Sai lầm và sự cố y khoa:Qui mô và hệ quả

Nguyễn Văn Tuấn

Garvan Institute of Medical Reseach

Sydney, Australia

Trường hợp cổ điển: Willie King (Florida, USA)

• Năm 1995, Willie King, bệnh nhân tiểu đường, nhập viện để giải phẫu (cắt một chân).

• Thay vì cắt chân trái mà ông đồng ý, bác sĩ cắt nhầm chân phải!

• Báo chí chú ý.

• Bồi thường 1,15 triệu đô-la.

Tiền Phong, Thứ Tư, 12/07/2006, 11:19Cắt a-mi-đan, một cháu gái 14 tuổi thiệt mạng.

“TP - Sau khi cắt a-mi-đan tại BV Trẻ em Hải Phòng, bệnh nhân Mai Thị Hoa Phượng (14 tuổi) đã chết lúc 5 giờ 45 phút sáng 11/7.

…

Theo TS Trần Văn Nam, nếu cấp cứu kịp thời thì có khả năng cứu sống được cháu Phượng, về trách nhiệm của bác sĩ, y tá kíp trực hôm đó sẽ làm rõ sau ... ”

Tổng quan

• Định nghĩa

• Dịch tễ học

• Hệ quả

• Giải pháp

Định nghĩa

Sai lầm : cách hiểu thông thường

“Trái với khách quan, lẻ phải, dẫn đến hậu quả không hay”

(Tự điển Tiếng Việt)

Sai lầm y khoa: định nghĩa

Là sự cố nguy hiểm xảy ra cho bệnh nhân trong quá trình điều trị hoặc chăm sóc y tế

(được sử dụng trong các nghiên cứu: Harvard Medical Practice Study, the Utah Colorado Study, và the Quality in Australian Healthcare Study)

Trường hợp 1• Trong khi làm angiography để kiểm tra

bệnh tim mạch

• bệnh nhân bị tai biến mạch máu não.

• Angiography được chỉ định, và phương pháp làm là chuẩn, bệnh nhân không thuộc vào nhóm có nguy cơ cao.

• Sự cố không cẩu thả

Trường hợp 2• Bệnh nhân mang thai 13 tuần, đến bệnh viện

nạo thai. • Bác sĩ perforated uterine wall của bệnh nhân với

một suction device và lacerated the colon. Bệnh nhân báo cáo đau nhiều, nhưng bác sĩ cho xuất viện mà không khám thêm.

• Một giờ sau, bệnh nhân tái nhập viện, cấp cứu, vì có triệu chứng chảy máu internal

• Điều trị bằng phẫu thuật (sau 4 tháng)• Sự cố cẩu thả

Trường hợp 3• Bệnh nhân là trung niên bị chảy máu ở

hậu môn. Bác sĩ làm sigmoidoscopy và kết quả -ve. Bệnh nhân vẫn bị chảy máu, nhưng bác sĩ nói không có gì.

• 22 tháng sau, bệnh nhân mất cân 14 kg và phải nhập viện. Bệnh nhân được chẩn đoán bị ung thư ruột và di căn sang liver

• AE + cẩu thả.

Sai lầm và sự cố y khoa• Nhầm lẫn - error

– Không thực thi được thao tác, hành động đã lên kế hoạch theo ý muốn (nghĩa là sai lầm trong thực hành) hoặc thực thi một kế hoạch sai (sai lầm trong việc lên kế hoạch).

• Sự cố - adverse event - AE– Tai nạn do phía quản lý y khoa hơn là do tác động của

các điều kiện liên quan đến bệnh nhân.

• Sự cố có thể tránh khỏi - preventable AE– Là sai lầm y khoa mà do lầm lỗi

Sai sót trong thủ tục điều trị và chăm sóc

Yếu tố lâm sàng Yếu tố Trao đổi thông tin Yếu tố gián tiếp

• Phán quyết của thầy thuốc

• Sai sót trong kĩ năng thực hành

• Giữa thầy thuốc với bệnh nhân

• Giữa thầy thuốc với thầy thuốc hoặc với cơ quan y tế

• Các vấn đề cá nhân của bệnh nhân

• Liên quan đến thủ tục bảo hiểm y tế

• Chính sách

• Ngân sách và nhân lực y tế

• Quy mô y tế

• Hệ thống y tế (Source: Elder N et al., 2002)

Yếu tố hành chính

• Do bác sĩ

• Do dược sĩ

• Các yếu tố phụ liên quan đến các phân ngành liên đới

Sự cố y khoa có thể ngăn ngừa được (Preventable Adverse Events - PAE)

Chẩn đoán Điều trị Chăm sóc phòng ngừa

• Liên quan đến triệu chứng và phòng ngừa

- Chẩn đoán sai

- Chẩn đoán sót

- Chẩn đoán muộn

• Thuốc:

- Sai thuốc

- Sai liều

- Cho thuốc muộn

- Quên dùng thuốc

- Không cho thuốc

- Dùng sai

- Sai sót trong thủ tục kê đơn và cho thuốc

• Thủ tục không đúng

• Tiến hành thủ tục muộn

• Sót thủ tục

(Source: Elder N et al., 2002)

Tương quan giữa sai lầm và Tương quan giữa sai lầm và sự cố y khoasự cố y khoa

Sai lầmSai lầm

Sự cốSự cố

Tai nạn có thể tránh khỏi

Qui mô của vấn đề

Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

3.7

16.6

7.5 7.1

0

5

10

15

20

Mĩ Úc Canada Bỉ

% tổ

ng s

ố bệ

nh n

hân

Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô bệnh viện

Baker GA, et al. JAMC 2004; 170(1)

5.6 6.4

10.9

7.5

2.5 3.3 2.83.3

0

5

10

15

20

Bv nhỏ Bv lớn Bv đại học Tính chung

% tổ

ng s

ố bệ

nh n

hân

Sự cố Sự cố có thể tránh

Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

Mĩ (1) Úc (2)

SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51

Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000

Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000

(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.

Ba sai lầm y khoa phổ biến

Sai lầm Incidence (/1000 người nằm viện có

nguy cơ)

Chẩn đoán sai và điều trị muộn 155

Loét do nằm 30

Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13

Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa đe doạ tính mạng.

(Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)

Mười sự cố phổ biến nhấtSự cố Tỉ lệ trên

1000 xuất viện

Mã ICD-9

1. Hệ thống tiêu hóa – phẫu thuật 8,0 997.4

2. Nhiễm trùng sau giải phẫu 6,9 998.59

3. Biến chứng liên quan đến tim trong khi phẫu thuật 6,2 997.1

4. Do sai lầm về thuốc 6,0 E933.1

5. Biến chứng sau phẫu thuật 5,6 E878.8

6. Thuốc cortical steroids 5,0 E932.0

7. Rối loạn hệ thống hô hấp từ phẫu thuật 4,8 997.3

8. Sai sót “cơ” (bỏ quên y cụ trong người bệnh nhân) 4,8 996.4

9. Suất huyết 4,7 998.11

10. Trầy, thủng do tai nạn 4,4 998.2

Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

Hệ quả

Hậu quả của sai lầm y khoa

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

Mĩ (1) Úc (2)

SLYK gây tàn phế tạm thời (<6mo) (%)

70.5 ?

SLYK gây tàn phế vĩnh viễn (%) 2.6 13.7

SLYK gây tử vong (%) 13.6 4.9

(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

Hậu quả của sai lầm y khoa – CanadaBệnh viện

nhỏBệnh viện

lớnBệnh viện

đại họcTổng số

Không thương tật 33,3 27,6 41,5 35,6

Thương tật vĩnh viễn <50%

3,8 2,6 0,7 2,8

Thương tật vĩnh viễn >50%

2,6 2,6 3,7 3,1

Tử vong 9,0 25,0 14,8 15,9

Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ

Source – The Philadelphia Inquirer

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nơi hay xảy ra sự cố

• Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu (50% các trường hợp)

• ICU – cấp cứu

• Khu điều trị chuyên khoa (wards)

• Phòng khám chẩn đoán

Năm yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoa

1. Thông tin bệnh nhân không đầy đủ: – Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc– Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác– Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây

2. Không có thông tin về thuốc được cập nhật3. Hiểu sai toa thuốc:

– chữ viết cẩu thả– Tên thuốc bị trùng âm– Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng– Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc– Viết tắt không theo quy định

4. Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân. 5. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố

gây phân tán độ tập trung của thây thuốc trong khi khám chữa bệnh.

(Nordenberg T., Make No Mistake: Medical Errors Can Be Deadly Serious, FDA Consumer Magazine 2000; 34(5))

Tai nạn liên quan đếnTỉ lệ trên tổng

số tai nạn

Phẫu thuật 34,2

Thuốc, dung dịch 23,6

Quản lí lâm sàng 11,9

Chẩn đoán 10,6

Nhầm lẫn trong điều trị (quyết định lâm sàng)

7,2

Gây mê 1,9

Sản phụ 0,2

Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

Sai lầm do dùng thuốcPe

rcen

t

0

10

20

30

40

50

60Bates, 1995 Leape, 1995 Lesar, 1997 Thomas, 1999

Dose error Known allergy Wrong drug/patient

Route error Frequency

ADE, Adverse Drug Event

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố

• Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động mạch và phẫu thuật thần kinh.

• Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.

• Bệnh nhân ở khu cấp cứu.

• Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm điều trị.

• Bệnh nhân cao tuổi.

Một số bệnh dễ dẫn đến sự cốBệnh Tỉ lệ (%) Tỉ số nguy cơ

(relative riskKhông bệnh 7.7 1.0

Suy tim (congestive heart failure) 18.8 2.6

Loạn nhịp tim (arrhythmia) 21.7 2.9

Bệnh đường âm hộ 13.6 1.6

Rối loạn liên quan đến động mạch 18.6 2.1

Liệt 18.4 2.0

Suy thận 31.0 4.3

Lymphoma 31.4 4.3

Ung thư di căn 29.6 3.7

Mất cân 31.2 4.6

Loạn tâm thần (psychoses) 19.5 2.9

Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

Tương quan giữa sự cố y khoa và tuổi

(Reproduced from Weingart SN et al. BMJ 2000;320;774-777)

Vấn đề của hệ thống• Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!

• Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp và bất định

• Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm việc dài, cẩu thả, hệ thống chỉ huy

• Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện

“98 hay 98000” ?

Kiến thức y khoa = bất định

“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai; chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”

Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ

(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Môi trường và hệ thống

“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố con người nhưng chúng ta có thể thay đổi được các điều kiện làm việc của con người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Làm thế nào?• Tinh giản các khâu làm việc

• Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập, xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ

• Tự động hoá một cách thông minh

• Hệ thống giám sát

• Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn: đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức…

(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế an toàn: nguyên tắc 4P

Principles

Policies

Procedures

Practices

Nguyên tắc

Chính sách

Qui trình

Thực hành

Công nghệ thông tin

Công nghệ thông tin• Có thể đáp ứng được yêu cầu cải thiện

điều kiện làm việc của nhân viên y tế:–Tinh giản

–Thông tin, trao đổi

–Giám sát

–Đào tạo

Công nghệ thông tin: Ứng dụng

• Quản lí hồ sơ bệnh nhân: Hồ sơ điện tử

• Thông tin bệnh lí: Thư viện điện tử

• Thông tin về thuốc: Kê đơn điện tử

• Giám sát điều trị: Báo động điện tử…

Mô hình tự động hóa ra toa thuốc

DW Bates, BMJ 2000;320:788-791

Ảnh hưởng của CNTT giảm sai lầm y khoa có thể gây sự cố

2.9

1.1

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Trước SauTỉ lệ

sai

sót

trên

100

0 bệ

nh n

hân

Bates DW, et al. The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc 1999; 6: 313-321

Tóm lược• Sai lầm y khoa khá phổ biến: 4% đến 17%

tổng số bệnh nhân

• Sai lầm y khoa một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.

• Nơi nào nguy hiểm nhất? giải phẫu, ICU

• Yếu tố nguy cơ: cao tuổi, nhiều bệnh

Tóm lược• Nguyên nhân: hệ thống.

• Công nghệ thông tin là một biện pháp hữu hiệu trong việc giảm tai nạn y khoa.

• Cần phải thiết kế, kiện toàn lại hệ thống chăm sóc sức khoẻ đặt điều kiện an toàn bệnh nhân lên hàng đầu (First, do no harm)

“Cơm áo không đùa với khách thơ” Xuân Diệu

An toàn của bệnh nhân = ưu tiên số 1

Proportion of adverse events involving negligenceProportion of adverse events involving negligence

Type of EventType of Event Proportion of Events Due to Proportion of Events Due to NegligenceNegligence

OperativeOperativeWound infectionWound infection 12.5

Technical complicationTechnical complication 17.6

Late complicationLate complication 13.6

Non-technical complicationNon-technical complication 20.1

Surgical failureSurgical failure 36.4

AllAll 17.0

Non-operativeNon-operativeDrug-relatedDrug-related 17.7

Diagnostic mishapDiagnostic mishap 75.2

Therapeutic mishapTherapeutic mishap 76.8

Procedure-relatedProcedure-related 15.1

System and otherSystem and other 35.9

AllAll 37.2

Source – Leape, 1991

Rates of adverse events and negligence by specialtyRates of adverse events and negligence by specialty

Specialty Rate of Adverse Events (%)

Rate of Negligence (%)

Chấn thương chỉnh hình - orthopedics 4.1 22.4

Niệu – urology 4.9 19.4

Giải phẫu thần kinh – neurosurgery 9.9 35.6

Giải phẫu - Thoracic and cardiac surgery 10.8 23.0

Vascular surgery 16.1 18.0

Sản phụ - obstetrics 1.5 38.3

Nhi – neonatology 0.6 25.8

Phẫu thuật - general surgery 7.0 28.0

Y khoa - general medicine 3.6 30.9

Source – Leape, 1991