardzo negatywnie odbić się

na zdrowiu, dlatego warto poznać objawy depresji i w razie potrzeby rozpocząć leczenie.

Życie człowieka składa się z kolejnych następujących po sobie etapów. Każdy z nich

charakteryzuje się innymi zachowaniami, potrzebami i przeżyciami. Kiedy jest się młodym,

nie myśli się o starzeniu się i problemach związanych z tym okresem. Jednak starość jest

integralnym elementem życia każdego z nas. Organizm wraz z wiekiem funkcjonuje mniej

sprawnie, pojawiają się coraz liczniejsze lub /i poważniejsze problemy zdrowotne, ale także

zaburzenia sfery psychicznej. Osoby w podeszłym wieku muszą zmagać się z wieloma72

trudnościami oraz schorzeniami. W grupie chorób psychicznych dotykających osoby starsze

znajduje się depresja. Jest ona dość rozpowszechnioną w tej grupie wiekowej chorobą. Jednak

często nie da się jej zdiagnozować z powodu innych zaburzeń, które występują równolegle, i

są one związane z zaburzeniami organicznymi wywołanymi starzeniem się organizmu.[43]

Odmienności obrazu klinicznego depresji

Odmienność obrazu depresji nie wynika jednak z obecności specyficznych, „dodatkowych”

objawów u osób starszych, lecz z większego nasilenia czy też częstszego występowania

niektórych z nich. Za objawy charakterystyczne dla depresji osób starszych uważa się objawy

takie jak : płaczliwość, drażliwość, większą intensywność lęku i odczucia niepokoju.

Znacznie częściej występują w tej grupie osób skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne

oraz urojenia, zwłaszcza hipochondryczne i nihilistyczne. Często pojawia się nasilone

odczucie winy, jak też mogą występować myśli i zamiary samobójcze. Uważa się, że depresja

u osób starszych rzadziej przebiega z typowym dla osób młodszych obniżeniem nastroju.

Często może imitować swym obrazem zespoły nerwicowe. Skargi dotyczące osłabienia,

poczucie niewydolności życiowej, apatia, drażliwość, trudności w skupieniu uwagi w dużym

stopniu przypominają objawy neurastenii. Bardzo często obserwuje się także odwracalne

zaburzenia funkcji poznawczych. Nierzadko dominują one w obrazie klinicznym, używa się

wtedy niezbyt fortunnego terminu „pseudodemencji”, co bywa przyczyną pomyłek i trudności

diagnostycznych [42] Kolejną trudność stanowi różnicowanie pomiędzy następstwami

psychologicznymi chorób somatycznych a depresją oraz somatycznymi objawami depresji a

objawami chorób somatycznych. Dodatkowym utrudnieniem jest możliwość wystąpienia

wielu z powyższych czynników etiologicznych u jednego pacjenta [25]. Bardzo często nie

można oddzielić od siebie objawów chorób somatycznych i depresji. Pużyński w swej

monografii na temat depresji z 1988 roku [15] wyróżnia dwie podstawowe postacie zespołów

depresyjnych.

Pierwszą postacią jest depresja z dużym lękiem i niepokojem psychoruchowym osiągającym

nierzadko rozmiary podniecenia. [15] Temu stanowi towarzyszy nastrój depresyjno-drażliwy,

bojaźliwy, często z bogatą ekspresją emocjonalną, którą cechują objawy takie jak : płacz,

zawodzenie, rozpacz, przerażenie, wołanie o pomoc. Chorzy często zgłaszają liczne skargi

hipochondryczne, które nierzadko mogą osiągać rozmiary urojeń. Do częstych typowych

dolegliwości typu somatycznego należy świąd, palenie, pieczenie skóry, mięśni, tkanek i

narządów, skargi na całkowity brak wypróżnień. Częstym objawem są urojenia klęski

materialnej i ruiny, przekonania o sytuacji bez wyjścia, urojenia winy, grzeszności i kary. [15]73

Chorzy odmawiają przyjmowania pokarmów, ujawniają tendencje samobójcze, oskarżają się

publicznie. Pużyński w swoich pracach podkreśla, że opisany powyżej rodzaj zespołu

depresyjnego, który przed kilkudziesięciu laty był najczęściej obserwowanym obrazem

klinicznym depresji wieku podeszłego, obecnie występuje rzadziej. Miejsce urojeń

grzeszności i winy coraz częściej zajmują urojenia hipochondryczne i obawy dotyczące

własnego zdrowia. Częstym objawem są zaburzenia snu, przyjmujące niekiedy postać

całkowitej bezsenności, oraz silne zaburzenia napędu psychoruchowego.

Drugi wariant depresji u osób w wieku podeszłym to według Pużyńskiego wariant

asteniczno-depresyjny, w którym dominuje apatia, abulia, utrata zainteresowań, poczucie

zmniejszonej sprawności fizycznej i psychicznej, zwłaszcza intelektualnej, idące w parze z

nastrojem depresyjnym, niekiedy stanem zobojętnienia i nastawieniami hipochondrycznymi.

Obraz kliniczny takiego stanu niekiedy może przypominać objawy otępienia. [15] U osób

starszych częstym zjawiskiem depresji są przewlekle utrzymujące się poranne zaburzenia

nastroju. Na ich określenie używa się wtedy terminu subdepresji. Geiselmann wyróżnił 2

warianty subdepresji.

Pierwszy rodzaj subdepresji uznaje za ilościowo różny wariant dużej depresji, w

którym występuje mniejsze nasilenie większości objawów. Drugi wariant wg Geiselmanna

określa zaś za jakościowo odmienny od dużej depresji wariant choroby z mniejszym

nasileniem myśli samobójczych, poczucia winy i bezwartościowości oraz podobnym

nasileniem obaw o swoje zdrowie i znużenia życiem. W depresji u osób starszych w

medycynie istnieje również rozróżnienie depresji „psychotycznych” i „niepsychotycznych”.

Depresje psychotyczne, są to depresje, w których obserwuje się urojenia. Najczęściej

charakteryzują się większym nasileniem objawów depresyjnych, zwłaszcza cechuje się

głębszym obniżeniem nastroju i gorszą odpowiedzią na stosowane leki przeciwdepresyjne.

Chorzy wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, częściej stwierdza się u nich zmiany

organiczne mózgu. U osób chorych istnieje bardzo dużo objawów depresji wieku podeszłego,

niektóre z nich to:

Obniżony nastrój. Jest to podstawowy, lub też „osiowy” objaw zespołu depresyjnego.

Stanowi on podstawowe kryterium diagnostyczne zarówno w systemie DSM-IV, jak też ICD-

10, chociaż jego brak nie wyklucza jednoznacznie rozpoznania depresji. Według klasyfikacji

DSM-IV do rozpoznania depresji niezbędne jest stwierdzenie obniżonego nastroju lub

anhedonii. Natomiast według kryteriów klasyfikowanych wg ICD-10 aby rozpoznać depresję

należy stwierdzić co najmniej dwa z trzech wymienionych objawów tj.; nastrój depresyjny,

utratę zainteresowań i przeżywania przyjemności oraz zwiększoną męczliwość. U osób w74

podeszłym wieku, ze zdiagnozowaną depresją, którzy cierpią na obniżony nastrój, należy

wiedzieć, że nie jest tak typowym i powszechnym objawem jak w przypadku depresji u osób

młodych. Ludzie starsi nierzadko zaprzeczają doznawaniu uczucia smutku, eksponując

jednocześnie inne dolegliwości. Stosunkowo często w tej grupie osób obserwuje się natomiast

nastrój dysforyczny. Jednocześnie obniżenie nastroju, uczucie smutku i przygnębienia uważa

się błędnie za przejaw fizjologicznego procesu starzenia się lub też przypisuje się licznym w

tym wieku chorobom somatycznym. Stan ten bywa główną przyczyną zbyt rzadkiego

rozpoznawania depresji u ludzi starszych, zwłaszcza przez lekarzy rodzinnych. Ocenia się, że

obecnie jest około 40% epizodów depresji u osób w podeszłym wieku, która pozostaje

nierozpoznanych [31]. Charakterystyczne w depresji obniżenie nastroju określane jest jako

dość znaczne wahania nastroju w ciągu doby. Nastrój u osób starszych jest najgorszy rano, po

przebudzeniu, i po południu, lepszy natomiast występuje wieczorem. W przypadku ciężkiej

depresji wahania dobowe praktycznie zanikają. Różnica nastroju pomiędzy godzinami

porannymi a wieczornymi może być tak duża, że badając chorego wieczorem, lekarz może

odnieść mylne wrażenie co do nasilenia zaburzeń. Należy poważnie traktować relacje

pacjenta i jego bliskich o tym, że rano jego nastrój jest znacznie gorszy. Osoba starsza z

objawami depresji może się skarżyć na obniżenie nastroju, ale w razie braku tego

podstawowego objawu często zgłasza przeważające uczucie utrata energii, lub też brak

zdolności do przeżywania radości, jak również często bezsenność lub dolegliwości bólowe.

Brak potwierdzenia przez pacjenta uczucia obniżenia nastroju zazwyczaj nie wyklucza

rozpoznania depresji, bowiem często starsi chorzy potrafią bardzo umiejętnie maskować zły

nastrój, wprowadzając w błąd mało doświadczonych badających ich lekarzy. Utrata

zainteresowań i zdolności do radowania się określana jako anhedonia. Choć większość

zdrowych ludzi nie zdaje sobie sprawy, wykonywaniu codziennych, nawet najbardziej

prozaicznych czynności towarzyszy na ogół poczucie satysfakcji płynącej po prostu z tego, że

coś „dobrze się wykonało”, że „wszystko funkcjonuje zgodnie z naszym zaangażowaniem w

pracę”. Właśnie takie odczuwanie drobnych przyjemności stanowi dobrą motywację do

wykonywania różnych, zwykłych, codziennych czynności. Chory na depresję traci tę cechę i

przestaje odczuwać satysfakcję, interesować się otaczającym go światem. Wszystko sprawia

mu wielką trudność, a często także negatywne odczucia i przykrość. W celu rozpoznania

anhedonii, trzeba ustalić, jakie czynności sprawiały dotychczas przyjemność starszej osobie

(np. czytanie prasy czy książek, oglądanie określonych programów telewizyjnych, pielęgnacja

roślin domowych, uprawianie ogródka albo działki czy przyjmowanie odwiedzających

członków rodziny, wykonywanie prac manualnych takich jak: szydełkowanie, wyklejanie,75

malowanie). Nagłe, dostrzegalne zaniedbywanie czy też wręcz zerwanie kontynuacji tych

czynności wskazuje na wystąpienie anhedonii.[40]

Płaczliwość Płaczliwość jest objawem stosunkowo bardzo często występującym , przy czym

znacznie rzadziej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Płaczliwość może być również

wyrazem chwiejności afektywnej, u podłoża której leżą zmiany organiczne wywołane

zaburzeniami naczyniowymi mózgu.

Osłabienie i męczliwość. Objawy te należą do najczęstszych dolegliwości, które są

zgłaszane przez chorych na depresję. Jednocześnie należy pamiętać, że często wywołuje je

choroba somatyczna lub zaburzenia snu.[27] Dla depresji typowy jest płytki, przerywany sen

oraz wczesne ranne budzenie się z niemożliwością ponownego zaśnięcia. Po przebudzeniu

chorzy zwykle odczuwają wielkie zmęczenie, a czasem niepokój. Stosunkowo często zdarza

się, że zgłaszane zaburzenia snu są główną lub nawet jedyną dolegliwością, z okresowym

dołączaniem się innych objawów depresyjnych. Bezsenność depresyjna wymaga

różnicowania z fizjologicznym skróceniem snu w podeszłym wieku. Niekiedy występuje stan

przeciwny - nadmierna senność.[16]

Spowolnienie ruchowe Występujące w depresji spowolnienie ruchowe to objaw „osiowy”,

który wraz z obniżeniem nastroju i spowolnieniem toku myślenia tworzy tak zwaną „triadę

depresyjną”. Nie zawsze jednak spowolnienie wywołuje depresja. Jego przyczyną mogą być

choroby somatyczne, zniedołężnienie wynikające z fizjologicznego procesu starzenia się, a

także otępienie. Spowolnienie może prowadzić do znacznego ograniczenia aktywności jak i

do upośledzenia podczas wykonywania codziennych czynności. W skrajnych wypadkach

spowolnienia ruchowego może dojść do znacznych ograniczeń dietetycznych, a nawet do

zaprzestania przyjmowania płynów i pokarmów. Krańcowo nasilone spowolnienie prowadzi

do osłupienia, czyli całkowitego bezruchu. Stan ten stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

[12, 37]

Lęk i niepokój. Lęk należy do jedynych z podstawowych objawów depresji. Występuje on u

zdecydowanej większości chorych cierpiących na depresję. W depresji endogennej bywa

nazywany również lękiem wolno płynącym. Utrzymuje się niemal stale, wykazuje falujące

nasilenie, może osiągnąć znaczne rozmiary i ujawnić się w sferze ruchowej (podniecenie) lub

w postaci stanów paniki [12]. Postać depresji z nasilonym lękiem i niepokojem,

przybierającym nawet formę pobudzenia psychoruchowego, nosi nazwę depresji agitowanej i

uważa się ją za postać specyficzną dla depresji wieku podeszłego [37]. Z niektórych

opublikowanych i analizowanych badań wynika, że lęk jest objawem występującym częściej

u osób starszych z dużą depresją. Warto zwrócić uwagę na fakt, że lęk towarzyszy również76

wielu chorobom somatycznym, na przykład chorobie wieńcowej. Dolegliwości zgłaszane

przez chorych np. występujący ból wieńcowy można łatwo pomylić z typowym dla depresji

lękiem (tzw. lękiem prekordialnym).

Somatyzacja. Objawy somatyczne należą do najbardziej typowych objawów depresji. Do

najczęściej występujących należą dolegliwości bólowe, zwłaszcza bóle głowy w okolicy

karku, potylicy, bóle opisywane jako opasujące głowę, ból lub ucisk w klatce piersiowej, a

także kołatanie serca, zaparcia, suchość śluzówek, brak łaknienia, utrata masy ciała i wiele

innych. Skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne, mimo że występują niezależnie od

wieku, uważane są za szczególnie typowe dla depresji u osób w wieku podeszłym. Częstość

objawów towarzyszących depresji wg analizowanych dostępnych badań przedstawiają się

następująco: astenia — 29%, ból głowy — 25%, kołatanie serca — 17%, niesprecyzowane

dolegliwości bólowe — 14%, zawroty głowy — 12%, bóle brzucha — 11%, duszności —

10%, ból zlokalizowany — 9%, bóle pleców — 7%, zaburzenia żołądkowo-jelitowe — 6%.

Objawy te, które występują u chorych z zaburzeniami geriatrycznymi mogą powodować

istotne pomyłki diagnostyczne. Szczególnie groźne może być przypisywanie wszelkich

dolegliwości chorego rozpoznanej depresji bez podjęcia próby znalezienia czy też

wykluczenia organicznego podłoża zgłaszanych dolegliwości. Nie należy zapominać o tym,

że u osób z depresją, zwłaszcza u osób starszych, wielokrotnie częściej występują choroby

somatyczne, które mogą towarzyszyć depresji bądź być jej wyłączną przyczyną, które

określane są jako tzw. depresje somatogenne. Jednocześnie nierzadko lekarze „somatycy” z

godną podziwu wytrwałością i z uporem zlecają choremu na depresję kolejne badania

diagnostyczne i mimo, że otrzymują prawidłowe wyniki, przepisują kolejne leki, i w dalszym

ciągu niestrudzenie poszukują organicznych przyczyn zgłaszanych przez starszego pacjenta

dolegliwości. Nie dostrzegają przy tym ewidentnych czasami objawów

psychopatologicznych. Na depresyjne pochodzenie objawów może wskazywać ich dzienna

zmienność, zmniejszanie nasilenia z upływem dnia oraz depresyjny lub dysfotyczny nastrój

[39].

Skargi hipochondryczne. Skargi te polegają na uporczywym zgłaszaniu obaw, lęków, które

dotyczą możliwości występowania jednej lub wielu chorób somatycznych. W skargach

hipochondrycznych pacjent skarży się na liczne występujące dolegliwości somatyczne i

zazwyczaj domaga się przeprowadzania kolejnych badań diagnostycznych, nie dając wiary i

nie będąc przekonany co do ich prawidłowych wyników. Objawy te mogą być wyrazem

najprawdopodobniej istniejących od młodości zaburzeń nerwicowych. Skargi

hipochondryczne należą także do częstych objawów depresji, zwłaszcza u osób w podeszłym77

wieku. Oczywiście przed rozpoznaniem depresji konieczne jest wcześniejsze wykluczenie

somatycznego podłoża zgłaszanych dolegliwości. W cięższych postaciach depresji, określanej

jako rodzaj depresji psychotycznej, zgłaszane przez chorych skargi hipochondryczne mogą

przybrać niekiedy rozmiar urojeń.

Urojenia. Występują one w najcięższych postaciach depresji, według klasyfikacji ICD-10

opisywane są w ciężkich epizodach depresyjnych z objawami psychotycznymi. Do

najczęstszych urojeń depresyjnych należą urojenia winy, grzeszności, kary, zubożenia. Za

szczególnie charakterystyczne dla depresji wieku podeszłego uznaje się urojenia

hipochondryczne oraz urojenia nihilistyczne określane również jako zespół Cotarda. W

przypadkach szczególnie bogatej symptomatologii objawów psychotycznych może dojść do

istotnych pomyłek diagnostycznych i rozpoznawania psychoz związanych z schizofrenią.

Myśli i zamiary samobójcze. Objawy te należą do typowych objawów depresji, a śmierć

samobójcza bywa niestety często tragicznym zejściem choroby. Ocenia się, że obecnie około

20% osób popełniających samobójstwa cierpiało na depresję endogenną, a u blisko 100%

tych osób występowały mniej lub bardziej nasilone objawy depresyjne. Conwell w swoich

opublikowanych badaniach ocenia odsetek depresji poprzedzającej samobójstwo na około

70%. Z danych z badań Cattella, które są analizą historii chorób 100 kolejnych osób powyżej

65 roku życia, które zginęły śmiercią samobójczą, wynika, że ponad 60% osób z nich

zdradzało kliniczne objawy depresji. Należy zaznaczyć, że u około 65% tych osób było

chorych somatycznie, a w badaniach Cattella 23% pacjentów hospitalizowano w ciągu 12

miesięcy poprzedzających samobójstwo, a 43% chorych odwiedziło lekarza rodzinnego w

ciągu ostatniego miesiąca. Jedynie 25% otrzymywało leki przeciwdepresyjne, a zaledwie 14%

miało kontakt z psychiatrą. Powszechnie uznaje się podeszły wiek za jeden z podstawowych

czynników ryzyka samobójstw. Jak słusznie zauważa w jednej ze swoich prac Krzymiński,

próba samobójcza osób w podeszłym wieku ma znacznie rzadziej charakter manipulacyjny —

„jeśli stary człowiek podejmuje próbę samobójczą, to znaczy, że chce umrzeć”. Do

najważniejszych czynników ryzyka samobójstwa osób w podeszłym wieku należą czynniki

demograficzne wśród kotnych należy wymienić takie jak: płeć męska, samotność, stan wolny,

izolacja społeczna, śmierć bliskiej osoby, przeprowadzka do innego miejsca, oraz czynniki

kliniczne między innymi takie jak : ujawnianie myśli i zamiarów samobójczych, anhedonia,

nasilone objawy depresji (szczególnie wyrażane przez silne poczucie winy, beznadziejności),

niska samoocena, uporczywa bezsenność, dolegliwości somatyczne, utrata masy ciała,

przewlekły ból. Do czynników ryzyka można jeszcze zaliczyć dane z wywiadu, takie jak

wcześniejsze próby samobójcze oraz samobójstwa w rodzinie chorego.[13] Osoby w wieku78

podeszłym są szczególnie narażone na podejmowanie prób samobójczych, a występująca lub

towarzysząca depresja jest jednym z zasadniczych czynników decydujących w podjęciu

takiego drastycznego i ostatecznego kroku. Starsi chorzy stosunkowo niechętnie mówią

spontanicznie o swoich myślach samobójczych, ale z reguły raczej ich nie ukrywają, gdy są

ostrożnie i taktownie zapytani. [7, 13] Bardzo często zauważalne są też zachowania związane

z procesem samobójczym, takie jak: pisanie listu pożegnalnego, porządkowanie spraw

majątkowych czy urzędowych, jak też napisanie przez osobę starszą testamentu. Starsze chore

osoby też często, pośrednio lub bezpośrednio, informują najbliższych (a także niekiedy

informują pracowników ochrony zdrowia) o swoich samobójczych zamiarach. Negatywnym

zjawiskiem jest to, iż ludzie starsi częściej niż młodsi dokonują prób samobójczych, które są

niestety skuteczne. Wynika to zazwyczaj częściowo ze sposobów odbierania sobie życia (np.

skok z wysokości, skok do studni, ugodzenie się ostrym narzędziem), ale też z następstw

somatycznych stosowania metod pozornie mało skutecznych (np. przyjęcie kilkunastu

tabletek przeciwbólowych / nasennych, które jest zwykle niegroźne dla chorego, ale młodego

człowieka , może natomiast wywołać zaburzenia świadomości i zgon u chorego starszego [7]

Zaburzenia funkcji poznawczych. Osłabienie tempa procesów psychicznych, które

najczęściej przejawia się pod postacią spowolnienia toku myślenia, osłabienia pamięci, ja

również cechuje się poczuciem niesprawności intelektu. Objawy te należą do typowych

objawów depresji, niezależnie od wieku chorego. U osób w wieku podeszłym stosunkowo

często występujące zaburzenia funkcji poznawczych wysuwają się na pierwszy plan obrazu

klinicznego. Nierzadko imitują wręcz objawy otępienia, co bywa przyczyną wielu pomyłek w

trakcie procesu diagnozowania. Występują kluczowe różnice w obrazie klinicznym depresji u

osób starszych i otępienia. Różnice te polegają na tym, iż depresja u osób starszych pojawia

się cyklicznie, nie stwierdza się wówczas zmian w strukturze ośrodkowego układu

nerwowego (OUN), natomiast obecne są typowe zaburzenia snu, obniżenie nastroju,

występująca anhedonia, często również gorsze samopoczucie rano, silne poczucie choroby,

negatywna samoocena, lęk endogenny, niepokój jak też występujące objawy wegetatywne. W

otępieniu u osób starszych obserwuje się najczęściej powolny i postępujący początek,

występujące zmiany „organiczne” w ośrodkowym układzie nerwowym, zauważalny jest brak

zaburzeń snu, chwiejność nastroju, gorsze samopoczucie wieczorem, obniżenie krytycyzmu,

zachowana jest dobra samoocena, brak lęku, drażliwość, a także występuje brak objawów

wegetatywnych. Ponadto u osób starszych w depresji zaburzenia funkcji poznawczych są

wtórne do zaburzeń nastroju. Chorzy w tym stadium choroby niechętnie współpracują z

personelem medycznym podczas badania. Z kolei w otępieniu występują zaburzenia nastroju,79

które są wtórne do zaburzeń funkcji poznawczych, chorzy chętnie współpracują, lecz niestety

uzyskują nieprawidłowe wyniki w badaniu za pomocą skal, które służą do oceny funkcji

poznawczych. Gdy zaburzenia funkcji poznawczych występują w przebiegu depresji i mają

charakter odwracalny, to znaczy ustępują w trakcie leczenia wraz z pozostałymi jej objawami,

używa się terminu pseudodemencji. Jest to pojęcie niezbyt fortunne i wieloznaczne, dlatego

też coraz częściej używa się określenia „depresja z odwracalnym otępieniem” czy też

„depresja z odwracalnymi zaburzeniami funkcji poznawczych”. Autorzy wielu badań

dochodzą do wniosku, że u chorych z depresją i z „odwracalnymi zaburzeniami funkcji

poznawczych” istnieje wielokrotnie większe ryzyko zachorowania na „nieodwracalne

otępienie” niż u chorych z „czystą depresją” . Grupa chorych z rozpoznaniem pseudodemencji

obejmuje wiele osób, u których w ciągu najbliższych kilku lat rozwinie się nieodwracalna

demencja (mimo początkowego ustąpienia zaburzeń funkcji poznawczych wraz z remisją

objawów depresji).[33]

Chorzy na depresję w starszym wieku w rozmowie z lekarzem zgłaszają głównie skargi

somatyczne. Najczęściej są to skargi na:

• bóle głowy, często o charakterze „napięciowym”, umiejscowione z tyłu głowy i karku lub

przypominające ucisk głowy obręczą

• bóle pleców, często bóle kręgosłupa lędźwiowego, które utrudniają wykonywanie różnych

zajęć

• duszność, zwykle bez obiektywnych przyczyn, czasem z hiperwentylacją

• dolegliwości ze strony układu krążenia, głównie w postaci bólu w okolicy przedsercowej,

kołatania serca

• dolegliwości ze strony układu pokarmowego, najczęściej różnego rodzaju bóle brzucha,

wzdęcia, zaparcia

• trudności w wykonywaniu codziennych czynności i utratę zainteresowań chorzy z reguły

tłumaczą właśnie występowaniem dolegliwości somatycznych [36]

Zmiana obrazu klinicznego w postaci narastania objawów depresji, zwłaszcza zwiększenie

poziomu lęku, wystąpienie znacznych zaburzeń snu, urojeń depresyjnych, myśli i tendencji

samobójczych, jest wskazaniem do hospitalizacji.[36]

Podsumowanie

Obecnie w społeczeństwie uważa się, że depresja to nie tylko zaburzenie psychiczne,

ale także choroba, która dotyczy całego organizmu, jak również jej objawy ujemnie wpływają

nie tylko na psychikę pacjenta ale także mają wpływ na układ krążenia, procesy

immunologiczne, układ endokrynny i metabolizm kości. Ważnym elementem w procesie80

leczenia jest szybkie rozpoznanie już początkowych objawów depresji jak też nie

bagatelizowanie ich szczególnie u osób starszych.

BIBLIOGRAFIA:

1. Abrams W.B., Beers M.H., Borkow R., „Podręcznik geriatrii” Wrocław 1999.

2. Ball.S. Medyk 1996 r.”Długowieczność, mity i rzeczywistość”.

3. Beliappa J.„Illness ov distress? Alterative models of mental health Confederation of

Indian Organisations” London 1991.

4. Bidzan L. „Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym a otępiennym” Psychiatria

Polska 1987.

5. Bilkiewicz A., Strzyżewski W., „Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny” PZWL

Warszawa 1992.

6. Bois J-P. Wolumen, „Historia starości”Warszawa 1996.

7. Borsowa J., Pędlich W., Piotrowski I. „Encyklopedia seniora. Wiedza Powszechna”

Warszawa 1986.

8. Chodorowski Z., Gdańsk 2005 r., „Wybrane problemy medycyny geriatrycznej” .

9. Dudkiewicz W. „Podstawy metodologii badań” wyd. Stachurski Kielce 2001r. str. 9-13.

10. Filek J. „Marzenie o starości” Internet 2003.

11. Golightly M., Matters L., „Social work and mental health” C.Press, Exter 2004.

12. Górajek - Jóźnik J. red. „Filozofia i teorie pielęgniarstwa” wyd. Czelej Lublin 2007.

13. Grzesiuk L.,(red. naukowa) „Psychoterapia Praktyka” Warszawa 2006.

14. Hallstrom C., Maclure N., „Odpowiedzi na pytania Depresja” wyd I., Wrocław 2005.

15. Jażmowski J., Abc zdrowie - depresja u osób starszych” Gdańsk 2007.

16. Kamiński Z. „Założenia teoretyczne pielęgniarstwa psychiatrycznego” PZWL Warszawa

2003.

17. Kaszewski K. „Metodologiczne podstawy pracy” Kielce 2006r. str. 17.

18. Klinika Chorób Psychicznych Akademi Medycznej w Gdańsku”, 2002.

19. Komorowska H. „Metody badań empirycznych w glattodydaktyce” Warszawa 1982.

20. Kotarbiński T., „Medytacje o życiu godziwym”Wiedza Powszechna Warszawa 1966 .

21. Krzwiński S. „Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego” PZWL Warszawa 1993.

22. Krzyżowski J., „Psychogeriatria” Warszawa 2004 r., Medyk .

23. Lovestone S., Haward R., „Depresja u osób w podeszłym wieku” Gdańsk 1999.

81

24. Manthorpe J., Iliffe S., „Depresja wieku podeszłego” wyd. Lekarskie PZWL warszawa

2010.

25. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów

Zdrowotnych”, Uniwersyteckie wyd. medyczne „Vesalius” Warszawa 1997.

26. Nowak S. „Metodologia badań społecznych” Warszawa PWN 1985r. str 145.

27. Paranowski T. red naukowa Wieczorowska-Tobis K., Talarka D. „Geriatria i

pielęgniarstwo geriatryczne” PZWL Warszawa 2008.

28. Pilich T. „Zasady badań pedagogicznych” wyd Żak, Warszawa 1997r. str. 15.

29. Pużyński S. „Choroby afektywne nawracające. W.Psychiatria ” wyd. medyczne Wrocław

2002.

30. Pużyński S. „Depresje” PZWL Warszawa 1988.

31. Pużyński S. „Leksykon Psychiatrii” PZWL Warszawa 1993.

32. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J., „Psychiatria kliniczna” wyd. II Tom 2.

33. Rola edukacyjna pielęgniarki w zakresie postępowania z chorym na depresję” P.Hig,

Epidemiol 2007.

34. Schiefele/Staudt/Dach pod red. K. Galusa, „Pielęgniarstwo geriatryczne” Wrocław 1998.

35. Sharma V.K., Copeland J.R.M. „Presentation and assessment of depression In old age.”

London 1989 r.

36. Skomy Z. „Prace magisterskie z psychologii i pedagogiki” WSiP Warszawa 1984r.str. 31.

37. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria, rozpoznanie i postępowanie w zab.psychicznych

u chorych w wieku podeszłym” wyd.Continuo, Wrocław 2010.

38. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria” Wyd PZWL Warszawa 2008.

39. stopdepresji.pl/leczenie.

40. Suwalska A., Łojko D. „Choroby afektywne W. Pielęgniarstwo Psychiatryczne” wyd

PZWL Warszawa 2012.

41. Turczyński J., Bilikiewicz A. „Depresja u osób w podeszłym wieku”.

42. WWW.psychiatria.med.pl

43. Zaczyński W. „Praca badawcza nauczyciela” Warszawa 1997r. str. 15.

82

ZNACZENIE PROCESU REHABILITACJI W USPRAWNIANIU PO

URAZIE NADGARSTKA. PRZEGLĄD WYBRANYCH METOD

FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

THE IMPORTANCE OF REHABILITATION IN IMPROVING TRAUMA

WRIST. REVIEW OF SELECTED PHYSIOTHERAPY TECHNIQUES

Siminska Joanna1, Pietkun Katarzyna1, Ogurkowski Karol1, Pietkun Małgorzata1, 1 2 1 Głowacka Iwona , Siedlecki Zygmunt , Hagner Wojciech

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy22 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 18 028 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 11 x 1 000 znaków (ryczałt) = 11 000 znaków.Razem: Liczba znaków: 29 028 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,726 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Proces rehabilitacji można rozpocząć w czasie kiedy pacjent zaopatrzony jest jeszcze w

opatrunek gipsowy. Na początek wystarczające jest poruszanie palcami, edukacja pacjenta i

nauka jak należy ćwiczyć ruchy barku poprzez przekładanie ręki z gipsem. Ważne jest

również poinstruowanie pacjenta, aby przy wykonywaniu tej czynności podtrzymywać rękę

po urazie zdrową ręką. Po zdjęciu gipsu należy wprowadzić do planowania procesu

rehabilitacji indywidualny program usprawniania jak również należy dobrać odpowiednie

zabiegi fizjoterapeutyczne. Zabiegi te mają na celu szybszy powrót do sprawności sprzed

urazu. Proces dochodzenia do pełnej sprawności jest zawsze indywidualny dla każdego

pacjenta, ale zazwyczaj trwa on około roku od zdjęcia opatrunku gipsowego. Zdarza się

jednak, że ręka nie powraca do sprawności takiej jak przed złamaniem. [6]

Słowa kluczowe : rehabilitacja, uraz nadgarstka, fizykoterapia.

Abstract

The rehabilitation process can be started at the time when a patient is provided even in a

plaster cast. For starters it is sufficient to move the fingers, patient education, and learning

83

how to practice the movements of the shoulder by translating the hand of gypsum. It is also

important to instruct the patient to when doing this keep his hand after an injury with his good

hand. After removing the plaster should be made for planning the rehabilitation process

individual rehabilitation program as well as must select appropriate physiotherapy. These

treatments are aimed at a faster return to pre-injury performance. The process of reaching full

recovery is always individual for each patient, but it usually takes about a year from photos of

the cast. Sometimes, however, that the hand does not return to fitness, such as before the

fracture. [6]

Keywords: rehabilitation, wrist injury, physical therapy.

Fizykoterapia

Fizykoterapia zaliczana jest do najstarszej dyscypliny lekarska oraz stanowi ona integralną

część lecznicwta współczesnego. Zaliczana jest ona do działu medycyny fizykalnej, która

łączy się z metodami hydroterapeutycznymi, a także z balneologią. Fizykoterapia ma

zastosowanie zarówno w celach profilaktycznych i leczniczych w wielu dziedzinach

medycyny. [12, 13] Zastosowanie fizykoterapii jako jedenego z elementów rehabilitacji jest

bardzo ważnym elementem przy usprawnianiu pacjenta. Połączenie wraz z kinezyterapią ma

na celu przeciwadziałanie powstaniu ewentualnych przykurczy, zniekszałceń oraz ograniczeń

ruchomości w obrębie stawu nadgarstkowego, które mogą wystąpić po doznanym urazie.

Zazwyczaj zgodnie z metodyką wykonywania zabiegów zabiegi fizykalne wykonujemy przed

przystąpieniem do ćwiczeń, w przypadkach ograniczenia ruchomości w stawie nadgarstka.

Przy programowaniu zabiegów fizykalnych należy zwracać uwagę stan czucia w obrębie

stawu nadgarstka, które może być zaburzone w wyniku urazów. W takich przypadkach

rzadziej zlecamy zabiegi cieplne. [6]

Do kompelksowych zabiegów fizykalnych, które mają na celu poprawę krążenia

obwodowego jak i również są dodatkowym elemetem kompleskowej terapii w usprawnianiu

stawu nadgarstka zaliczamy:[12, 13]

1.Naświetlanie lampą Sollux - zabieg ten określany je t tez jako tzw. suche ciepło. Ma ono na

celu przyspieszenie jak cofanie się obrzęku oraz gojenie się ran. Ogrzewanie terapeutyczne

przy pomocy lampy Sollux ma na celu zwiększenie przepływy krwi w wyniku rozszerzenia

naczyń krwionośnych przy towarzyszącym zwiększeniu ciśnienia w kapilarach, w związku z

czym zwiększona jest przepuszczalność błony komórkowej, zwiększa się przemiana

metaboliczna, zmienia szybkość przewodzenia nerwów czuciowych. Pozytywne efekty

84

zabiegu to zwiększenie elastyczności tkanki kolagenowej w ścięgnach, torebce stawowej,

mięśniach. Czas zabiegu naświetlania lampą Sollux powinien wynosić ok. od 10- 15 min. [2,

15, 16]

2.Masaż wirowy - jest to zabieg wirowy, który przeprowadzany jest na kończynach górnych

w specjalnych wannach, które wyposażone są w urządzenia, które wprawiają wodę w ruch

wirowy. Kąpiel wirowa jest formą łagodnego masażu. Masaż wirowy wykorzystuje się w

celach leczniczych. Korzystny jest wpływ ciepłej wody oraz oddziaływanie mechaniczne,

związane z ruchami wirowymi ciepłej wody. Zabieg ten ma na celu rozluźnienie tkanek,

zmniejszenie napięcia mięśniowego, poprawę ukrwienia, zmniejszenie bądź całkowite

zniwelowanie obrzęków oraz łagodzenie bólu. [15, 16] W wyniku masażu wirowego poprawie

ulega przemiana materii oraz zwiększa się ruchomość w stawie. Temperatura wody używanej

do kąpieli powinna wynosić w zależności od wskazań od 320C do 390C. Czas zabiegu wynosi

od 15 do 20 min. [2, 15, 16]

3.Okłady,kąpiele parafinowe -Najczęściej w metodyce zabiegu stosuje się zawijanie

parafinowe w postaci plastrów o grubości 2-2,5 cm. Czas zabiegu powinien trwać około 30­

45 minut, przeciętnie wynosi on 30 minut, należy pamiętać, że nie może trwać on krócej niż

20 minut. Ważne jest, aby nie trzymać okładu z parafiny dłużej niż 40 minut, co jest

bezcelowe, ze względu na wystudzenie masy parafinowej. W trakcie ochładzania się masy

parafinowej, zmniejsza ona swoją objętość, co daje efekt ucisku na rozgrzane tkanki. W

efekcie dochodzi do przekazywania ciepła, a jednocześnie zapobiega przegrzaniu ogólnemu.

Zabieg ten ułatwiają krążenie w naczyniach skóry, poprawie ulegają procesy utleniania oraz

ułatwiona zostaje resorbcja i wydalanie z tkanek toksycznych produktów procesu

zapalnego.[14]

4.Elektrostymulacja - jest to zabieg elektroleczniczy, w którym wykorzystuje się prąd

impulsowy. Celem elektrostymulacji jest pobudzenie mięśni do skurczu. Elektrostymulację

wykorzystuje się w leczeniu mięśni porażonych z uszkodzonymi nerwami doprowadzającymi

impulsy, jako substytut naturalnych pobudzeń oraz zdrowych w celu wzmocnienia ich lub

poprawy krążenia obwodowego. [2, 15, 16]

5.Ultradźwięki - są to drgania mechaniczne o częstotliwości, która przekracza granicę

słyszalności dla ludzkiego ucha. Działanie lecznicze ultradźwięków polega na przekazaniu

energii mechanicznej w sposób, który jest zależny od parametrów fali ultradźwiękowej

struktury tkanek, przez które przechodzi fala. Podczas wykonywania zabiegu przekazywanie

85

drgań z głowicy ultradźwiękowej do tkanek jest możliwe dzięki zastosowaniu substancji

sprzęgających, które mają podobne właściwości akustyczne jak skóra, dzięki czemu zabieg

przynosi pozytywne efekty. Podczas ekspozycji na ultradźwięki w tkankach obserwuje się

efekty mechaniczne, określane jako mikromasaż, efekty termiczne, zauważalny jest

miejscowy wzrost temperatury o ok. 5o C, jak również obserwuje się efekty fizykochemiczne,

które wpływają na ph. [15, 16]

6.Magnetoterapia - jest to impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości. Najczęściej

stosowane w medycynie fizykalnej są impulsowe pola magnetyczne o częstotliwości do 50

Hz. Kształt aplikowanych impulsów może być różny: o przebiegu prostokątnym,

trapezowym, trójkątnym lub sinusoidalnym. Jednostka taka jak natężenie pola

magnetycznego, wyrażona jest w jednostkach indukcji magnetycznej nie przekracza 10 mT.

Wyżej wymienione pola są stosowane są przy użyciu aplika torów: płaskich lub też tzw.

szpuli. Czas zabiegu waha się w granicach od 5 do 30 minut. Najczęściej pacjenci mają

zlecaną serię zabiegów która średnio obejmuje 5-15 zabiegów. [2, 16] W metodyce

wykonywania zabiegów ważne jest to, że zabiegi magnetoterapii można wykonywać przez

opatrunek gipsowy. Wykorzystanie działania pola magnetycznego o małej częstotliwości, daje

pozytywne efekty ponieważ ułatwia procesy kostnienia i gojenia. [15, 16]

7.Laseroterapia - poprawia ukrwienie skóry, działa pobudzająco na przemiany metaboliczne,

które toczą się na poziomie komórkowym i molekularnym. Przemiany te zachodzą w wyniku

absorpcji energii promieniowania elektromagnetycznego. Ważnem aspektem jest to, iż

zjawiskom tym towarzyszy zazwyczaj wzrost temperatury miejscowej tkanek o 10o C. W

medycynie fizykalnej stosowane są lasery o mocy do 500mW. W zależności od fali można

podzielić lasery na pracujące w : nadfiolecie( poniżej 400nm), paśmie widzialnym (400­

780nm), podczerwieni ( powyżej 780nm) [15,16]

Kinezyterapia

„ Udział ręki wczynnościach życia codziennego stwarza dla niej najlepsze warunki do

usprawniania.” [6] Kończyna górna w życiu człowieka odgrywa znaczącą rolę. Możemy się

o tym przekonoać, gdyż nawet najmniejsze uszkodzenie w obrębie kończyny górnej

uniemożliwa lub też utrudnia wykonanie najprostrzych czynności życia codziennego.

Rehabilitaja i całkowity proces leczenia urazów ręki powinien być zaprogramowany w

sposób staranny, dokładny i indywidualnie dobrany. Prawidłowo prowadzona rehabilitaja

przyczynia się i umożliwia szybszy powrót czynności manualnych, a także zmniejsza ryzyko

powstania niechcianych zniekształceń. [3, 10] Postawową fizjologiczną czynnością dla

kończyny górnej jest chwyt, dlatego też najlepszym usprawnieniem jak również ćwiczeniem86

jest normalne używanie jej lub też próba wykonywania podstawowych czynności

codziennych. Jednak małe urazy w obrębie ręki zazwyczaj nie wymagają kompletnej

fizjoterapii, ponieważ wykonywanie podstawowych czynności domowych jak i powrót do

pracy zawodowej zazwyczaj szybko przywraca utracone funkcje ruchowe. Jeżeli jednak

mamy do czynienia z przypadkami przewlekłych schorzeń, poważnych urazach jak też i

operacji ręki, wówczas rehabilitacja ma bardzo duże znaczenie i należy ją zastosować tak

szybko jak to jest możliwe do wykonania. [13, 17] Fizjoterapię należy prowadzić nawet,

wtedy gdy mamy znaczne ograniczenia ruchomości terapię należy stosować nawet, chociażby

w celu zmniejszenia obrzęku. Należy mieć na uwadze to, że obrzęk, który utrzymuje się dość

długo może tworzyć w konsekwencji włókniste zrosty, które mogą zaś doprowadzić do

sztywności ręki. [6]

Przegląd ćwiczeń wpływających na szybsze ustąpienie obrzęku :

W dniu urazu po zaopatrzeniu pacjent powinien już w pierwszym dniu po doznaniu urazu

utrzymywał, wymagane wysokie ułożenie kończyny co jest możliwe poprzez np. ułożenie

ręki na temblaku.

1. Zalecane jest wykonywanie ruchów czynnych w możliwym do wykonania fizjologicznym

zakresie w stawie łokciowym oraz barkowym.

2. Ważne jest również wczesne rozpoczęcie wykonywania ruchów czynnych w stawach

międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych, a także nadgarstka.

Kompleksowy program usprawniania po urazie stawu nadgarstka polega na zaprogramowaniu

dla pacjenta indywidualnych różnych ćwiczeń ręki, które można uzyskać także przy

wykorzystaniu specjalnych sprzętów rehabilitacyjnych. Pomocny w tych czynnościach może

sta się stół ze sprzętem oraz przyrządami do ćwiczeń (tablica manualna), które umożliwiają

wykonywanie ćwiczeń od prostych po bardziej skomplikowane. W terapii uprawniania

kończyny górnej pomocne są też klocki o różnej wielkości i kształcie, piasek z kamyczkami,

kuleczki, które pomagają w trenowaniu chwytności i czynności manualnych ręki. [6, 12, 13,

16] Do kolejnego rodzaju ćwiczeń - ćwiczeń czynnych z oporem prostowników i zginaczy

palców możemy wykorzystać bloczki i sprężyny. W doskonaleniu ruchów supinacji i pronacji

ręki najczęściej w terapii wykorzystuje się pokrętło. Jeżeli po urazie doszło do zaburzeń

czucia w obrębie ręki do ćwiczeń można wykorzystać przedmioty o zróżnicowanej

powierzchni, np. miękkie i twarde, chropowate i gładkie, które mają na celu poprawę czucia.

Kompleksowa rehabilitacja obejmuje również usprawnianie, w skład którego wchodzi także

terapia zajęciowa. [12, 13] Obejmuje ona różnego rodzaju formy prac manualnych, które

skutecznie pomagają w poprawie funkcjonalności ręki. W skład terapii zajęciowej chodzą87

formy takie jak : prace dziewiarskie, które służą do poprawy funkcjonalności i ćwiczą chwyt;

lepienie z gliny lub z innych mas. Forma takiej terapii ma na celu poprawę funkcjonalności w

obszarze ruchów zginania i prostowania palców. Formy aktywności takie jak : wikliniarstwo,

tkactwo, zapewniają wiele ćwiczeń wszechstronnych dla rąk, gdzie wykorzystywane są ruchy

nie tylko w stawie międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych ale także

łokciowym i barkowym. W terapii zajęciowej wykorzystuje się nie tylko terapię indywidualną

ale także stosowane są zajęcia grupowe, gdzie pacjentów dobiera się z tą samą dysfunkcją

ręki, dzięki czemu możliwe jest aktywne uczestnictwo wszystkich pacjentów we wspólnym

usprawnianiu. W terapii grupowej należy pamiętać, aby uwzględnić, ćwiczenia

ogólnokondycyjne, które będą obejmowały mięśni barku, łokcia, przedramienia, i które będą

brały udział w prawidłowym funkcjonowaniu ręki. Zajęcia grupowe dodatkowo mobilizują do

wykonywania wspólnych ćwiczeń, co też ma to dodatni wpływ na aspekt psychologiczny. W

rehabilitacji medycznej w każdym rodzaju postępowania usprawniającego konieczna jest

ocena uzyskanych wyników, które można dokumentować w dowolny sposób. Obecnie

najczęściej stosowanym w ocenie postępów rehabilitacji jest wykonywany test czynnościowy,

który ocenia zdolność chwytną ręki, na podstawie wielkości i kształtu uniesionego przez

pacjenta przedmiotu. Kolejnym zadaniami je st chwycenie pełną ręką przedmiotu, palcami od

II do V, a także pierwszymi trzema palcami. Natomiast w momencie, kiedy występuję problem

z zaciśnięciem pełnej pięści to należy wykonać pomiar odcinka pomiędzy dłonią a opuszkami

palców, który będzie określał stopnień ograniczenia ruchomości palców. [6] Natomiast

najdokładniejszą dokumentację dają kinogramy, które robione są podczas trwania

usprawniania ręki. [6]

Przegląd zalecanych ćwiczeń

Ćwiczenia są nieodzownym elementem procesu rehabilitacji. Należy pamiętać o zasadach

prowadzenia rehabilitacji, iż na początku wykonuje się ćwiczenia delikatnie i powoli. Po

pewnym czasie, gdy zakres ruchu stawu nadgarstka się zwiększy a wykonywanie ćwiczeń nie

będzie przysparzać dolegliwości bólowych można ćwiczyć nawet z oporem. W metodyce

prowadzenia ćwiczeń należy każde ćwiczenie powtarzać po 10 razy. [18]

Wykaz przykładowych ćwiczeń w rehabilitacji po złamaniu nadgarstka na podstawie artykułu

Outpatient Physioteraphy Team Leader. [1]

88

Ćwiczenie 1.

Każdy czubek palca dotykamy kciukiem.

Ćwiczenie 2.

Zaciskamy rękę w pięść, następnie w pełni ją wyprostować.

89

Ćwiczenie 3.

Rozluźniona ręka spoczywa na krawędzi stołu, następnie wykonuje się unoszenie dłoni do

góry i do dołu.

Ćwiczenie 4.

Niesprawna kończyna górna oparta jest łokciem o stół, przy czym jej przedramie

przytrzymywane jest przez drugą rękę tak, aby przy odwracaniu i nawracaniu niewydolnej

kończyny ruszała się sama dłoń.

90

Ćwiczenie 5.

Przedramiona spoczywają na stole, dłonie złączone, wykonują lekki nacisk na siebie.

Ćwiczenie 6.

Staw łokciowy zgięty, przedramie spoczywa na stole w supinacji i jest przytrzymywane przez

drugą rękę. Zmiana stron dłoni, z dłoniowej na grzbietową.

Podsumowanie

Kżde złamanie stawu nadgarstka jest dość uciążliwą dolegliwością, złaszcza, kiedy uraz

dotyczny dominującej ręki. Wówczas uszkodzenie to niemożliwia to normalne

91

funkcjonowanie w życiu codziennym jak również może przyczynić się do ograniczeń w

wykonywaniu zawodu, w którym pewne ruchy są często powtarzane. W procesie rehabilitacji

istnieje wiele metod leczenia złamania nadgarstka, jednak kierując się tym należy wziąć pod

uwagę przede wszytskim miejsce, w którym doszło do złamania i jego uwarunkowania jak też

istotne są dane na temat pacjenta (historii choroby i dalsze rokowania). Należy pamiętać, że

oprócz leczenia należy stosować kompleksowe metody fizykoterapeutyczne. Do obecnie

najskuteczniejszych metod zalicza się: naświetlanie lampą Sollux, laser, magnetoterapię,

okłady jak też kąpiele parafinowe, masaż wirowy, elektrostymulacja oraz ultradźwięki.

Oprócz fizykoterapii ważne jest również systematyczne stosowanie ćwiczeń stawu

nadgarstka, ponieważ nawet najprostrze ćwiczenia, które są wykonywane codziennie

przynoszą z czasem oczekiwane pozytywne efekty. Podsumowując należy cały czas

udoskonalać terapię nowszymi metodami rehabilitacyjnymi, kótre maja na celu szybszy

powrot do sprawności sprzed urazu. Nieustający rozwój medycyny umożliwia jeszcze

szybszy powrót do zdrowia.

BIBLIOGRAFIA:

1. Aluisio F. V., Christensen Ch. P., Urbaniak J. R., Ortopedia, Wrocław 2000.

2. Bauer A., Wiecheć M., Przewodnik medyczny po wybranych zabiegach fizykalnych.

Markmed rehabilitacja S.C. , 2008.

3. Błaszczyk J. W., Biomechanika kliniczna, Warszawa 2009.

4. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.

5. Brown D. E., Neuman R. D., Sekrety otropedii, Wrocław 2003.

6. Dega W., Milanowska K., Rehabilitacja medyczna, Warszawa 1983.

7. Egol A. K., Koval J. K., Zuckerman D. J., Kompedium leczenia złamań, Warszawa 2007.

8. Gaździk T. S., Ortopedia i traumatologia, Warszawa 2009.

9. Gruca A., Chirurgia ortopedyczna, Warszawa 1983.

10. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.

11. Kilar J. Z., Lizis P., Leczenie ruchem, Kraków1996.

12. Kramer J., Ortopedia, Warszawa 1997.

92

13. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.

14. Magiera L. Leksykon masażu i terminów komplementarnych. Bio - Styl 2008, wydanie 2.

15. Mika T., Kasprzak T. Fizykoterapia, PZWL, 2001.

16. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyńki G., Fizjoterapia PZWL, 2007.

17. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W., Anatomi i fizjologia człowieka, Warszawa

1980.

18. Trumble T. E., Budoff J. E., Cornwall R., Ręka, łokieć, ramię, Wrocław 2010.

19. https://www.swft.nhs.uk/media/30928/rehabilitation%20advice%20following%20wrist-

colles-fracture.pdf , data dostępu: 7.05.2014.

93

94

CHARAKTERYSTYKA ORAZ SPOSÓB POSTĘPOWANIA W TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ RANACH W PRZYPADKU UGRYZIENIA PRZEZ PSA

CHARACTERISTICS AND PROCEDURE IN HARD TO HEAL

WOUNDS IF BITTEN BY DOG

1 2 2 2 Przybylska Sara , Pietkun Katarzyna , Siminska Joanna , Ogurkowski Karol ,2 2 Głowacka Iwona , Nowacka Krystyna

1 Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu2

Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 16 579 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 6 x 1 000 znaków (ryczałt) = 6 000 znaków.Razem: Liczba znaków: 21 579 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,539 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Pogryzienia przez psy są obecnie powszechnym problemem. W wielu przypadkach kończą się trudno

gojącymi ranami na skutek zakażenia bakteriami tlenowymi i beztlenowymi. W postępowaniu

leczniczym istotną rolą jest wprowadzenie procedur poekspozycyjnych przeciw wściekliźnie, ważne

jest zastosowanie leczenia przeciwtężcowego oraz antybiotykoterapia. Należy także jak najszybciej

wdrożyć odpowiednie postępowanie polegające na zaopatrzeniu i właściwym zabezpieczeniu rany.

Skutki pogryzień przez psy stanowią istotny problem dla zdrowia publicznego z punktu widzenia

medycznego, ekonomicznego i społecznego.

Słowa kluczowe: Rana kąsana, pogryzienie, gojenie rany, zakażenie rany, ugryzienie przez psa,

postępowanie przy ugryzieniu, wścieklizna.

Abstract

Bitten by dogs are now a common problem. In many cases it is difficult to terminate by

healing wounds from infection with aerobic bacteria, and anaerobic. In an important

therapeutic role is to introduce procedures poekspozycyjnych against rabies, it is important to

apply the treatment of tetanus and antibiotic therapy. You should also immediately implement

the relevant proceedings involving the supply and proper securing of the wound. The effects

of bites by dogs are a major public health problem from the point of view of the medical,

economic and social.

95

Keywords: bitten, healing wounds, infected wounds, bite by the dog, the procedure by

the bite, rabies.

Pogryzienia przez zwierzęta

Analiza dostępnych badań przeprowadzonych w 1999 roku pokazuje, że 90% przypadków

pogryzień przez zwierzęta stanowią pogryzienia przez zwierzęta domowe - psy i koty. Ugryzienie

przez psa jest więc jednym z najczęściej występujących schorzeń związanych z kontaktem ze

zwierzętami. Zdarzenia te spowodowane są przede wszystkim brakiem dystansu i zbyt dużą

łatwowiernością w stosunku do zwierzęcia. W wielu przypadkach do pogryzień dochodzi w wyniku

agresywnego zachowania w stosunku do stworzenia. Najczęstszymi ofiarami są dzieci, które nie są w

stanie w odpowiedni i prawidłowy sposób ocenić intencji psa czy też kota. Pewne wyniki

analizowanych badań wskazały jednak, że większość osób pokąsanych przez psy stanowią mężczyźni.

Zazwyczaj rany po jednorazowym ugryzieniu są bagatelizowane na skutek mało widocznej,

powierzchownej rany. W następstwie ugryzienia dochodzi jednak często do miejscowego miażdżenia

tkanki podskórnej i w konsekwencji prowadzi, do powstania obrażeń wewnątrz organizmu. [1, 4, 5]

Klasyfikacja rany

W przypadku ugryzienia przez psa rodzaj ran jest charakterystyczny. Są to najczęściej

występujące rany kąsane, tworzące zespół ran kłutych. Mogą mieć także charakter ran tłuczonych lub

szarpanych. Łatwo ulegają zakażeniu i trudno się goją. Dodatkowe zagrożenie podczas ugryzienia

przez zwierzęta domowe stanowi ryzyko zakażenia wścieklizną. Zazwyczaj są to także obrażenia

złożone, którym towarzyszy uszkodzenie struktur kostno-stawowych, ścięgien, naczyń krwionośnych,

nerwów, jam ciała jak też i narządów wewnętrznych, a także powikłane z przyrannymi zakażeniami

lub ropniami.[1,8] Należy mieć na uwadze, że każde rany powikłane i złożone muszą być zawsze

leczone przez chirurga. Są to obrażenia o dużym stopniu narażenia na zakażenia. Przekraczają one

często warstwę podskórną tkanki tłuszczowej [1, 4]

Pierwsza pomoc w przypadku ugryzienia przez psa

Postępowanie w ramach pierwszej pomocy ogranicza się do według wytycznych algorytmów

postępowania:

1. Upewnienia się, że jest bezpiecznie. Założenia rękawiczek.

2. Przy rozległym pogryzieniu przez zwierzęta, wezwaniu pogotowia.

3. Oczyszczeniu rany.

4. Zatrzymaniu krwawienia, poprzez ucisk rany opatrunkiem.

5. Z uwagi na ryzyko zakażenia wścieklizną lub tężcem- kontakcie z lekarzem

96

6. Ustaleniu właściciela psa oraz tego czy zwierzę było szczepione przeciw wściekliźnie

7. Jeżeli okolice rany są obrzęknięte lub zasinione, przyłożeniu worka z lodem owiniętego w suchy

ręcznik na 20 minut. [6, 7, 9]

Ryc. 1 Podstawowy zestaw opatrunkowy

Obecnie do odkażania rany najczęściej osoby pokąsane przez zwierzęta domowe przed zgłoszeniem

do lekarza ranę oczyszczają wodą z mydłem, jak też używają do odkażania roztwór nadtlenku wodoru

(woda utleniona). Do oczyszczania ran po ugryzieniach stosowane są również takie środki jak :

roztwór alkoholu jak i inne środki odkażające. Aktualnie nie zaleca się stosowania środków z

dodatkiem alkoholu ze względu na możliwość pogłębienia uszkodzeń (powiększenie strefy martwicy

tkanek) [5, 8]

Postępowanie przedszpitalne prowadzone przez personel medyczny

Postępowanie przedszpitalne prowadzone przez personel medyczny opiera się głównie na:

1. ocenie stanu pacjenta według schematu ABC

2. opanowaniu krwawienia

3. zapobieganiu dalszym urazom, unieruchomieniu kończyny w celu zmniejszenia lub eliminacji bólu

4. ograniczeniu zakażenia

5. prowadzeniu odkażania środkami dostępnymi w zespole ratownictwa medycznego

6. zapobieganiu odwodnieniu rany

7. zebraniu wartościowego wywiadu i obserwacji

8. podaniu środka przeciwbólowego w razie potrzeby

9. transporcie do szpitala [6, 7, 9]

W przypadku ran kąsanych, które powstały w wyniku pogryzień przez zwierzęta domowe,

prawdopodobieństwo krwawienia i zakażenia drobnoustrojami z jamy ustnej napastnika jest wówczas

bardzo duże. Dlatego zawsze takie rany należy traktować jako zagrożone rozwojem tężca bądź też

97

wścieklizny. Istotne w dalszym procesie postępowania leczniczego jest określenie właściciela

zwierzęcia oraz to, czy zwierzę było szczepione przeciw wściekliźnie. [2, 9]

ST ! W *

\ ł F i ' Ł ^ ' ' ■ " '

■j Ł j r/ s P 1 ' y a ■>

* i

, /

9 V

\ - V ■ ■'i' \ v.y . ♦.

^ ^ J;"\ ' \jrf- \ Ji - ' '¿02%

' jK '' <J: -• - ■■ ^

W. Ir V ;V,

X A w ; IrRyc. 2 Każde zwierzę domowe powinno być poddane szczepieniu przeciwko wściekliźnie

Niestety zdarzają się sytuacje, kiedy nie jesteśmy w stanie określić właściciela psa, wówczas

konieczne jest wprowadzenie procedur poekspozycyjnych w kierunku zakażenia wścieklizną.

Postępowanie to tyczy się także zwierząt domowych, w przypadku których istnieje podejrzenie

wystąpienia tej choroby.[9] Zgodnie z danymi epidemiologicznymi Państwowego Inspektoratu

Sanitarnego z roku 2014 pokąsania przez zwierzęta, które są podejrzane o wściekliznę i rozpoczęcie

wszczęcia profilaktyki przeciw wściekliźnie wystąpiło 8661 razy. Na podstawie danych Państwowego

Inspektoratu Sanitarnego jest to największa liczba na przełomie lat 2005-2014. [2, 9] Jak podaje

komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 października 2014 roku w sprawie Programu

Szczepień Ochronnych na rok 2015, w przypadku wystąpienia głębokiego pogryzienia, zadrapania,

oślinienia błon śluzowych przez zwierzę podejrzane o wściekliznę, bądź też zwierzę wściekłe, dzikie,

nieznane, niebadane należy natychmiastowo rozpocząć szczepienie i podać osobie pokąsanej swoistą

immunoglobulinę. Proces należy przerwać jeśli lekarz weterynarii stwierdzi, że zwierzę poddane 15-

dniowej obserwacji nie wykazuje cech chorobowych. [2, 9]

98

Ryc. 3 Zwierzę może w każdej chwili stać sie groźne

Odrębnym zagadnieniem, na które należy zwrócić uwagę, są również odległe i długofalowe skutki

pokąsania przez psy. Niestety nie można ich uniknąć ani też całkowicie wyeliminować, ale należy

efektywnie szukać sposobów ich minimalizacji. Obrażenia, zlokalizowane w szczególności w obrębie

twarzy i kończyn, mogą prowadzić do trwałego kalectwa i oszpecenia osoby pokąsanej. Jak podają

źródła, niejednokrotnie dochodzi do zmniejszenia komfortu życia poszkodowanego, a także członków

jego rodziny wskutek występującego stresu pourazowego. Ważne jest, aby zapewnić choremu

odpowiednie wsparcie psychologicznie, nie tylko podczas pobytu poszkodowanego w szpitalu, a także

po zakończonej całego procesu hospitalizacji. [4, 5]

99

Ryc. 4 Zabawa z zaszczepionym i łagodnym psem może być bezpieczna

Etapy gojenia ran

Pomimo, że proces gojenia rany różni się w zależności od różnych typów tkanek, wszystkie

fazy procesu gojenia pozostają niezmiennie takie same. Cały przebieg gojenia się rany obejmuje

przewidywalny łańcuch zdarzeń, który jest dokładnie regulowany. W procesie gojenia w fazie

wysiękowej dochodzi do miejscowej, nieswoistej reakcji zapalnej na doznany uraz. Dochodzi do

obrzęku i zaczerwienienia rany, a jej okolica w obrębie rany jest zazwyczaj bolesna. Rana najpierw

wypełniona jest skrzepłą krwią, która stanowi tymczasowe zamknięcie rany. Z czasem ona przysycha

tworząc strup przyranny. [1, 8] Wówczas pojawia się również płynna bogatobiałkowa wydzielina,

ostatecznie zmieniająca się w ropę. W fazie tej dochodzi również do napływu neutrofili, limfocytów i

monocytów, które mają za zadanie oczyszczenie rany z drobnoustrojów, ciał obcych i martwych

tkanek.[1, 8] Następnie w kolejnym etapie gojenia się rany po ugryzieniu dochodzi do ograniczenia

odczynu zapalnego i oczyszczenia rany. Proces ten trwa zazwyczaj od 4 do 7 dni, a w ranie dominują

wówczas makrofagi. Tkanki otaczające obszar obrażenia, które są zmiażdżone i obumarłe, na

początku czernieją, a później zmieniają barwę na żółtą. Stopniowo następuje ich rozpad jak i ich

upłynnienie. W dalszym etapie tkanki martwe odłączają się od tkanek zdrowych i zostają wydzielone z

rany.[1, 8] Kolejno pojawia się faza proliferacyjna - zwana też właściwą fazą gojenia, która trwa około

6 tygodni. W tym okresie znika już obrzęk jak i zmniejsza się zaczerwienienie. Maleje również

bolesność. Ściany jak i dno rany pokrywają się ziarniną - młodą i łatwo krwawiącą tkanką o ziarnistej

powierzchni, w której skład wchodzą naczynia krwionośne, fibroblasty, mukopolisacharydy i kolagen.

100

Głębsze warstwy ziarniny natomiast kurczą się, a naskórek pokrywa (epitelizacja) zranienie, co

powoduje zmniejszenie powierzchni rany.[1, 8] W kolejnym etapie dochodzi do przebudowy

(dojrzewania, bliznowacenia) - proces ten niekiedy zaczyna się już w trzecim tygodniu po doznanym

urazie. Ziarnina wówczas ulega zwłóknieniu, tworzy się uporządkowana struktura kolagenu.

Ostatecznie powstaje po urazie blizna, która z czasem blednie, staje się bardziej płaska jak i jest ona

bardziej odporna na działanie czynników mechanicznych. Cały proces trwa kilka lat, ale ostateczny

kształt blizny powstaje po około 12 miesiącach.[1, 8] Procesy te, w przypadkach pogryzień przez

zwierzęta domowe są często zaburzone. Dzieje się tak na skutek powstających odczynów zapalnych.

Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym problemowi gojenia się ran jest flora bakteryjna, która

znajduje się w pysku zwierzęcia.[1, 8]

Infekcja rany

Według danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego wśród osób zgłaszających się do

szpitali, do zakażeń rany dochodzi u 3-18% pacjentów, którzy zostali pokąsani przez psy. U 11%

pacjentów stwierdzono gorączkę, u 16% chorych ropień rany, a u 48% - ropną wydzielinę.

Powiększenie węzłów chłonnych wystąpiło u 22% osób pokąsanych przez psy.[2, 9] Zakażenie może

również prowadzić do wystąpienia cięższych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych, zapalenie wsierdzia, zapalenie stawów lub wstrząs septyczny.[1, 5, 8]

Objawy zakażeń poekspozycyjnych

■ gorączka

■ ropień rany

■ ropna wydzielina

■ powiększenie węzłów chłonnych

Wyk. 1 Objawy zakażeń poekspozycyjnych na podstawie danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego [2,9]

W badaniach bakteriologicznych próbowano izolować i identyfikować potencjalnie inwazyjne dla

człowieka drobnoustroje, które typowo występują u zwierząt. Są to między innymi drobnoustroje takie

jak : Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus lub Weeksella zoohelcum. Do analizy

wykorzystano przypadki, obejmujące nieliczne grupy chorych, w których stosowano różne kryteria

101

rozpoznania zakażenia rany. Znajomość czynników etiologicznych tych zakażeń ma ogromne

znaczenie przy doborze odpowiednich leków.[5] Analizując dane badań bakteriologicznych

Państwowego Inspektoratu Sanitarnego dodatni wynik badania bakteriologicznego uzyskiwany jest u

większości pacjentów. U połowy osób, które zostały pokąsane przez zwierzęta domowe np. psy u tych

chorych wyizolować można zarówno drobnoustroje tlenowe, jak i beztlenowce. Najczęściej

wyizolowane zostają bakterie z rodzaju Pasteurella - ich obecność można stwierdzić w posiewów

materiału, który został uzyskany z ran zadanych przez psy. Kolejne dane Państwowego Inspektoratu

Sanitarnego wskazują, że innymi, często izolowanymi bakteriami tlenowymi były: paciorkowce,

gronkowce, Moraxella, Neisseria. Do często izolowanych beztlenowców należały natomiast bakterie z

rodzajów: Fusobacterium (33%), Bacteroides (29%), Porphyromonas (29%) i Prevotella (23%). U

większości chorych stwierdzono bakterie występujące u zwierząt, których dotychczas nie uważano za

chorobotwórcze dla człowieka (Reimerella anatipestifer, Bacteroides tectum, Prevotella

heparinolytica) .[5]

i i

\ J ! .y .-4‘JŁ y* -T “i--; j

u rS&r W i l ä ' (

W

Ryc. 5 W przypadku zabaw z psem należy zawsze zachowaćc ostrożność

Leczenie

We wszystkich przypadkach ukąszenia przez zwierzęta domowe należy zastosować

antybiotyki. W postępowaniu leczniczym preferowaną drogą podania leku jest droga doustna. Jak

podaje literatura, jako lek pierwszego wyboru w leczeniu rany kąsanej przez zwierzęta należy

zastosować skojarzenie antybiotyku beta- laktamowego z inhibitorem beta-laktamaz. W takich

przypadkach ugryzień jaki w przypadku ukąszeń z występującymi ranami w obrębie głowy i okolic

zaleca się również zastosowanie dawek profilaktycznych antybiotyków o szerokim spektrum102

działania, na przykład Cefuroksym, Metronidazol. [3, 5] W kompleksowym leczeniu oprócz

wprowadzenia antybiotykoterapii konieczne są: właściwe, szczegółowe badanie, eksploracja,

usunięcie martwych szczątków tkanek i ich przepłukanie. Jeśli są ku temu podstawy, zaleca się

wykonanie badania radiologicznego w celu oceny głębokości powstałych uszkodzeń oraz

ewentualnego wykrycia ciał obcych, które mogły pozostać w ranie. [1, 3, 5] Ważną kwestią jest, aby

nie zamykać szczelnie ran w częściach dystalnych kończyn zarówno dolnych jak i górnych. Założenie

szwów może być rozważone jedynie w przypadku innego umiejscowienia rany. [1, 5, 6] Pacjentowi

należy zlecić częste wizyty kontrolne w celu przeprowadzenia starannej obserwacji gojenia się rany.

Pierwsza kontrola w gabinecie lekarskim powinna odbyć się w ciągu 12-24 godzin po zaopatrzeniu

rany. Kolejna wizyta powinna być po 36-72 godzinach od zaopatrzenia. [1, 5, 8]

Podsumowanie

Każde obrażenia spowodowane pogryzieniem przez zwierzęta domowe np. psy są zróżnicowane, ale

wszystkie mogą być niebezpieczne i nie należy ich bagatelizować. Osoba pogryziona przez psa czy też

kota powinna poddać się kompleksowemu leczeniu. Nadzorem należy objąć również zwierzę, które

ukąsiło człowieka, aby wykluczyć u niego wściekliznę. Skutki pogryzień przez psy połączone są z

wysokimi kosztami leczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz ratunkowym postępowaniem

przedszpitalnym. Elementy te są ważną procedurą związaną z opieką zdrowotną z punktu widzenia

ekonomicznego i społecznego problemem zdrowia publicznego.

BIBLIOGRAFIA

1. Arendt J., Trybus M.: Gojenie się i leczenie ran, (w:) Chirurgia red. W. Noszczyk. PZWL,

Warszawa 2005; 378

2. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2014.: 16 poz. 41- 43

3. O'Sullivan I., Brooks S., Maryosh J.: Find more like this is fasting necessary before prilocaine bier's block. J.Accid. Emerg. Med., 1996, 13, 2, 105

4. Skotnicka-Klonowicz G., Grochocińska P., Koncewicz U., Leczenie ran u dzieci

z uwzględnieniem profilaktyki przeciwtężcowej i przeciw wściekliźnie, rocznik dziecięcej

chirurgii urazowej 10 (XXXIV), Lublin 2006

5. Talan D.A.,. Citron D.M, Abrahamian F.M., Moran G.J., Goldstein E.J., The New England

Journal of Medicine, 1999; 340

103

6. Townes D.A., Strange G.R: Pogryzienie przez ludzi i zwierzęta, (w:) G.R. Strange'a W.R.

Ahrensa, R.W. Schafermeyera, W.C Toppera, Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego, wyd. I

polskie red.: J. Jakubaszko Urban&Partner, Wrocław 2003, 987

7. Utrecht M.J: Leczenie ran, (w:) Medycyna ratunkowa, Cline D.M., Ma O.John, Tintinalli J.E.,etall.: wyd. I polskie, red.: J. Jakubaszko, Urban&Partner, Wrocław 2003, 103

8. Zaborowski P.: Rany kąsane, (w:) Chirurgia red.: W. Noszczyk. PZWL, Warszawa 2005; 393

9. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 października 2014 r.

w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015. Dziennik Urzędowy Ministra

Zdrowia, poz. 72 (31 października 2014 r.).

104

TERRORYZM JAKO ROSNĄCY PROBLEM XXI WIEKU

TERRORISM AS A GROWING PROBLEM OF THE XXI CENTURY

Zieliński Ewa1, Boniek Barbara2, Siminska Joanna3, Pietkun Katarzyna3, Pawelczyk Zenon2,

Ogurkowski Karol3, Grzyb Sebastian 4, Grobelska Kinga5, Telak, Jerzy 6, Nowacka Krystyna3

Nakład Orgaznizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia CollegiumMedicum w Bydgoszczy, UMK2Wyższa Szkoła Gospodarki w BydgoszczyKatedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK

4Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK5 Klinika Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK6 Szkoła Główna Służby Pożarniczej w Warszawie

Liczba znaków: 32 975 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 32 975 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,824 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

We obecnym świecie jednym z największych wyzwań, które stoją przed rządami wszystkich

państw oraz przed ich obywatelami jest osiągający coraz większe rozmiary jest terroryzm

międzynarodowy. Zjawisko to towarzyszy współczesnym państwom od wielu lat, jednak należy mieć

na uwadze, że jego natężenie rośnie od lat sześćdziesiątych XX wieku. W związku z tym rośnie także

skala zagrożenia, które stwarza zjawisko terroryzmu. Zagrożenie w komunikacji lotniczej

doprowadziło do podpisania w 1970 roku w Hadze porozumienia, które zostało przyjęte przez ponad

sto państw. Porozumienie to zobowiązywało do ekstradycji, bądź też do karania sprawców, którzy

spowodowali zjawisko aktów przemocy na pokładach samolotów pasażerskich. Cztery lata później

(1974 rok) Międzynarodowa Organizacja Lotnictwa Cywilnego przyjęła siedemnasty załącznik do

Konwencji Chicagowskiej, a także Anek, który ustala międzynarodowe normy jak i zalecenia

zabezpieczenia międzynarodowego lotnictwa cywilnego przed aktami bezprawnymi atakami

przemocy.[3] Walka ze światowym wszechobecnym terroryzmem jak też uczestnictwo wojsk, które

biorą udział w operacjach stabilizacyjnych jak i pokojowych na całym świecie wymusiły obecnie

wprowadzenie zmian w systemie ratownictwa medycznego jak również w systemie ratownictwa

wojskowego. W skutek tych działań powstały nowe wytyczne postępowania z poszkodowanym

zarówno podczas ataków terrorystycznych jak i innych zagrożeń , które swoje korzenie znajdują w

cywilnych standardach postępowania jak i w obrażeniach wywołanych urazami - ATLS Advanced

Trauma Life Support, czy PHTLS - Prehospital Trauma Life Support.[2] Procedury ATLS czy

PHTLS. Zasady te odnoszą się do udzielania pomocy ofiarom zdarzeń, które wystąpiły w nagłych

105

warunkach obowiązującego pokoju, nie przekładając się na warunki specjalne występujące w czasie

wojny. [2]

Słowa kluczowe : terroryzm, identyfikacja zwłok, ratownictwo medyczne.

Abstract

In today's world one of the biggest challenges facing governments of all countries and to their

citizens is reaching more and larger sizes is international terrorism. This phenomenon is accompanied

by modern states for many years, but it should be noted that its intensity is increasing since the sixties

of the twentieth century. Therefore, the scale of the threat is also growing, which creates the

phenomenon of terrorism. The threat of air traffic led to the signing in 1970 of the Hague Agreement,

which has been adopted by over one hundred countries. This agreement is obliged to extradite or to

punish the perpetrators who caused the phenomenon of violence on board passenger aircraft. Four

years later (1974 year) International Civil Aviation Organization adopted the seventeenth attachment to

the Chicago Convention and Anek, which sets international standards and recommendations of the

security of international civil aviation against acts of unlawful attacks of violence [3] The fight against

global ubiquitous terrorism as well as the participation of troops that are involved in stabilization and

peacekeeping around the world now forced changes in the system of emergency medical services as

well as military rescue system. As a result of these actions created new guidelines for dealing with

victims of both the terrorist attacks and other threats that its roots are in civilian standards of conduct

as well as injuries caused by trauma - ATLS Advanced Trauma Life Support, or PHTLS - Prehospital

Trauma Life Support. [2] Procedures for ATLS or PHTLS. These rules apply to provide assistance to

victims of events that occurred in emergency conditions prevailing peace, not translating into special

conditions occurring during the war. [2]

Keywords: terrorism, identification of corpses, medical emergency.

Podejmowane próby zlikwidowania istniejącego terroryzmu na pokładach samolotów przyniosły dość

ograniczone efekty. Spowodowane jest to brakiem tak jak dotychczas kompleksowych rozwiązań,

które powodują, że uprowadzenie samolotu lub też jego podejmowane próby są „nieopłacalne” dla

terrorystów. Lata osiemdziesiąte XX wieku przyniosły nasilenie ilości podejmowanych akcji

terrorystycznych zarówno udanych jak i nieudanych bojowników o wolność Palestyny, które zostały

skierowanych przeciwko Izraelowi bądź popierających Izrael Amerykanów. Akcje terrorystyczne

miały najczęściej na celu zwolnienie więźniów albo też miały na celu nadanie sprawie wolności

Palestyny rozgłosu na całym świecie. W tym celu porywano samoloty pasażerskie z różnych lotnisk.

Obecnie za najbardziej zagrożone lotniska uważa się porty w Bejrucie, Atenach, Delhi, Karaczi,

Manilii, Teheranie, Trypolisie, Konarze, Lagosie i w Yaounde[3]. W dniu 23 czerwca 1985 roku miał106

miejsce zamach terrorystyczny na należący do Indian Airlines B747. Samolot pasażerski pokonujący

trasę Toronto - Montreal - Londyn - Delhi - Bombaj Boeing B747 wybuchł nad Oceanem

Atlantyckim, kilka chwil tuż po wejściu w irlandzką przestrzeń powietrzną. Przeprowadzona sekcja

zwłok ofiar uczestniczących w katastrofie lotniczej wykazała, że kilkanaście osób przeżyło wybuch

jak też upadek z wysokości ponad 9000 metrów. Jednak niestety nikt z nich nie przeżył więcej niż

kilka minut w lodowatych wodach oceanu, do którego wpadli pasażerowie samolotu. Katastrofę

powietrzną w Bombaj Boeing B747 spowodowała bomba, która została przemycona na pokład

samolotu przez terrorystów sikhijskich, a śmierć poniosło 329 osób[3]. Trzy lata później w 1988 roku

dokonano zamachu bombowego nad Lockerbie, w wyniku którego zginęło wówczas 270 osób.

Należący do Pan Am boeing B747 leciał z Londynu do Nowego Jorku. Niespełna 35 minut po starcie

samolotu z Londynu, gdy maszyna znajdowała się już nad Szkocją, znikł on z ekranów radarów

kontroli lotów. Samolot został rozerwany przez wybuch bomby, która została umieszczona w luku

bagażowym. Części samolotu, ciała jak też i fragmenty ciał 259 osób, które znajdowały się pokładzie

spadły na niewielkie szkockie miasteczko Lockerbie, zabijając tam kolejne 11 osób. Śledztwo

prowadzone w tej sprawie doprowadziło do oskarżenia i skazania agenta libijskiego wywiadu, który

miał umieścić zegarową bombę w bagażu podróżującym bez pasażera z Malty, przez Frankfurt i

Londyn, do Nowego Jorku. I choć wówczas Libia oficjalnie wzięła na siebie odpowiedzialność za

wystąpienie tej tragedii oraz wypłaciła rodzinom ofiar odszkodowania, istnieje wciąż wiele wątków

związanych z tym zamachem jest niewyjaśnionych [1]. Atak, który został dokonany na World Trade

Center otworzył epokę, w której każdy człowiek powinien zdawać sobie sprawę z tego, że on również

on może stać się ofiarą ataku, niezależnie od miejsca w jakim się znajduje. Zdaniem wielu ekspertów

drogą do zmniejszenia lub też wykluczenia ryzyka powstawania ataków terrorystycznych jak i

zwiększenia bezpieczeństwa lotnictwa pasażerskiego jest zaostrzenie kontroli. Mimo, że obecnie

stosowana aparatura rentgenowska na wszystkich lotniskach spełnia swoją pożyteczną rolę w kontroli

każdego bagażu, okazuje się, że może być to jednak niewystarczająca procedura. Wprowadza się więc

do kontroli także psy, aparaty prześwietlające, które dają trójwymiarowy obraz oraz zastosowane są

czujniki mogące wykryć nie tylko przewożoną broń, ale również zapakowany plastikowy materiał

wybuchowy. Zasadą jest, że żadna sztuka bagażu i żaden pasażer nie może dostać się na pokład

każdego samolotu bez szczegółowej kontroli. W analizie dokumentacji okazało się bowiem, iż

terrorystom pomagali pracownicy lotnisk, dyplomaci, jak i „ważne osobistości” zwolnione wcześniej z

obowiązku kontroli osobistej jak i kontroli bagażu.[3]. Na niektórych szczególnie zagrożonych

atakami terrorystycznymi liniach lotniczych wprowadzono dodatkowe środki ostrożności takie jak np.:

wprowadzenie uzbrojonych strażników, ale i ten system bywa zawodny, co pokazała nam historia

porwanego z Bejrutu samolotu Boeing 727 z ośmioma uzbrojonymi strażnikami na pokładzie

samolotu. [3] Odwołując się do zagadnień związanych z bezpieczeństwem lotów jak i ataków

terrorystycznych, należy wspomnieć o obowiązującym unijnym prawie lotniczym, które przewiduje

kontrolę wszystkich statków powietrznych linii wykonujących połączenia z lotniskami107

wspólnotowymi. Utworzony został w tym celu organ ds. lotnictwa cywilnego państw członkowskich

ma prawo objęcia niektórych linii lotniczych zakazem wykonywania przewozów w ramach Unii

Europejskiej. Działając na mocy rozporządzenia nr 2111/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady z 14

grudnia 2005 r w sprawie ustanowienia wspólnotowego wykazu przewoźników lotniczych

podlegających zakazowi wykonywania przewozów w ramach Wspólnoty i informowania pasażerów

korzystających z transportu lotniczego o tożsamości przewoźnika lotniczego wykonującego przewóz,

Komisja Europejska przyjęła kolejną aktualizację tzw. „czarnej listy” przewoźników[9]. Niestety,

pomimo obowiązujących coraz bardziej rygorystycznych przepisów Unii Europejskiej, wciąż nie

udaje się całkowicie wyeliminować zagrożenia terrorystycznego. Cały czas istniejące stare budynki

oraz infrastruktura portów lotniczych, zła lub niepełna ochrona samolotów, nieprawidłowe procedury

postępowania obsługi naziemnej, wszystkie te elementy powodują, że unijne lotniska nadal są

zagrożone na ryzyko wystąpienia ataków terrorystycznych. Takie następujące wnioski przedstawia

m.in. raport Parlamentu Europejskiego, w którym wyraźnie podkreślono, że lotnictwo cywilne jest

obszarem, który jest szczególnie zagrożonym[3].Stanowi ono potencjalny cel różnego rodzaju ataków

terrorystycznych. Pomimo faktu, że w ostatnich latach zrobiono dużo inicjatyw, aby zwiększyć

bezpieczeństwo (dzięki czemu udało się zapobiec i powstrzymać wiele ataków terrorystycznych), to

zagrożenie to nie zostało jednak całkowicie zażegnane - w związku z tym należy wciąż zachowywać

szczególną czujność. Co więcej, ze względu na to, że ofiarami ataków terrorystycznych są nie tylko

osoby ranne i osoby zabite w zamachach, ale także inni członkowie społeczeństwa. Sytuacja, która

obecnie występuje wiąże się z tym, że każdy atak terrorystyczny, zaburza stabilność społeczeństwa, w

związku z taką sytuację wszyscy musimy być przygotowani na potencjalny atak. Wszyscy obywatele

Polski, jako kraju, który jest aktywnym uczestnikiem działań na arenie międzynarodowej, także

powinni zdawać sobie sprawę z istniejącego zagrożenia atakami terrorystycznymi. Przyswojenie

wiedzy o tym, jak się zachować podczas zamachu terrorystycznego, może uratować życie wielu osób,

jak również może zapobiec niekorzystnym skutkom ataków terrorystycznych.

DZIAŁANIA PO KATASTROFACH

Rutherford po przeanalizowaniu 473 katastrof lotniczych samolotów cywilnych na całym

świecie wykazał, że do 34,9 % katastrof lotniczych doszło podczas startu, następnie do 36,9%

katastrof lotniczych doszło podczas podchodzenia do lądowania i lądowania, natomiast ok. 26,4%

negatywnych wypadków lotniczych wystąpiło w środkowej fazie lotu, a do 1,8%, katastrof lotniczych

wystąpiło, gdy samolot znajdował się jeszcze na ziemi[11]. Stąd niezbędne i konieczne staje się

utrzymanie miejsca wyczekiwania zespołu ratownictwa medycznego na lotnisku. Zespół ratownictwa

medycznego, który będzie stacjonował na terenie lotniska jest w stanie zorganizować natychmiast

punkt koordynacji medycznej w przypadku wystąpienia wypadku masowego. Stacjonowanie zespołu

108

jest także wymuszone poprzez przepis §16 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury w

sprawie przygotowania lotnisk do sytuacji zagrożenia oraz lotniskowych służb ratowniczo -

gaśniczych (Dz. U. z 2005 r. Nr 197 poz. 1634)[9]. Należy niewątpliwie zwrócić uwagę na fakt, że

wypadki lotnicze małych samolotów pasażerskich mają najczęściej miejsce w trudno dostępnym

terenie takim jak np.: las, czy też jezioro, co szczególnie utrudnia podejmowanie działań

ratowniczych. W taki występujących ekstremalnych sytuacjach należałoby wówczas rozważać użycie

jako wsparcia podczas ratowniczych działań medycznych również śmigłowca policyjnego. Równie

ważne byłoby dysponowanie odpowiednio szczegółowymi mapami, które pomogłyby w realizacji

działań medycznych. W przypadku wystąpienia katastrofy w ruchu lotniczym pierwszą i

najważniejszą czynnością, jaką należy wykonać na miejscu katastrofy jest zabezpieczenie terenu i

zapewnienie bezpieczeństwa, udokumentowanie zdarzenia, zachowanie wszelkich dowodów na

potrzeby osób prowadzących dochodzenie.[9, 10] Osoby prowadzące oględziny muszą w każdym

wypadku uwzględniać specyfikę wykonywania tej czynności. Należy przede wszystkim liczyć się z

koniecznością penetracji znacznych obszarów terenu oraz zmianami wywołanymi przez samą

katastrofę i ekipy podejmujące medyczne działania ratownicze. W niektórych katastrofach, zwłaszcza

katastrofach zdarzających się w czasie przelotu, części samolotu jak i szczątki ludzkie rozrzucone są

na przestrzeni wielu kilometrów. Niemal zawsze problemem występującym podczas katastrofy jest

identyfikacja ciał ofiar katastrof lotniczych[10]. Dlatego też w każdym śledztwie dotyczącym

katastrofy czy wypadku lotniczego ogromną rolę pełnią specjaliści rekonstrukcji wypadków

lotniczych, meteorolodzy, biomechanicy, inżynierowie instalacji przemysłowych, metalurgowie jak też

specjaliści aerodynamiki.[10] Wynika to z konieczności ustalenia w pierwszej kolejności przyczyny

wystąpienia katastrofy. Trzema głównymi zagadnieniami interesującymi wyżej wymienionych

specjalistów są: pilot (lub cała załoga samolotu),samolot, otoczenie zewnętrzne ( elementy takie jak :

pogoda, ukształtowanie terenu, obecność innych samolotów w przestrzeni powietrznej) [10]. Zawsze

też konieczna jest stała współpraca ze specjalistycznymi komisjami rządowym, które zajmują się

badaniem i ocenianiem wystąpieniem zdarzeń tego rodzaju. Na miejscu katastrofy samolotu PLL

"LOT" Tadeusz Kościuszko w dniu 9 maja 1987 r. zaangażowano np. specjalistów z zakresu

medycyny sądowej, daktyloskopii, biologii kryminalistycznej, serologii, antropologii, mechanoskopii,

badań dokumentów, techniki filmowo-telewizyjnej, laserowej i komputerowych metod badawczych

[5]. W wypadku tym skorzystano również ze wsparcia zagranicznych ekspertów od identyfikacji.

Amerykanie np. bardzo skutecznie identyfikowali swoich obywateli na podstawie prowadzonej

dokumentacji dentystycznej, podczas gdy eksperci Polscy z powodzeniem prowadzili wówczas

identyfikację ciał na podstawie analizy porównawczej zdjęć ofiar z kształtem małżowiny usznej

strzępów poszczególnych ciał. [25]Jak już wcześniej zaznaczono, podczas wypadków, katastrof

lotniczych praca śledcza w ścisłym tego słowa znaczeniu i ekspercka ukierunkowana jest na

odtworzenie jak i ocenę postępowania pilota jak również całej załogi samolotu, na stan techniczny i

działanie zespołów samolotu, zwłaszcza napędu i sterowania oraz na warunki, w jakich odbywał się109

lot, w tym pogodę, ukształtowanie terenu, obecność innych obiektów latających w przestrzeni

powietrznej. Poza awariami ważnych podzespołów samolotu, niewłaściwą oceną sytuacji przez pilota,

wpływem nagle pogarszających się warunków atmosferycznych w przestrzeniu powietrznej, w tym

wystąpieniem gwałtownych burz czy uderzeniem pioruna, doświadczenia wielu śledztw nakazują

sprawdzenie wersji wystąpienia również aktu terrorystycznego, sabotażu, czy próby uprowadzenia

samolotu. W sprawozdaniach z badań, które dotyczą przyczyn katastrof spotkać można następujące

konkluzje: lądowanie awaryjne podczas szalejącej burzy, lądowanie w czasie wystąpienia ulewnego

deszczu, zbyt szybkie uruchomienie tylnych spojlerów podczas lądowania, niewykluczone jest także

zderzenie z innym samolotem w powietrzu lub podczas kołowania na lotnisku, nieprawidłowe

działanie przyrządów nawigacyjnych jak też może wystąpić błąd pilota, utrata orientacji przestrzennej

przez kapitana samolotu związana z awarią przyrządów nawigujących, zbyt niski i poniżej planowanej

wysokości lot w pobliżu lotniska, dopuszczenie do sterów osoby nieuprawnionej do pilotażu samolotu,

pożar silnika, silna detonacja z nieustalonych powodów prowadząca do rozerwania maszyny,

przegrzanie hamulców podczas fazy kołowania przed startem, przyczyną może być również eksplozja

ładunku wybuchowego przemyconego w bagażu osoby, która nie wsiadła na pokład samolotu.

Przyczyną katastrofy samolotu pasażerskiego może być także, jak wykazują analizowane raporty

omyłkowe pozostawienie przez mechaników serwisujących maszynę przed lotem przełącznika

sterującego układem wyrównującym ciśnienie tlenu wewnątrz samolotu w pozycji "manual" zamiast

"auto", wadliwe przeprowadzenie przez specjalistów naprawy jednej z grodzi ciśnieniowych, itd. [25]

W zależności od przyczyn i przebiegu katastrofy lotniczej niezwykle zróżnicowane mogą być

obrażenia występujące na ciele ofiar. Często też są to zmiany niejednoznaczne i trudne w

podejmowanej interpretacji. Dla lepszego zobrazowania skali trudności oceny obrażeń ciał

poszkodowanych w katastrofie lotniczej jeden z ekspertów wyraził w tej mierze zapewne przesadną

opinię mówiąc, że prawa biologii i fizyki nie maja zastosowania tam, gdzie działają bardzo duże siły

w przeciągu bardzo krótkiego czasu [25]. Niekiedy w katastrofach powstają obrażenia typowe dla

upadków z wysokości. Mogą być to wielonarządowe rozległe urazy narządów wewnętrznych,

kończyn oraz głowy w postaci pęknięć, rozerwań, stłuczeń czy też złamań. Często dochodzi również

do urazów kręgosłupa. Większe szanse przeżycia podczas wypadków lotniczych mają pasażerowie

samolotów zderzających się z ziemią pod małym kątem i relatywnie podczas niedużej prędkości niż

odwrotnie. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach szybko następującego zgonu podczas

katastrofy lotniczej, co jest bardzo częste, mogą nie występować zmiany charakterystyczne dla

przyżyciowości urazu, w tym w postaci zatorów tłuszczowych czy też zatorów komórkowych.

Niekiedy w szczególnych przypadkach może dojść do zupełnego niemalże rozkawałkowania zwłok.

Niekiedy podczas oględzin i oceny miejsca zdarzenia znajdowane są jedynie ich fragmenty. W

przypadku wystąpienia w samolocie pożaru, na zwłokach lub ich szczątkach spotyka się zmiany, które

są charakterystyczne dla miejscowego działania wysokiej temperatury. Mogą to być oparzenia różnego

stopnia lub nawet zupełne zwęglenie zwłok[25]. Zweryfikowanie wersji wystąpienia pożaru na110

pokładzie przed rozbiciem samolotu wymaga zawsze pobrania próbek krwi do szczegółowego badania

w celu potwierdzenia obecności hemoglobiny tlenkowo - węglowej w organizmie ofiar. Z kolei

badania wykonywane w kierunku obecności na zwłokach i częściach samolotu specyficznych

pozostałości po materiałach wybuchowych mogą ułatwić sprawdzenie tezy o możliwości wystąpienia

ewentualnego zamachu terrorystycznego. W przypadkach katastrof z udziałem małych samolotów,

zwłaszcza samolotów sportowych, podstawową zasadą jest badanie, które ma na celu ustalenie

trzeźwości pilota, jak też ewentualnego wpływu leków czy innych środków psychoaktywnych na jego

zdolności psychomotoryczne sterującego samolotem. We wszystkich przypadkach bierze się też pod

uwagę nagłe wystąpienie choroby somatycznej, a niekiedy też ewentualność podjęcia zamachu

samobójczego z wykorzystaniem właśnie samolotu z pasażerami lub bez. [25] Uderzenie pioruna w

samolot podczas lotu zaliczane jest do rzadko występujących przyczyn katastrof lotniczych. W

ocenianych analizach statystycznych zdarza się 1 - 2 przypadków tego rodzaju w ciągu roku.

Negatywne skutki wyładowań atmosferycznych są szczególnie niebezpieczne zwłaszcza w przypadku,

kiedy uszkodzeniu uległy zbiorniki z paliwem lub też przewody elektryczne. Armia amerykańska już

jakiś czas temu zaczęła się troszczyć o bezpieczeństwo swoich pilotów podczas każdorazowych lotów,

wprowadzając dodatkowe procedury i zabezpieczenia. Tak więc w armii amerykańskiej kokpity

samolotów bojowych mają wzmocnioną konstrukcję, a pod podłogą znajduje się specjalna pianka

amortyzująca falę uderzeniową w wypadku nagłego awaryjnego lądowania samolotu. [23,25] Oprócz

tych samolotów na razie nikt nie stosuje podobnych rozwiązań w lotniczych maszynach cywilnych.

Być może dzięki programowi NASA sytuacja ta się diametralnie zmieni. Obecnie Inżynier Lisa Jones

pracuje bowiem nad konstrukcjami, które mają na celu zwiększenie bezpieczeństwa pasażerów w

razie wystąpienia katastrofy lotniczej. Chodzi tutaj na przykład o amortyzujące uderzenie siedzenia

pasażerskie, pasy bezpieczeństwa w formie uprzęży zaczepianej w trzech, a nie jak obecnie w dwóch

miejscach oraz wzmocnione schowki umieszczone nad głowami pasażerów, które uniemożliwiają

wysypywanie się bagaży podręcznych podczas wystąpienia gwałtownego lądowania samolotu [23].

Jak dowodzą opublikowane analizy i badania okazuje się jednak, że te zabezpieczenia w pełni nie

wystarczają. Konieczne staje się też przebudowanie kadłuba tak, aby podczas wypadku się tylko

wgniatał, amortyzując w ten sposób część uderzenia. Karen Jackson z Army Research Laboratory z

Hampton w stanie Virginia prowadzi w dalszym ciągu prace nad idealnym kadłubem, który

gwarantowałby pasażerom przeżycie podczas upadku samolotów z prędkością pionową 36 km/h.

Wspomniany kadłub wykonany jest z kompozytów węglowych. W analizie budowy jego dolna część

odkształca się podczas katastrofy, a pianka umieszczona jest pod podłogą części pasażerskiej i w nie

używanych częściach luku bagażowego, która amortyzuje uderzenie. Prowadzone są w dalszym ciągu

badania, które mają dać odpowiedź jak zapobiec pożarom podczas katastrofy. Jedna na pięć osób,

które giną w wypadkach lotniczych, umiera na skutek pożaru - dane te wynikają z raportu

przygotowanego w zeszłym roku dla NASA przez Simula Technologies w Phoenix. Pożar w maszynie

lotniczej prawie zawsze spowodowany jest wyciekiem paliwa. Przed incydentem wystąpienia pożaru111

mogłyby chronić zawory, które odcinałyby dopływ paliwa po zarejestrowaniu wystąpienia złamania

skrzydeł. Zawory te można zastosować je nawet w obecnie używanych samolotach[23]. Aby w

przyszłości łatwiej zapobiegać następnym wypadkom lotniczym obecnie Parlament Europejski przyjął

nowe rozporządzenie w sprawie badania przyczyn powstawania wypadków lotniczych w lotnictwie

cywilnym[15]. Rozporządzenie to zakłada dostęp do pełnej listy pasażerów lotu najpóźniej dwie

godziny po wystąpieniu wypadku, przez co umożliwi to szybkie powiadomienie krewnych ofiar, które

ucierpiały w wypadku. Nadrzędnym celem przyjętych przez Parlament Europejski nowych przepisów,

które zostały uzgodnione z rządami państw członkowskich, istnieje większa niezależność postępowań

wyjaśniających przyczyny wystąpienia katastrof. Rozporządzenie to przewiduje, że pasażerowie będą

musieli wskazywać osobę, z którą należy się kontaktować w razie wystąpienia wypadku. Nazwiska

osób, które znajdują się na pokładzie samolotu wolno będzie udostępnić do wiadomości publicznej

tylko w przypadku, gdy odpowiednie organy powiadomią rodziny tych osób i tyko i wyłącznie za ich

zgodą. Ponadto rozporządzenie Parlamentu Europejskiego zapewnia też odpowiednim służbom

"nieograniczone uprawnienia do prowadzenia badania zdarzenia lotniczego” [15] tak, aby nie

podlegały żadnej presji władz lotniczych, linii lotniczej czy też innych podmiotów. Rozporządzenie to

zakłada również, że nie będzie można wykorzystywać do innych celów oświadczeń osób, które

składały zeznania w toku postępowania wyjaśniającego, ważne jest też, aby świadkowie nie bali się

rozmawiać ze śledczymi prowadzącymi postępowanie wyjaśniające. [15]. Zgodnie z rozporządzeniem

Parlamentu Europejskiego organ do spraw badania zdarzeń lotniczych będzie zobowiązany podać do

wiadomości publicznej raport końcowy z zaistniałej katastrofy lotniczej ”w możliwie najkrótszym

terminie, w miarę możliwości, w ciągu 12 miesięcy od dnia wypadku lub poważnego incydentu”. [15]

Każde państwo Unii Europejskiej zostało też zobowiązane do opracowania krajowego planu działania

w sytuacji wystąpienia wypadku w lotnictwie cywilnym. Wszystkie linie lotnicze muszą zostać

zarejestrowane na terytorium państw Unii Europejskiej jak też muszą dysponować planem pomocy dla

ofiar wypadków i ich rodzin. [15] Ważne jest też prowadzenie kompleksowych działań medycznych

przez wykwalifikowanych ratowników medycznych w przypadku dokonanych już ataków

terrorystycznych. Postępowanie ratownicze musi uwzględnić wiele aspektów, które nie zawsze mają

związek z ratowaniem życia, należą do tych czynności również:

- działanie w miejscu zagrożenia

- zabezpieczenie i pomoc dużej liczby rannych

- możliwość wystąpienia wtórnych ataków terrorystycznych

- towarzysząca presja zewnętrzna ze strony np. opinii publicznej

- prowadzenie czynności ratowniczych [4,5]

Podstawową rolę w opiece nad rannymi jak i chorymi w czasie wystąpienia ataku terrorystycznego

należy przypisywać nie tylko medycynie ratunkowej, lecz także właściwej organizacji i

odpowiedniego procesu zarządzania podczas wystąpienia incydentu, gdzie występuje duża liczba

112

rannych. Dla tego typu wszystkich przedsięwzięć organizacyjnych duże znaczenie ma dokładny

proces segregacji i właściwe rozdzielenie rannych i chorych, co zapewni właściwą opiekę dla

wszystkich poszkodowanych.

Fazy akcji ratunkowej podczas wystąpienia ataków terrorystycznych :

•I - Faza wstępna - opisywana jest wówczas, kiedy ofiary katastrofy zdane są wówczas na siebie i

przygodnie udzieloną pomoc. Istotnym w tym momencie jest czas powiadomienia Centrum Pogotowia

Ratunkowego o zaistniałym zdarzeniu [2, 4, 5]

•II - Faza konsolidacji (faza działań zespołowych różnych służb )- istotnym elementem jest tu

zarządzanie, logistyka jak też sprawności ratowników - znaczenie ma uruchomienie odpowiednich sił

i środków adekwatnych do zaistniałego zagrożenia [2, 4, 5]

•III - Faza likwidacji skutków- działania prowadzone w tej fazie są dwutorowe: podejmowane jest

leczenie poszkodowanych w szpitalach jak też usuwanie zniszczeń powstałych w miejscu zdarzenia

[2,4,5]

•IVFaza - odległa- zarezerwowana jest ona na likwidowanie odległych skutków katastrofy takich jak :

powstające skutki zdrowotne, aspekty psychologiczne, społeczne, ekonomiczne, jak również

planowanie na wypadek zaistnienia następnego zdarzenia [2, 4, 5,]. Kolejność udzielania pomocy

osobie poszkodowanej w jakimkolwiek zdarzeniu losowym np. atak terrorystyczny następuje zgodnie

z kategorią segregacji. Niestety często spotykamy się z sytuacją, gdzie występuje dysproporcja

pomiędzy liczbą poszkodowanych a personelem medycznym udzielającym pomoc. Często liczba osób

oczekujących pomocy jest tak duża, że jedyną szansą na uratowanie możliwie jak najwięcej rannych

są czynności medyczne, które ograniczają się jedynie do podstawowych zabiegów ratujących życie.

[2, 4, 5]

Podsumowanie

W rejonie wystąpienia ataków terrorystycznych nie ma obecnie odpowiednich warunków do

udzielenia pierwszej pomocy w pełnym zakresie, które są zgodne z wytycznymi dla cywilnego

personelu medycznego. Ratownik medyczny w każdej zaistniałej sytuacji pracuje pod olbrzymią

presją i musi ściśle przestrzegać wybranych wytycznych standardów medycznych. Zarówno do

ratownika medycznego jak i od jego kompetencji zależy bowiem jego życie jak i życie rannych jego

kolegów. Czynniki, które występują obecnie na świecie mają znaczący wpływ na jakość udzielanej

pomocy przez wykwalifikowany personel medyczny. Ratownik medyczny musi w każdej zaistniałej

sytuacji w pełni wykorzystać swoje umiejętności praktyczne i wiedzę teoretyczną. Ratownik

medyczny podczas udzielania pomocy poszkodowanym powinien również działać ze świadomością,

że w każdej chwili może stać się on również kolejną ofiarą ataku terrorystycznego. Personel

medyczny w zaistniałym zagrożeniu musi udzielić pomocy medycznej w jak najkrótszym czasie.

Działając w wyćwiczony, automatyczny sposób, który powinien być jego drugą naturą powinien

113

podejmować decyzje, które są na tyle skutecznie, aby utrzymać przy życiu poszkodowanego i

zapewnić mu transport poza obszar zagrożony. Szacunkowo około 18% zgonów podczas wystąpienia

ataków terrorystycznych są to tak zwane zgony możliwe do uniknięcia. Należy jednak mieć na

uwadze, że niekiedy występują warunki, które nie zawsze sprzyjają podejmowaniu czynności

ratunkowych w jakich działa cały personel medyczny. Warunki te są niekiedy niewspółmierne do

zaistniałych sytuacji, które występują w czasie pokoju. Istotnie ważnym czynnikiem przy ratowaniu

ludzkiego życia jest czas jak i możliwość wykorzystania dodatkowego sprzętu medycznego podczas

akcji ratowniczej. W niektórych przypadkach ratownikom medycznym niekiedy brakuje lub też nie

mają możliwości na wykorzystanie ich w każdej zaistniałej sytuacji. W wielu przypadkach ratownicy

medyczni są zdani tylko na siebie - swoją wiedzę, umiejętności i doświadczenie. Dlatego też

wprowadzenie i stosowanie się do odpowiednich aktualnych wytycznych procedur medycznych,

dostosowanych do działania ratowniczego w rejonie, gdzie występują zagrożenia lub ataki

terrorystyczne może zminimalizować straty wśród ofiar jak i personelu medycznego niosącego pomoc.

Jednocześnie należy pamiętać, że istnieją przypadki, w których aktualne wytyczne i procedury

ratownictwa medycznego stają się niekiedy bezużyteczne. Wówczas niezbędne staje się czerpanie z

własnych doświadczeń służby zdrowia, szczególnie wtedy, kiedy mamy do czynienia z niesieniem

pomocy w warunkach wystąpienia katastrofy lub ataków terrorystycznych.

BIBLIOGRAFIA

1. aeroplan.blox.pl/2009/06/10-najwiekszych-katastrof-lotniczych.html. dostęp 15.03.2013 r.

2. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387.

3. Dostatni B., Żwirko H., Katastrofy lotnicze, Warszawa 1993, s.115.

4. Guła P. Przygotowanie medyczne do reagowania na akty terroru. Terroryzm i jego aspekty medyczne. Zdrowie i Zarządzanie 2004;3-4.

5. Guła P. Wybrane zagadnienia działań ratowniczych i ratownictwa medycznego po aktach terroru. Zdrowie i Zarządzanie 2002;2.

6. Klukowski K., Medycyna wypadków w transporcie, Warszawa 2005.

7. Krasnowska V., Sałustowicz N., Najbardziej niesamowite katastrofy lotnicze, Warszawa 2006.

8. Przegląd Tygodniowy z 1987r. nr 22 [w:] http://www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=3&ida=3636,25.09.2011r.,g.18.15.

9. ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 2111/2005 PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY z dnia 14 grudnia 2005 r. w sprawie ustanowienia wspólnotowego wykazu przewoźników lotniczych podlegających zakazowi wykonywania przewozów w ramach Wspólnoty i informowania pasażerów korzystających z transportu lotniczego o tożsamości przewoźnika lotniczego wykonującego przewóz oraz uchylające art. 9 dyrektywy 2004/36/WE.

10. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury w sprawie przygotowania lotnisk do sytuacji zagrożenia oraz lotniskowych służb ratowniczo - gaśniczych (Dz. U. z 2005 r. Nr 197 poz. 1634) §16 ust. 1 pkt 2.

114

11. Rutherford WH, An Analysis of civil air Cash statistics 1977-1986 for te purposes of planing dis aster exercises, Injury 1988, s. 384-388.

12. Sarjusz - Wolski M., Cisza po życiu, Warszawa 1989.

13. Szatny H., Wypadki i katastrofy lotnicze [w]: DiMaio VJ, DiMaio D., Medycyna sądowa, red. Świątek B., Przybylski Z., Wrocław 2003, s. 296-297.

14. wiadomosci.gazeta.pl/Wiadomosci/1,80708,8426297, Nie ma jednej przyczyny katastrofy _lotniczej_Wywiad.html.

15. wiadomosci.onet.pl/swiat/nowe-przepisy-ws-badania-przyczyn-wypadkow- lotnicz,1,3698431,wiadomosc.html, z dnia 17.03.2013 r.,

16. wikipedia.org/wiki/Katastrofa_lotnicza_w_Lesie_Kabackim.

17. www.altair.com.pl/start-1998. dostęp 15.03.2013 r.

18. www.altair.com.pl/start-1998. dostęp 15.03.2013 r.

19. www.e-finanse.com/artykuly/115.pdf. dostęp 15.03.2013 r.

20. www.pasazer.com/in-1238-latac,czy,nie,latac.php. dostęp 15.03.2013 r.

21. www.policja.pl/portal/pol/1/83338/Bezpieczniej na polskich drogach w 2012 roku mniejwypadkow zabitych i rannych.html. dostęp 15.03.2013 r.

22. www.pr-care.com/bledy-ludzkie-glowna-przyczyna-katastrof-lotniczych,. dostęp 15.03.2013r.

23. www.wprost.pl/ar/10716/Bezpieczny-samolot/?I=975. dostęp 15.03.2013 r.

24. www.wprost.pl/ar/192750/Katastrofy-lotnicze-czyli-szkola-bezpiecznego-latania/. dostęp 15.03.2013 r.

25. www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=3&ida=3636. dostęp 15.03.2013 r.

26. wzk.poznan.uw.gov.pl/files/zagrożenie dla życia i zdrowia. dostęp 15.03.2013 r.

115

116

ZŁAMANIE STAWU NADGARSTKA - MECHANIZM POWSTAWANIA, RODZAJE ZŁAMAŃ I ICH KLASYFIKACJE. POWIKŁANIA PO ZŁAMANIU STAWU

NADGARSTKA

Pietkun Katarzyna1, Siminska Joanna1, Ratuszek-Sadowska Dorota1, Porzych Piotr1, Hagner-Derengowska Magdalena1, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Liczba znaków: 31 352 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.Razem: Liczba znaków: 31 352 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,784 arkuszy wydawniczych.

Streszczenie

Staw nadgarstka charakteryzuje się drobną i skomplikowaną budową stawu. Znajomość

zarówno budowy anatomicznej jak i biomechaniki stawu jest niezwykle ważna dla ortopedy

jak i w późniejszym procesie leczenia dla fizjoterapeuty, aby prawidłowo przeprowadzić

zabiegi lecznicze jak i rehabilitacyjne. Każdy rodzaj złamania w obrębie stawu łączy się z

długo terminowym leczeniem, w którym łatwo jest o powstanie różnego rodzaju powikłań.

Dlatego ortopedzi powinni podchodzić do każdego zabiegu z odpowiedzialnością, precyzją i

dokładnością, natomiast fizjoterapeuci powinni w późniejszym etapie leczenia skupić się na

prawidłowo zaprogramowanym programie indywidualnej rehabilitacji.

Słowa kluczowe: złamanie stawu nadgarstka, rodzaje złamań stawu nadgarstka, metody

leczenia złamania.

Abstract

The pond of the wrist is characterized by small and complex construction of the pond.

Knowledge of both the anatomy and biomechanics of the joint is extremely important for the

orthopaedic technician and later in the healing process for the physiotherapist to properly

carry out the treatments and rehabilitation. Each type of fracture within the joint connects

long timely treatment, in which it is easy for a variety of complications. Therefore, the

approach of each treatment should orthopedists, precision and accuracy, while

physiotherapists should at a later stage of treatment to focus on properly programmed

individual program of rehabilitation.

117

Keywords: fracture of the wrist joint, the types of fractures of the wrist joint, methods

for the treatment of fractures.

Złamanie stawu nadgarstka

Złamanie jest definiowane jako wynik nadmiernego obciążenia, które przekracza

wytrzymałość mechaniczną. Jest to najbardziej skrajny mechanizm, który zabezpiecza staw

przed uszkodzeniem. Rodzaj i charakter każdego złamania zależą od rodzaju doznanego

urazu, od kierunku działania oraz wielkości działających sił. [2]

Mechanizm urazu

Do najczęstszych mechanizmów, kótre powodują uraz nadgarstka możemy zaliczyć : upadek

na wyciągniętą przed siebie kończynę z nadgarstkiem ustawionym w przeproście. Uraz ten

generowany jest przez siłę kompresyjną, która działająć wzdłuż osi nadgarstka przekracza

normę fizjologicznego zakresu ruchu w stawie. [1]

Badanie kliniczne

Każdy uraz w obrębie nadgarstka daje objawy kliniczne, które zazwyczaj są różne. Jednak

typowym objawem jest ocena zlokalizowania osi przedramienia. Uraz ten powoduje

rozciągnięcie więzadeł dłoniowych. Należy mieć na uwadze także to, że od strony

grzbietowej działają dwie siły tj., siły ścinające i ściskające. Charakterystyczne jet także

występowanie różnego rodzaju zniekształcenia, które mogą mieć charakter od wypukleń

pojedynczych kości pod skórą do objawów przemiszczenia całego nadgarstka. W

kompleksowym badniu klinicznym przy podejrzeniu złamania w obrębie stawu nadgarstka

przeprowadzamy testy, które wywołując bądź też nasilając dolegliwości bólowe,

przemieszczenia i trzeszczenia, mogą sugerować urazy konkrentych kości. [6]

Ocena przemieszczeń odłamów kostnych.

Ocena przemieszczeń odłamów kostnych daje możliwość wykorzystania do prawidłowego

odczytywania obrazów radiologicznych. Oceny przemieszczeń możn ocenic w trzech

pomiarach, które zostały przyjęte do oceny przemieszczeń w okolicy dalszego końca kości

promieniowej. Pierwszy pomiar jest to kąt pochylenia powierzchni stawowej w projekcji

bocznej (kąt dłoniowy), który wynosi 11-12°. W projekcji a-p kąt ten wynosi on 23°. Długość118

promieniowa wynosi natomiast 11-12 mm. Badanie to pomaga w określeniu odległości

pomiędzy powierzchnią stawową dalszego końca kości łokciowej a wyrostkiem rylcowatym

kości promieniowej, która mierzona jet prostopadle do długiej osi kości. [1]

Badanie obrazowe

Zdjęcie rentgenowskie wykonywane może być w projekcji tylno-przedniej (PA), bocznej,

oraz w neutralnym ustawieniu nadgarstka. Innym pomocnym badaniem w diagnozowaniu

złamań kości nadgarstka jest wykonanie zdjęcia w projekcji PA gdzie nadgarstek ustawiony

jest w supinacji pod kątem 30° i w odchyleniu łokciowym. Ustawienie to ma na celu ocenę

niestabilność kości łódeczkowatej. Natomiast tomografia komputerowa jest używana do

oceny złamań kości stawu nadgarstka. Rezonans magnetyczny, jest badaniem

umożliwiającym rozpoznanie złamań, przerwanie więzadeł oraz martwicy kości nadgarstka.

[6]

Klasyfikacja złamań nadgarstka.

a) Złamanie dalszej nasady kości promieniowej.

Epidemiologia.

Złamanie tego typu należy do najczęstrzych złamań kończyny górnej, które stanowią

ok. 1/6 wszystkich złamań. Czynnikami ryzyka tego typu złamania to: rozwój osteoporozy,

płeć żeńska, obniżona gęstość mineralna kości, rasa biała, wczesna menopauza, upadki osób

starszych, zaburzenia równowagi. [6] Mechanizm urazu tego rodzaju złamania spowodowany

jest najczęściej podczas upadku na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo-

nadgarstkowym, lub też zgiętą w tym stawie [7] Do złamania dochodzi, wówczas, gdy kąt

zgięcia grzbietowego nadgarstka wynosi od 40 do 90°. Należy pamiętać, że im kąt zgięcia

mniejszy tym łatwiej o złamanie. W mechanizmie złamania kość promieniowa na początku

pęka na powierzchni dłoniowej przez rozciągnięcie, następnie złamanie szerzy się w kierunku

grzbietowym. Na złamania wpływają siły ścinające, które obejmują powierzchnię stawową.

Wysokoenergetyczne urazy powodują niestabilne złamania dalszej nasady kości

promieniowej z rozkawałkowaniem odłamów ręki, bądź też znacznym jej przemiszczeniem w

stosunku do nadgarstka [6] Do objawów złamania zaliczamy obrzęk w okolicy nadgarstka,

ból, tkliwość, a także ograniczenie ruchomości w stawie. [7]

Podział złamań dalszej nasady kości promieniowej.

Złamanie Collesa.

119

W przypadku złamania Collesa odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową,

promieniową, obrotowo w odwróceniu i kątowo w kierunku grzbietowym i promieniowym,

przy działaniu urazu w osi - ulega wgnieceniu. Kończyna przyjmuje kształt bagnetowaty. [1]

Podział złamań Collesa, według Frykmana. [4]

Oparta na rodzaju stwierdzonego uszkodzenia powierzchni stawowych.

Typ I: złamanie pozastawowe, bez przemieszczenia

Typ II: złamanie pozastawowe, z przemieszczeniem

Typ III: złamanie śródstawowe, bez przemieszczenia

Typ IVa: złamanie śródstawowe, dające się nastawić, stabilne

Typ IVb: złamanie śródstawowe, dające się nastawić, niestabilne

Typ IVc: złamanie śródstawowe, nie dające się nastawić, niestabilne.

Podział złamań Collesa, według Fernandeza. [6]

Klasyfikacja oparta na mechanizmie urazu.

Typ I: Złamanie przynasady przez siły zginające. Utrata nachylenia dłoniowego, a także

skrócenie promieniowe. Jest to uraz stawu promieniowo-łokciowego dalszego.

Typu II: Złamanie ześlizgowe, powstaje przez siły ścinające. Wymaga podparcia segmentu

stawowego oraz repozycji.

Typu III: Wgniecenie powierzchni stawowej. Występuje to potencjalne ryzyko uszkodzenia

więzadeł miedzykostnych.

Typu IV: Złamanie ze zwichnięciem stawu promieniowo-nadgarstkowego. Złamanie

awulsyjne.

Typu V: Uraz złożony, znaczne uszkodzenie tkanek miękkich, przez dużą energię urazu. [6]

Złamanie Smitha

Złamanie to występuje ze zgięciem kątowym odłamu dalszego, który skierowany jest w

stronę dłoniową, gdzie szczyt złamania skierowany jest grzbietowo. W tego typu złamaniach

występuje zniekształcenie typu łopaty albo dłoniowe przemieszczenie ręki oraz dalszego

końca kości promieniowej względem przedramienia. Złamanie Smitha powstaje najczęściej

podczas upadku na wyciągniętą przed siebie rękę, kiedy nadgarstek jest ustawiony w zgięciu,

a przedramię ustawione w supinacji. Jest to złamanie o typie niestabilnym, które wymaga

wewnętrznego zespolenia lub też niekiedy otwartej repozycji. [1] Taki typ cechuje się

skośnym przebiegiem złamania oraz rozkawałkowaniem przynasady. [14]

Rodzaje złamań Smitha [4]120

Typ I to złamanie przebiega pozastawowo

Typ II zajmuje powierzchnię stawową po stronie grzbietowej

Typ III dochodzi do części środkowej powierzchni stawu promieniowo-nadgarstkowego

Złamanie kości łódeczkowatej.

Należy do najczęstrzych przypadków złamań w obrębie nadgarstka. Wynika z upadku na

wyprostowaną i odwiedzioną rękę w kierunku łokciowym. W tym rodzaju urazu trudno

wykryć szczeliny złamania na zdjęciach rtg a-p oraz bocznych nadgarstka, dlatego jest ono

często przeoczone podczas opisu zdjęcia RTG. Należy mieć na uwadze, że szczelina ta może

pojawić się po 3 tyg., a nawet 3 miesiącach od urazu, w wyniku resorpcji brzeżnej kości

wokół szpary złamania. [7] W przypadku złamania talii uzyskanie zrostu zależy od

rewaskularyzacji. [1]

Podział złamań kości łódeczkowatej według lokalizacji. [3]

-biegun bliższy - 10-12%

-talia (przewężenie) - 66-70%, skośne poziome: 13-14%, skośne pionowe: 8-9%, poprzeczne:

45-48%.

-biegun dystalny - 5-7%

-guzek kości łódeczkowatej - 17-20% [3]

Podział złamań kości łódeczkowatej według Russego [6]

1. wg Przebiegu szczeliny złamania

• -skośne pionowe

• -pionowe

• -skośne poziome.

2. wg obecności przemieszczenia

• Stabilne- nieprzemieszczone złamania, nie występuje uskok pomiędzy odłamami

w żadnej z płaszczyzn.

• Niestabilne - występuje przemieszczenie (uskok) 1mm albo i więcej, natomiast kąt

łódeczkowato-księżycowaty je st powyżej 60°, a promieniowo-księżycowaty powyżej

15°. [6]

Objawy tego typu złamania to bolesność w okolicy tabakierki anatomicznej, podczas

wykonywania ruchu supinacji przedramienia z oporem, oraz przy oparciu o podłoże kłębem

kciuka, ból i obrzęk nadgarstka. [7]121

Złamanie kości księżycowatej.

Złamanie kości księzycowatej wg statstyk jest czwartym co do częstości złamaniem w

obrębie stawu nadgartskowego. Mechanizm urazu jest najczęściej spowodowany przez

upadek na wyciągnięta przed siebie z nadgarstkiem, który ustawiony jest w przeproście, może

być także spwodowany poprzez mocne pchnięcie przy wyprostowanym nadgarstku. W

momencie badania pacjent uskarża się na tkliwość oraz bolesność na grzbietowej powierzchni

nadgarstka, ponad dystalnym odcinkiem kości promieniowej, a także kości księżycowatej.

Podczas próby wykonywania ruchu nadgarstkiem występuje ból. [7]

Podział złamań kości księżycowatej ze względu na świeżość urazu. [6]

• -złamania kostno-chrzęstne, powierzchni stawowej bliższej bez uszkodzenia tętnic

odżywczych

• -złamanie bieguna dłoniowego, płaszczyzna czołowa, uszkodzenie dłoniowych tętnic

odżywczych

• -złamanie bieguna grzbietowego, płaszczyzna czołowa

• -poprzeczne złamanie głównej masy kości księżycowatej

• -przezstawowe, złamania głównej masy kości księżycowatej, płaszczyzna czołowa. [6]

Objawy złamania kości księżycowatej różnią się od typowych objaw złamania,

charakterystyczny jest rozlany obrzęk oraz bolesność jak również brak większego

zniekształcenia stawu nadgarstka. [7]

Rodzaje leczenia złamań kości w stawie nadgarstka.

_Lecznie w złamaniu dalszej nasady kości promieniowej .

Badanie kliniczne. Poczas wykonywania badnia złamanej kończyny należy ocenić stan

stawów : barkowego oraz łokciowego, w celu wykluczenia towarzyszących urazów w obrębie

tych stawów. Należy pamiętać, że ocenie należy poddac funkcje nerwów oraz naczyń

krwionośnych, szczególnie nerwu pośrodkowego. [7]

Badanie obrazowe. W następnym etapie badania złamania wykonujemy diagnostykę

obrazową. Należy wykonać zdjęcia rentgenowaskie stawu nadgarstka w projekcji tylno-

przedniej (PA), bocznej oraz skośnej, w celu określenia rodzaju złamania. Do okreslenia

uszkodzeń wewnątrzstawowych oraz ich rozległości wykonujemy dodatkowo tomografie

komputerową. [14]

„Prawidłowe stosunki anatomiczne na ocenianych zdjęciach rentgenowskich122

nachylenie promieniowe: 13-30° (średnia 23°)

wysokość promieniowa 8-18 mm (średnia 11 mm)

nachylenie dłoniowe 0-28° (średnia 11-12°) ” [6]

W przypadku wystąpienia złamania dalszej nasady kość promieniowej należy wdrożyć

leczenie zachowawcze. Nastawiając złamanie dąży się do przywrócenia kątów BOhlera,

długości kości stawowej prowierzchni kości promieniowej. [7] Normy, które są

zaakceptowane radiologiczne parametry dla nastawionego złamania dalszego końca kości

promieniowej u zdrowego i aktywnego pacjenta wynoszą odpowiednio:[6]

Długość promieniowa: od 2-3 mm różnicy, nie więcej, w stosunku do nadgarstka

przeciwstronnego.

Nachylenie dłoniowe: neutralne 0°, zgięcie grzbietowe odłamu dalszego nie możeprzkraczać

10 °

Uskok na powierzchni stawowej: nie więcej niż 2 mm.

Nachylenie promieniowe: utrata nachylenia nie może przekraczać 5°. [6,7]

Leczenie zachowawcze

Anatomiczne ustwienie stawu nadgarstka oraz ręki względem osi przedramieniajest jednym z

czynników, które wpływa znacząco na wyniki leczenia po złamaniu dalszego końca kości

promieniowej. Ustawienie stawu nadgarstka określa się, poprzez wyznaczenie dwóch lini na

zdjęciu RTG nadgarstka w bocznej projekcji gdzie jedna linia jest wyznaczona przez środek

trzonu kości promieniowej równolegle do jego osi, natomiast druga przebiega poprzez kość

główkowatą równolegle do jej osi. Jeżeli nadgarstek jest proawidłowo ustawiony, obie

wyznaczane linie przecinają się w obrębie nadgarstka. [1] Złamania z przemiszczeniem

podlegają repozycji zamkniętej, nawet gdy planowane jest operacyjne leczenie. Repozycja

złamania w obrębie nadgarstka, jest w stanie zahamować narastanie obrzęku pourazowego

tkanek miękkich, a także przczynia się do zmniejszenia ucisku na nerw pośrodkowy oraz

zmniejsza dolegliwości bólowe. [6] W leczniu nieoperacyjnym w postępowaniu lecznicznym

należy nastawić przemieszczone złamanie a następnie należy unieruchomić kończynę w

opatrunku gipsowym. Należy mieć na uwadze to, że repozycję należy wykonywać ze

znieczuleniem miejscowym przewodowym lub ogólnym. Następnie należy rozklinować

powstałe odłamy kostne, z wykorzystniem aparatu Sokołowskiego lub Grucy. W następnej

kolejności nastawia się przemieszczone odłamy kostne. W sytuacji, kiedy złamannie oceniane

jest jako niestabilne, założony opatrunek gipsowy powinien sięgać do połowy ramenia, aby

zapobiec ruchom supinacji i pronacji. Natomist w złamaniu stabilnym założony opatrunek123

gipsowy powinien sięgać do zgięcia łokciowego. Taki rodzaj unieruchomienia trwa od 4 do 6

tygodni. [7]

Leczenie złamania Collesa

Złamanie typu I, II, III należy nastawić i unieruchamić w szynie gipsowej w kształcie

przypominającym szczypce do lodu. Nastęnie zamienia się tę szynę na gips okrężny bądź też

na opatrunek, który wykonany jest z włókna syntetycznego. Prawidłowe nastawienie ręki

wymaga ustawienia przedramienia w pronacji, wywarcia siły skierowanej dołokciowo i

dodłoniowo. Jeżeli prawdłowe nastawienie ręki jest trudne do utrzymania wówczas konieczne

jest wykonanie operacyjnego nastawienia. W złamaniu typu IVa oraz IVb, zalecane są

stabilizatory zewnętrzne z przezskórną stabilizacją. [4]

Leczenie złamania Smitha

Przy złamaniu typu I, II należy postępować tak samo jak w przypadku złamania Collesa.

Nastawienie ręki wykonujemy w następującej kolejności : najpiwerw ustawiamy rękę w

supinacji przedramiennej, następnie siłę wywieramy w kierunku dopromieniowym i

dogrzbietowym. Jeżeli występuje zdiagnozowane złamanie typu III to stan ten wymaga

pierwotnego operacyjnego nastawienia oraz zespolenia płytki po dłoniowej stronie. [4]

Technika repozycji zamkniętej [6]

• - początkowo fragment obwodowy ustawiony jest w przeproście

• - wyciąg powinien być ustawiony wzdłuż osi kończyny, a także nacisk na odłam dalszy

kości promieniowej przyczyniają się do nastawienia złamania

• - w wymodelowanej szynie ramiennej (szyna U-kształtna) unieruchamiamy kończynę.

Nadgarstek powinien być ustawiony w neutralnym położeniu, bądź też lekkim zgięciu.

• - nie można unieruchamiać nadgarstka w jego maksymalnych wychyleniach

• -szyna gipsowa musi umożliwać ruchomość w stawie śródręczno-paliczkowych. [6]

Wskazania do unieruchomienia w opatrunku gipsowym [6]

• złamania, które są nieprzemieszczone, wyjątkiem są minimalne przemieszczenia

• złamanie z przemieszczeniem, które posiadające stabilną konfiguracje odłmów, w

takim przypadku oczekuje się zrostu odłamów, z zachowaniem parametrów

radiologicznych. [6]

W momonecie kiedy dochodzi do zmniejszenia obrzęków tkanek miękkich, na kończynę

zakładamy gips okrężny, który musi być dobrze dopasowany indywidualnie dla pacjenta.124

Powinno się unikać unieruchomienia kończyny w maksymalnym zgięciu nadgarstka, co

przyczynia się to do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka, a w konsekwencji zwiększa to

ucisk na nerw pośrodkowy oraz może przyczyniać się do sztywności palców. Należy mieć na

uwadze, że unieruchomienie stawu nadgarstka w dużym zgięciu nadaje się do operacji, gdzie

wymagane jest w celu zachowania nastawienia odłamów. Po wykonaniu nastawienia

odłamów należy wykonywać kontrolne prześwietlenie RTG, w celu wykrycia ponownej

oceny przemieszczenia odłmów. [7]

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego [1]

• - Wtórne przmeiszczenie odłamów

• - Uskok, zmiażdzenie, ubytek powierzchni stawowej

• - Ubytek kostny w obrębie przynasady lub rozkawałkowanie

• - Złamanie otwarte [1]

Techniki chirurgiczne

1. Przezskórna stabilizacja drutami, metoda ta stosowana w złamaniach pozastawowych i

stawowych dwuczęściowych. Osiągnięcie stabilizacji nadgarstka jest możliwe dzięki dwóm

lub trzem drutom Kirschnera, które są wprowadzane w poprzek szczeliny złamania. Druty

wprowadzane są od wyrostka rylcowatego kości promieniowej w proksymalnym kierunku, a

także od strony grzbietowo-łokciowej dalszego końca kości promieniowej również w

proksymalnym kierunku. Kończyna górna po takim zabiegu powinna pozostać

ustabilizowana, jak też musi być wspomagana poprzez unieruchomienie w gipsie

przedramiennym oraz stabilizatorze zewnętrznym. Druty zespolenia usuwa się po 3-4

tygodniach po wykonanej operacji, jednak opatrunek gipsowy należy utrzymać dodatkowo

przez okres 2-3 tygodni. [6]

2. Zespolenie metodą Kapandjiego. Zespolenie to polega na wprowadzeniu drutów do

miejsca złamania. W metodzie tej odłam dystalny jest uchwycony pomiędzy druty

Kirschnera, które maja za zadnie zapobiegać przemieszczniu poprzez podpieranie odłamu

kostnego. Druty wprowadzone są od strony grzbietowej i promieniowej bezpośrednio do

szczeliny złamania. Następnie druty odgina się i wprowadza w korową warstwę odłąmu

bliższego po przeciwnej stronie. Dzięki temu odłmay są chronione przed przemieszczeniem

w kierunku grzbietowym i dogłowowym. [14]

125

Stabilizacja zewnętrzna. [6]

Wyróżniamy 2 rodzaje ustawiania stabilizatorów:

1. Stabilizator ustawiamy po obydwu stronach stawu promienno-nadgarstkowego. Należy

wiąć pod uwagę, iż sama stabilizacja zewnętrzna nie zapewania wystarczającej stabilności

przed utratą nachylenia dłoniowego w czasie gojenia, a także zabezpiecza przed zapadnięciem

odłamów kostnych. W tym przypadku niezbędna jest dodatkowa stabilizacja za pomocą

drutów Kirschnera. W stabilizacji tego typu należy unikać nadmiernego rozciągania odłamów,

ponieważ może przyczyniać się to do sztywności palców. W tak wykonanej stabilizacji druty

utrzymuje się od 6 do 8 tygodni.

2. Sabilizacja nie przekraczająca stwu promieniowo-nadgarstowego. Ten rodzaj stabilizatora

utrzymuje odłamy kostne przy pomocy grotów albo drutów, które są wyłącznie w kości

promieniowej po obydwu stronach szczeliny złamania. Ten rodzaj stabilizacji wymaga w

miarę dużego, nieuszkodzonego odłamu dalszego kości promieniowej, w celu przytrzymania

drutów stabilizatora. Taka stabilizacja zabezpiecza i chroni kończynę przed nieprawidłowym

ustawieniem stawu nadgarstkowego. Pozwala również na lepszą funkcję ręki oraz siłę

chwytną. [6]

Otwarte nastawienie złamania i zespolenie wewnętrzne. [6]

1. Zespolenie płytką na grzbietowej powierzchni kości promieniowej. Zaspolenie to

umiejscowia się po stronie, która narażona jest na działania ściskających sił. Ten rodzaj

zespolenia ochrania dalszy odłam kostny przed przemieszczeniem i zapdnięciem. Zespolenia

za pomocą płytki są lepsze ze względu na odtworzenie stosunków anatomicznych oraz

umożliwiaja wcześniejszy powrót funkcji kończyny.

2. Zespolenie płytką dłoniową blokowaną. Zespolenie to odbywa się za pomocą płytki z

kątową stabilnością LCP, ze śrubami ryglowanymi w płytce. Taki rodzaj zespolenia dobrze

stabilizują złamania dalszego końca kości promieniowej, z rozwałkowaniem kości po

grzbietowej stronie

3. Repozycja złamania stawu pod kontrolą artroskopii. Metoda, ta daje możliwość oceny

uszkodzeń tkanek miękkich, przy złamaniu dalszego końca kości promieniowej. Repozycja

złamania stawu pod kontrolą artroskopii daje efekty przy złamaniach stawu bez

rozwałkowania przynasadowej okolicy.

Powikłania

126

Pourazowe zmiany zwyrodnieniowe. Powikłania te związane są z uszkodzeniem stawu

promienno-nadgarstkowego oraz promieniowo-łokciowego. W procesie leczenia niezbędne

jest odtworzenie anatomicznej powierzchni stawowej. [1]

Zaburzenia czynności nerwu pośrodkowego.Leczenie operacyjen jest wskazane w

przypadku absolutnegp porażenia nerwu pośrodkowego, lub tez w przypadku brak poprawy

po repozycji złamania. W przypadku kiedy widoczna jest rozwijająca się dysfunkcja

porażenia nerwu wymagane jest poluzowanie lub też zdjęcie szyny gipsowej oraz konieczne

jest ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej. W przypadku kiedy występuje brak poprawy

konieczna jest rewizja kanału nadgarstka, a także wykonanie zabiegu przecięcia troczka

zginaczy. [1]

Zrost w nieprawidłowym ustawieniu lub brak zrostu. _Powikłania tego typu pojawiają się

najczęściej po niewłaściwej stabilizacji złamania lub też w przypadku niedostatecznej

repozycji. Te konsekwencje po incydencie złamania wymagają zespolenia wewnętrznego z

oseotomią lub bez niej, a niekiedy nawet wymagany jest przeszczep kości.

Powikłania stabilizacji wewnętrznej. W skład powikłań po stabilizacji wewnętrznej

wchodzi: odruchowa dystrofia współczulna, infekcja dookoła grotów stabilizatora, sztywność

palców i nadgarstka, złamanie w punkcie wprowadzenia grotów, ja k również zapalenie części

czuciowej nerwu promieniowego. [6] W postępowaniu lecznicznym należy wprowadzić grot

stabilizatora metodą otwartą, w celu uwidocznienia przebiegu powierzchownej gałązki nerwu

promieniowego. [6]

Sztywność palców, nadgarstka i łokcia. Powikłania te wynikają z długotrwaego

unieruchomienia za pomocą opatrunku gipsowego lub stabilizatora zewnętrznego. W

postępowaniu leczniczym ważna jest element terapii zajęciowej, która ma na celu utrzymanie

prawidłowej ruchomości stawu łokciowego jak i palców, w czasie gdy nadgarstek jest nadal

unieruchomiony. Należy jedna pamiętać, że konieczna jest kontynuacja rehabilitacji także po

zdjęciu unieruchomienia. [7]

Przerwanie ścięgna, najczęściej przerwanie ścięgna dotyczy mięśnia prostownika długiego

kciuka. Jest ono wczesnym albo późnym powikłaniem po złamaniu dalszego końca kości

promieniowej. Pojawiające się zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, skutkują pogorszeniem jego

wytrzymałości i jakości. Stan ten jest wynikiem przerwania naczyń krwionośnych, które

zaopatrują pochewkę ścięgna. Powikłania te występują najczęściej po zespoleniu przy pomocy

płytki mocowanej do powierzchni grzbietowej kości promieniowej. [6]

127

Niestabilność śródnadgarstkowa. Niestabilnośc tego typu występuje po uszkodzeniu

więzadeł, które stabilizują staw promieniowo-nadgarstkowy lub też niestabilność jest

wynikiem uszkodzenia grzbietowego brzegu albo dalszego dłoniowego końca kości

promieniowej. [6]

Zaburzenia osi. Konsekwencją nieprawidłowego nastawienia kości jest wadliwe wygojenie

złamania kości promieniowej. W wyniku przemieszczenia się odłamów tworzy się

bagnetowane ustawienie reki, a przy przezstawowym złamaniu z przemieszczeniem odłamów

spotykamy się z pourazową artrozą nadgarstka. W postępowaniu, które zapobiega tego typu

urazom, należy zawsze nastawiać prawidłowo złamania kości promieniowej zarówno

w sposób zachowawczy lub operacyjny. [11]

Leczenie w złamaniu kości łódeczkowatej

Oprócz wyraźnych i wiadomych objawów złamania, wykonuje się testy prowokacyjne na

kości łódeczkowatej. W diagnostyke załamania kości łódeczkowatej mamy do dyspozycji

dwa tesy: [6]

1. Test uniesienia (przesunięcia) kości łódeczkowatej: interpretacja : wystąpienie bólu

podczas przesuwania kości w kierunku dłoniowym i grzbietowym.

2. Test Watsona: zmiana pozycji z dewiacji łokciowej do promieniowej nadgarstka, z

równoczesnym uciskiem guzka kości łódeczkowatej od dłoniowej strony. Powoduje to bolesne

przemieszczenie kości. [6]

Badanie obrazowe pozwalające na ocenę złamania. Radiogram powinien być wykonany w

projekcji PA w łokciowym odchyleniu, bocznej, skośnej promieniowej - AP, a także skośnej

łokciowej w celu kompelksowej oceny złamania. Powinno wykonać się również zdjęcie

zaciśniętej pięści, gdzie jest ona odwrócona w supinacji oraz odchyleniu łokciowym

nadgarstka. Dodatkowo możemy wykonać także scyntografię, rezonans magnetyczny,

tomografię komputerową, ultrasonografię, które mają na celu wykrycie ukrytego złamania.

[1]

„Jeśli po urazie bezpośrednim nadgarstka zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje zmian, a

dolegliwości bólowe nadal się utrzymują wówczas należy powtórzyć zdjęcie po 14 dniach;

ponieważ szczelina złamania k. łódeczkowatej często staje się widoczna dopiero po tym

czasie. [11]

Leczenie zachowawcze w złamaniu kości łódeczkowatej

Wskazania do leczenia zachowawczego złamania kości łódeczkowatej to:

• -złamania bez przemiszczenia w dystalnej 1/3 kości

• -złamania guzka [6]128

Wskazane jest także unieruchomienie kończyny na okres 6 tygodni w ramiennym gipsie z

włączeniem kciuka. Jeżeli unieruchomiamy także nadgarstek powinien być on ustawiony w

małym lekkim zgięciu oraz niedużym odchyleniu promieniowym. Po okresie 6 tygodni

powinna być wykonana zmiana unieruchomienia tzw. Rękawiczkę balową. Określa się, że

przybliżony czas zrostu kości obejmuje okres od 6-8 tygodni przy złamaniu 1/3 dystalnej

części kości, czas 8-12 tygodni przy złamaniu 1/3 środkowej części, 12-24 tygodni gdy

uszkodzenie obejmuje 1/3 proksymalnej długości.[6]

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego złamania kości łódeczkowatej [14]

• -przmieszczenie o ponad 1mm odłamów

• - kątpromieniowo-księżycowyprzekraczający 15°

• -kąt łódeczkowato-księżycowaty ponad 60°

• -deformacja typu garb

• -staw rzekomy [14]

Technika chirurgiczna

Technika tego leczenia polega na wprowadzeniu śrub mocujących do kości. Otwarte techniki

chirurgiczne stosuje się w przypadku wystąienia stawów rzekomych oraz w przypadku

znacznego przmeszczenia odłamów kostnych. Natomiast zamknięte techniki chirurgiczne

mają zastosowanie przy świeżych złamań z minimalnym przemiszczeniem. [6]

Powikłania po technice chirurgicznej

Opóźniony zrost kostny_występuje on w przypadku, gdy leczenie podjęto zbyt późno lub też

może wystąpić w przypadku złamania odcinka bliższego kości łódeczkowatej. Powikłania

tego rodzaju można leczyć poprzez operacyjne zespolenie z użyciem przeszczepów kosntych.

[4, 14]

Jałowa martwica kości, najczęściej występujące powikłanie po złamaniu bliższego bieguna

kości łódeczkowatej. Jałowa martwica kości spowodowana jest najczęściej słabą siecią

naczyniową w miejscu wystąpienia złamania kości. [14]

Leczenie w złamaniu kości księżycowatej

129

Przy podejrzeniu złamania kości księżycwatej w badaniu diagnostycznym na powierzchni

grzbietowej nadgarstka, ponad odcinkiem dystalnym kości promieniowej i kością

księżycowatą występują podczas badania palpacyjnego dolegliwości bólowe. Podczas prób

poruszania stawem nadgarstka pacjent uskarża się na ból. Istotnym elementem jest

przeprowadzenie badania czynności nerwu pośrodkowego, aby wykluczyć jego uszkodzenie.

[7] W diagnostyce obrazowej wykonuje się zdjęcie stawu nadgarstka w projekcji tylno-

przedniej oraz bocznej, skośnej. Pomocniczymi badaniami są także tomografia komputerowa

oraz rezonans magnetyczny, dające możliwość oceny zmian naczyniowych. [6]

Leczenie zachowawcze w złamaniu kości księżycowatej

W postępowaniu leczniczym wykonuje się nastawienie złamania oraz unieruchomienie stawu

nadgarstka. Podaje się także znieczulenie, po którym przez 15 minut stosuje się wyciąg w osi

palców, a następnie wstawia się przemieszczone odłamy kości. W przypadku zwichnięcia

kończynę górną należy unieruchomić opatrunkiem gipsowym na okres do 4 tygodni,

natomiast przy zdiagnozowaniu zwichnięcia ze złamaniem opatrunek gipsowy należy

pozostawić na kończynie od 8 do 12 tygodni. W przypadku złamania z przemieszczeniem

stosuje się przedramienny lub też ramienny gips okrężny albo szynę. W celu oceny postępu

gojenia, zalecane są wizyty kontrolne. W przypadku zdiagnozowania złamań z

przemiszczeniem po stronie bocznej albo z kątowym zgięciem złamania te są zaopatrywane

chirurgiczne, w celu zestawienia ze sobą odłamów. [7]

Wskazania do operacji [6]

• -zwichnięcia nawrotowe

• -zwichnięcia nienadające się do nastawienia

• -złamania [6]

Leczenie operacyjne

polega ono na usunięciu martwej części kości i zastąpieniu jej protezą silikonową. W

przypadku, gdy doszło do zaklinowania się torebki stawowej, a podjęcia próby nastawienia

kości nie dają efektu, wówczas podejmowana jest decyzja, aby odsłonić kość od strony

dłoniowej, lub też w gdy wystąpiło dość rozległe oderwanie od niej cześci miękkich i

dodatkowo rozwija się martwica kości, należy ją koniecznie usunąć. [6] Po takim rodzaju

lecznia operacyjnego operowana kończyna powinna zostać unieruchomiona na okres 3

tygodni w opatrunku gipsowym, który powinien zaczynać się od głów kości śródręcza do

łokcia. [8]

Powikłania130

Jałowa martwica kości. Jest to najczęściej występujące powikłanie w wyniku złamania kości

księżycowatej. Jałowa martwica kości prowadzi do zapadnięcia się kości oraz do zwyrodnień

w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego. Dodatkowymi powikłaniami są dolegliwości

bólowe, które w konsekewncji prowadzą do dalszych interwencji chirurgicznych, takich jak

osteotomia klinowa kości promieniowej, a także do zabiegów takich jak: wydłużenie kości

łokciowej czy też skrócenie kości promieniowej. [6]

Podsumowanie

Złamanie kończyny górnej jak i złamanie w obrębie stawu nadgarstka jest dość uciążliwą

dolegliwością, zwłaszcza jeśli obejmuje ono dominującą rękę. Unieruchomienie jak i

póżnniejszy prces leczenia jest w pewnym stopniu ograniczony w kwestii normalnego

funkcjonowanie w życiu codziennym oraz niekiedy może utrudniać wykonywanie pracy

zawodowej.

BIBLIOGRAFIA

1. Aluisio F. V., Christensen Ch. P., Urbaniak J. R., Ortopedia, Wrocław 2000.

2. Błaszczyk J. W., Biomechanika kliniczna, Warszawa 2009.

3. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.

4. Brown D. E., Neuman R. D., Sekrety otropedii, Wrocław 2003.

5. Dega W., Milanowska K., Rehabilitacja medyczna, Warszawa 1983.

6. Egol A. K., Koval J. K., Zuckerman D. J., Kompedium leczenia złamań, Warszawa

2007.

7. Gaździk T. S., Ortopedia i traumatologia, Warszawa 2009.

8. Gruca A., Chirurgia ortopedyczna, Warszawa 1983.

9. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.

10. Kilar J. Z., Lizis P., Leczenie ruchem, Kraków1996.

131

11. Kramer J., Ortopedia, Warszawa 1997.

12. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.

13. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W., Anatomi i fizjologia człowieka,

Warszawa 1980.

14. Trumble T. E., Budoff J. E., Cornwall R., Ręka, łokieć, ramię, Wrocław 2010.

132

1ЗЗ

13d

135

136

137

138

139

140

1d1

142

143

144

1d5

146

147

Liczba znaków: 260 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 27 x 1 000 znaków (ryczałt) = 27 000 znaków. Razem: Liczba znaków: 287 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 7,175 arkuszy wydawniczych.

Number of characters: 260 000 (with abstracts). Number of images: 27 x 1000 characters (lump sum) = 27 000 characters. Total: Number of characters: 287 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 7,175 sheet publications.

ISBN 978-1-329-50154-6

148

ISBN 978-1-329-50154-6