UNIVERZITET U BEOGRADUFILOZOFSKI FAKULTETODELJENJE ZA PSIHOLOGIJUETIKE DILEME U RADU SA ZAVISNICIMASeminarski rad iz Etikih i kritikih pitanja u klinikoj psihologijiStudenti: Mentor:Jelena Poluga PS14/02 Asist. dr Sneana SvetozareviMia Keelj PS14/77Beograd, novembar 2014.Moe nam se initi da su saznanja o etici u psihologiji ve dovoljno ureena, ali sve sloenija drutvena dogaanja nameu nunost konstantnog ispitivanja i promiljanja o ovoj temi. Sam karakter profesije psihologa i profesionalna etika obavezuju psihologe da deluju moralno i ispravno. Svakodnevno se nalaze u situacijama u kojima moraju donositi teke odluke, radei na sluajevima kao to su nasilje u porodici, razvodi, zlostavljanje i zanemarivanje dece, sa mentalno i duevno obolelim osobama. Veina se slae da ni odreeno saznanje o etici nuno ne uslovljava ispravno i moralno ponaanje u praksi. Ove razlika u teorijskim argumentacijama i znanju, sa jedne, i njihovom sprovoenju u praksi, sa druge strane, moe biti delom posledica nedovoljnog angamana u profesionalnom usavravanju, ali i esto odsustvo samokritinosti. Psiholozi u praksi mogu imati problem sukobljavanja profesionalnih i etikih zahteva i linih vrednosti. Meutim, teko je dati jednostavne odgovore kako prevazii etike probleme u praksi psihologa. Odreenost ovog pitanja odnosi se, kako na subjektivne aspekte svakog pojedinog psihologa, tako i na objektivne okolnosti na koje je ponekad teko uticati. Rad sa osobama sa bolestima zavisnosti i etike dileme u radu sa njima, to je i predmet ovog rada, predstavljaju oblast koja je i danas nedovoljno definisana. S obzirom na ovu neureenost psiholoke prakse ak se i najiskusnijim profesionalcima moe dogoditi da previde etika pravila struke, sluajno ili namerno. Takoe, relativno mali broj istraivanja sprovedenih u ovoj oblasti ukazuje na nedovoljno bavljenje ovom bitnom temom, obzirom da su osobe sa bolestima zavisnosti specifina populacija i samim tim, rad sa njima, kao i etike dileme tog rada, zahtevaju detaljnije procene i izuavanja.Postupci koji se kose sa etikim standardima ometaju uslove neophodne za ostvarivanje napretka u psihoterapijskom i savetodavnom radu i prikupljanje validnih podataka tokom istraivanja uz zadravanje korektnog odnosa prema ispitaniku. Osobe zavisne od psihoaktivnih supstanci ili akohola predstavljaju osetljivu grupu usled visokog stepena stigmatizacije. Ponaanje zavisnika u drutvu je esto okarakterizovano kao nemoralno, za sobom neretko povlai zakonske implikacije, postoji znaajna stopa komorbiditeta sa drugim psihijatrijskim poremeajima, veliki procenat zavisnika potie iz socijalnih i etnikih grupa koje su marginalizovane, rasprostranjenost HIV virusa meu zavisnicima od psihoaktivnih supstanci koje se unose intravenozno su samo neki od razloga omalovaavanja i obeleavanja zavisnika, a koji svakako utiu na kliniku praksu i sprovoenje istraivanja sa ovo populacijom. Stoga emo navesti etike principe karakteristine za podruje bolesti zavisnosti Termin bolest zavisnost u ovom radu se, u skladu sa domaom literaturom, koristi za oznaavanje postojanja zavisnosti od psihoaktivnih supstanci i alkohola i ne odnosi se na znaenje termina bolesti u okviru konfrontativnog terapijskog modela u radu sa zavisnicima., a ije temeljno poznavanje i adekvatna primena predstavljaju jednu od bazinih vetina strunjaka iz ove oblasti. Potovanje. Jedan od osnovnih etikih principa jeste da je svaka osoba, bez obzira na svoj socijalni status, etnicku i versku pripadnost, pol, seksualnu orijentaciju ili bilo koju drugu karakteristiku, vredna potovanja. Dakle diskriminacija bilo koje vrste predstavlja krenje osnovnog ljudskog prava na dostojanstvo i potovanje. Ponaanje u skladu sa ovim principom promovie socijalnu pravdu i ukljuuje dunost kroz obavezivanje na pravednost i nediskriminaciju u radu. Bez potovanja osobe, nae ponaanje neminovno postaje voeno predrasudama, linim sklonostima i pristrasnou, ime se gubi potrebna neutralnost za etiko rasuivanje i postupanje. Autonomija. Osnovu ovog principa ine dve premise da osoba ima pravo na donoenje sopstvene odluke i da ona poseduje sposobnost za donoenje te odluke. Postavlja se pitanje vezano za drugu tvrdnju kada osoba ne poseduje ovu sposobnost, kada je etiki ograniiti neiju autonomiju? Strunjaci koji rade sa zavisnicima esto e se nai pred ovom dilemom, kako pri razmatranju interesa klijenata, tako i ire socijalne zajednice.Saoseanje. Saoseanje predstavlja komponentu etike perspektive koja nam omoguava sagledavanje situacije iz ugla razliitih strana ukljuenih u proces i pomae u otkrivanju etikih elemenata koji bi bez ovog principa bili zanemareni. Potrebno je voditi rauna o razlici izmeu saoseanja i saaljenja, kao i o njegovom intenzitetu, inae se moe dogoditi da situaciji pristupimo s pristrasnou koja ometa etiko rasuivanje. Poverljivost. Garancija zatite podataka pribavljenih tokom terapije ili istraivanja, spreavanje njihovog otkrivanja i zloupotrebe predstavlja jedan od osnovnih sainitelja etikog postupanja u radu sa zavisnicima. Kao to je ve obrazloeno, zavisnici predstavljaju osetljivu grupu klijenata/ispitanika, te ,usled visokog stepena stigmatizacije, na ovom principu posebno treba insistirati kako bi se obezbedila adekvatna saradnja i odnos poverenja kao preduslov u terapijskom napretku. Odreene informacije (vezane se suicid, homicid, zarazne bolesti, zlostavljanje dece) su izuzete od ovog principa i terapeut/istraiva je duan da o tome obavesti osobu sa kojom sarauje. Strunjaci u oblasti zavisnosti ponekad e se suoiti sa nedovoljno definisanim, specifinim situacijama u kojima treba da donesu etiku odluku koja balansira zatitu poverljivog odnosa sa klijentom, zatitu klijentove dobrobiti i dobrobiti i interesa drugih osoba i ire socijalne sredine (dunost o upozorenju i zatiti). Privatnost. Povezan sa poverljivou, princip privatnosti odnosi se na slobodu osobe od intruzivnosti i nametanja. Neke od dilema sa kojima se prevashodno suoavaju psihoterapeuti i savetnici u radu sa zavisnicima jeste da li je etiki opravdano nametati klijentu odreene stavove ili modele leenja u cilju napretka u tretmanu, kao i da li je krenje privatnosti u nekim situacijama ispravno, ak ako za to imamo dozvolu klijenta.Iskrenost. Ovde se misli na iskrenu, otvorenu komunikaciju sa klijentom, ali i sa drugim osobama koje mogu polagati pravo na odreene informacije. Ukoliko klijent to zahteva, onda je dunost strunjaka da mu predoi sve podatke i njegovu interpretaciju tih podataka do kojih se dolo u dotadanjoj saradnji, ak i ako bi neke od datih informacija mogle negativno da se odraze na klijenta. Osoba moe dati informisani pristanak da se podaci otkriju treoj strani koja na njih polae pravo. Profesionalci u oblasti zavisnosti bi i tada trebalo iskreno da izloe saznanja do kojih se dolo, ali e u toj situaciji biti potrebno napraviti selekciju meu sadrajem koji bi bilo primereno pruiti i onim sadrajem za ije otkrivanje nema stvarnog opravdanja. Kompromis izmeu principa iskrenosti i principa dobrobiti nije redak sluaj u radu sa zavisnicima i pravi se kada bi pruanje nekog podatka klijentu za njega bilo izuzetno tetno.Nenanoenje tete. Primum non nocere, princip na koji se ukazuje i u Hipokratovoj zakletvi, odnosi se na izbegavanje, moemo rei i zabranu, da se klijentu prouzrokuje i nanese teta, bila ona namerna ili nenamerna. Izbor neefikasnog tretmana, neadekvatna primena terapeutskih tehnika i vetina, nemarno ophoenje u govoru i ponaanju i slino, to zbog nedostatka znanja, to zbog nepanje, predstavlja nanoenje tete klijentu.Dobrobit. Etiki standard dobrobiti odnosi se na dunost donoenja odluka i obavljanja terapijskog rada na nain koji klijentu donosi najveu korist, stavljajui interese klijenta ispred svojih. Ovaj princip, izmeu ostalog, pretpostavlja ukljuivanje novih terapijskih orua do kojih se dolo u naunim istraivanjima, uspostavljanje autentinog, empatinog odnosa sa klijentom i upotrebu onih terapijskih tehnika i modela koji su empirijski zasnovani. Pravednost. Koncept pravednosti proima sve principe koje smo do sada naveli kao etiku osnovu u radu sa zavisnicima. Distributivna pravda, u smislu raspodele resursa prema potrebi i zasluzi, nepristrasnog suenja i inherentne moralne obaveze predstavlja neophodan uslov etikog sprovoenja terapije ili istraivanja.Strunjaci iz psihoterapijskog i savetodavnog rada sa zavisnicima mogu posedovati opseno znanje iz ove oblasti, iroku paletu psihoterapijskih tehnika i biti verzirani u njihovoj upotrebi i mogu biti temeljno upoznati sa do sada iznesenim etikim principima, pa opet, gotovo je neminovno da e tokom dugogodinje karijere vie puta doi u situaciju u kojoj se razliiti etiki standardi suprtotstavljaju jedan drugom i u kojoj jasan, jednoznaan odgovor na pitanje pred sobom nemaju. Da li bi trebalo potovati autonomiju klijenta koji odbija adekvatan, efikasan terapijski tretman koji bi znaajno doprineo u njegovoj borbi sa zavisnou i da li bi potovanje ili nepotovanje njegove odluke krilo etiki princip nenanoenja tete, dobrobiti ili oba principa? Da li bi zarad ouvanja terapijskog odnosa, poverenja i napretka ostvarenog u terapiji zavisnosti trebalo preutati informacije koje se zakonski nalaze u sivoj zoni poverljivosti i da li e ovakav postupak koristiti ili tetiti klijentu u daljoj budunosti? Predstaviemo neke od etikih dilema na mikro i makro nivou koje znaajno ometaju savetodavni i psihoterapijski rad u okviru problema bolesti zavisnosti.Ignorisanje podataka dobijenih istraivanjem, njihove konceptualizacije, adaptacije i primene u klinikoj praksi. Istraivanje u oblasti bolesti zavisnosti svo zamah dobilo je u devedesetim godinama prolog veka, kada se javljaju nova saznanja o mehanizmima nastanka i odravanja zavisnosti i efektivnosti i adekvatnosti starih i novih terapijskih modela. Naalost, malo toga je integrisano u kliniku praksu. Terapeuti su ostali verni tradicionalnim metodama uprkos niskom stepenu uspenosti i visokim stopama relapsa. Nedostatak empirijske utemeljenosti, zasnovanost na linim iskustvima i pojedinanim sluajevima, slepo dranje za jednu teorijsku perspektivu vode ka prilagoavanju osobe modelu terapije, a ne prilagoavanja modela osobi. U sluaju klasinog modela bolesti, prihvatanje etikete alkoholiara ili narkomana i inkorporiranje ove etikete u doivotnu sliku o sebi moe imati efekte suprotne eljenim. Iako model bolesti ne predstavlja odgovarajui izbor terapije za veliki broj zavisnika, on se neretko namee od strane strunjaka. Ukoliko osoba odbije ovakav tretman, onda se po pravilu izvodi zakljuak da ona porie postojanje zavisnosti, a ne da je u stanju da kritiki razmotri ponuenu opciju i iskoristi pravo da zatrai alternativni vid terapije koji bi za nju bio adekvatniji. Ovakvi stavovi strunjaka su svakako suprotni etikim standardima po kojima je njihova dunost da klijentima prue najbolji mogui vid leenja. Upoznavanje sa podacima dobijenim u savremenim istraivanjima, njihova konceptualizacija i adaptacija za primenu u klinikoj praksi su neophodni kako bi se poboljala stopa uspenosti terapije zavisnosti i praksa usaglasila sa etikim principima u ovoj oblasti. Razliita shvatanja o potrebama formalnog obrazovanja i dodatne edukacije. esta je praksa da zavisnici koje su proli odreeni terapijski tretman i ostvarili viegodinju apstinenciju ostaju u ustanovama u kojima su se leili u ulozi savetnika. Sigurno je da ove osobe poseduju specifine resurse i uvid koji su nedostupni profesionalcu koji nikada nije iskusio zavisnost. Pitanje je da li je takvo iskustvo dovoljna kvalifikacija za obavljanje savetodavnog rada. Ranije smo zakljuili da je za pruanje najbolje mogue usluge neophodno biti u toku sa savremenim naunim saznanjima, kako bi se u kliniki rad ukljuili oni modeli terapije i modifikacije u radu koji e doneti najveu korist klijentima. Razumevanje podataka iznesenih u istraivakim izvetajima koji vremenom postaju sve sloeniji, njihova kritika analiza i konceptualizacija nisu mogui bez formalnog obrazovanja. Sa druge strane, na poziciji terapeuta ili savetnika u mnogim ustanovama i centrima za leenje zavisnosti nalaze se visokoobrazovani profesionalci bez dodatne edukacije u vidu treninga i kurseva iz oblasti zavisnosti, a bez kojih se, sasvim sigurno, ne mogu smatrati kavlifikovanim, niti njihov rad kvalitetnim. Pitanje efikasnosti, primerenosti i potovanja etikih principa u grupnoj terapiji. Najrasprostranjeniji model tretmana zavisnosti ukljuuje grupnu terapiju, pri emu se meu glavnim razlozima za oslanjanje na grupni terapeutski modalitet nalazi ogranienost ljudskih i finansijskih resursa. Skrining podobnosti za ovu vrstu terapije retko se sprovodi, te se korisnici automatski upuuju na grupnu terapiju, to moe biti od male koristi za odreenog klijenta i imati negativan efekat na dobrobit drugih lanove grupe. Grupe samopomoi neretko vode nekvalifikovane osobe bez superviizije profesionalaca, to osim na sam kvalitet rada, utie i na princip poverljivosti koji je garantovan licencom strunjaka. Pri tom, sami lanovi grupe nisu obavezani ovim principom, to moe nositi znaajne posledice obzirom na osetljive sadraje koji mogu biti izneeni tokom terapijskih sastanaka. iroko rasprostranjen pristup 12 koraka sprovodi se u neizmenjenom obliku od svog nastanka tridesetih godina prolog veka, zbog ega ovde ponovo upuujemo na potrebu unapreivanja i modifikovanja terapije u skladu sa naunim injenicama. Informisani pristanak. Etiki princip autonomije nalae da osoba ima pravo da sama donosi odluke i da poseduje sposobnost rasuivanja za donoenje te odluke. Informisani pristanak je deo etikog odnosa prema ispitanicima i klijentima u svim oblastima psihologije, a posebno u radu sa osetljivom populacijom poput osoba sa bolestima zavisnosti. Informisani pristanak osobi garantuje poverljivost, ali i upozorava da odreene informacije nisu zatiene ovim principom. Dugotrajna zloupotreba alkohola i psihoaktivnih supstanci moe dovesti do kognitivne disfunkcije razliitog stepena, izmene linosti i ponaanja zavisnika koji dovode u pitanje sposobnost razumevanja datih podataka i pravljenja odluka koje bi mu obezbedile dugoronu dobrobit (npr. otpoinjanje ili prekid odreene terapije). to se tie uestvovanja u istraivanju, neretko e ispitanici iz populacije zavisnika biti pod uticajem alkohola ili psihoaktivne supstance pa se postavlja pitanje da li se pristanak dobijen u takvim oklnostima moe smatrati legitimnim. Nekada se kao podsticaj za saradnju ispitanicima nudi novana nadoknada. Ovakav vid stimulacije, posebno kada je re o ispitanicima nieg socioekonomskog statusa, problematian je i za mnoge strunjake neetian iz dva razloga: zavisnicima su esto potrebna finansijska sredstva za zadovoljavanje udnje za alkoholom ili supstancom, a novanom nadoknadom za uestvovanje u ispitivanju mi direktno pomaemo ciklus zavisnog ponaanja; validnost podataka dobijenih na ovakav nain je diskutabilna i njihova nauna vrednost se moe pokazati kao vrlo niska, a da su pri tom finansijski resursi, koji su mogli biti iskorieni na svrsishodniji nain, ve potroeni. Krenje etikih principa u vidu stupanja u seksualne odnose sa klijentom ili ostvarivanja seksualnih odnosa meu klijentima u terapijskoj komuni. Stupanje u seksualne odnose sa klijentom, makar on bio saglasan sa tim, predstavlja nepotovanje svih etikih principa u psihoterapijskom radu, pa tako i u oblasti terapije zavisnosti. Iz slinog ugla moemo posmatrati ostvarivanje seksualnih odnosa meu klijentima u terapeutskim komunama, ija bi interakcija trebalo da ima teraputski efekat. Ovakvo krenje predvienih granica odnosa meu osobljem i klijentima ima viestruke posledice: irenje seksualno prenosivih bolesti, ukljuujui HIV virus, eksploataciju, silovanje, distrakciju od terapeutskih ciljeva, naruavanje terapeutskog okruenja i grupne kohezije, stvaranje atmosfere nepoverenja. Osim diskutabilnog etikog i moralnog koda terapeuta kao linosti, u literaturi se mogu nai razlozi kojima se pokuava objasniti koji jo faktori utiu na ovako grubo krenje granica odnosa terapeut-klijent. Stresne ivotne okolnosti u kojima se javljaju snane zavisne tendencije i poveava vulnerabilnost mogu uticati da teraput zadovoljenje potreba potrai u odnosu sa klijentom. Izmeu njih moe doi i do pojave odigravanja u zajednikom procesu projektivne identifikacije, kada se motivacija za ponaanje trai u nesvesnom. Dalje, deljenje radnog prostora od strane vie terapeuta, kada fizike granice deluju propustljivo; terapeutova istorija u istoj ustanovi prvobitno na poziciji klijenta koja utie na zamagljivanje granica sopstvene uloge; samootkrivanje savetnika, linih detalja iz njegovog ivota koje stvara oseaj intimnosti i mnoge druge situacije u kojima se granice terapeut-klijent blago pomeraju i ugroavaju mogu stvoriti uslove da doe i do njihovog potpunog nestajanja. to se tie seksualnih odnosa meu klijentima, oni su u terapeutskim komunama uglavnom zabranjeni i sankcionisani (npr. iskljuivanjem iz programa). Postoje programi u kojima se na romantinu vezu meu klijentima gleda kao na dodatan vid emocionalne podrke, te se seksualni odnosi mogu dozvoliti ukoliko je ova namera izneena pred terapeuta i sa njim razmotrena. Specifinosti etikih dilema u okviru porodinog modaliteta psihoterapije. Porodina psihoterapija predstavlja terapiju izbora nakon uspostavljanja apstinencije, jer uspeno pomae njeno odravanje i spreavanje epizoda relapsa. Etiki principi i dileme u okviru ovog modaliteta neto se razlikuju od onih u individualnom savetovanju, i mogu se klasifikovati prema modelu Kienerove koji ukljuuje etike principe autonomije, nenanoenja tete, dobrobiti, lojalnosti i pravinosti. Jedna od osnovnih dilema odnosi se na nefleksibilnost terapeuta u prihvatanju saradnje sa klijentima bez lanova porodice koji bi uestvovali u terapiji, iako bi prema principu pravinosti svaki klijent trebalo da ima jednak pristup uslugama terapeuta. Naalost, ove usluge neretko pruaju i osobe koje nemaju adekvatan nivo obrazovanja ili pak dovoljno obueni profesionalci koji se usko dre modela bolesti porodinog sistema, bez osvrtanja na aktuelne porodine krize povezane sa zavisnou, koje crpe snage porodice i ije razreenje predstavlja neophodan korak u terapijskom napretku, to se suprotstavlja etikom prinicipu dobrobiti. Mada model bolesti porodinog sistema ima svoje prednosti u terapijskom radu, njegova upotreba u porodicama iji lanovi internalizuju porodine probleme moe naneti znaajnu tetu, jer se na taj nain uvruje uverenje pripadnika porodice o iskljuivoj linoj odgovornosti i krivici za javljanje i odravanje bolesti zavisnosti kod lana zbog kog se terapija i sprovodi, to uzrokuje patnju i moe dovesti do negativnih posledica po porodini sistem.Sadraj ovog rada fokusiran je na one teme koje su se inile naroito bitne u radu sa zavisnicima i one su prikazane ukratko, u skladu sa dozvoljenim mogunostima. Pojam etike u ovoj oblasti veoma je irok, naroito ako se zae u problematiku etikih dilema na planu svakodnevnog rada sa kojima se suoavaju psiholozi i drugi strunjaci u oblasti zavisnosti. Bilo bi potrebno i korisno da se one predstave na jedan opsean i sistematian nain koji e u sebe ukljuiti doprinose relevantnih teorijskih postavki i istraivanja na ovom polju, a posebno novih saznanja koja se jo uvek nalaze izdvojena u pojedinanim radovima, jer se u skladu sa savremenim promenama u ivotnom stilu i izmenama i unapreenju klinike i istraivake prakse mora unapreivati i modifikovati nae shvatanje i znanje o etikim principima i pravilima struke. Konceptualizacija saznanja iz istraivakog polja, njihovo pribliavanje i primena u praktine svrhe svakako predstavlja sledei neophodan korak. Poznavanje etikih principa, doivotno profesionalno usavravanje, konsultovanje literature i kolega koji nam mogu pomoi da razreimo nedoumice i, naravno, gajenje osnovnih ljudskih moralnih vrednosti i ljubavi prema sopstvenom pozivu, pomoi e nam da postupamo na etian nain, sve u cilju ostvarivanja maksimalne koristi i dobrobiti za krajnje korisnike profesionalnih usluga u oblasti bolesti zavisnosti. REFERENCEDavid Whittinghill, D. (2002). Ethical Considerations for the Use of Family Therapy inSubstance Abuse Treatment. The Family Journal, 10(1), 75-78.Geppert, C., & Weiss Roberts, L. (2008). Ethical Foundations of Substance Abuse Treatment. InC.Geppert & L.Weiss Roberts (Eds.), The Book of Ethics: Expert Guidance ForProfessionals Who Treat Addiction (pp. 1-28). Center City, MN, US: HazeldenFoundationGottdiener, W. H. (2008). Sexual boundary violations in residential drug-free therapeuticcommunity treatment. International Journal of Applied Psychoanalytic Studies, 5(4),257 272. McCrady, B. S., Bux Jr., D. A. (1999). Ethical issues in informed consent with substanceabusers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(2), 186-193.NAADC The Association for Addiction Professionals. (n.d.). Ethical Standards of Alcoholismand Drug Abuse Counselors [Brochure] . Retrieved from http://www.naadac.org/assets/1959/naadac_code_of_ethics_brochure.pdfScott, C. G. (2000). Ethical Issues in Addiction Counseling. Rehabilitation Counseling Bulletin,43(4), 209-214. Taleff, M. J. (2010). Advanced Ethics for Addiction Professionals, New York, NY, US: SpringerPublishing Company, LLC.Treppa, J. A. (1998) A practitioner's guide to ethical decision-making. In Anderson, R. M. & Jr.Needels, T. L. & Hall, H. V. (Eds.), Avoiding ethical misconduct in psychology specialtyareas (pp. 26-41). Springfield, IL, US: Charles C Thomas Publisher.